HISTORIA CLINICA Examen fisico general

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
(UTESA)
ASIGNATURA:
Semiología Clínica
TEMA:
Historia Clínica Examen Físico General
NOMBRE:
MATRICULA:
PROFESOR/A:
Dra. Katia Díaz
Santiago RD.
10-06-2020
	HISTORIA
	MOTIVO DE INGRESO: 
	1. Dolor en pelvis
	2. Hemorragia vaginal excesiva
	
	 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (DESCRIPCION DE LA AFECCION REFIRIENDO SU COMIENZO, LA APARICION CRONOLOGICA DE LOS SINTOMAS, SU EVOLUCION Y TERAPERUTICA RECIBIDA)
	Paciente conocida de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos de hipertensión arterial o diabetes, se dirige a la emergencia del hospital acompañada de su madre por referir dolor insoportable en pelvis y hemorragia excesiva durante la noche. Refiere tener síntomas apenas perceptibles aparecieron hace 3 o 4 días con agravamiento de los mismos en la madrugada del 09 de junio del año en curso. Al momento de ser ingresado paciente llega con vómitos debilidad y palidez además de dolor contuso en el abdomen bajo.
	PACIENTE- PRIMER APELLIDO: 
Salas
	SEGUNDO APELLIDO:
Flores
	NOMBRES:
Laura Celeste
	HISTORIA CLINICA
NO. XXXXXXXXX-X
	
	
	
	
	SALA: Emergencias
CAMA: 11
	SERVICIO DE:
Medicina interna
	MEDICO ASISTENTE:
	FECHA: 09-6-2020
HORA: 1:30 a.m
	ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
	SARAMPION
	X
	F. TIFOIDEA
	
	ASMA
	
	BLENORRAGIA
	
	ENCEFALITIS
	
	PAROTIDITIS
	X
	INFLUENZA
	x
	URTICARIA
	
	DIABETES
	
	POLIOMELITIS
	
	VARICELAS
	X
	SINUSITIS
	
	PARASITISMO
	
	REUMATISMO A.A.
	
	
	
	TOS FERINA
	
	AMIGDALITIS
	
	DISENTERIA
	x
	HIPERTENSION ARTERIAL
	
	
	
	DIFTERIA
	
	BRONQUITIS
	
	PALUDISMO
	
	ICTERICIA
	
	
	
	RUBEOLA
	
	BRONCONEUMONIA
	
	TUBERCULOSIS 
	
	APENDICITIS
	
	
	
	ESCARLATINA
	
	ALERGIA
	
	SIFILIS
	
	PSICOPATIAS
	
	
	
	REACCION A MEDICAMENTOS (ESPECIFICAR CUALES):
	Ninguna
	TRANSFUCION SANGUINEA PREVIA (ESPECIFICAR SI SE LE HA HECHO):
	Ninguna
	TRAUMATISMO:
	No refiere
	OPERACIONES:
	Colecistectomía a la edad de 45 años. 
	ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
	Madre: Viva, padece Hipertensión Arterial
	Hermanos: 4 hermanos, aparentemente sanos
	Padre: Vivo, aparentemente sano
	Otros: Tía, fallecida, cáncer de mama
	HABITOS TOXICOS:
	
	GENERO DE VIDA:
	ALIMENTACION:
	
	TABACO
	No refiere
	HORAS DIARIAS DE TRABAJO: 8 hrs 
	BUENA
	X
	CAFÉ
	1 taza en la mañana
	HORAS DIARIAS DE RECREACION: 2 hrs.
	REGULAR
	
	ALCOHOL
	No refiere
	
	MALA
	
	DROGAS
	No refiere
	
	
	
	
	
	
	
	
	VACUNACIONES RECIBIDAS : (↓)
	
	
	
	
	ANTI- POLIO
	X
	TOXOIDE TETANICO
	X
	B.C.G
	X
	
	
	ANTI- TIFICA
	X
	CUADRUPLE
	X
	
	
	
	
	TRIPLE
	X
	ANTI- VARIOLICA
	X
	
	
	
	
	CERTIFICADO DE PREVENCION DE ENFERMEDADES:
	SERIE:
	NUMERO:
	NO TIENE
	
	
	
	EN TRAMITACION
	
	VIVIENDA:
	Propia, de concreto.
	PISO:
	
	TECHO:
	
	AGUA:
	TIERRA
	
	GUANO
	
	EN TUBERIA DENTRO DE LA VIVIENDA DE ACUEDUCTO
 
 DE ALGIBE O POZO
	
	
	CEMENTO
	
	CINC
	
	
	
	
	
	
	
	
	EN TUBERIA FUERA DE LA VIVIENDA
	
	
	
MOSAICO
	X
	TEJAS
	
	 AGUA DE RIO
	
	POZO
	
	MANANTIAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CONCRETO
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SERVICIOS SANITARIOS EN LA VIVIENDA:
	BAÑO O DUCHA EN LA VIVIENDA:
	
	
	
	INTERIOR NO EXCLUSIVO
	INODORO
	
	USO EXCLUSIVO
	
	
	
	
	LETRINA
	
	
	
	
	
	EXTERIOR USO EXCLUSIVO
	INODORO
	
	USO DE VARIOS
	
	
	
	
	LETRINA
	
	
	
	
	
	EXTERIOR USO DE VARIOS
	INODORO
	
	SIN BAÑO O DUCHA
	
	
	
	
	LETRINA
	
	
	
	
	
	SIN INODORO O LETRINA
	
	
	
	
INTERROGATORIO POR SISTEMA
	RESPIRATORIO:
(DISNEA, TOS, EXPECTORACION,
HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS,
DOLOR, ETC.)
	No refiere: DISNEA, TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS, DOLOR.
	CARDIOVASCULAR:
(DOLOR, DISNEA, VERTIGO, PALPITACIONES, EDEMA, CEFALEA, TOS, ASTENIA, ACROPARESTESIAS, LIPOTIMIAS, EPISTAXIS, ETC.)
	No refiere DOLOR, DISNEA, VERTIGO, PALPITACIONES, EDEMA, CEFALEA, TOS, ASTENIA, ACROPARESTESIAS, LIPOTIMIAS, EPISTAXIS, ETC
	DIGESTIVO:
(DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DOLOR (CARACTERISTICAS), COLICOS, NAUSEAS, VOMITOS, HEMATEMESIS, MELENA, ENTERORRAGIA INTOLERANCIA ALIMENTICIA, AEROGASTRIA (ERUCTOS), AEROCOLIA (FLATUS),DIARREAS (CARACTERISTICAS), TENESMO RECTAL, CONSTIPACION, ICTERICIA, HEMORROIDES, ETC.)
	No Refirere DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DOLOR Punzante en el epigastrio e hipocondrio derecho, COLICOS, NAUSEAS, VOMITOS, HEMATEMESIS, MELENA, ENTERORRAGIA INTOLERANCIA ALIMENTICIA, AEROGASTRIA (ERUCTOS), AEROCOLIA (FLATUS),DIARREAS (CARACTERISTICAS), TENESMO RECTAL, CONSTIPACION, ICTERICIA, HEMORROIDES, ETC.)
	GENITOURINARIO:
(DOLOR, HEMATURIAS, URETORRAGIA, NICTURIA, DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCION, INCONTINENCIA, HEMOSPERMIA, TUMOR, FISTULAS, CALCULOS, ORINA TURBIA, EXUDACION URETRAL, FRIGIDEZ, IMPOTENCIA, EROTISMO, ETC.)
	No refiere DOLOR, HEMATURIAS, URETORRAGIA, NICTURIA, DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCION, INCONTINENCIA, HEMOSPERMIA, TUMOR, FISTULAS, CALCULOS, ORINA TURBIA, EXUDACION URETRAL, FRIGIDEZ, IMPOTENCIA, EROTISMO, ETC.
	PACIENTE- PRIMER APELLIDO: Salas
	SEGUNDO APELLIDO:
Flores
	NOMBRES:
Laura Estela
	HISTORIA CLINICA
NO. XXXXXXXXX-X
	
	
	
	
	GINECOLOGICO:
(ULTIMA MENSTRUACION, FORMULA MENSTRUAL, MENARQUIA, MENOPAUSIA, LEUCORREA, ABORTOS, PARTOS, MENALGIA, METROMENORRAGIA, AMENORREA, TUMOR, DOLOR (CARACTERISTICAS), FRIGIDEZ, ETC.)
	
	HEMOLINFOPOYETICO:
(ADENOPATIAS, BAZO, PURPURA, FRAGILIDAD CAPILAR, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, ETC.)
	NO REFIERE ADENOPATIAS, BAZO, PURPURA, FRAGILIDAD CAPILAR, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, ETC.
	NERVIOSO:
(CEFALEA, VOMITOS, TRAUMAS CRANEALES, CONVULSIONES (COMIENZO Y FORMAS) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD, SENSORIALES, MOTORAS, DE LOS SENTIDOS (GUSTO, OLFATO, AUDICION, VISTA Y TACTO), ETC.)
	Refiere cefaleas y pérdida de la agudeza visual VOMITOS, 
No refiere TRAUMAS CRANEALES, CONVULSIONES (COMIENZO Y FORMAS) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD, SENSORIALES, MOTORAS, DE LOS SENTIDOS (GUSTO, OLFATO, AUDICION Y TACTO), ETC.)
	ENDOCRINO:
(RELATIVO A: HIPOFISIS, TIROIDES, PARATIROIDES, PANCREAS, SUPRARENALES, OVARIOS O TESTICULOS, ETC.)
	No refiere padecer de trastornos hormonales.
	OTROS DATOS:
(ASTENIA, ANOREXIA, PERDIDA DE PESO, FIEBRE, SANGRAMIENTOS, SISTEMA OSTEOARTICULAR, ETC.)
	No refiere
	HISTORIA CLINICA REALIZADA POR (INTERNO):
	HISTORIA CLINICA SUPERVISADA POR:
EXAMEN FISICO
	GENERAL:
(TIPO, DEAMBULACION, MARCHA, DECUBITO, FACIES, PIEL, Y MUCOSAS, FANERA, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, PESO ACTUAL, TALLA, SOMA, ETC.)
	.
	REGIONAL 
Y 
POR SISTEMA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	RESPIRATORIO:
(INSPECCION, PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION, CIANOSIS, DISNEA, TIRAJE, ENFISEMA, DERRAME, CONDENSACION, DESPLAZAMIENTOS MEDIASTINICOS, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CARDIOVASCULAR:
(PULSO, PRESION ARTERIAL, (MAX, MIN, Y DIF), RUIDOS CARDIACOS, SOPLOS, RITMO, EDEMAS, HIDROTORAX, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PACIENTE- PRIMER APELLIDO:
	SEGUNDO APELLIDO:
	NOMBRES:
	HISTORIA CLINICA:
NO:
	SALA:
CAMA:
	SERVICIO DE:
	MEDICO DE ASISTENCIA:
	FECHA:
HORA:
	DIGESTIVO:
(BOCA, LENGUA, GARGANTA, PUNTOS DOLOROSOS: EPIGASTRICO, PILORICO, DUODENAL, PANCREATICO, COLEDOCIANO, VESICULAR, APENDICULAR, ETC, MANIOBRAS DE ROVSING, MURPHY, BLUMBERG, MELTZER, ETC, HEMORROIDES, TRACTO RECTAL, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GENITOURINARIO:
(ABDOMEN, FOSAS LUMBARES, GENITALES EXTERNOS, TACTO RECTAL, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	GINECOLOGICO:
(GENITALES EXTERNOS, TACTO VAGINAL, PALPACION BIMANUAL, ESPECULO, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	HEMOLINFOPOYETICO:
(ADENOPATIAS, BAZO, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	NERVIOSO:
(MOTILIDAD, SENSIBILIDAD, REFRECTIVIDAD, PARES CRANEALES, ETC.)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	HISTORIA CLINICA REALIZADA POR (INTERNO):
	HISTORIA CLINICA SUPERVISADA POR:
DISCUSION DIAGNOSTICA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PACIENTE- PRIMER APELLIDO:SEGUNDO APELLIDO:
	NOMBRES:
	HISTORIA CLINICA:
NO:
	SALA:
CAMA:
	SERVICIO DE:
	MEDICO DE ASISTENCIA:
	FECHA:
HORA:
	MOD. 54-03
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
HISTORIA CLINICA
	HOJA DE EGRESO
	UNIDAD:
	
	MOTIVO DEL INGRESO:
	
	
	
	
	
	RESUMEN SINDROMICO:
	
	
	
	
	
	
RESUMEN EXAMEN FISICO 
(DATOS DE INTERES):
	
	
	
	
	
	
	
	
TRATAMIENTO:
	
	
	
	
	
	
	
	
OPERACIONES:
	
	
EVOLUCION:
	
	
	
	
	
	
DIAGNOSTICO DEFINITIVO AL EGRESO: 
	
	
	
	
	
	
OTROS DIAGNOSTICOS:
	
	
	
	
	
	RESULTADO:
 
	CURADO
	
	 MUERTO
	
	
AUTOPSIA
	
	
	
	 ANTES DE 48 HORAS ING
	
	 SI 
	
	
	
	
	
	
	 NO
	
	
	MEJORADO
	
	
	
	
	
	
	
	
	 DESPUES DE 48 HORAS
	
	
	
	
	IGUAL
	
	
	
	
	
	
	EMPEORADO
SIN ESPECIFICAR
	
	
	
	
	
	OBSERVACIONES:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	HORA
	DIA
	MES
	AÑO
	AM 
	
	
	
	
	 PM
	
	FIRMA DEL MEDICO QUE DA EL ALTA
	PACIENTE- PRIMER APELLIDO:
	SEGUNDO APELLIDO:
	NOMBRES:
	HISTORIA CLINICA
NO:
	SALA:
CAMA:
	SERVICIO DE:
	MEDICO DE ASISTENCIA:
	FECHA:
HORA: