Historia Clinica Oftalmológica

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO 
(UTESA) 
 
ASIGNATURA: 
Práctica de Oftalmología 
 
 
TEMA: 
Historia Clínica Oftalmológica 
 
 
NOMBRE: 
Gilbelis Liz 
 
 
MATRICULA: 
1-16-0362 
 
 
DOCENTE: 
Dr. Samuel De Jesús Núñez Gutiérez 
 
 
Santiago RD. 
19-06-2021
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Introducción 
La historia clínica es definida como el conjunto de documentos que contienen los datos, 
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución 
clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Cuando un paciente llega a la 
consulta, su historia clínica nos da información de primera mano sobre su estado de 
salud y sus patologías previas. Información que resulta muy útil ya que permite al 
médico varias cosas: 1) Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del 
paciente. 2) Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido varios episodios 
de otitis y se presenta en la consulta con dolor en el oído, al estudiar su historial el 
medico en seguida puede sospechar que se haya ante un nuevo episodio de otitis. 3) 
Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las posibles alergias a 
fármacos, así como la existencia de patologías previas que desaconsejen determinados 
tratamientos. Por ejemplo, ante una infección es fundamental saber si el paciente es 
alérgico a la penicilina. 4) Tener una visión general del estado del paciente y su 
evolución a lo largo del tiempo. 
En resumen, el historial facilita la atención sanitaria, colocando al médico en 
antecedentes sobre el paciente. 
Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento de gran utilidad para la 
realización de estudios epidemiológicos o de salud pública, permitiendo grandes 
avances en la medicina. También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en 
todos estos casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los datos que permitan 
identificar al paciente). 
Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde el punto de vista 
sanitario. También se trata de un documento médico legal y como tal sirve como prueba 
de la atención recibida por el paciente. 
 
Apartados De La Historia Clínica 
 Datos generales del paciente 
 -Nombre: Es la etiqueta que nos permite identificar al paciente. 
 -Edad: Es la cantidad de años que tiene nuestro paciente y qué posibles 
patologías puede tener a causa de esto. 
 -Sexo: Nos permite saber si el paciente es una fémina o un masculino y con esto 
la prevalencia de algunas enfermedades. 
 -Estado civil: Nos permite distinguir quién podrá tomar decisiones en caso de 
que el paciente sea menor de edad o esté casado. 
 -Nivel de escolaridad: Es el nivel hasta el cual llegó nuestro paciente y nos 
permite saber qué tan sofisticado puede ser nuestro lenguaje al hablar con el 
paciente. 
 -Profesión (situación económica): Es el acápite que nos permite saber cómo 
andan las finanzas del paciente y así poder determinar el tipo de tratamiento 
que le podemos poner al paciente y que este pueda costearlo sin salirse de su 
propio presupuesto. 
 -Procedencia (vivienda): Esto nos permite saber, si lo aplicamos al concepto 
de la región de la cual proviene el paciente esto nos permite saber el tipo de 
enfermedades que pueden afectar a la población de ciertos lugares. 
 -Antecedentes patológicos personales: El médico debe indagar por 
antecedentes de enfermedades sistémicas, dada la alta repercusión que tienen 
estas y los medicamentos que se usan para tratarlas en el ojo. Las de mayor 
importancia son diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedades 
autoinmunes y enfermedades infecciosas (toxoplasma, infección por VIH, etc.) 
 -Antecedentes heredo-familiares: Muchas enfermedades oculares y 
sistémicas que afectan el ojo presentan predisposición familiar, por ejemplo, los 
defectos de refracción, como la miopía, el glaucoma e, incluso, la diabetes 
mellitus, cuyas primeras manifestaciones se pueden ver reflejadas en el ojo y 
deben ser tenidas en cuenta por el médico general. Son importantes en casos de 
trastornos oftálmicos, como estrabismo, ambliopía, glaucoma o cataratas, y 
también de problemas retinianos, como desprendimiento de retina o 
degeneración macular. 
 -Antecedentes traumáticos: Los antecedentes traumáticos nos avisan de 
cualquier golpe, accidente o herida que haya sufrido nuestro paciente. 
 -Antecedentes de alergias: Se debe indagar sobre la historia de atopia del 
paciente y agentes específicos que produzcan reacciones de hipersensibilidad 
con el fin de tener en cuenta la predisposición a otras patologías, como la 
queratitis atópica, y para evitar la administración de medicamentos que puedan 
ser perjudiciales para el paciente. 
 -Antecedentes oftalmológicos: Los antecedentes oftalmológicos se deben 
indagar por separado cuando el motivo de consulta del paciente está 
relacionado con el ojo. Se debe preguntar sobre uso de gafas, qué tipo de defecto 
de refracción corrige con estas, uso de lentes de contacto y por cuánto tiempo 
los usan. En cuanto a la aplicación de colirios, es ideal verificar el empaque y el 
nombre, dado que muchos pacientes desconocen el principio activo del 
medicamento que utilizan. Así mismo, se debe indagar por cirugías oculares y 
diagnósticos previos. 
 -Antecedentes quirúrgicos: Como médico general se debe realizar una 
anamnesis integral del paciente. Los antecedentes quirúrgicos nos pueden guiar 
sobre el estadio de enfermedades sistémicas que estén mal controladas (por 
ejemplo, amputación en diabéticos) o por alteraciones en la funcionalidad del 
ojo, como sucede en traumas faciales. 
 ANTECEDENTES TOXICOS: Define los hábitos tóxicos como alcoholismo, 
tabaquismo, drogas, medicamentos entre otros. En todos los casos consignar 
tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad. En caso de que la hubiera 
abandonado: Tiempo transcurrido. 
 ANTECENDENTES FARMACOLOGICO: Detalla los fármacos que el paciente ha 
utilizado. Algunos de estos tienen efectos sobre la visión. 
 ANTECEDENTES ALIMENTICIOS: en algunas ocasiones es primordial. No sólo 
el tipo de alimentos, sino la periodicidad de la alimentación; asimismo debe 
indagarse lo relativo a hábitos anteriores y a alteraciones patológicas 
alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej). Consignar los cambios de conducta 
alimentaria 
 ANTECENDENTE GINECOLOGICO OBSTETRICO: Se debe conocer los 
antecedentes ginecológicos de la mujer, para conocer la edad con la que tuvo su 
primera regla, la periocidad con la que tiene la menstruación, si la misma es muy 
abundante o si tiene irregularidades, saber si utiliza algún método 
anticonceptivo, conocer la fecha del último periodo 
 
 
Bibliografía 
Oftalmología de Vaughan 
Semiología Clínica de Surós 
Semiología Clínica de Llanio.