Reumatismos de partes blandas

Vista previa del material en texto

Reumatismos de partes blandas
CONCEPTO
Los denominados reumatismos de partes blandas incluyen diversas 
enfermedades que asientan en estructuras extraarticulares del aparato 
locomotor como las bolsas sinoviales, los ligamentos, las fascias y las 
inserciones tendinosas o ligamentosas en el hueso (entesis). Se carac-
terizan por dolor persistente, localizado (el paciente lo suele señalar 
con un solo dedo), que aumenta con determinados movimientos o 
maniobras exploratorias. En muchas ocasiones existe un antecedente de 
sobrecarga mecánica de la estructura afecta. La mejoría suele producirse 
con el cese de las actividades desencadenantes o con tratamientos 
locales, especialmente con las infiltraciones. La ecografía es muy útil 
como técnica diagnóstica. Las zonas anatómicas que se comprometen 
con mayor frecuencia son el hombro, el codo, la mano, la muñeca, la 
cadera, la rodilla y el pie.
HOMBRO
El dolor de hombro es una de las consultas más frecuentes en la práctica 
clínica. Se estima que hasta el 40% de la población padece hombro 
doloroso en algún momento de su vida.
Anatomía y biomecánica del hombro
El hombro constituye una unidad funcional que está formada por 
cuatro articulaciones fundamentales: la glenohumeral, la acromio-
clavicular, la esternoclavicular y la escapulotorácica.
Los principales músculos del hombro son el supraespinoso, el 
infraespinoso, el redondo menor y el subescapular, que conforman 
el manguito de los rotadores y se insertan conjuntamente en el tro-
quíter, la porción larga del bíceps y el deltoides. Para cada uno 
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
1011 CAPÍTULO 125 Reumatismos de partes blandas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
de los movimientos del hombro intervienen diversos músculos 
(cuadro 125-1).
En el diagnóstico de las enfermedades propias del hombro, las caracte-
rísticas del dolor tendrán gran importancia, pero será la exploración física 
la que aportará una mayor precisión. La combinación de movimientos 
activos, pasivos y contra resistencia permitirá establecer el origen del dolor 
en una gran proporción de casos. La ausencia de alteración funcional 
y de signos significativos a la exploración, así como la negatividad en 
las sucesivas exploraciones complementarias realizadas, debe sugerir la 
presencia de una causa extrínseca en el origen del dolor (cuadro 125-2).
Etiopatogenia
Causas intrínsecas
Afección de partes blandas
La mayor parte de los casos de dolor de hombro se deben a alteraciones 
del sistema formado por tendones, cápsula articular y bolsas serosas:
Alteraciones del manguito de los rotadores. La tendinopatía del man-
guito de los rotadores constituye una de las principales causas de 
dolor de hombro, sobre todo a partir de los 50 años, edad a la que se 
empieza a poner de manifiesto la degeneración del tendón. La dege-
neración se localiza preferentemente en la porción del manguito 
correspondiente al supraespinoso. Es frecuente que el dolor se inicie 
tras un traumatismo o con un movimiento brusco del brazo; de lo 
contrario el inicio suele ser solapado y progresivo. En la exploración 
suele ponerse de manifiesto la presencia de un arco doloroso (dolor 
entre los 60° y los 110° de abducción) que puede acompañarse 
de sensación de roce o crepitación. La duración del proceso es 
variable, desde pocos días o semanas hasta años (cronificación). 
Puede ser recidivante. Con relativa frecuencia aparece, en ambos 
sexos y a partir de los 50 años, una rotura del manguito. Puede ser 
parcial o total y también afecta preferentemente al supraespinoso. 
En este caso el dolor intenso suele aparecer de forma brusca y 
existe dificultad o imposibilidad, en casos de rotura total, de elevar 
activamente el brazo con una movilidad pasiva conservada. Una 
de las principales causas no traumáticas de hombro doloroso es el 
pinzamiento con tendinopatía del manguito de los rotadores (en 
inglés, impingement). Se produce al pasar el manguito rotador por 
debajo del espacio comprendido entre el acromion, el ligamento 
coracoacromial, la coracoides y la articulación acromioclavicular 
durante el movimiento. La causa del pinzamiento puede deberse 
tanto a causas intrínsecas del propio tendón, con la consiguiente 
elevación de la cabeza humeral, como a un problema mecánico 
producido por una alteración del acromion.
Alteraciones del tendón largo del bíceps. Tanto la tendinopatía como 
la subluxación o la rotura del tendón producen dolor en la cara 
anterior del hombro. La afección del tendón bicipital suele aso-
ciarse a alteraciones del manguito de los rotadores. La maniobra de 
Yergason, mediante la supinación resistida con el codo flexionado 
a 90°, ayuda a establecer el diagnóstico.
Tendinitis calcificante. Se produce por depósitos de sales de calcio, 
principalmente hidroxiapatita. Se desconoce la causa, aunque se ha 
atribuido a una degeneración primaria del tendón. Suele predominar 
en el brazo dominante, pero puede ser bilateral; en ocasiones se asocia 
a pinzamiento del manguito. El dolor puede ser muy intenso con dis-
rupción del sueño Es más frecuente en mujeres entre los 40 y 50 años. 
Se ha definido una forma crónica en la que se produce un dolor de 
intensidad moderada. El tratamiento con AINE constituye la primera 
medida terapéutica. En casos refractarios, la infiltración de glucocorti-
coides incluyendo, en ocasiones, la exéresis de la calcificación mediante 
control ecográfico suele constituir una alternativa eficaz. Sólo en raras 
ocasiones se precisa la eliminación quirúrgica del depósito de calcio.
Bursitis. Suele estar en relación con una reacción secundaria a 
otros procesos locales como tendinitis del manguito o tendinitis 
calcificante. Se han descrito también bursitis infecciosas o asociadas 
a artritis reumatoide y otros procesos articulares inflamatorios.
Capsulitis retráctil. Se caracteriza por dolor y limitación de todos los 
movimientos activos y pasivos y se ha atribuido a una retracción fibrosa 
de la cápsula articular. Es más frecuente en mujeres, sobre todo a partir de 
los 50 años, y en un 15% de los casos es bilateral. En su evolución 
natural desaparece antes el dolor que la limitación y la resolución suele 
observarse antes de los 2 años. La capsulitis retráctil puede aparecer más 
frecuentemente en el curso de algunas enfermedades como diabetes 
mellitus, tuberculosis pulmonar, cardiopatía isquémica, trastornos 
neurológicos o patología previa en la región del hombro.
Distrofia simpática refleja (síndrome hombro-mano) (v. cap. 128, 
Enfermedades óseas). Es un síndrome caracterizado por dolor y 
limitación de la movilidad del hombro que se acompaña de dolor, 
edema y rigidez de la mano homolateral. La piel de la mano suele 
presentar inicialmente un aspecto brillante y distendido, con los 
pliegues atenuados, para presentar posteriormente un aspecto atró-
fico, con aparición de retracciones tendinosas. Suele remitir entre 
1 y 2 años con persistencia de algunas alteraciones tróficas de la 
mano o limitación del hombro en algunos casos. La presencia de 
osteopenia radiológica suele ser habitual.
Afección osteoarticular
Aunque la enfermedad articular de naturaleza inflamatoria que más 
frecuentemente afecta a la articulación glenohumeral es la artritis 
reumatoide, otros procesos, como el lupus eritematoso sistémico, la 
espondilitis anquilosante o la condrocalcinosis, pueden comprometer 
también esta articulación. La aparición brusca de dolor y limitación 
simétrica de hombros en pacientes de edad avanzada debe hacer sos-
pechar la presencia de una polimialgia reumática. La artritis séptica 
constituye una causa de omalgia que debe ser considerada en todos los 
casos de artritis unilateral de hombro. En ocasiones el dolor del hombro 
puede deberse a la existencia de una osteonecrosis de la cabeza humeral; 
el antecedente de un traumatismo y de terapia con glucocorticoides a 
dosis altas debe sugerir, especialmente, esta posibilidad.La afección de la articulación acromioclavicular constituye también 
una causa de hombro doloroso. La enfermedad más frecuente es la 
artrosis, que suele ser fácil de diagnosticar por la deformidad que suele 
provocar. El dolor suele ponerse de manifiesto en los últimos 40° de 
abducción y es más frecuente en el brazo dominante.
Causas extrínsecas
Diversas enfermedades viscerales abdominales o torácicas pueden 
cursar con dolor referido a la región del hombro. Es característica la 
 • CUADRO 125-1 Músculos que intervienen 
en los movimientos del hombro
Abducción: deltoides, supraespinoso
Aducción: pectoral mayor, redondo mayor, dorsal mayor
Antepulsión: deltoides (fascículo anterior), pectoral mayor, bíceps
Retropulsión: deltoides (fascículo posterior), redondo mayor, dorsal 
mayor, tríceps
Rotación externa: infraespinoso, redondo menor
Rotación interna: subescapular, pectoral mayor, dorsal mayor, redondo 
mayor
 • CUADRO 125-2 Causas de hombro doloroso
Intrínsecas
Tendones (manguito de los rotadores, bicipital, tendinitis calcificante)
Bursas (subacromial)
Cápsula articular (capsulitis retráctil)
Musculares (miopatías inflamatorias)
Óseas (osteonecrosis, tumores)
Articulares (artritis reumatoide, espondiloartropatías, artritis séptica, artrosis)
Distrofia simpática refleja
Extrínsecas
Radiculopatías (dermatomas correspondientes a las raíces 
cervicales 4.a, 5.a y 6.a)
Síndrome Parsonage-Turner
Viscerales supradiafragmáticas (cardiopatía isquémica, tumor pulmonar 
de tipo Pancoast, tromboembolia pulmonar, pleuritis, pericarditis)
Viscerales infradiafragmáticas (colecistopatías, abscesos, tumores)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1012 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
irradiación del dolor al hombro o al brazo en caso de neumotórax, 
coronariopatía (con mayor frecuencia en el izquierdo) o colecistopatías 
(con mayor frecuencia en el derecho). Por lo general, la presencia de 
síntomas acompañantes ayuda a establecer el diagnóstico; sin embargo, 
en algunos pueden ser poco aparentes, como por ejemplo en procesos 
expansivos infradiafragmáticos o abscesos subfrénicos.
Muchos pacientes con artrosis cervical refieren dolor en el hombro 
que, por lo general, suele ser mal localizado e impreciso. Los derma-
tomas correspondientes a las raíces cervicales 4.ª, 5.ª y 6.ª inervan la 
región del hombro, por lo que su afección puede provocar dolor en 
la zona. La neuralgia cervicobraquial, la compresión radicular por una 
hernia discal cervical o el síndrome de Parsonage-Turner son entidades 
relacionadas con la afección radicular.
Exploraciones complementarias
Tras la anamnesis y la exploración física deberá establecerse una sospecha 
diagnóstica que en algunos casos habrá que confirmar mediante explo-
raciones complementarias. La radiografía, que en todos los casos deber 
ser bilateral, suele dar poca información, con la excepción de los casos de 
tendinitis calcificante. Debe ser la primera exploración a realizar, dado 
que permite descartar la presencia de patología ósea o de daño estructural 
articular. La ecografía constituye una herramienta útil, inocua, cómoda y 
rápida en manos expertas y que permite el estudio dinámico del hombro. 
La RM es también una técnica muy fiable y no invasiva que permite 
establecer alteraciones en estructuras articulares y extraarticulares con gran 
precisión; la menor disponibilidad y el mayor coste en comparación con 
la ecografía hacen que su indicación sea más limitada.
Tratamiento
La mayor parte de estos procesos responden bien a la administración 
de AINE y a la prescripción de reposo relativo. La fisioterapia y el 
tratamiento rehabilitador serán de gran ayuda en la mayor parte de 
los pacientes. La aplicación de infiltraciones locales de glucocorticoides 
puede suponer una medida de gran eficacia. El tratamiento quirúrgico 
debe reservarse para casos de roturas tendinosas en trabajadores jóvenes 
y en deportistas que no hayan mejorado con tratamiento conservador.
CODO
Epicondilitis
Suele manifestarse por dolor en la región externa del codo que puede estar 
referido de forma distal hacia la mano por la zona dorsal del antebrazo. 
Aparece con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años y es más habitual 
en el brazo dominante. Por lo general, el inicio del dolor es insidioso; en 
ocasiones, no obstante, aparece justo después de una actividad física rela-
cionada con la sobrecarga de la musculatura. Se denomina también codo de 
tenista, por su aparición en muchos practicantes de este deporte, pero, en 
la práctica clínica, en la mayor parte de los pacientes no aparece una causa 
desencadenante. La exploración pone de manifiesto un dolor selectivo a 
la presión del área correspondiente al epicóndilo que aumenta al realizar 
maniobras contra resistencia del extensor común de los dedos. Para ello 
se indicará al paciente que realice una dorsiflexión resistida de la muñeca 
o una extensión del codo con la muñeca flexionada y la extensión contra 
resistencia del tercer dedo. La movilidad del codo suele estar conservada, 
salvo en un pequeño porcentaje de casos en los que existe un cierto grado 
de pérdida de la extensión. El diagnóstico diferencial incluye la afección 
articular del codo o la compresión de la rama profunda del nervio radial. 
El tratamiento requiere reposo, antiinflamatorios y fisioterapia y, en 
muchos casos, será de utilidad la infiltración local con glucocorticoides. 
En los casos refractarios puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.
Epitrocleítis
Suele manifestarse por dolor en la región interna del codo (zona anató-
mica correspondiente a la epitróclea) que puede estar referido de forma 
distal hacia la mano por la parte interna del antebrazo. Es mucho menos 
frecuente que la epicondilitis. Se denomina también epicondilitis medial 
o codo del golfista por su aparición frecuente al realizar esta actividad, 
aunque en la mayor parte de los casos la causa desencadenante no 
se relaciona con esta práctica deportiva. La flexión contra resistencia 
empeora el dolor y la movilidad del codo está conservada. El tratamiento 
es básicamente el mismo que el indicado para la epicondilitis.
Bursitis olecraniana
La bolsa sinovial olecraniana puede presentar cambios inflamatorios 
en relación con microtraumatismos repetidos, infecciones y diversas 
causas de inflamación sinovial (artritis reumatoide o gota), aunque en 
muchos casos no se constatan causas desencadenantes. Su instauración 
suele ser brusca y se acompaña de una abultada tumefacción local y, en 
muchos casos, de eritema. El tratamiento con AINE y las infiltraciones 
pueden ser efectivas; debe tratarse también la causa desencadenante. En 
casos de sospecha de bursitis infecciosa debe instaurarse tratamiento 
antibiótico tras la realización de cultivos y, en ocasiones, será necesaria 
la intervención quirúrgica.
MANO Y MUÑECA
Ganglión
Aparece en la zona dorsal de la muñeca como una tumoración, general-
mente de pequeño tamaño, circunscrita, redondeada y habitualmente 
indolora. Suele estar relleno de material mucinoso. La evolución es 
variable; puede desaparecer espontáneamente.
Enfermedad de Dupuytren
Caracterizada por engrosamiento nodular y contracción de la aponeu-
rosis palmar, junto con una flexión irreductible de los dedos, funda-
mentalmente 5.° y 4.°. No suele causar dolor. Muchas veces es bilateral 
y es más frecuente en varones a partir de los 50 años. Su etiología 
es desconocida, aunque se ha observado una fuerte predisposición 
familiar. Se ha asociado a enfermedades como enolismo, diabetes 
mellitus, enfermedad pulmonar crónica, epilepsia, cirrosis hepática 
y otros trastornos fibrosos localizados (enfermedad de La Peyronie, 
enfermedad de Ledderhose). El tratamiento conservador sueleser poco 
efectivo y la intervención quirúrgica puede, en ocasiones, ser resolutiva.
Dedo en resorte
Es la consecuencia de una tendosinovitis estenosante de los tendones 
flexores de los dedos que interfiere en el deslizamiento libre del tendón 
dentro de su vaina. Suele observarse un bloqueo de la flexión de las 
articulaciones interfalángicas, irreductible con la extensión activa del 
dedo, que se vence con la extensión pasiva, al tiempo que el paciente 
suele referir un ligero chasquido. En la exploración se palpa el nódulo 
en el lugar donde se produce el resalte y esta zona suele ser dolorosa. 
En los casos en los que las infiltraciones de glucocorticoides no mejoren 
el proceso hay que recurrir a la intervención quirúrgica.
Tendinitis cálcica
Se produce por el depósito de microcristales de hidroxiapatita que provo-
can una intensa reacción inflamatoria de la sinovial. Las manifestaciones 
clínicas pueden remedar una crisis gotosa, con un comienzo brusco, una 
tumefacción local muy intensa y un dolor e incapacidad funcional total. En 
el estudio radiológico puede apreciarse la existencia de depósitos cálcicos.
Tendosinovitis de De Quervain
Es una inflamación estenosante de la vaina tendinosa común de los 
músculos abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso sobre 
la apófisis estiloides radial. Es más frecuente en mujeres entre 30 y 50 
años y puede relacionarse con movimientos repetidos del tendón. La 
palpación suele ser dolorosa y el tendón puede estar tumefacto. 
La maniobra de Finkelstein es positiva y ayuda a diferenciarla de la artrosis 
de la articulación trapecio-metacarpiana. La inmovilización del primer 
dedo, los AINE o las infiltraciones suelen resolver el problema. La 
indicación quirúrgica se reservará para casos muy refractarios.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
1013 CAPÍTULO 126 Dolor raquídeo
CADERA
Bursitis trocantérea
Es la causa más común de dolor periarticular de la cadera. El dolor 
se localiza en la zona lateral de la cadera y aumenta con el decúbito 
lateral del lado afecto. Puede irradiarse por la cara externa del muslo 
y se desencadena con la presión de la zona alrededor del trocánter, la 
abducción activa o la rotación contra resistencia. Es más frecuente en 
mujeres y aparece a menudo en pacientes con antecedentes de dolor 
lumbar y en casos de obesidad. El estudio radiológico suele ser normal, 
aunque en ocasiones pueden observarse pequeñas irregularidades en 
el trocánter o calcificaciones peritrocantéreas. La ecografía permite la 
confirmación del diagnóstico. El tratamiento con AINE o la fisioterapia 
suele ser efectivo, aunque es frecuente que deba recurrirse a las infil-
traciones. La intervención quirúrgica puede estar indicada en casos 
muy seleccionados.
Bursitis del psoas o iliopectínea
La bolsa sinovial se sitúa entre la cápsula coxofemoral y el músculo psoas-
ilíaco. Su inflamación provoca dolor en la región inguinal con aparición 
de una masa palpable que corresponde a un quiste sinovial que diseca 
hasta el ligamento inguinal. En estos casos deberá hacerse el diagnós-
tico diferencial con la hernia inguinal. El dolor de esta bursitis empeora 
con la presión sobre la bolsa, la hiperextensión pasiva de la cadera y la 
flexión contra resistencia. La ecografía ayuda a confirmar el diagnóstico.
Bursitis isquiática o isquioglútea
La bolsa sinovial separa la tuberosidad isquiática del glúteo mayor. 
La causa suele ser mecánica y provoca dolor en la propia tuberosidad 
isquiática que aumenta al sentarse o al realizar una extensión activa o 
resistida del muslo y puede irradiarse en sentido ascendente.
Cadera en resorte
Algunos pacientes refieren molestias en la zona de la cadera que se 
asocian a un pequeño ruido y una sensación de crujido palpable. Es más 
frecuente en pacientes jóvenes y aparece al realizar determinados movi-
mientos de la cadera que ocasionan el cruce de una banda fibrosa ancha 
del tendón de la fascia lata sobre el trocánter mayor. Muchos pacientes 
pueden reproducir los síntomas al realizar una flexión y rotación interna 
de la cadera. Los ejercicios dirigidos suelen mejorar los síntomas.
RODILLA
Bursitis prerrotuliana
Suele estar relacionada con microtraumatismos repetidos y aparece con 
mayor frecuencia en personas que apoyan repetidamente las rodillas en 
el suelo. El diagnóstico suele ser evidente al observar una tumoración 
subcutánea bien definida en la cara anterior de la rótula, con aumento 
de temperatura y derrame en su interior. En los casos crónicos, el tejido 
puede estar endurecido. Debe descartarse inicialmente un origen infec-
cioso, aunque en la mayoría de casos suele ser de origen postraumático 
o relacionado con artritis crónicas o microcristalinas.
Tendinitis de la pata de ganso
Produce dolor en la cara superointerna de la tibia correspondiente a 
la zona de inserción de los músculos semitendinoso, recto interno y 
sartorio. Es una complicación frecuente de la artrosis y su tratamiento 
consiste en AINE e infiltraciones.
Enfermedad de Pellegrini-Stieda
Es la calcificación postraumática dolorosa del ligamento lateral interno 
de la rodilla. Se estima que se debe a una calcificación de un hematoma 
previo. El estudio radiológico establece el diagnóstico. El reposo y los 
AINE suelen ser efectivos.
PIE
Tendinitis aquílea
Es una entesopatía frecuente, caracterizada por dolor, tumefacción y, en 
ocasiones, crujidos, localizada en la zona distal del tendón de Aquiles, 
cerca de su inserción en el calcáneo. La flexión dorsal del tobillo aumen-
ta el dolor, que puede estar relacionado con traumatismos repetidos o 
ser la expresión de artropatías inflamatorias y microcristalinas.
Fascitis plantar
Es la causa más común de talalgia y el dolor se localiza en la superficie 
inferior del talón. El dolor aparece con el apoyo del pie o con la presión 
durante la exploración. Puede estar relacionada con alteraciones de la 
estática del pie pero, sobre todo en pacientes jóvenes, puede corres-
ponder a la manifestación inicial de una espondiloartritis. La radio-
grafía puede evidenciar pequeñas excrecencias óseas del calcáneo en la 
zona de inserción de la fascia plantar denominadas espolones calcáneos.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Micallef J, Pandya J, Low AK. Management of rotator cuff tears in the elderly 
population. Maturitas 2019;123:9-14. 
Spicer PJ, Fain AD, Soliman SB. Ultrasound in Sports Medicine. Radiol Clin 
North Am 2019;57:649-56. 
Wang W, Shi M, Zhou C, Shi Z, Cai X, Lin T, et al. Effectiveness of corti-
costeroid injections in adhesive capsulitis of shoulder: A meta-analysis. 
Medicine (Baltimore) 2017;96(28):e7529. 
Weinreb JH, Sheth C, Apostolakos J, McCarthy MB, Barden B, Cote MP, 
et al. Tendon structure, disease, and imaging. Muscles Ligaments Tendons J 
2014;4:66-73. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: