Infecciones del sistema nervioso central

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Infecciones del sistema nervioso 
central
INFECCIONES NO VÍRICAS
Meningitis aguda bacteriana adquirida 
en la comunidad
Concepto
La meningitis aguda es una emergencia médica que requiere un diag-
nóstico y un tratamiento rápidos, pues su evolución puede ser fatal 
en unas horas. Puede ser adquirida en centros hospitalarios o en la 
comunidad, y esta última puede ser de origen vírico o bacteriano. La 
incidencia de meningitis bacteriana en adultos es de 1,3-5 casos por 
cada 100.000 habitantes, pero alcanza los 70 casos por cada 100.000 
habitantes en la región subsahariana de África («la franja de la menin-
gitis»). Su mortalidad es del 10%-20% en el mundo occidental y del 
50% en países subdesarrollados.
Etiología y factores predisponentes
La etiología ha variado en las últimas décadas por diversos factores. En 
primer lugar, la meningitis por Haemophilus influenzae, que hace tres 
décadas era el microorganismo causal más frecuente, ha descendido 
debido a la vacunación masiva. Actualmente, este organismo provoca 
algunos casos esporádicos de meningitis en pacientes mayores, con 
enfermedad crónica pulmonar, y en niños no vacunados. En segundo 
lugar, la edad de mayor incidencia de la meningitis ha aumentado (de 
los 9 meses de edad a los 25 años como promedio). Finalmente, ha 
aumentado la incidencia de meningitis por Listeria monocytogenes y de 
las meningitis nosocomiales.
El neumococo y el meningococo son en la actualidad los agentes 
más frecuentes a partir del año de edad y son responsables del 80% 
de las meningitis del adulto. Les siguen L. monocytogenes y los estrep-
tococos del grupo B (particularmente, Streptococcus agalactiae, en 
mayores de 50 años y con enfermedades debilitantes). La meningitis 
por L. monocytogenes se asocia a alcoholismo, tumores hematológicos 
y trasplante renal, aunque ocurre también en adultos sanos. Los 
pacientes sin bazo o con déficit de inmunoglobulinas son propensos 
a infecciones por organismos encapsulados, como neumococo o 
meningococo.
En los recién nacidos, los principales organismos son S. agalac-
tiae (primera causa de meningitis neonatal), E. coli, L. monocytogenes 
y Klebsiella pneumoniae. Las enterobacterias gramnegativas causan 
meningitis en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mellitus, 
cirrosis, alcoholismo e infecciones de las vías urinarias. Staphylococcus 
aureus y S. epidermidis causan meningitis después de procedimientos 
neuroquirúrgicos (colocación de válvulas ventriculares por hidrocefalia 
y reservorios para la administración de quimioterapia intratecal).
La mitad de los pacientes con meningitis bacteriana aguda tiene un 
factor predisponente, ya sea un foco infeccioso parameníngeo (otitis, 
sinusitis, mastoiditis, absceso cerebral o empiema subdural, etc.), un 
traumatismo craneal previo con o sin fístula de LCR, una interven-
ción neuroquirúrgica previa, una infección a distancia (neumonía, 
endocarditis, etc.) o una inmunodepresión subyacente. La meningitis 
pospunción lumbar (PL) o anestesia epidural es muy infrecuente, 
teniendo en cuenta la cantidad de procedimientos de este tipo que 
se practican a diario. La meningitis bacteriana recurrente aparece en 
pacientes con defectos congénitos (meningocele), fractura craneal 
previa y fístula dural, foco infeccioso parameníngeo (mastoiditis) o 
inmunodeficiencias. El implante coclear en niños se asocia a meningitis 
por neumococo, por lo que se recomienda su vacunación.
Patogenia
La mayoría de las meningitis comienzan con la colonización de la 
mucosa de las vías respiratorias superiores seguida de la invasión san-
guínea (bacteriemia) y posterior invasión meníngea. H. influenzae, 
neumococo y meningococo son capaces de atravesar la barrera hema-
toencefálica hasta el espacio subaracnoideo. Listeria spp. y las bacterias 
gramnegativas atraviesan la mucosa digestiva con las subsecuentes bac-
teriemia e invasión meníngea. En el espacio subaracnoideo las bacterias 
provocan una respuesta inflamatoria intensa que se puede extender 
hacia el parénquima cerebral a través de los espacios perivasculares y 
que puede dar lugar a trombosis arterial y venosa, ocasionando infartos 
cerebrales, además de edema cerebral e hidrocefalia por bloqueo de las 
vellosidades aracnoideas.
Cuadro clínico
Combina cefalea con náuseas y vómitos, fiebre, meningismo y altera-
ción del estado mental. Los vómitos son bruscos, «en escopetazo». La 
tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental), 
sin embargo, tiene una baja sensibilidad (44%). En cambio, el 95% 
de los pacientes tienen al menos dos de los cuatro síntomas siguientes: 
fiebre, cefalea, rigidez de nuca o alteración del estado mental. La fiebre 
suele ser elevada (> 39 °C), pero puede estar ausente en ancianos, 
inmunodeprimidos, pacientes en estado de shock o medicados con 
antitérmicos. La rigidez de nuca puede ser leve o estar ausente en niños, 
en ancianos y en inmunodeprimidos.
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1362 SECCIÓN XII Neurología
La exploración puede mostrar como expresión del meningismo 
los signos de Kernig (la extensión de la rodilla cuando el muslo está 
flexionado sobre el abdomen desencadena dolor) y Brudzinski (la fle-
xión del cuello con el paciente en decúbito supino provoca una flexión 
antiálgica de las caderas y las rodillas), así como tendencia al opis-
tótonos. El 10%-20% de los pacientes tienen focalidad neurológica, y 
el 20%-40% desarrollan crisis epilépticas. En el 10% de los pacientes 
aparece parálisis de pares craneales, y hasta un tercio de ellos desarrollan 
una laberintitis purulenta con sordera posterior como secuela (más 
frecuente en la meningitis neumocócica).
La presentación habitual es aguda, en 24-48 h, aunque determi-
nados casos, particularmente los debidos a infección meningocócica, 
tienen un curso fulminante en pocas horas y dan lugar al síndrome 
de Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningocócica fulminante), 
caracterizado por la aparición de grandes hemorragias petequiales en 
piel y mucosas, coagulación intravascular diseminada, e insuficiencia 
suprarrenal y cardiovascular generalizada.
Los aspectos particulares de las meningitis por los microorganismos 
más frecuentes se describen en los capítulos correspondientes de la 
sección XVII, Enfermedades infecciosas.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica fundamental es el análisis del LCR, pero antes de 
la punción lumbar (PL) y la antibioterapia se deben extraer hemocul-
tivos (positivos en el 20%-70% de los casos). El esquema de actuación 
diagnóstica se expone en la figura 173-1.
La PL está contraindicada en presencia de una lesión intracerebral 
por el riesgo de herniación cerebral. Se recomienda realizar neuroima-
gen (generalmente, TC craneal) antes de la PL en pacientes con crisis 
epilépticas de inicio reciente, inmunodeprimidos o con focalidad 
neurológica o alteración del nivel de consciencia. En estos casos, casi la 
mitad de las imágenes mostrará anomalías. Hay que tener en cuenta 
que, incluso en pacientes con papiledema, el riesgo de la PL es 10-20 
veces inferior al asociado con una meningitis no tratada. En todo caso, 
la práctica de una neuroimagen no debe retrasar nunca el inicio del 
tratamiento antibiótico.
El LCR muestra una presión de salida elevada (> 180 mm H2O) 
en la mayoría de los pacientes y una pleocitosis (habitualmente entre 
100 y 1.000 células/mm3) de predominio polinuclear con glucorraquia 
baja (< 40% de la glucemia plasmática simultánea) y aumento de 
proteínas (> 50 mg/dL). La tinción de Gram es rápida y detecta el 
organismo causal aproximadamente en el 60%-90% de las ocasiones. 
El cultivo de LCR proporciona el diagnóstico definitivo en el 50%-
60% de los casos. La PL se debe repetir si no se obtiene respuesta 
favorable a las 48 h; con una evolución favorable, no se aconseja su 
repetición de forma rutinaria. Se puede, además, detectar el antígeno 
bacteriano neumocócico en LCR, una técnica de alta sensibilidad y 
especificidad (95%-99%), aunque existen falsos negativos. La reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) aún no es una técnica diagnóstica 
rutinaria, aunque se emplea para la tipificación del meningococo. La 
administración previa de antibióticos (meningitis decapitada) dis-
minuye el rendimiento del cultivo e influye en menor grado sobre la 
tinción directa de Gram. En los pacientes con lesiones cutáneas, el 
procesamiento de las mismas tras su rascado mediante tinción de Gram 
puede proporcionar un diagnóstico rápido.
Una meningitis bacteriana aguda es particularmente probable 
en presencia de una glucorraquia descendida (< 45 mg/dL), un 
aumento de proteínas en el LCR (> 220 mg/dL) y una pleocitosis 
total > 2.000 células/µL en el LCR (o > 1.180 polinucleares/µL).
En la TC y la RM craneal se puede observar la presencia de edema 
cerebral, hidrocefalia, infartos cerebrales (debidos a arteritis séptica o 
embolias sépticas, o a trombosis venosa), signos de trombosis venosa, 
focos infecciosos parameníngeos (p. ej., otitis o sinusitis), captación 
meníngea y ependimaria, y abscesos cerebrales o empiema subdural.
Tratamiento
Medidas generales
Los pacientes con meningitis pueden desarrollar una situación séptica 
grave con coagulopatía y estado de shock, por lo que se ha de considerar 
su ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Cuando existe una 
sospecha de meningitis meningocócica, se debe proceder al aislamiento 
respiratorio del paciente durante las primeras 24 h del tratamiento. En 
el resto de las etiologías el aislamiento no es necesario.
Antibioterapia
La precocidad del diagnóstico y del inicio del tratamiento es fundamen-
tal. Es importante la elección de fármacos con buena capacidad de pene-
tración en el LCR, que alcancen niveles adecuados rápidamente, y con 
actividad bactericida. La inflamación meníngea de por sí produce un 
aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica que facilita 
el paso de agentes que en condiciones normales penetran escasamente 
como los antibióticos β-lactámicos. El cloranfenicol (actualmente poco 
empleado), el trimetoprim-sulfametoxazol y la rifampicina alcanzan 
niveles adecuados, al igual que las cefalosporinas de tercera (cefotaxima 
y ceftriaxona) y cuarta (cefepima) generaciones. Los aminoglucósidos, 
sin embargo, tienen una penetración muy escasa y ocasionalmente se 
administran por vía intratecal en meningitis por gramnegativos.
El tratamiento antibiótico empírico de acuerdo con la edad y con 
los factores predisponentes, así como con los gérmenes más probables, 
se expone en las tablas 173-1 y 173-2. La dosificación de los diferentes 
antibióticos y su capacidad de penetración en el LCR se exponen en la 
tabla 173-3. La cada vez más frecuente infección por neumococo resis-
tente a la penicilina justifica la adición de vancomicina a la cefalospori-
na de tercera generación (habitualmente, cefotaxima o ceftriaxona). La 
meningitis por meningococo sensible puede tratarse con penicilina G, 
pero ello no elimina el estado de portador, por lo que se ha de adminis-
trar, además, quimioprofilaxis. La posibilidad de listeriosis en sujetos 
de más de 50 años se cubre con ampicilina.
La duración del tratamiento es tradicionalmente de 10-14 días, 
aunque 7 días pueden bastar para la meningitis meningocócica. Se 
debe prolongar al menos 3 semanas en la causada por L. monocytogenes 
y por gérmenes gramnegativos, debido a la alta tasa de recidivas con 
tratamientos más cortos. Los pacientes con meningitis por estrepto-
cocos deben ser tratados durante 2-3 semanas.
Existen antibióticos recientes con buena penetración en el LCR, 
de potencial utilidad en situaciones especiales de meningitis. Aunque 
su uso no está aprobado, conviene considerarlos en las situaciones que 
se reflejan en la tabla 173-4.
Glucocorticoides
La dexametasona disminuye la mortalidad y mejora el pronóstico de los 
pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda, particularmente en 
Figura - Secuencia de punción lumbar, neuroimagen y trata-
miento ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana adquirida en 
la comunidad.
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1363 CAPÍTULO 173 Infecciones del sistema nervioso central
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IITABLA 173-1 Tratamiento empírico de la meningitis 
bacteriana aguda adquirida en la comunidad 
de acuerdo con la edad y predisponentes
Edad/situación
Agente 
etiológico más 
frecuente
Tratamiento 
antibiótico 
de elección
Recién nacido Enterobacterias 
gramnegativas, 
S. agalactiae, 
L. monocytogenes
Cefotaxima más 
ampicilina
16-50 años N. meningitidis, 
S. pneumoniae
Cefalosporina de tercera 
generación
Asociar vancomicina si 
es zona de resistencias
> 50 años, 
inmunodepresión 
o etilismo
S. pneumoniae, 
N. meningitidis, 
L. monocytogenes,
bacilos
gramnegativos
Cefalosporina de 
tercera generación, 
vancomicina 
y ampicilina
Nosocomial, 
posneurocirugía 
o shunt,
postraumática
Enterobacterias 
gramnegativas, 
Staphylococcus 
aureus o 
epidermidis
Ceftazidima 
(o meropenem) más
vancomicina
Si hay shunt, retirarlo y
valorar terapia intratecal
con vancomicina
(20 mg/día)
TABLA 173-3 Dosificación y penetración en el LCRa de los antibióticos empleados en el tratamiento 
de la meningitis
Antibióticob Dosis diaria (intervalo de dosis)
Grado de penetración en el LCR 
en presencia de inflamación meníngea
Ampicilina Adultos: 12-15 g/día (cada 4-6 h)
Niños: 400 mg/kg al día (cada 4 h)
++
Ceftriaxona Adultos: 4 g/día (cada 12 h)
Niños: 80-100 mg/kg al día (cada 12 h)
+++
Cefotaxima Adultos: 12 g/día (cada 4 h)
Niños: 300 mg/kg al día (cada 6 h)
+++
Ceftazidima Adultos: 6 g/día (cada 8 h)
Niños: 50 mg/kg cada 8 h
+++
Cefepima Adultos: 4-6 g/día (cada 8-12 h)
Niños: 50 mg/kg/12 h
+++
Cloxacilina Adultos: 4-6 g/día (cada 4-6 h)
Niños: 100 mg/kg al día (cada 6 h)
+++
Gentamicina Adultos: 6 mg/kg al día (cada 8 h)
Niños: 5-7,5 mg/kg al día (cada 8 h)
+
Linezolid Adultos: 1.200 mg/día (cada 12 h)
Niños: escasa experiencia
++++
Meropenem Adultos: 6 g/día (cada 8 h)
Niños: 40 mg/kg cada 8 h
++/+++
Metronidazol Adultos: 1.500-2.000 mg/día (cada 8 h)
Niños: 30 mg/kg al día (cada 6 h)
++++
Trimetoprim-sulfametoxazol Adultos: 15-20 mg/kg al día de TMP (cada 8 h)
Niños: igual dosis
++++
Vancomicina Niños: 60 mg/kg al día (cada 6 h)
Adultos: 2-3 g/día (cada 6-12 h)
+++
aEquivalencia estimada (porcentaje del nivel plasmático que se alcanza en el LCR).
bTodos los antibióticos mencionados son bactericidas, salvo los aminoglucósidos y el linezolid.
Tomado de Cunha, 2007.
TABLA 173-2 Terapia antibiótica de elección según 
el germen causal de meningitis aguda bacteriana
Bacteria Antibiótico
Meningococo Penicilina G o ampicilina o cefalosporina 
de tercera generación*
Neumococo Vancomicina más una cefalosporina de tercera 
generación (si es sensible, retirar vancomicina)
Listeria 
monocytogenes
Ampicilina o penicilina G (alternativa: 
meropenem) más gentamicina 
o trimetoprim-sulfametoxazol
Streptococcus 
agalactiae
Ampicilina o penicilina G más gentamicina
Escherichia coli Cefalosporina de tercera generación
Haemophilus 
influenzae B
Ampicilina
Staphylococcus 
aureus o 
epidermidis
Vancomicina (y retirar dispositivo 
neuroquirúrgico de tipo shunt si lo tiene) 
con o sin rifampicina. Alternativas: 
meropenem, linezolid, cloxacilina, 
trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina 
(valorar resistencias para la elección 
de antibiótico)
*Si hay sospecha de resistencia a penicilina, se aconseja una cefalosporina de tercera 
generación (cefotaxima o ceftriaxona) o de cuarta generación (cefepima).
+: < 5%; ++: 5%-10%; +++: 11%-19%; ++++: ≥ 20%.
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meningitis neumocócica grave. Se recomienda administrar una dosis 
de 10 mg de dexametasona antes de la primera dosis de antibiótico, 
o junto con ella, seguida de 10 mg cada 6 h durante 4 días en todos 
los casos de meningitis purulenta. Algunos autores suspenden el tra-
tamiento si confirman que el origen no es neumocócico.
Complicaciones y factores pronósticos
La meningitis bacteriana aguda se puede complicar con hiponatremia 
(por SIADH), crisis epilépticas por inflamación cortical, infartos cere-
brales por arteritis oclusiva, hidrocefalia por obstrucción de cisternas 
basales por el exudado inflamatorio y edema cerebral difuso. Con 
menos frecuencia puede aparecer un absceso cerebral o un empiema 
subdural, con la posibilidad de herniación transtentorial. En el 10%-
30% hay secuelas auditivas o vestibulares, y es frecuente encontrar 
alteraciones cognitivas en las pruebas neuropsicológicas.
Los factores de mal pronóstico son edad avanzada, presencia de 
otitis o sinusitis, puntuación baja en la escala de coma de Glasgow al 
ingreso, compromiso hemodinámico con taquicardia, hemocultivos 
positivos, aumento de la velocidad de sedimentación globular, trom-
bopenia, recuento celular bajo en el LCR (< 100 células/µL) y crisis 
epilépticas en las primeras 24 h.
Meningitis nosocomiales
Se adquieren como complicación de cirugía craneal, la colocación de 
catéteres intraventriculares o drenaje lumbar, traumatismos craneales 
graves, PL o, menos a menudo, de una infección a distancia (septicemia 
hospitalaria).
Su incidencia ha aumentado notablemente en las últimas 
décadas por el incremento de intervenciones neuroquirúrgicas. 
Los gérmenes causales varían según la condición predisponente 
(tabla 173-5).
El cuadro clínico es inespecífico, con cefalea y fiebre, o febrícu-
la. Los signos meníngeos sólo aparecen en la mitad de los casos. Se 
deben practicar una neuroimagen, análisis del LCR y hemocultivos. 
En pacientes con catéter el LCR puede obtenerse a través del mismo. 
Cabe recordar que en pacientes con hidrocefalia obstructiva el LCR 
lumbar puede no reflejar la infección ventricular.
El recuento celular es normal en un 20% de las meningitis asocia-
das a catéter externo. El valor de corte del lactato en el LCR no está 
bien establecido y actualmente otros marcadores séricos de infección 
(proteína C reactiva o procalcitonina) carecen de un valor predictivo 
adecuado y precisan de más estudios.
TABLA 173-4 Nuevos antibióticos con uso potencial en meningitis* 
Antibiótico Comentarios Posible indicación
Cefepima Buena penetración en LCR
Estable frente a lactamasas
Activa frente a P. aeruginosa, neumococo resistente 
y H. influenzae
Meningitis por H. Influenzae (1.a línea)
Meningitis posneurocirugía (2.a línea, alternativa a ceftazidima)
Carbapenems El imipenem penetra bien en LCR
Activos frente a grampositivos y gramnegativos
Eficacia similar a la de la ceftriaxona
Alternativa a la ceftriaxona como 1.a línea (alergias, etc.)
Fluoroquinolonas El gatifloxacino y el moxifloxacino penetran bien en LCR
Activas frente a neumococo resistente
Alternativa a ceftriaxona + vancomicina en meningitis 
por neumococo resistente a penicilina y ceftriaxona
Algunos sugieren su combinación con ceftriaxona o vancomicina
Daptomicina Lipopéptido activo frente a grampositivos solamente
Buena penetración en LCR
Casos aislados de meningitis por estafilococo resistente 
a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina tratados 
con daptomicina y rifampicina
Linezolid Activo frente a grampositivos solamente
Buena penetración en LCR
Casos aislados descritos
Tigeciclina Activa frente a grampositivos y gramnegativos
Activa frente a Acinetobacter
Meningitis por Acinetobacter multirresistente
*Ninguno de ellos tiene aprobada su indicación en España.
TABLA 173-5 Frecuencia y características de las diferentes condiciones asociadas a las meningitis 
nosocomiales
Condición predisponente Frecuencia de meningitis asociada Comentario
Craneotomías 1% Relacionadas con la infección de la herida quirúrgica 
y con cirugías prolongadas (> 4 h)
Catéteres intraventriculares 4%-17% Por colonización del catéter durante la colocación 
del catéter
Catéteres ventriculares externos para 
monitorizar la presión intracraneal o alivio 
de hidrocefalias agudas
8% El riesgo se relaciona con la duración del drenaje
Catéter lumbar para diagnóstico de HPN 5% Se aconseja que el período de drenaje sea < 5 días
TCE graves cerrados 1% La mayoría tienen fractura de base de cráneo que conecta 
el espacio subaracnoideo con los senos paranasales
TCE abiertos 2%-11%
Punción lumbar 1 de cada 50.000 punciones Muy infrecuente, la mayoría para anestesia espinal 
o mielografías. El riesgo disminuye con condiciones 
asépticas estrictas y si el explorador lleva una mascarilla
HPN: hidrocefalia a presión normal; TCE: traumatismo craneoencefálico.
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El tratamiento empírico según las condiciones asociadas se expo-
ne en la tabla 173-6. La duración del tratamiento oscila entre 3 y 4 
semanas en la mayoría de los casos. En los casos asociados a catéteres 
ventriculares, es necesaria la retirada de los mismos, y no se aconseja 
implantar un nuevo catéter hasta transcurridos al menos 7 días con 
cultivo negativo del LCR.
En los pacientes alérgicos a las penicilinas o las cefalosporinas con 
una meningitis por bacilos gramnegativos se puede emplear aztreonam 
(2 g/6-8 h) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 h). El linezolid y la dapto-
micina son una opción en las meningitis por estafilococo.
Meningitis tuberculosa
Etiopatogenia
Está causada, mayoritariamente, por M. tuberculosis y, en mucha menor 
medida, por otras micobacterias, ya sean tuberculosas o no tuberculosas 
(atípicas). Se adquiere por inhalación, tras un contacto estrecho y pro-
longado con un enfermo contagioso. Las micobacterias se multiplican 
en los macrófagos alveolares, desde donde se diseminan a órganos 
distantes 2-4 semanas más tarde. Se forman granulomas meníngeos 
que tiempo después se pueden romper al espacio subaracnoideo y dar 
lugar a una meningitis. Los granulomas en el parénquima cerebral se 
denominan tuberculomas.
Cuadro clínico
La meningitis se precede de un pródromo de 2-4 semanas con síntomas 
inespecíficos (fatiga, malestar general, artromialgias) seguidos de fiebre, 
cefalea y vómitos, alteraciones del nivel de consciencia y meningismo. 
En un 25% se da parálisis de pares craneales, sobre todo del VI, seguida 
por la de los pares craneales III, IV, VII y VIII. En un 5%-10% se 
producen hemiparesia, edema de papila y crisis epilépticas. La mitad 
de los pacientes presenta hiponatremia por SIADH.
Debido al tiempo trascurrido desde la primoinfección, la radiografía 
de tórax puede ser normal, y la prueba de la tuberculina, negativa.
Diagnóstico
El LCR muestra una pleocitosis linfocitaria (∼200 células/µl), hiper-
proteinorraquia (∼200 mg/dL) e hipoglucorraquia. Los niveles de 
ADA están elevados, pero lo pueden estar en otras meningitis (sar-
coidosis, brucelosis, linfoma, listeriosis). La tinción del LCR para 
micobacterias es positiva en el 5%-25% de las muestras y el cultivo en 
un 60%. El examen de varias muestras (hasta cuatro) con gran volumen 
de LCR mejora el rendimiento.
El patrón miliar o de lesiones de tuberculosis pulmonar activa sugie-
re el diagnóstico,así como las adenopatías mediastínicas, el derrame 
pleural o las imágenes de tuberculosis antigua. La TC y especialmente 
la RM craneal pueden mostrar hidrocefalia, lesiones vasculares, tuber-
culomas y afección de las meninges basales que captan contraste típica-
mente. El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras meningitis 
que cursan con líquido claro, con predominio linfocitario, sobre todo 
criptocócicas, brucelares, sifilíticas, raramente víricas y ocasionalmente 
linfomatosas.
Tratamiento
Al ser la confirmación microbiológica tardía, el tratamiento se instaura 
de forma empírica ante la sospecha diagnóstica. Una opción aceptada 
consiste en emplear cuatro fármacos a diario (isoniazida, rifampicina, 
pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, continuando con dos 
fármacos (isoniazida y rifampicina) hasta completar 9-12 meses de 
tratamiento. Si no hay evidencia de fracaso terapéutico previo, el 
paciente no procede de un país con una elevada prevalencia de multi-
rresistencia y la tasa de resistencias a la isoniazida es inferior al 4%, se 
podría prescindir del etambutol. Se han estudiado pautas más cortas, 
de 6 meses, que han demostrado una morbimortalidad similar a la 
de pautas más largas. El tratamiento de los pacientes HIV positivos 
es similar, aunque se emplea rifabutina en lugar de rifampicina, por 
interacciones farmacológicas con los antirretrovirales.
Aunque el beneficio de su uso no está totalmente demostrado, pare-
ce que los corticoides pueden disminuir la mortalidad de la meningitis 
tuberculosa grave. Se utiliza prednisona, en dosis de 1 mg/kg que se 
disminuye gradualmente a partir de las 2 semanas, con una duración 
total de 4-6 semanas.
Meningitis brucelar
La infección por Brucella melitensis se transmite del ganado o los cerdos 
al hombre por ingesta de productos no pasteurizados. Es más frecuente 
en ganaderos y profesiones relacionadas, y cursa con fiebre ondulante, 
sudoración, artromialgias y cefalea. La infección se puede convertir 
en crónica en el 20% de los pacientes. La afectación del sistema ner-
vioso central (SNC) ocurre en el 5% de los pacientes, en forma de 
meningitis o meningoencefalitis, aunque pueden ocurrir parálisis de 
pares craneales o afectación medular, entre otros. El LCR es claro, con 
presión de apertura elevada, pleocitosis linfocitaria moderada (entre 
10 y 500 células/µL), proteínas aumentadas y glucorraquia normal o 
ligeramente disminuida. La prueba de rosa de Bengala en suero y LCR es 
muy sensible y específica; la intensidad de la aglutinación en el LCR 
puede ser inferior a la del suero, debido al menor título de anticuerpos. 
El cultivo del LCR es positivo en la mitad de los casos y puede requerir 
varias semanas por su lento crecimiento.
El tratamiento consiste en doxiciclina (100 mg/12 h), rifampicina 
(15 mg/kg de peso y día) y gentamicina (4 mg/kg cada 24 h) durante 
las primeras 2 semanas, manteniendo los dos primeros fármacos hasta 
completar un período mínimo de 8 semanas. En los casos con inten-
sa disminución del nivel de consciencia, hipertensión intracraneal 
o focalidad neurológica, está indicada la administración precoz de
dexametasona.
Meningitis por espiroquetas
Las espiroquetas son bacterias helicoidales que pueden provocar menin-
gitis. Particular tropismo por el sistema nervioso muestran Treponema 
pallidum, agente de la sífilis, y Borrelia burgdorferi, responsable de la 
enfermedad de Lyme. Aunque con menor frecuencia, Leptospira spp. 
también puede dar lugar a una infección meníngea.
Meningitis sifilítica
Tras la infección cutáneo-mucosa inicial, T. pallidum se disemina 
a diversos órganos, incluido el sistema nervioso. Puede producirse 
una meningitis asintomática en cualquiera de las fases de la infección, 
caracterizada por un LCR con pleocitosis (< 100 células/µL), proteínas 
elevadas y VDRL positiva. Estas alteraciones se resuelven sin tratamien-
to. La meningitis sintomática aparece con más frecuencia los primeros 
2 años de infección. Se puede acompañar de hidrocefalia, focalidad 
neurológica y crisis epilépticas, así como de una meningitis basilar con 
afectación de pares craneales oculomotores y VIII. Las alteraciones del 
LCR son más pronunciadas que en la asintomática.
TABLA 173-6 Gérmenes más frecuentes 
y tratamiento empírico de las meningitis 
nosocomiales según las condiciones predisponentes
Condición 
predisponente
Patógenos más 
probables Tratamiento empírico
Neurocirugía, 
traumatismo 
penetrante, 
drenajes lumbares 
o ventriculares
Staphylococcus 
aureus, 
Staphylococcus 
epidermidis, bacilos 
gramnegativos 
(Pseudomonas 
aeruginosa), 
Propionobacterium 
acnes
Vancomicina (15 mg/kg 
cada 8-12 h)
+
Cefepima (2 g/8 h)
o
Ceftazidima (2 g/8 h)
o
Meropenem (2 g/8 h)
Cirugía ORL, 
fractura de la base 
del cráneo
Streptococcus 
pneumoniae, 
Haemophilus 
influenzae, 
estreptococos 
del grupo A
Vancomicina (15 mg/kg 
cada 8-12 h)
+
Cefotaxima (2 g/4-6 h)
o
Ceftriaxona (2 g/12 h)
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1366 SECCIÓN XII Neurología
Las pruebas serológicas treponémicas son positivas en sangre, y la 
VDRL, en el LCR. La sífilis meningovascular aparece con más frecuencia 
en fases tardías y consiste en una afectación meníngea y vascular que 
da lugar a infartos cerebrales, con los consiguientes signos y síntomas 
focales (p. ej., hemiparesia, hemianopsia o afasia, entre otros). Las 
pruebas de neuroimagen ponen de manifiesto las lesiones isquémicas, 
predominantes en el territorio de la arteria cerebral media, y una vas-
culopatía inflamatoria difusa. También puede haber afectación de la 
médula espinal. En fases tardías (sífilis terciaria) pueden aparecer las for-
mas parenquimatosas de neurosífilis: la tabes dorsal y la parálisis general 
progresiva. Ambas son mucho más frecuentes en el varón y su incidencia 
ha disminuido drásticamente en las últimas décadas, particularmente 
la de la tabes. La parálisis general se presenta como una demencia que 
puede revertir parcialmente con el tratamiento. La tabes dorsal es un 
proceso desmielinizante de los cordones posteriores que conduce a una 
ataxia sensitiva con parestesias y dolores en los miembros inferiores.
Los casos de neurosífilis deben tratarse con altas dosis de penicilina G 
sódica intravenosa durante 10-14 días. Una alternativa en alérgicos es 
la ceftriaxona, 1-2 g/24 h.
Enfermedad de Lyme
La neuroborreliosis de Lyme causada por Borrelia burgdorferi es trans-
mitida por la picadura de garrapatas del género Ixodes (complejo de 
Ixodes ricinus). La infección ocurre entre los meses de mayo y octubre 
(época de mayor actividad de las garrapatas) y está asociada con las 
actividades al aire libre del tipo del senderismo. Las garrapatas se man-
tienen en reservorios animales (roedores y grandes mamíferos), y el ser 
humano se infecta por casualidad. Su descripción en detalle se hace en 
el capítulo 267, Enfermedad de Lyme y otras borreliosis.
Tras la picadura, que puede ser indolora, aparece una lesión cutá-
nea, el eritema migratorio (lesión «en diana») y, posteriormente (fase 
diseminada precoz), puede producirse una meningitis linfocitaria con 
radiculitis y parálisis facial, que constituye una tríada muy sugestiva de 
la infección y la manifestación neurológica más frecuente.
Los antecedentes de exposición a garrapatas, junto con el cuadro 
clínico, los hallazgos inflamatorios del LCR (pleocitosis moderada 
con proteínas elevadas y glucosa normal) y las pruebas de serología en 
sangre y en LCR, constituyen la base del diagnóstico.
Las manifestaciones neurológicas, a excepción de la parálisis 
facial aislada, que puede tratarse por vía oral, deben tratarse por vía 
intravenosa con ceftriaxona (2 g/día), cefotaxima (2 g/8 h) o penicili-
na G (20MU/día), todas durante 2-4 semanas, según la respuesta. 
La ceftriaxona parece ser superior a los otros tratamientos. En pacientes 
alérgicos se utiliza doxiciclina.
Meningitis por Leptospira
La infección por Leptospira spp. es de distribución mundial y se 
adquiere por contacto directo con orina infectada de los animales 
portadores (roedores sobre todo) o, con más frecuencia, por exposición 
indirecta a la bacteria tras contacto indirecto con agua o suelo húmedo 
contaminados (fiebre de los arrozales).
Tras una incubación de 10 días aparece la fase de bacteriemia, con 
fiebre elevada, cefalea y síntomas sistémicos. Aunque la bacteria se 
recupera del LCR, la afectación meníngea no es marcada en esta fase.
Posteriormente (de 4 a 30 días), aparece la fase inmune, durante 
la cual aparecen anticuerpos IgM frente a Leptospira, fallo hepático y 
renal, y una meningitis aséptica característica, con cefalea intensa y un 
LCR que muestra pleocitosis linfocitaria (< 500 células/µL), elevación 
moderada de proteínas y glucorraquia normal.
Infecciones piógenas localizadas 
del sistema nervioso central
Absceso cerebral piógeno
Consiste en un área focal de infección parenquimatosa bacteriana 
con pus en su interior, rodeada de una cápsula muy vascularizada. 
Su formación se precede de una fase de inflamación poco definida 
denominada cerebritis. Es más frecuente en varones en las primeras 
cuatro décadas de la vida, y su incidencia es de 0,4-0,9 casos por cada 
100.000 habitantes.
Etiopatogenia
Se produce como consecuencia: a) de la propagación de una infección de 
vecindad (otomastoiditis, sinusitis, absceso dental); b) de la diseminación 
hematógena de una infección a distancia; c) de un traumatismo craneal, o 
d) de una intervención neuroquirúrgica. Hasta el 30% son criptogénicos, 
sin un origen identificado. Las cardiopatías congénitas cianóticas, las mal-
formaciones arteriovenosas pulmonares, la endocarditis infecciosa y las 
infecciones abdominales representan fuentes potenciales para el absceso 
de origen hematógeno. Otros predisponentes son la diabetes mellitus, 
el uso de drogas parenterales, el alcoholismo y la inmunodepresión.
Habitualmente se trata de una infección polimicrobiana por 
estreptococos, bacterias anaerobias, estafilococo dorado y bacterias 
gramnegativas.
Diagnóstico
Los síntomas varían según la localización, el tamaño y las complicacio-
nes asociadas. El síntoma más frecuente es la cefalea, a la que se pueden 
asociar fiebre, déficit neurológico focal, vómitos y crisis epilépticas. 
Puede haber leucocitosis, pero su ausencia no lo descarta. En los casos 
de origen hematógeno, los hemocultivos identifican la etiología en una 
cuarta parte de los casos.
La RM muestra una masa hiperintensa en secuencias potenciadas 
en T2 con captación de contraste en anillo e hiperintensidad en las 
secuencias de difusión (fig. 173-2). Los secundarios a otomastoiditis 
se localizan en el lóbulo temporal y el cerebelo, mientras que los de 
origen sinusal lo hacen en el lóbulo frontal. Los hematógenos pueden 
ser múltiples y tienen preferencia por la interfase entre las sustancias gris 
y blanca cerebrales. La TC muestra una lesión en anillo con captación 
periférica. En las fases previas de cerebritis se aprecia con ambas técnicas 
una lesión inflamatoria mal definida.
El diagnóstico diferencial incluye tumores primarios y metástasis, 
otras infecciones (hongos, tuberculosis, parásitos) infartos, aneurismas 
trombosados y lesiones desmielinizantes. Los pacientes inmunocom-
prometidos pueden presentar abscesos no piógenos (p. ej., Toxoplasma 
gondii en pacientes con sida).
Tratamiento
El tratamiento médico consiste en antibioterapia prolongada (6-8 
semanas). Los abscesos mayores de 2,5 cm de diámetro o con gran 
efecto de masa son subsidiarios de neurocirugía, que permite aspirar y 
cultivar el contenido, y así identificar los gérmenes causales. En casos 
de evolución desfavorable tras 3 semanas de tratamiento, se debe 
realizar aspiración para descartar una etiología inusual (v. fig. 173-2). 
Los pacientes HIV positivos deben recibir tratamiento antitoxoplasma 
cuando tienen una serología (IgG) antitoxoplasma positiva en suero.
Empiema subdural
Se trata de una colección de pus entre la duramadre y la aracnoides. Los 
predisponentes fundamentales son la infección de senos paranasales 
(40%-80% de los casos), la otomastoiditis (10%-20%), la meningitis 
bacteriana, el trauma craneal y la neurocirugía. El 5% de los casos se rela-
cionan con infección pulmonar a distancia. Los gérmenes más implicados 
son estreptococos, estafilococos, bacilos gramnegativos y anaerobios.
La presentación clínica es relativamente aguda, con fiebre, cefalea, 
alteración del estado mental, vómitos y otros síntomas y signos de 
hipertensión intracraneal, además de focalidad neurológica variable 
(hemiparesia, afasia, oftalmoparesia, etc.). Los pacientes con tratamien-
to antibiótico previo y los casos secundarios a neurocirugía pueden 
seguir un curso más indolente.
La TC craneal muestra una hipodensidad en semiluna o elíptica por 
debajo del cráneo, o adyacente a la hoz del cerebro, con efecto de masa 
y captación periférica de contraste. La RM es más sensible y representa 
la técnica diagnóstica de elección (fig. 173-3).
El tratamiento incluye el drenaje quirúrgico y la antibioterapia 
prolongada (4 semanas) con vancomicina, metronidazol y una cefalos-
porina de tercera generación.
Absceso epidural
Consiste en una colección de pus entre la duramadre y el cráneo o 
la columna vertebral. A menudo coexiste con un empiema subdural, 
pues la infección epidural se puede propagar a través de las venas 
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1367 CAPÍTULO 173 Infecciones del sistema nervioso central
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emisarias (no tienen válvulas) hacia el espacio subdural. Por tanto, los 
gérmenes implicados son los mismos en ambas entidades y la antibio-
terapia recomendable es la misma. Los focos infecciosos iniciales más 
frecuentes son, también, el oído, la mastoides y los senos paranasales. 
A veces son producto de una infección distante o por contigüidad de 
una osteomielitis vertebral. En el 20%-40% de los pacientes no se 
identifica el foco infeccioso original. La diabetes, el alcoholismo y la 
inmunodepresión son predisponentes.
La presentación clínica es insidiosa e incluye fiebre y cefalea, aparte 
de los síntomas propios de la infección original. Los pacientes pueden 
desarrollar signos focales, crisis epilépticas y datos de hipertensión 
intracraneal.
En los casos de absceso espinal puede haber dolor de espalda con 
hipersensibilidad local (80%), dolor radicular, disfunción de la médula 
espinal y paraplejía.
La RM es la técnica diagnóstica de elección y muestra un área de 
disminución de la señal con captación paquimeníngea asociada. En 
la médula espinal detecta, además, las lesiones asociadas (osteomielitis 
vertebral, discitis, etc.).
El tratamiento incluye evacuación neuroquirúrgica y antibioterapia 
prolongada (3-6 semanas tras el drenaje, o 6-8 semanas si hay osteo-
mielitis asociada). De forma empírica, se emplean vancomicina y una 
cefalosporina de tercera generación o meropenem. La mortalidad puede 
llegar al 30%, y el pronóstico se relaciona con el déficit neurológico 
antes del tratamiento.
Tromboflebitis intracraneal
Concepto
Ocurre como complicación de infecciones de vecindad (en los senos 
paranasales, la cara, la faringe, el oído o la mastoides), asociada a 
infección de las meninges (meningitis bacteriana, absceso epidural, 
empiema subdural) o como consecuencia de una infección a distancia. 
El aumento de la viscosidad plasmáticay los estados de hipercoagula-
bilidad (deshidratación, poliglobulia, embarazo, neoplasias, síndrome 
antifosfolipídico, etc.) son predisponentes.
Etiopatogenia
Las infecciones de la cara y las meninges se asocian con tromboflebitis 
del seno sagital superior; la otomastoiditis, con la del seno lateral, y la 
sinusitis, con la del seno cavernoso. Los gérmenes más frecuentes en 
los casos asociados a sinusitis son estafilococos, estreptococos, bacilos 
gramnegativos y anaerobios. El Staphylococcus aureus es el organismo más 
frecuente en la tromboflebitis del seno cavernoso, al igual que en los casos 
asociados a infección facial. La tromboflebitis del seno lateral suele ser 
polibacteriana, incluyendo anaerobios, S. aureus, E. coli y estreptococos. 
En pacientes inmunodeprimidos la aspergilosis y la mucormicosis (esta 
última particularmente en diabéticos) han de ser consideradas.
Cuadro clínico
En la trombosis de los senos cavernosos, los síntomas más frecuentes 
son el edema periorbitario y la cefalea. Además, puede haber diplopía, 
lagrimeo y ptosis palpebral. Los pacientes suelen tener fiebre, somno-
lencia, proptosis, quemosis, edema periorbitario y oftalmoparesia (por 
el seno cavernosos pasan los pares craneales III, IV y VI). El examen del 
Figura - Imagen de absceso cerebral en un paciente de 90 años que no mejoró tras 3 semanas de antibioterapia. A. La RM muestra una 
lesión lobulada (flechas), con captación en anillo en secuencias T1. B. Secuencias en difusión, donde se observa el aumento de señal corres-
pondiente a la restricción de la difusión (flecha), muy sugestiva de absceso y a diferencia de los tumores. La aspiración descubrió que se trataba 
de una aspergilosis y el paciente se curó con intervención quirúrgica y voriconazol. (Por cortesía de I. Vicente, Unidad de RM, Osatek-Hospital de Galdakao.)
Figura - RM (secuencias T1) de un paciente con otomastoiditis 
que se complicó con la aparición de un empiema subdural localizado en 
el tentorio (flechas). En este caso, la lesión se resolvió con tratamiento 
antibiótico. (Por cortesía de I. Vicente, Unidad de RM, Osatek-Hospital de Galdakao.)
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1368 SECCIÓN XII Neurología
fondo de ojo puede mostrar papiledema (60%), y los pacientes pueden 
tener signos meníngeos (40%). Con frecuencia, el proceso se extien-
de al lado contralateral en 1-2 días. La presentación puede ser aguda 
(< 1 semana desde la infección local) o crónica. La tromboflebitis del 
seno lateral cursa con cefalea, fotofobia, otalgia, vómitos y vértigo en 
diferentes combinaciones. La mayoría de los pacientes tiene fiebre y 
una alteración en la exploración del oído, incluyendo la presencia de 
edema doloroso del pabellón auricular. La trombosis del seno superior 
conduce a alteración mental, crisis epilépticas, déficit neurológico focal, 
meningismo y edema de papila, y suele asociarse a meningitis bacteriana.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica de elección es la RM, que muestra áreas de 
captación de contraste como consecuencia de la rotura de la barre-
ra hematoencefálica, y la arteriografía por RM o la TC, que ponen 
de manifiesto la oclusión venosa. Estas técnicas permiten descartar 
patologías concomitantes (p. ej., sinusitis) y complicaciones asociadas 
(infartos cerebrales, hemorragias, edema cerebral, etc.).
Tratamiento
El tratamiento antibiótico ha disminuido drásticamente la mortalidad, 
que se sitúa en torno al 30% en la tromboflebitis del seno cavernoso y 
al 15% en la del seno lateral. La más grave es la del seno longitudinal 
superior (mortalidad ≤ 80%). El tratamiento empírico debe incluir 
vancomicina, metronidazol y una cefalosporina de tercera generación, 
y se debe mantener 3-4 semanas.
Aunque es objeto de controversia, la mayoría de los autores recomien-
da la anticoagulación precoz para prevenir la extensión del proceso trom-
bótico en la tromboflebitis del seno cavernoso, manteniéndola durante 
varios meses. Por el contrario, no se recomienda en las del seno venoso 
lateral o del seno sagital superior, por el riesgo de hemorragia cerebral.
Infecciones del sistema nervioso central 
por hongos
Están causadas por hongos ampliamente diseminados (criptococosis) o 
restringidos a determinadas regiones geográficas (histoplasmosis). Son 
más frecuentes en inmunodeprimidos. La historia previa de exposición 
y el estado inmune son, por tanto, factores a considerar. Algunos causan 
más meningitis (p. ej., criptococosis) y otros abscesos cerebrales (p. ej., 
aspergilosis).
En los casos de meningitis, la presentación es subaguda y la fiebre 
no es constante, sobre todo en el paciente inmunodeprimido. El LCR 
muestra una pleocitosis linfocitaria con descenso moderado de la gluco-
rraquia. Algunos hongos tienden a producir una pleocitosis polinuclear 
o eosinófila (blastomicosis). La neuroimagen revela una captación 
meníngea de contraste inespecífica, a veces con hidrocefalia asociada. 
Para Criptococcus spp. se puede realizar una prueba de detección de 
antígeno en suero y en LCR. El cultivo del LCR requiere grandes 
volúmenes (20 mL) del mismo para aumentar su rendimiento. En 
caso de negatividad y elevada sospecha, es aconsejable repetir la PL.
El tratamiento es prolongado y varía según el organismo implicado 
(tabla 173-7).
Infecciones parasitarias del sistema 
nervioso central
Las infecciones causadas por parásitos son poco frecuentes en el mundo 
occidental, pero aún son causa importante de enfermedad en entornos 
desfavorecidos. Por otro lado, los viajes internacionales hacen cada vez 
más frecuente la posibilidad de encontrar procesos infecciosos de este 
tipo en entornos inhabituales.
Son de dos tipos: protozoarias y causadas por helmintos.
Infecciones protozoarias
La infección por protozoos cursa con afectación frecuente del sistema 
nervioso, bien en forma de encefalitis difusa, bien en forma de lesiones 
focales. Entre ellas se encuentran la toxoplasmosis, la infección por 
amebas, la malaria y la tripanosomiasis. Todas ellas se describen en 
detalle en la sección XVII, Enfermedades infecciosas.
Toxoplasmosis cerebral
Causada por el protozoo Toxoplasma gondii, infección que se adquiere 
al ingerir o inhalar heces de gato, o comer carne semicruda conta-
minada por el parásito, causa coriorretinitis y encefalitis congénita, 
meningoencefalitis en el individuo inmunocompetente, y masas 
cerebrales, encefalitis y coriorretinitis en el inmunodeprimido, parti-
cularmente con infección por el HIV (v. sección XVII, Enfermedades 
infecciosas).
Infección por amebas
Diversas especies de amebas de vida libre pueden ocasionalmente 
infectar al ser humano y provocar una meningoencefalitis de evolución 
fatal. Existen dos tipos, la primaria y la granulomatosa. Las meningoen-
cefalitis primarias están causadas por la ameba termófila de vida libre 
Naegleria fowleri, que causa una meningoencefalitis necrohemorrágica 
que conduce a la muerte en 3-7 días. Estas infecciones suceden en 
niños y jóvenes con antecedentes de haber nadado recientemente en 
lagos, piscinas o lagunas contaminadas, o haber tenido contacto con 
barro o polvo. La ameba penetra en el sistema nervioso tras atravesar 
la mucosa nasal y la lámina cribosa del etmoides. El diagnóstico debe 
considerarse ante un paciente joven con meningoencefalitis grave, un 
LCR con pleocitosis polinuclear y un estudio microbiológico negativo. 
El antecedente de inmersión en agua dulce es crítico, y se debe realizar 
una extensión en fresco de LCR, que permitirá la visualización de los 
trofozoítos. Los escasos pacientes que han sobrevivido fueron tratados 
con altas dosis de anfotericina B y rifampicina. La encefalitis amebiana 
granulomatosa es causada por las amebas oportunistas Acanthamoeba 
yBalamuthia mandrillaris. Afectan a sujetos desnutridos, alcohólicos 
crónicos, pacientes portadores del HIV o sometidos a terapia inmuno-
depresora tras un trasplante de órgano, y causan una encefalitis crónica. 
Balamuthia puede infectar también a huéspedes sanos y a niños.
Infecciones por helmintos
Entre ellas están la cisticercosis, la equinococosis (quiste hidatídico) y 
otros procesos menos frecuentes, como la triquinosis, la toxocariasis, 
la esquistosomiasis, la estrongiloidosis o la paragonimiasis. A conti-
nuación se describe brevemente la primera de ellas.
Cisticercosis cerebral
Es la infección por helmintos más frecuente del SNC, provocada por 
el estadio larvario enquistado de Taenia solium. Habitualmente, el 
TABLA 173-7 Tratamiento farmacológico 
recomendado en las principales meningitis fúngicas
Tipo de meningitis Tratamiento
Criptococcus 
neoformans
Inducción: anfotericina B i.v. (0,7 mg/kg 
al día) + flucitosina (100 mg/kg al día) 
durante 15 días
Consolidación: fluconazol p.o. 
(400-800 mg/día) durante 8 semanas
Mantenimiento: fluconazol (200 mg/día) 
durante 1 año en inmunocompetentes 
(permanente en caso de sida)
Aspergilosis Voriconazol
Alternativa: anfotericina B i.v. (0,7-1 mg/kg 
al día) + 5-flucitosina (100 mg/kg al día)
Resección quirúrgica de los abscesos si es 
posible
Candida albicans Anfotericina B i.v. (0,7 mg/kg al día) 
+ 5-flucitosina (100 mg/kg al día)
Mucormicosis Anfotericina B o liposomal i.v. (5 mg/kg al día)
Histoplasmosis Inducción: anfotericina B liposomal i.v. 
(0,7-1 mg/kg al día) durante 4-6 semanas
Consolidación: itraconazol (200 mg/12 h) 
durante 6-12 meses (hasta la 
normalización del LCR)
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1369 CAPÍTULO 173 Infecciones del sistema nervioso central
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huésped alcanza un estado de tolerancia inmune hacia los parásitos, 
dejando que vivan durante varios años. Sin embargo, existe una forma 
grave de la enfermedad, llamada encefalitis cisticercótica, que sucede 
cuando se produce una reacción inflamatoria aguda en el parénquima 
cerebral en respuesta a una infestación masiva por cisticercos. Es más 
frecuente en niños y mujeres jóvenes.
El cuadro clínico consiste en cefalea, vómitos, crisis epilépticas y 
disminución del nivel de consciencia. La fiebre y los signos meníngeos 
son infrecuentes. Los estudios de neuroimagen muestran edema cere-
bral difuso, colapso del sistema ventricular y múltiples nódulos de 
pequeño tamaño que se impregnan de contraste, que son los cisticercos 
en fase de degradación. El LCR tiene una presión intrarraquídea ele-
vada y muestra pleocitosis, aumento de proteínas y una glucorraquia 
normal. La serología en suero y LCR es positiva.
Los fármacos cestocidas (prazicuantel, albendazol) están contraindi-
cados durante la fase aguda de la encefalitis cisticercótica, pues pueden 
exacerbar la respuesta inflamatoria y los síntomas neurológicos. Los 
glucocorticoides endovenosos (dexametasona, 24-32 mg/día) se han 
empleado para tratar el edema cerebral.
Causas no infecciosas de meningitis 
y meningitis recurrente
El diagnóstico diferencial de la meningitis es amplio e incluye entidades 
no infecciosas con inflamación del LCR como el lupus eritematoso, que 
causa ocasionalmente una meningitis aséptica, aunque raramente es 
la forma de presentación, o la sarcoidosis en la que con frecuencia hay 
una parálisis facial uni- o bilateral.
Los fármacos a veces dan lugar a una meningitis aséptica con pleo-
citosis polinuclear (a veces linfocitaria), como los AINE (ibuprofeno), 
las inmunoglobulinas intravenosas, los anticuerpos monoclonales y 
otros inmunomoduladores, ciertos antibióticos y algunos antiepilépti-
cos (lamotrigina). El cuadro puede ser recurrente. Por tanto, la historia 
detallada de exposición a fármacos es importante en los pacientes con 
meningitis si la etiología no es aparente.
Otra posibilidad es que el paciente tenga una fuga de LCR a través 
de un defecto dural congénito o adquirido (tras infecciones otorrino-
laringológicas); en estos casos es importante conocer si hay historia 
de otorrea o rinorrea, y realizar una evaluación otorrinolaringológica 
completa. Los pacientes con déficit de los componentes terminales 
del complemento (de C5 a C9) están expuestos a meningitis menin-
gocócica de repetición. En estos casos se ha de analizar la actividad 
hemolítica total del complemento (CH50) y, en caso de encontrarse 
descendida, proceder al análisis individual de los diferentes factores. 
Finalmente, los pacientes con la conocida como meningitis de Mollaret 
tienen varios episodios de meningitis linfocitaria sin causa aparente. 
Durante las primeras 24 h, el LCR muestra, en el 60%-70% de los 
pacientes, la presencia de unas células endoteliales de gran tamaño 
(células de Mollaret). La causa más probable es la reactivación del virus 
del herpes simple (VHS) de tipo 2 (VHS-2), aunque la ausencia de 
lesiones genitales asociadas es la norma.
INFECCIONES VÍRICAS
Una gran variedad de virus afectan al sistema nervioso, bien como 
una infección primaria del mismo u ocasionando síntomas neuro-
lógicos en el contexto de una infección sistémica. Además, pueden 
estar implicados en procesos inflamatorios postinfecciosos del tipo 
de la encefalomielitis aguda diseminada. Nos centraremos aquí en 
las formas primarias de infección del sistema nervioso, cuya forma de 
presentación es amplia: meningitis, encefalitis, mielitis, ganglionitis o 
polirradiculitis.
Las complicaciones neurológicas de la infección por el HIV se 
describen en el capítulo 306, Infecciones causadas por los virus de la 
inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2.
Meningitis víricas
También se conocen como asépticas porque los cultivos convencionales 
son negativos.
Etiopatogenia
Los enterovirus son los virus más frecuentes (responsables del 85%-
95% de los casos en los que se identifica la etiología) e incluyen los 
virus ECHO, los virus de Coxsackie A y B, y el virus de la polio; este 
último, erradicado del mundo occidental. El período de incubación 
de los enterovirus es de 3-6 días y se transmiten por la vía oral-fecal. 
La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y otoño.
Con menos frecuencia, otros virus pueden producir una meningitis 
aséptica, incluidos los virus del herpes (VHS, EBV, varicela-zóster) 
y el virus de la parotiditis, entre otros. El VHS causa el 10% de los 
casos en el adulto. El VHS-2, causante del herpes genital, se asocia 
a episodios recurrentes (meningitis de Mollaret), y es posible identi-
ficar su etiología mediante PCR en el LCR; los pacientes no suelen 
presentar lesiones genitales en el momento de la meningitis. El virus 
del herpes zóster causa meningitis, además de otras manifestaciones, 
tanto en la primoinfección como en la reactivación, en pacientes 
inmunocompetentes e inmunodeprimidos. El diagnóstico se establece 
mediante PCR en LCR, dado que la lesión cutánea está ausente en 
muchos casos.
Cuadro clínico
Son procesos benignos autolimitados en 1-2 semanas. Ocurren a cual-
quier edad, aunque son más frecuentes en niños. A diferencia de las 
encefalitis, no se acompañan de disfunción cerebral ni crisis epilépticas. 
Cursan con fiebre, cefalea, vómitos y rigidez de nuca en combinaciones 
variables. La exploración física puede mostrar signos de meningismo.
Diagnóstico
Se establece mediante PL, que muestra LCR claro con pleocitosis 
linfocitaria, cifras normales de glucorraquia y elevación de las 
proteínas. Los virus de Coxsackie suelen cursar con un LCR con 
200-300 células/mm3, de las cuales el 10%-50% son polinucleares. Los
virus ECHO tienen una pleocitosis superior y un predominiopolinuclear
que cambia a linfocitario en las primeras 24 h. En algunas ocasiones
(p. ej., virus de la parotiditis) la glucorraquia está descendida y puede
haber predominio polinuclear persistente. Los cultivos bacterianos son
negativos. La PCR en el LCR puede confirmar la etiología en los casos
debidos a enterovirus, virus del grupo herpes y parotiditis.
La distinción entre una meningitis vírica y una bacteriana no 
suele ser complicada. La presencia de una meningitis linfocitaria 
en un paciente con fiebre y cefalea de reciente comienzo, que no 
ha sido tratado con antibióticos y que muestra un LCR con pleo-
citosis linfocitaria y glucosa normal es sugestivo de una meningitis 
aséptica, la mayor parte de las veces vírica, y no requerirá más 
que tratamiento sintomático. En los casos dudosos (tratamiento 
antibiótico previo) es razonable mantener el tratamiento empírico 
de meningitis bacteriana aguda hasta obtener los resultados de los 
cultivos del LCR (≥ 3 días).
Tratamiento
No requieren tratamiento específico, únicamente sintomático para el 
dolor, la fiebre y otros síntomas asociados. La evolución es favorable, 
la fiebre desaparece en unos días y los pacientes se recuperan en 2-3 
semanas, aunque en algunas ocasiones la resolución es más lenta y la 
fiebre es más persistente. Los pacientes con meningitis secundaria al 
virus del herpes zóster, particularmente los inmunodeprimidos, son 
tratados habitualmente con aciclovir intravenoso, 10 mg/kg de peso 
cada 8 h, durante 7-10 días.
Encefalitis víricas
El término encefalitis se refiere a una inflamación aguda del parénquima 
cerebral asociada a síntomas de disfunción cerebral. Constituye un 
síndrome con numerosas etiologías, la mayoría víricas, que varían 
según la localización geográfica y la estación del año (tabla 173-8). La 
etiología específica se identifica en un tercio de los pacientes, siendo 
los principales agentes causales el VHS de tipo 1 (VHS-1), el virus de 
la varicela-zóster y los arbovirus.
En nuestro entorno, predomina la encefalitis esporádica, más fre-
cuentemente por virus del grupo herpes, pero el incremento de los 
viajes y la inmigración nos enfrentan a patologías menos frecuentes, 
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1370 SECCIÓN XII Neurología
como son las encefalitis epidémicas. Ese fue el caso de la encefalitis del 
Nilo occidental (West Nile encephalitis), un arbovirus transmitido por 
mosquitos frecuente en determinadas zonas de África y desconocido en 
EE. UU. hasta el año 1999, época en que se «importó» a Nueva York, 
desde donde se extendió al resto del país y a Canadá.
En viajeros procedentes de Centroeuropa y Europa del Este hay que 
considerar la posibilidad de una encefalitis transmitida por garrapatas 
(tick-borne encephalitis), otra arbovirosis no frecuente en España, pero 
endémica en dichas localizaciones. Por ejemplo, en Brasil, el dengue 
es la causa de la mitad de los casos de encefalitis.
El cuadro clínico neurológico asociado es de utilidad para orientar 
la etiología de una encefalitis vírica (tabla 173-9).
Encefalitis esporádicas
Encefalitis herpética
Etiopatogenia
La etiología más frecuente de encefalitis esporádica es el VHS-1, cuya 
incidencia se estima en cuatro casos por millón de habitantes. Más 
del 90% de los casos del adulto se deben al VHS-1, mientras que en 
TABLA 173-8 Etiología más frecuente de las encefalitis víricas
Familia de virus Tipo de virus Comentarios
Esporádicas
Virus del herpes Herpes simple de tipo 1 La causa más frecuente de encefalitis esporádica
Herpes simple de tipo 2 Meningitis en adultos, a veces recurrente (Mollaret)
Inmunodeprimidos y niños
Varicela-zóster Ataxia aguda (cerebelitis) frecuente
Vasculitis
Epstein-Barr Inmunocomprometidos
Papel en el linfoma cerebral primario
Citomegalovirus Inmunocomprometidos
Virus del herpes humano de tipos 6 
y 7
Convulsiones febriles en niños
Inmunocomprometidos
Enterovirus Enterovirus 70 Conjuntivitis hemorrágica con encefalitis
Enterovirus 71 Enfermedad pie-mano-boca con meningitis, encefalitis de tronco o mielitis
Poliovirus Afectación medular asimétrica
Coxsackie Meningitis más frecuente
Paramixovirus Parotiditis Puede haber parotiditis, orquitis o pancreatitis
Sarampión Encefalitis aislada
Inmunodeficiencia humana HIV-1 y HIV-2 Transmisión sexual, transfusión sanguínea, madre-feto
Encefalopatía con lesiones de la sustancia blanca
Inmunodepresión avanzada (recuento de linfocitos CD4 muy bajos)
Otros menos frecuentes Influenza, adenovirus, parvovirus B19, 
coriomeningitis linfocitaria, rubéola
Endémicas-epidémicas (arbovirus y otras zoonosis)
Flavivirus Virus del Nilo occidental Mundial
Mosquitos, garrapatas
Afectación medular y ganglios basales
Encefalitis por garrapatas Europa del Este y Centroeuropa, Asia
Garrapatas (Ixodes spp.)
Encefalitis, parálisis flácida
Encefalitis japonesa Asia
Mosquitos (Culex)
Afectación medular y ganglios basales
Dengue Nueva Guinea, Filipinas, Hawái
Mosquitos (Aedes aegypti)
Fiebre y hemorragias. Encefalopatía, encefalitis
Togavirus Encefalitis equina occidental, oriental 
y venezolana
América, humanos y caballos
Mosquitos
Bunyavirus Virus de la Toscana Cuenca mediterránea
Mosquitos (Phlebotomus spp.)
Más frecuentemente, meningitis aséptica
Mosquitos (Phlebotomus spp.)
Coltivirus Fiebre por garrapatas del Colorado Norteamérica
Rabdovirus Virus de la rabia Diversos vectores no artrópodos (perros, murciélagos, etc.)
Mundial
Henipavirus Virus Nipah Murciélagos
Malasia, Bangladesh
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1371 CAPÍTULO 173 Infecciones del sistema nervioso central
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el período neonatal el 80% de los casos es debido al VHS-2, que se 
asocia con el herpes genital y que es consecuencia del paso a través 
de un canal del parto infectado.Alrededor de un tercio de los casos de 
encefalitis herpética por el VHS-1 ocurren en menores de 20 años y 
son consecuencia de una primoinfección, mientras que el resto de los 
casos son debidos a una reactivación vírica. El 60%-80% de los adultos 
son seropositivos para el VHS-1, consecuencia de una primoinfección 
previa en la juventud, generalmente una gingivoestomatitis o un sín-
drome similar a la mononucleosis. La primoinfección se transmite por 
contacto con secreciones respiratorias y saliva. La encefalitis ocurre 
en todas las épocas del año y afecta a ambos sexos, sin que se hayan 
detectado factores de riesgo predisponentes, y no es transmisible. El 
virus penetra a través de la mucosa oral u ocular (y a través de la 
genital en el caso del VHS-2) y es transportado retrógradamente 
a través de axones sensitivos al ganglio trigeminal o a los ganglios 
raquídeos, el tronco cerebral o el cerebro, donde permanece latente 
por largos períodos de tiempo hasta que se reactiva, dando lugar a 
la encefalitis. 
Cuadro clínico y diagnóstico
Incluye alteración de la consciencia (95%), fiebre (90%), cefalea (80%), 
cambios de personalidad (80%), crisis epilépticas (60%) y focalidad 
neurológica (afasia, hemiparesia y otros; 40%). Aproximadamente 
el 75% de los pacientes presentan un EEG anormal, incluyendo un 
enlentecimiento de la actividad, bien difuso o focalizado a regiones 
temporales, o descargas periódicas lateralizadas. Aunque no hay un 
patrón EEG exclusivo de esta entidad, la presencia de alteraciones 
focales frontotemporales en un contexto clínico adecuado es altamente 
sugestiva de encefalitis herpética(fig. 173-4).
El LCR muestra una pleocitosis linfocitaria (entre 200 y 500 célu-
las/mm3 habitualmente), con un incremento de proteínas y valores 
normales de glucorraquia (puede estar moderadamente descendida 
en el 5% de los casos). El recuento celular es normal en un 5% de los 
pacientes (más frecuente en inmunodeprimidos), y existe un predo-
minio polinuclear en menos del 2% de los casos confirmados, por lo 
que su presencia debe orientar hacia otras etiologías.
La RM muestra alteraciones en más del 90% de los pacientes, 
fundamentalmente hiperintensidades, uni- o bilaterales, en el lóbulo 
frontal y el temporal, que se extienden hacia la ínsula (v. fig. 173-4). 
Con frecuencia hay un componente hemorrágico. Si es muy precoz, la 
RM puede ser normal, pero siempre muestra alteraciones a partir de las 
48 h del inicio de los síntomas. La RM por difusión es útil para analizar 
la eficacia del tratamiento y para determinar el momento de finalizar el 
tratamiento, pues se ha observado que el aumento de señal en la difu-
sión desaparece a los 4 días de síntomas con un tratamiento efectivo, 
aunque persistan señales anormales en las secuencias convencionales.
El diagnóstico etiológico se basa en la detección del genoma vírico en 
el LCR mediante PCR, que ha suplantado a la biopsia cerebral como 
TABLA 173-9 Posible agente infeccioso vírico en 
las encefalitis según el cuadro neurológico asociado
Presentación clínica Virus implicado
Ataxia cerebelosa VVZ (niños), EBV, parotiditis, 
encefalitis de San Luis
Parkinsonismo Encefalitis de San Luis, encefalitis 
japonesa, virus del Nilo occidental
Parálisis de pares craneales VHS, EBV
Demencia HIV
Parálisis flácida de tipo 
poliomielitis
Virus del Nilo occidental, 
encefalitis japonesa, encefalitis 
por garrapatas, enterovirus 
(enterovirus 71, virus de 
Coxsackie, poliovirus)
Rombencefalitis VHS, virus del Nilo occidental, 
enterovirus 71
EBV: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela-zóster.
Figura - Paciente con encefalitis herpética. Obsérvense la actividad periódica en el electroencefalograma (flechas) y la lesión hiperintensa 
(asterisco) afectando al lóbulo temporal en la RM craneal (secuencia T2).
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1372 SECCIÓN XII Neurología
medio diagnóstico de elección. Su especificidad y su sensibilidad son 
superiores al 95%, aunque puede ser negativa en las primeras 72 h de 
la enfermedad o con punciones muy traumáticas.
Tratamiento
El tratamiento de elección en la actualidad es el aciclovir intravenoso, 
en dosis de 10 mg/kg de peso cada 8 h, durante 10-21 días. Reciente-
mente se ha descubierto que las recidivas de la enfermedad, así como las 
evoluciones tórpidas, están en relación con la aparición de anticuerpos 
frente a un receptor de glutamato, el NMDA, por lo que en tales casos 
puede ser necesaria la inmunoterapia.
Encefalitis esporádicas por otros virus
El virus de la varicela-zóster produce también una encefalitis que sigue 
tres patrones clínicos diferentes, dependiendo de la localización del virus 
durante su reactivación y del modo en que fue transportado al SNC. 
La diseminación hematógena da lugar a una vasculitis de grandes o de 
pequeños vasos. La de grandes vasos ocasiona la aparición de infartos 
isquémicos o hemorrágicos en el territorio de la arteria afecta; sucede 
semanas o meses tras la aparición de un herpes zóster en la región 
trigeminal (herpes zóster oftálmico) en pacientes inmunocompetentes. 
La vasculitis de pequeños vasos cursa con pequeñas lesiones isquémicas, 
hemorrágicas o desmielinizantes en las zonas de interfase entre la sus-
tancia gris y la blanca; ocurre casi exclusivamente en inmunodeprimidos 
y con frecuencia sin lesión cutánea precedente (zóster sine herpete). 
Finalmente, la encefalitis puede presentarse en forma de una periven-
triculitis como resultado de una diseminación vírica ventricular, o de 
lesiones isquémicas o desmielinizantes en la región periventricular; 
se presenta como una encefalitis con o sin hidrocefalia en pacientes 
inmunocomprometidos. El LCR muestra una pleocitosis moderada 
(∼100 células/mm3), con aumento de proteínas y glucorraquia normal. 
El diagnóstico se basa en la detección del genoma vírico mediante PCR 
en el LCR, así como en la demostración de IgM frente al virus en el 
LCR o de un aumento del título de anticuerpos específicos en el LCR.
La incidencia de esta encefalitis se ha estimado en 1-2 individuos 
por cada 10.000 casos de varicela. El riesgo anual de reactivación 
del virus del zóster se incrementa con la edad y con los estados de 
inmunodepresión, como la infección por el HIV. Aunque no existen 
ensayos aleatorizados y controlados para su tratamiento, se emplea 
aciclovir intravenoso (10 mg/kg de peso cada 8 h) durante 14-21 días. 
En los casos de arteritis se suelen emplear además corticoides.
Otro virus del grupo herpes, el citomegalovirus, produce encefalitis 
en pacientes inmunodeprimidos, particularmente coinfectados por el 
HIV. Para su tratamiento se emplea ganciclovir intravenoso, 5 mg/12 h, 
durante 2 semanas, seguido por una dosis de mantenimiento de 5 mg/
kg de peso al día. Algunos autores recomiendan asociar foscarnet. 
Aunque el valaciclovir oral tiene una excelente biodisponibilidad, no 
existen estudios que avalen su uso en este contexto.
Los enterovirus son responsables del 10%-20% de las encefalitis en 
las que se identifica un agente etiológico y del 70%-80% de los casos de 
meningitis aséptica. Son virus RNA, transmitidos por la ruta fecal-oral, 
y de ellos los más probables causantes de encefalitis son los virus ECHO 
(6, 9 y 18) y los virus de Coxsackie (A9, B2 y B5). Su clasificación 
taxonómica se ha modificado recientemente en cuatro grupos (A-D). 
Habitualmente causan una enfermedad benigna, aunque en pacientes 
con agammaglobulinemia la infección puede ser grave. Recientemente 
se identificó a los enterovirus 71 como una infección emergente en 
niños a nivel mundial, con importantes epidemias en Taiwán y otros 
países del sudeste asiático y, más recientemente, en EE. UU. Producen 
fiebre persistente, herpangina, linfopenia y la enfermedad boca-mano-
pie. Puede cursar con complicaciones hemorrágicas cardiopulmonares 
y encefalíticas, con afectación del tronco cerebral que suelen ser fatales.
Encefalitis endémicas o epidémicas 
(encefalitis por arbovirus)
Los arbovirus son virus transmitidos por artrópodos (arthropod-borne 
virus), bien mosquitos o garrapatas, que producen un cuadro clínico 
variado, incluyendo la infección asintomática, el síndrome febril, las fie-
bres hemorrágicas, y la meningitis y la encefalitis, a veces acompañadas 
de parálisis flácida. Son más frecuentes en los meses de verano.
Se trata de zoonosis esporádicas o epidémicas, en las que suelen estar 
involucradas diversas aves y roedores como reservorio, y en las que el 
hombre se infecta de forma accidental, sin formar parte del ciclo vital. 
Existen más de 150 especies patógenas para el hombre, divididas en 
diferentes familias, entre las que destacan los α-virus, los bunyavirus 
(el virus de la Toscana y otros) y los flavivirus (tabla 173-10).
En Europa, las arbovirosis con afectación neurológica más fre-
cuentes son la encefalitis transmitida por garrapatas, la infección por 
el virus de la Toscana y las enfermedades por flavivirus, que incluyen el 
virus del Nilo occidental. Las migraciones aviares y los viajes hacen 
que estas infecciones aparezcan en lugares donde no se habían descrito 
previamente. En España, la única arbovirosis descrita es la infección 
por el virus de la Toscana.
El cuadro clínico neurológico producido por estos virus corres-
ponde a una meningitis aséptica o a una encefalitis, y el diagnósticose basa en la serología, particularmente el ELISA, para la detección 
de IgM e IgG específicas en suero y LCR. El aumento del título de 
IgG entre la fase aguda y 3 semanas después es diagnóstico. Existe la 
posibilidad de detección del genoma vírico en LCR en determinados 
virus. No existe tratamiento específico, y el diagnóstico precoz, la 
prevención de la picadura y la vacunación para aquellos casos en los 
que está disponible son los métodos más eficaces para luchar contra 
estas infecciones. Comentaremos brevemente algunos detalles de los 
virus más relevantes.
Virus de la Toscana
Es un virus transmitido por mosquitos cuyo reservorio animal no 
se conoce. El virus se distribuye por todos los países mediterráneos, 
incluida España.
Da lugar con más frecuencia a una meningitis aséptica de curso 
benigno en adultos jóvenes y, con menos frecuencia, a una encefalitis. 
El LCR revela una pleocitosis linfocitaria con hiperproteinorraquia y 
glucorraquia normal.
Encefalitis transmitida por garrapatas
Está causada por un flavivirus, una familia que incluye virus trans-
mitidos por garrapatas y mosquitos, entre los que se encuentran el 
del Nilo occidental, el de la encefalitis japonesa o el de San Luis, 
entre otros.
La encefalitis por garrapatas es muy frecuente en Austria, Rusia y 
otros países del centro y el este de Europa. Se transmite por garrapatas 
del género Ixodes, el mismo vector involucrado en la enfermedad de 
Lyme.
La actividad de estas garrapatas en Europa comienza en primavera 
y continúa hasta noviembre. La enfermedad se adquiere, por tanto, 
en torno al verano, particularmente al practicar actividades recreativas 
al aire libre. En España no se han descrito casos hasta el momento, 
aunque esta es una enfermedad que se podría presentar en un viajero 
procedente de áreas endémicas.
La encefalitis aparece tras un período de incubación de 8 días (inter-
valo de 4 a 28 días) después de la picadura, la cual pasa desapercibida 
en un tercio de los casos. La enfermedad sigue un curso bifásico.
El LCR muestra una pleocitosis moderada (generalmen-
te < 100 células/µL/L), inicialmente de predominio polinuclear y 
posteriormente linfocitario. El nivel de proteínas está discretamente 
elevado, y la glucorraquia es normal. Un 20% de los pacientes tie-
ne alteraciones en la RM cerebral, habitualmente localizadas en el 
cerebelo, el tálamo, el caudado y el tronco cerebral. El EEG muestra 
alteraciones inespecíficas en la mayoría de los pacientes.
Algunos pacientes desarrollan una parálisis flácida similar a la 
poliomielitis, aunque a diferencia de esta tiene preferencia por afectar 
a los miembros superiores.
La serología demuestra la presencia de anticuerpos de tipo IgM 
e IgG frente al virus en suero obtenido en la fase encefalítica de la 
enfermedad.
No existe tratamiento específico para esta infección. La utilidad de 
los corticoides no ha sido demostrada. El 5%-10% de los pacientes 
requerirán ventilación asistida.
Existen vacunas que se han empleado con éxito en Austria (tasa de 
protección > 90%), aunque su efectividad no ha sido demostrada en 
estudios controlados.
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1373 CAPÍTULO 173 Infecciones del sistema nervioso central
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II
Virus del Nilo occidental (West Nile virus)
Se ha descrito la presencia del virus del Nilo occidental asociado a 
meningoencefalitis en Francia, Portugal y países del Magreb, lo que 
podría incrementar el riesgo de su aparición esporádica en nuestro 
entorno. De hecho, en España, se documentó un caso en 2010. Ade-
más, ha de tenerse en cuenta en viajeros de zonas endémicas.
El virus del Nilo occidental afecta primordialmente a pájaros y 
se transmite por mosquitos Culex. El hombre y el caballo se infectan 
ocasionalmente. La infección aparece en primavera y continúa hasta el 
otoño, coincidiendo con la efervescencia de los mosquitos.
La mayor parte de estas infecciones son asintomáticas. Una de 
cada cinco personas infectadas desarrolla una enfermedad febril leve 
de tipo gripal que dura 3-6 días, conocida como fiebre del Nilo y que 
se acompaña de malestar general, cefalea, síntomas gastrointestinales y 
exantema. Uno de cada 150 presenta afectación neurológica importante 
en forma de meningitis o encefalitis. El período de incubación es de 2 a 
14 días. Aunque la infección aparece en personas sanas, un porcentaje 
elevado de los pacientes tiene una enfermedad concomitante, y la 
mayoría está por encima de los 50 años de edad.
La meningitis es inespecífica (meningitis aséptica). La encefalitis 
puede ser focal o difusa, y puede acompañarse de afectación de la 
motoneurona inferior. Predomina la afección subcortical (la afasia y los 
cambios de personalidad son, por tanto, infrecuentes), con aparición 
de síndrome parkinsoniano, mioclonías y temblor. Estas alteraciones 
son consistentes con la afinidad de este virus por los ganglios de la 
base, como revelan los hallazgos en la RM craneal. Las crisis son menos 
frecuentes (5%) que en la encefalitis herpética (40%). El 20%-60% de 
los pacientes presentan una parálisis aguda y asimétrica en las extremi-
dades, secundaria a una afectación de la motoneurona inferior similar 
a la poliomielitis.
El LCR muestra una pleocitosis linfocitaria (en el 40% de los casos 
inicialmente hay predominio polinuclear) en torno a 200 células/mm3 
con elevación moderada de proteínas (∼100 mg/dL) y glucorraquia 
normal.
El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos IgM en el 
LCR, que tiene una sensibilidad del 80% en la primera muestra. La 
PCR en el LCR tiene una sensibilidad inferior.
No hay una terapia específica para la infección por el virus del 
Nilo; el manejo del paciente se basa en el tratamiento sintomático. En 
algunas ocasiones se han empleado inmunoglobulinas intravenosas, 
pero su eficacia no es conocida. Hay diversas vacunas en desarro-
llo, pero actualmente no están disponibles para su uso en humanos.
Los pacientes con meningitis se recuperan en días o meses. El 
pronóstico es peor para los pacientes con encefalitis, cuya mortalidad 
ronda el 10% y deja secuelas en el 25%.
Enfermedades neurológicas causadas 
por «virus lentos»
Clásicamente, las infecciones neurológicas por «virus lentos» se divi-
dían en dos grandes grupos: a) las causadas por virus convencionales 
que, por las características del propio virus o del huésped, provocan 
una enfermedad crónica de lenta evolución, y b) las encefalopatías 
espongiformes transmisibles, que no están causadas por un virus, sino 
por una proteína contagiosa, la proteína priónica o prion, que se des-
criben en el capítulo 180, Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 
degenerativas.
En el primer grupo se incluyen, además de la panencefalitis esclero-
sante subaguda y la leucoencefalopatía multifocal progresiva, el HIV-1, 
que causa un cuadro de demencia, y el virus HTLV-1 causante de 
paraparesia espástica progresiva en áreas tropicales del Caribe y América 
del Sur, así como en Japón.
Panencefalitis esclerosante subaguda 
(enfermedad de van Bogaert)
Concepto y etiología
Está causada por el virus del sarampión, que, después de la infección 
sistémica típica, persiste durante años en el SNC y después destruye las 
neuronas y las células gliales. Afecta tanto a la sustancia blanca como 
a la corteza, y se observan infiltrados inflamatorios perivasculares e 
intraparenquimatosos. Las células infectadas tienen cuerpos nucleares 
de inclusión formados por agregados de virus. El virus también puede 
causar una encefalitis convencional durante la fase aguda (exantema-
tosa) de la enfermedad en los niños, generalmente al cabo de 1 semana 
del inicio de los síntomas.
TABLA 173-10 Principales arbovirus que producen enfermedad neurológica en el ser humano
Arbovirus
Aislado por primera 
vez en Distribución Vector Hospedador Enfermedad
Flavivirus
Encefalitis 
por garrapatas
Rusia, 1937 Europa, Asia Garrapatas (Ixodes