La historia clínica pediátrica

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
(UTESA)
ASIGNATURA:
Práctica de Pediatría y Neonatología
TEMA:
Historia Clínica Pediátrica y Examen Físico
NOMBRE: 
Yasmin Fadul
MATRICULA:
1-17-2650
Docente:
Dra. Alicia Rivas
Santiago RD.
18-09-2021
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica pediátrica, es un instrumento médico legal en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente. Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad (en caso de existir). Este instrumento es utilizado para todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas. 
A continuación, planteamos la estructura general que toda historia clínica pediátrica debe tener:
Historia Clínica Pediátrica
1.   Ficha de Identificación
2.   Antecedentes heredofamiliares
3.   Antecedentes personales no patológicos
4.   Antecedentes personales patológicos
5.   Padecimiento actual
6.   Interrogatorio por aparatos y sistemas
7.   Exploración física
8.   Laboratorios realizados
9.   Diagnóstico: características generales
 
Ficha de identificación
·   Nombre
·   Edad
·   Sexo
·   Fecha de nacimiento
·   Lugar de residencia
·   Religión
·   Escolaridad
·   Informante: parentesco y escolaridad
 
Antecedentes heredofamiliares
·   Del Padre
·   De la Madre
·   De los hermanos
·   De los abuelos, tíos y primos
·   Historia económica familiar
·   Clasificación de la familia
·   Padre: ídem.
·   Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
·   Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
·   Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.
·   Antecedentes de atópias familiares
 
Diagnóstico de familia
·   Tipo de Familia:
·   Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
·   Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
·   Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.
 
Antecedentes personales no patológicos
·   Antecedentes prenatales
·   Antecedentes perinatales 
·   Antecedentes neonatales inmediatos
·   Desarrollo psicomotor
·   Dentición
·   Alimentación
·   Inmunizaciones
·   Hábitat e higiene personal
·   Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
·   Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, donde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
· Respiró y lloró el producto al nacer
· Cual fue la calificación de Apgar
· Cual fue la calificación de Silverman
· Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
· bolsa de oxígeno
· ventilación asistida con ambú
· Intubación
· Medicamentos
· Posnatales:
· Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
·  
Antecedentes ginecológicos
· En niñas:
·  En etapa Escolar y Adolescente, incluir
·  Edad de inicio de Telarca.
·  Edad de inicio de Pubarca.
·  Edad de inIcio de Adrenarca.
·  Edad de Menarca
·   Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
· Ciclos Menstruales: Frecuencia
· Duración
· Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
· Dismenorrea Si/ No
· En niños:
·   En varones sería conveniente incluir:
·   Inicio de Pubarca
·   Inicio de Adrenarca
·   Edad de espermaquia
 
Desarrollo psicomotor
·   Desarrollo Psicomotor:
· Motor fino
· Motor grueso
· Lenguaje
· social adaptativo
 
Desarrollo motor fino, ejemplos:
·   Pinza fina
·   hacer rayas
·   hacer una cruz
·   hacer un triángulo 
·   hacer un cuadrado
·   hacer un rectángulo
·   hacer un rombo
·   Escribe palabras
 
Desarrollo motor grueso
·   Sostén cefálico 3 meses
·   Rodamiento 5 meses
·   Sedestación con ayuda 5 meses
·   Sedestación solo 6 meses
·   Gateo 8-10 meses
·   Bipedestación 12-15 meses
·   Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
·   Brincar en dos pies 2 años
·   Subir y bajar alternando los pies 4 años
·   Brincar en un pie 4-5 años
 
Lenguaje
·   Sonidos guturales
·   Monosílabos
·   Bisílabos
·   Frases de 3 palabras
·   Lenguaje fluido de más de 3 palabras
·   Compresión de cosas abstractas
·   Pronunciación de la R y S
 
Social-adaptativo
·   1ra. Agustia de separación
·   2da angustia de separación
·   Juego en paralelo
·   Juego en grupo
·   Relación con sus compañeros y familares
 
Alimentación
·   Seno materno: cuanto tiempo
·   Aglactación: como se inició
·   Integración dieta familiar
·   Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)
 
Dentición
·   Inicio de la dentición
·   Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
·   ¿Cuántas piezas dentarias tiene?
·   ¿Ha tenido caries previamente?
·   ¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?
 
Hábitat
·   Condiciones de la habitación,
·   Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
·   ¿Cuenta con servicios? ¿En dónde esta localizada?
·  ¿Cuántas personas viven ahí?
·   Convivencia con animales 
 
Higiene
·   ¿Cada cuándo se baña?
·   Cada cuando se cambia de ropa
·   Lavado de dientes
 
Antecedentes personales patológicos
·   Edad del padecimiento
·   Tipo de padecimiento
·   Evolución
·   Complicaciones - ejemplo: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución satisfactoria.
·   Traumáticos, alérgicos y transfusionales
 
Padecimiento actual
·   Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm:
·   Inicia hace 2 meses con:
·   Edema...........2meses
·   Disnea...........1 semana
·   Tos------------2 días
·   Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
 
Exploración física
·   Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de fontanela anterior.
·   Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
·   Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura
 
Inspección general
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente está acompañado.
 
Piel y faneras
·   Coloración, humedad, sensibilidad
·   Temperatura local y generalizada
·   Erupciones, descamaciones, ulceraciones
·   Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
·   Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
· Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
· Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
· Distribución anormal del tejido linfático: tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación.
 
Cabeza
·   Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras.
·   Asimetría facial, debilidad muscular 
·   Cefalohematoma
·   Hematoma Subgaleal
·   Fractura parietal con hundimiento
 
Ojos
·   Agudeza visual, nistágmus, parálisis.
·   Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis, chaliazión).
·   Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
·   Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
·   Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
 
Oídos
·   Agudeza auditiva
·   Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presenciade secreción o cuerpo extraño).
 
Nariz
· Nariz: Mucosa ( coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).
· Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
·   Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
·   Paladar: integridad y aspecto.
·   Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
 
Boca
· Mucosa bucal
·   color
·   humedad
·   lesiones ulcerosas
·   petequias
· Lengua
·   tamaño
·   inflamación
·   saburral
·   frenillo
·   tumoraciones
· Amígdalas
·   hiperemia
·   hipertróficas
·   edema
·   úlceras
·   exudado
·   pseudomemebranas
·   abscesos
 
Cuello
·   Forma y tamaño
·   edema
·   dolor a la palpación
·   flexibilidad
·   posición de la tráquea
·   tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)
 
Tórax
·   Tamaño
·   forma
·   simetría 
·   movimientos
·   tipo de respiración
·   FR
·   percusión y VV
 
Corazón
·   FC
·   localización de latido
·   Ruidos cardiacos
·   soplos
·   cardiomegalia
·   arritmia etc
·   parálisis del diafragma
 
Abdomen
·   reflejos cutáneos
·   hernias
·   cicatriz umbilical.
·   volumen
·   Forma
·   Peristalsis
·   localización
·   dirección del moviendo
·   Hiperestesia
·   tono muscular
·   dolor superficial o profundo a la presión
·   Hígado
·   tamaño
·   consistencia
·   dolor
·   Bazo
·   riñón
·   vejiga
·   tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
 
Extremidades
·   Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplasia etc.)
·   Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
·   Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
 
Genitales
·   Deformidades
·   hernias
·   Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
·   Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación , tumores, cordón espermático, varicocele.
·   Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
·   Evaluar Tanner
 
Ano rectal
·   Atresia
·   Físuras
·   condilomas
·   prolapso rectal
·   eritema perianal
·   absceso perianal
·   aspecto
 
Vascular periférico
·   Características del pulso 
·   Variación de una extremidad a otra
·   Cambios de coloración de la piel
·   Pulso
·   Tensión arterial (brazalete apropiado
·   Llenado capilar
 
Neurológico
·   Estado mental
·   Nivel de conciencia
·   cooperación
·   orientación (tiempo, lugar y persona)
·   Actitudes o movimientos anormales
·   Memoria
·   reflejo de moro
·   irritabilidad
·   grito cefálico
·   reflejos de búsqueda, presión , succión y deglución
·   Lenguaje
·   Perímetro cefálico
·   Memoria
·   reflejo de moro
·   irritabilidad
·   grito cefálico
·   reflejos de búsqueda, presión , succión y deglución
·   Lenguaje
·   Perímetro cefálico
 
Pares craneales
  I Olfatorio: se explora en casos especiales
  II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
  III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
  VI Motor, estrabismo convergente
  VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua
  VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
  IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
  XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
  XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
 
Reflejos
·   Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
·   Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
 
Coordinación
·   Prueba dedo nariz
·   Movimientos alternos rápidos
·   Prueba talón rodilla tibia
·   Pie del paciente a índice del examinador
·   temblores y disimetría.
 
Fenómenos autonómicos
·   Áreas de resequedad
·   hipersudoración
·   Uniformidad de temperatura
·   Reflejo cilioespinal
 
Sistema motor sensorial
·   Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
·   Movimientos voluntarios 
·   debilidad
·   rigidez
·   tono muscular
·   fuerzo muscular
 
Muscular
· Espasticidad
· Movimientos involuntarios
· Mioclonias,
· Movimientos atetósicos
· Fasciculaciones
· Coreicos
· Tics, convulsiones
· Dolor , temperatura y tacto
Columna vertebral
· Signos meníngeos
· Rigidéz de nuca
· Kernig
· Brudzinski cefálico y contralateral
· Curvas normales
· Espasmos musculares
· Flexiones
· Opistótonos
· Mielomeningocele
· Escoliosis
· Xifosis
· Quiste pilonidal
 
Es importante tener en cuenta que algunos de estos datos se pueden recolectar en las clínicas en la primera visita del niño a consulta, y otros o la gran mayoría de ellos, se van registrando a medida de que, el control avanza en el tiempo. También hay características y desarrollos que el médico debe ir siguiendo dependiendo de la edad del infante. En todo caso, lo más importante es llevar un control estricto de las consultas, tratamientos, enfermedades y crecimiento del niño, así al momento de que surja alguna enfermedad o condición, los médicos que atienden el padecimiento puedan conocer el historial clínico sin contratiempos. 
EXAMEN FISICO DEL LACTANTE
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO 
Antropometría: 
· Peso - talla – perímetro cefálico. 
· Percentilos: buscar en las tablas correspondientes y registrarlos en una curva de crecimiento que quede dentro de la historia clínica. 
· Curva de peso: Recordar que el descenso máximo tolerado es del 10% del peso de nacimiento, y que éste debe recuperarse en un lapso no mayor a 10 días. 
EXAMEN FÍSICO 
Aspecto general: coloración de la piel y las mucosas; cantidad y distribución del tejido celular subcutáneo y el pelo; uñas; músculos y articulaciones en general; forma, longitud y tamaño de las extremidades; posición preferencial del niño (indiferente, antálgica, flexión etc.) 
Piel: documentar la descripción de erupciones o hemangiomas en la historia clínica con sus respectivas características. 
Cabeza: tamaño, forma y posición. Evaluar suturas y fontanelas (registrar el tamaño y sus características). Recordar que con sólo auscultar la fontanela se pueden detectar shunts vasculares intracraneanos. 
· Cara: forma y simetría. Descartar rasgos genéticos menores. (Hipertelorismo, implantación baja de las orejas, etc.). 
· Ojos: lo más importante a esta edad es la evaluación de los medios transparentes del ojo (reflejo rojo). Para esto existen técnicas sencillas. 
· Orejas: implantación, forma y tamaño. No es necesario realizar otoscopia de rutina. 
· Nariz: lo más relevante es evaluar la permeablidad de ambas narinas. Técnica: presionar con el pulgar por debajo del mentón del bebé para mantener la boca cerrada y al mismo tiempo ocluir las narinas de a una por vez observando el movimiento en la contralateral. 
· Boca: no olvidar examinar el paladar; este puede verse directamente pero también debe palparse. Observar el tamaño y posición de la lengua. Descartar muguet. 
· Dentición: la presencia de dientes es anormal y debe interconsultarse con odontopediatría. 
Cuello: forma y simetría. Evaluar el tamaño, la consistencia de los ganglios. 
Aparato respiratorio: observar el tórax y sus movimientos. Interrogar sobre apneas respiratorias. Completar el examen con la palpación, percusión y auscultación. Valor normal de frecuencia respiratoria: 30-50 por minuto. Respiración abdominal con frecuencia irregular. 
Aparato cardiovascular: inspección, palpación, percusión y auscultación. Revisar pulsos femorales. Lo más importante es constatar que estén presentes (realizar la maniobra en ambos lados simultáneamente.) Valor normal de frecuencia cardiaca 120-160 latidos por minuto. Pueden presentar arritmia sinusal. 
Abdomen: inspección, palpación, percusión y auscultación. Evaluar higiene del cordón. Este debe estar siempre limpio y seco. Una buena higiene implica limpieza de la zona con una gasa limpia embebida en alcohol, realizando movimientos en forma excéntrica desde el cordónhacia afuera. Debe realizarse con cada cambio del pañal, sin que este quede cubriéndolo. La limpieza debe ser lo suficientemente vigorosa para que el cordón quede libre de suciedades, detritus, costras, etc. Recordarle a los padres que esta maniobra no duele, y que el bebé generalmente llora porque el alcohol esta frío. En CEMIC, se ha realizado un estudio prospectivo en el que se ha demostrado que la limpieza del cordón con gasas, agua y jabón neutro y de glicerina es mejor. Se deben usar 3 gasas. Una con agua tibia y jabón neutro o de glicerina, la segunda con agua tibia para enjuagarlo y la tercera seca para secarlo. Esto debe realizarse una vez por día. No olvidarse de oler el cordón, el olor fétido sugiere infección. Si el cordón ya se ha caído registrar la fecha en la historia Clínica. A las 24 horas de caído se puede bañar al niño. (Normalmente el cordón se cae entre los 7 y 15 días del nacimiento. La patología más importante asociada a caída tardía del cordón es el hipotiroidismo congénito). 
El hígado, bazo y riñones (maniobra de peloteo renal) suelen ser palpables en los lactantes, pero con tamaño, forma y consistencia conservada. Buscar masas abdominales y explorar posibles orificios herniarios. 
Genitourinario: observar genitales externos, evaluar tamaño y pigmentación. Constatar y registrar en la historia clínica la presencia de testículos en bolsas. 
Neuromuscular: evaluar motilidad activa y pasiva, postura de la cabeza con respecto al cuerpo, tonicidad de los músculos, principalmente de los miembros. La cabeza aparece girada hacia un lado (reflejo tónico cervical) y predomina el tono muscular aumentado, con flexión de los cuatro miembros, principalmente los superiores. Evaluar los reflejos arcaicos: 
Reflejo de Babinski: Se produce raspando con un objeto romo que produzca una molestia moderada en el borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. El reflejo es positivo si se obtiene una flexión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de dedos 
Reflejo del moro: se exploro colocando al lactante en posición semisentada, se deja que la cabeza caiga momentáneamente hacia atrás e inmediatamente el explorador vuelve a sostenerlo con la mano. El niño abduce y extiende simétricamente los brazos y flexiona los pulgares y a continuación realiza una flexión y aducción de los miembros superiores, el niño encoge las piernas y termina en llanto. Si durante la observación del bebé se constata el reflejo, no es necesario provocarlo. 
Reflejo de marcha: al colocar al bebé en posición erecta simula la marcha apoyando primero el talón y luego la punta. 
Reflejo de prensión forzada: se logra mediante la estimulación de las palmas de la mano y 1as plantas de los pies, lo que determina una rápida y fuerte f1exión de los dedos que permite la suspensión del niño. 
Reflejo de ojos de muñeca: consiste en el movimiento de los ojos en sentido contrario a los movimientos pasivos del cuerpo. Se debe rotar al bebe sobre su eje longitudinal observando la respuesta ocular. 
Reflejo tónico del cuello: se produce al girar el cuello hacia un lado estando en decúbito supino. Se producirá una extensión del brazo en el lado del cuerpo hacia donde mira la cara, mientras que del lado opuesto habrá una flexión del brazo (posición del esgrimista). 
Reflejo de reptación: en decúbito prono el niño ejecuta movimiento de reptación. 
Osteoarticular: observar alineación del raquis en busca de escoliosis congénitas y simetría de los miembros. Examinar la movilidad pasiva y activa de los cuatro miembros para descartar fracturas obstétricas y parálisis braquial. Debe inspeccionarse el cuello en busca de tortícolis por retracción del esternocleidomastoideo. Evaluar las caderas: para la detección de displasia de cadera. La asimetría de los pliegues inguinales, glúteos y del muslo, pero principalmente los inguinales y paravulvares, casi siempre acompaña a la displasia de cadera, pero puede estar presente en niños con caderas totalmente normales. Las maniobras de Ortolani y Barlow positivas son muy sugestivas de luxación congénita pero dependen de la correcta realización de la prueba.