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2200 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas Cuando existen síntomas neurológicos, se recomiendan antibióticos que penetren en el sistema nervioso central (SNC), por ejemplo, la doxiciclina. Los macrólidos, aunque no penetran bien en el SNC, se han empleado con aparente eficacia para tratar las infecciones del SNC, tal vez por ser manifestaciones de índole inmunológica que mejoran al reducir la carga antigénica cuando se eliminan los micoplasmas localizados en las vías respiratorias. La prevención de las infecciones por M. pneumoniae es difícil. El aislamiento de las personas infectadas podría reducir, en teoría, el riesgo de infección, sobre todo en comunidades cerradas. Sin embargo, la colonización prolongada de los pacientes, incluso de los que reciben tratamiento antibiótico apropiado, hace que el aislamiento sea poco práctico. Micoplasmas y ureaplasmas genitales M. hominis posee resistencia natural a los macrólidos de 14 átomos (eritromicina y sus derivados), a los de 15 átomos (azitromicina) y a los cetólidos (telitromicina), pero es sensible a los macrólidos de 16 átomos (josamicina) y a la clindamicina, así como a las tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12 h durante 7-14 días) y a las quinolonas (levo- floxacino 500 mg/día y moxifloxacino 400 mg/día durante 7-14 días). Inversamente, Ureaplasma spp. es sensible a la eritromicina y al resto de macrólidos, como la azitromicina (monodosis de 1 g o 500 mg/24 h durante 3 días), la claritromicina y la josamicina, y resistente a la clindamicina. El tratamiento puede durar hasta 7-14 días. También es sensible a las tetraciclinas (doxiciclina) y a las quinolonas (levo- floxacino o moxifloxacino). Existe la posibilidad de realizar pruebas de sensibilidad, mediante galerías comerciales principalmente, para M. hominis y Ureaplasma spp. M. genitalium es sensible a la azitromicina (500 mg seguidos de 250 mg/día durante 4 días), y a la claritromicina (500 mg/12 h/7-10 días), que todavía constituyen el tratamiento de elección, y, en menor medida, a las tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12 h/10 días), y se reservan las quinolonas (moxifloxacino 400 mg/día/7-10 días) como tratamiento de las recaídas. Entre los micoplasmas genitales se han descrito casos de resistencia a las tetraciclinas (en M. hominis y Ureaplasma spp., mediada por tet M), a los macrólidos (en M. genitalium y Ureaplasma spp., por mutación del 23S rRNA y/o deleciones en las proteínas ribosomales L4) y a las quinolonas (en M. hominis, M. genitalium y Ureaplasma spp. por mutaciones en gyr A y/o par C). El aumento de la resistencia a los macrólidos en M. genitalium, uni- do a la poca eficacia de las tetraciclinas, deja en ocasiones como único recurso terapéutico al moxifloxacino, por lo que este microorganismo puede generar uno de los problemas de multirresistencia en el futuro. BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL Horner P, Donders G, Cusini M, Gomberg M, Jensen JS, Unemo M. Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? - a position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:1845-51. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H. 2016 European guideline on Myco- plasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1650-6. Waites KB, Taylor-Robinson D. Mycoplasma and ureaplasma. En: Jorgensen JH, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology. 11th ed. Was- hington, DC: ASM Press; 2015. p. 1088-105. Waites KB, Xiao L, Liu Y, Balish MF, Atkinson TP. Mycoplasma pneumoniae from the respiratory tract and beyond. Clin Microbiol Rev 2017;30:747-809. Infecciones causadas por clamidias ETIOLOGÍA Las clamidias son bacterias inmóviles, con un ciclo bifásico de desarro- llo y un parasitismo intracelular obligado. Producen infecciones respira- torias, genitales y oftálmicas en el ser humano. Chlamydia pneumoniae produce infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores. Chlamydia psittaci es causa de infecciones respiratorias zoonóticas, poco frecuentes, a partir de reservorios animales. Las infecciones oftálmicas y genitales por Chlamydia trachomatis y sus secuelas plantean importantes problemas de salud pública. Chlamydia abortus ocasiona cuadros de aborto en los rumiantes (ovejas y vacas) y excepcionalmente se ha relacionado con mujeres con aborto. El orden Chlamydiales está formado por cuatro familias: Chlamy- diaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae y Waddliaceae. Dentro de la familia Chlamydiaceae se propuso la diferenciación de los géneros Chlamydia y Chlamydophila, sin embargo, esta diferenciación fue motivo de controversia y la tendencia actual es considerar un único género: Chlamydia. Dentro del género Chlamydia existen tres especies consideradas patógenas para el ser humano (C. trachomatis, C. pneumoniae y C. psittaci) y otras (C. muridarum, C. pecorum, C. suis, C. abortus, C. caviae y C. felis) que producen infecciones en otros mamíferos. Los principales determinantes antigénicos están en su membrana externa que contiene lipopolisacárido, un antígeno termoestable común a todas las especies del mismo género, presente en todos los estadios del ciclo replicativo y con actividad endotóxica limitada. Contiene también la proteína mayor de membrana (MOMP), un antígeno termolábil con función de porina que constituye la mayor parte del peso de la mem- brana externa. La MOMP contiene los epítopos específicos de género y especie, y en C. trachomatis permite la diferenciación de 18 serovares, que se relacionan con las diferentes enfermedades producidas por esta bacteria. En cambio, en C. pneumoniae el gen codificante condiciona una sola proteína para la producción de anticuerpos neutralizantes. Las clamidias son bacterias intracelulares obligadas, con un ciclo bifásico de desarrollo característico. Presentan dos formas celulares: el cuerpo elemental (CE) o forma extracelular y el cuerpo reticular (CR) o forma intracelular. Los CE son las formas infecciosas que invaden las células eucariotas y son capaces de sobrevivir fuera de la célula un tiempo limitado. Son pequeños (300-400 nm), extracelulares, metabó- licamente inactivos, incapaces de replicarse y con capacidad infectante. Se adhieren a la célula y, una vez han penetrado en su interior, los CE se convierten en CR. Estos, por su parte, tienen mayor tamaño (800-1.000 nm) y localización intracelular, y carecen de capacidad infectante. Los CR son metabólicamente activos, sintetizan proteínas y se multiplican por fisión binaria, generando un gran número de nuevos CR que se transforman paulatinamente en CE y dan lugar, al rodearse de vacuolas, a las características inclusiones intracitoplas- máticas. Los CE, cuando están en condiciones de infectar nuevas células, son liberados tras la lisis de la célula huésped o por un proceso similar a la exocitosis, con lo que se reinicia el ciclo. Este ciclo vital se completa en 48-72 h. En ocasiones puede desarrollarse un estado reversible de persis- tencia de la clamidia en el interior de la célula huésped, sin replicación temporal y con génesis de CR aberrantes, que son formas viables pero no infecciosas. Estas formas persistentes podrían evitar la respuesta Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org S E C C IÓ N X V II CAPÍTULO 269 Infecciones causadas por clamidias © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. 2201 inmune y desempeñar un papel importante en la patogenia de las enfermedades crónicas causadas por las clamidias. En la tabla 269-1 se relacionan las principales características de las infecciones por clamidias. CUADRO CLÍNICO Infecciones causadas por Chlamydia pneumoniae Chlamydiapneumoniae es agente causal de infecciones del tracto res- piratorio superior e inferior. Los estudios de seroprevalencia realizados en población sana muestran la presencia de anticuerpos de tipo IgG frente a C. pneumoniae en el 40% de los adultos, porcentaje que se incrementa hasta el 70% con la edad. La primoinfección, muchas veces asintomática, suele ocurrir entre los 5 y 10 años de edad; es muy rara en niños menores de 5 años. Se estima que una persona puede sufrir varias infecciones a lo largo de su vida, lo que condiciona la persistencia de anticuerpos específicos. El mecanismo de transmisión de C. pneumoniae es de persona a persona y a través de las secreciones respiratorias. Su contagiosidad no es muy elevada y se han demostrado portadores asintomáticos que constituyen el reservorio del microorga- nismo en la comunidad. Infección respiratoria Con frecuencia, C. pneumoniae provoca una infección de vías respira- torias superiores con faringitis aguda, que cursa con fiebre y exudado faríngeo, y suele tener un curso prolongado incluso tras tratamiento adecuado. También puede producir sinusitis, laringitis y bronquitis. C. pneumoniae es causa frecuente (10%-15%) de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente en la población de 65-80 años, y raramente de neumonía nosocomial. La infección es más frecuente en adultos que en niños. Habitualmente produce neu- monías leves que no requieren ingreso hospitalario. Sin embargo, en individuos mayores y en pacientes inmunodeprimidos (leucemia o neutropenia) o con enfermedades subyacentes puede dar lugar a formas graves. Se han descrito brotes en comunidades cerradas (cuarteles, internados, prisiones y residencias para ancianos o enfer- mos crónicos). La presentación clínica no es característica, ya que cursa con fiebre, tos seca y malestar general. Únicamente, el inicio gradual de los sínto- mas y la implicación del tracto respiratorio superior en los días previos, especialmente en forma de faringitis, son sugestivos de esta etiología. En ocasiones presenta un curso bifásico; varios días o semanas después de la resolución de los síntomas de las vías respiratorias altas reaparece la fiebre acompañada de tos poco productiva. En la auscultación respira- toria, a menudo anodina, se pueden encontrar roncus y crepitantes. En la radiografía de tórax, la neumonía por C. pneumoniae se caracteriza por infiltrados segmentarios unilaterales, aunque pueden observarse formas bilaterales extensas en los casos más graves. La presencia de derrame pleural se ha descrito en el 20%-25% de los casos. La evolución de la neumonía suele ser buena, pero la recuperación es lenta, con persistencia de la tos y el malestar durante varias semanas o meses, incluso tras un tratamiento antibiótico adecuado. Se considera que sin tratamiento antibiótico también puede evolucionar favora- blemente. Se han descrito casos de infección recurrente a pesar del tratamiento antibiótico correcto. C. pneumoniae puede estar implicada en enfermedades respiratorias crónicas como las exacerbaciones de la EPOC y del asma, y ocasionar infecciones crónicas caracterizadas por cuadros de tos persistente. Manifestaciones extrapulmonares La endocarditis, miocarditis y pericarditis y la meningoencefalitis son complicaciones raras de la fase aguda de la enfermedad. Raramente se ha descrito como causa de artritis reactiva. La relación entre C. pneumoniae y la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio no está bien establecida. Se ha intentado tam- bién relacionar la infección crónica por C. pneumoniae con diversas enfermedades (esclerosis múltiple o enfermedad de Alzheimer) sin demasiado éxito. Infecciones causadas por Chlamydia psittaci C. psittaci es el agente causal de la psitacosis, zoonosis que puede afectar eventualmente al ser humano. Se ha aislado en diversos animales, espe- cialmente en aves de las diversas especies de psitácidos (loros, cotorras, cacatúas, periquitos) y otros géneros (palomas, pollos, pavos, patos), en cuyo caso la infección se denomina ornitosis. Las aves enfermas pueden estar oligosintomáticas o presentar síntomas diversos. Las infecciones humanas se producen por exposición profesional (veterinarios, taxider- mistas, cuidadores de aves de corral) o doméstica, debida a la inhalación de aerosoles generados por las secreciones nasales o respiratorias, las excretas (orina y heces desecadas) y los materiales (plumas) o tejidos de las aves infectadas o portadoras. Se han descrito epidemias en matade- ros o granjas de pollos, pavos y patos. La transmisión persona a persona es excepcional, pero ha sido observada en epidemias. Se ha demostrado mayor porcentaje de positividad en las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) para C. psittaci en las personas que tienen contacto diario o semanal con las aves (19%-22%) que en aquellas cuyo contacto es esporádico o nulo (0%-1%). Tras un período de incubación de 5 a 19 días, la neumonía suele comenzar con fiebre alta de hasta 40 °C con escalofríos, tos seca que en ocasiones evoluciona para producir expectoración mucosanguino- lenta, cefalea intensa, afectación del estado general, anorexia, mialgias intensas y hepatoesplenomegalia. En casos graves puede haber disnea y cianosis. La auscultación es poco demostrativa, aunque puede revelar estertores y signos de consolidación. La radiografía de tórax evidencia una neumonía atípica. En ocasiones puede haber dolor pleurítico debido a derrame pleural. TABLA 269-1 Especie Transmisión Infección aguda Complicaciones Chlamydia pneumoniae Respiratoria Infección respiratoria superior Neumonía de la comunidad Exacerbaciones de asma y EPOC Carditis Chlamydia psittaci Respiratoria (aves) Neumonía de la comunidad Carditis Chlamydia trachomatis serovares A-C Contacto Tracoma (queratoconjuntivitis) Ceguera Chlamydia trachomatis serovares D-K Sexual Perinatal Uretritis, cervicitis y proctitis Conjuntivitis (neonatos y adultos) Neumonía (lactantes) Epididimitis Enfermedad inflamatoria pélvica Esterilidad y embarazo ectópico Artritis reactiva Chlamydia trachomatis serovares L1-L2-L3 Sexual Linfogranuloma venéreo Proctitis (varones homosexuales) Bubones y fístulas Elefantiasis genital Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 2202 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas Pueden existir afección neurológica (con sopor o agitación, y ence- falitis en los casos graves), gastrointestinal (dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea y hepatitis), cardíaca (endocarditis, pericarditis y miocarditis) y dermatológica (exantema maculopapular). Infecciones causadas por Chlamydia trachomatis Los diferentes serovares de C. trachomatis se relacionan con las distintas infecciones que producen. Los serovares A, B, Ba y C producen el tracoma epidémico, considerado la primera causa mundial de ceguera prevenible. Los serovares D-K (incluidos los serovares Da, Ia y Ja) se asocian a infecciones genitales y constituyen la infección de transmisión sexual más frecuente en muchos países industrializados, además de producir infecciones oculares y perinatales. C. trachomatis serovares L1, L2 y L3 (entre ellas, la variante L2b identificada recientemente) provocan el linfogranuloma venéreo (LGV), una infección de trans- misión sexual endémica en países en desarrollo pero rara en los indus- trializados, aunque recientemente se han identificado brotes de proctitis entre el colectivo homosexual de varios países de Europa. Los receptores para los cuerpos elementales de C. trachomatis se encuentran en las células epiteliales de las mucosas de la uretra, el endocérvix, el endometrio, las trompas de Falopio, el ano, el recto, el tracto respiratorio y la conjuntiva. Lascepas del LGV causan infección sistémica por su capacidad de infectar también las células reticuloen- doteliales de los ganglios linfáticos. Las manifestaciones clínicas de las infecciones causadas por clamidias se deben a la destrucción directa de las células durante la replicación, así como a la respuesta inflamatoria del huésped. Infección genital C. trachomatis es la causa más frecuente de infecciones de transmisión sexual en muchos países occidentales. Las prevalencias dependen en gran medida de la población estudiada y de las técnicas diagnósticas utilizadas. Son factores de riesgo para las infecciones C. trachomatis edad inferior a 25 años, promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual y ausencia de uso de preservativos. En el varón, la manifestación más frecuente es la uretritis; las clami- dias son responsables del 10%-20% de los casos. Los síntomas incluyen disuria, prurito uretral y secreción uretral mucosa o mucopurulenta, y aparecen después de un período de incubación de 7 a 21 días. La sintomatología es menos llamativa que en la uretritis causada por Neis- seria gonorrhoeae, y con frecuencia no es reconocida por el paciente. Entre sus complicaciones se incluye la epididimitis, que se caracteriza por fiebre y dolor escrotal unilateral. C. trachomatis es causa frecuente de proctitis y proctocolitis, carac- terizadas por dolor o prurito rectal, tenesmo, secreción rectal mucosa o mucopurulenta y, en ocasiones, hemorragias rectales. Es especialmente frecuente en la población masculina con prácticas homosexuales. Las infecciones rectales debidas a los serovares D-K producen menos sintomatología que las causadas por las cepas L1-L2-L3 productoras de LGV. En la mujer, la mayoría de las infecciones por C. trachomatis son asintomáticas, aunque sus complicaciones pueden ser graves. Las cla- midias causan el 5%-20% de las cervicitis, aunque aproximadamente los dos tercios de las mujeres con cervicitis por clamidias no presentan síntomas o estos son muy poco evidentes, como secreción vaginal mucopurulenta, edema del cérvix, dolor o hemorragia poscoital y molestias vaginales. Puede haber también uretritis en la mujer, caracte- rizada por disuria, polaquiuria y piuria. En el 5%-10% de las mujeres, la infección cervical se propaga intraluminalmente y se desarrolla una enfermedad inflamatoria pélvica más o menos silente, con endome- tritis, salpingitis e incluso peritonitis o perihepatitis. La infección suele cursar con fiebre, dolor pélvico o abdominal y hemorragia uterina. C. trachomatis parece implicada en hasta el 20%-50% de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica. La infección no tratada conduce a complicaciones reproductivas graves. Dos terceras partes de la esterilidad de origen tubárico y una tercera parte de los embarazos ectópicos pueden atribuirse a C. tra- chomatis. Un niño nacido de una madre con infección activa tiene un elevado riesgo de adquirir la infección durante su paso por el canal del parto, en forma de conjuntivitis o de neumonía. El síndrome de Reiter (artritis, uretritis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas) y la artritis reactiva son con frecuencia consecuencia de una reacción inmunitaria atípica frente C. trachomatis. Es más frecuente en pacientes con HLA-B27. La artritis suele manifestarse como una oligoartritis asimétrica y es más frecuente en pacientes jóvenes y con promiscuidad sexual, y se produce en el 1%-3% de los hombres con uretritis. Linfogranuloma venéreo El LGV es una infección de transmisión sexual de evolución crónica endémica en zonas de África, Asia, Sudamérica y el Caribe. Se han des- crito tres estadios de la enfermedad. El primero consiste en una lesión en la mucosa genital o en la piel adyacente por el que ha penetrado el microorganismo. Se trata de una pequeña pápula indolora que se ulcera y generalmente pasa desapercibida. Aparece entre 3 y 30 días después de la adquisición de la infección y cura sin dejar cicatrices. El segundo estadio se produce días o semanas después. Consiste en la aparición de una adenopatía dolorosa y eritematosa acom- pañada de sintomatología sistémica. Los ganglios afectados son a los que drena la lesión primaria y, por tanto, dependerán de su localización (generalmente son inguinales o femorales, y unilaterales en las dos terceras partes de los casos). Inicialmente son pequeños y dolorosos, con eritema circundante, pero debido al gran componente de periadenitis el proceso inflamatorio se extiende al tejido adyacente y se forma una masa inflamatoria llamada bubón que puede drenar espontáneamente, para dar lugar a fístulas que pueden persistir durante semanas o meses. Sólo una tercera parte de los bubones fluctúa y se rompe; en el resto de los casos se forman masas inguinales que involucionan con el tiempo. Las manifestaciones sistémicas acompañantes incluyen fiebre, malestar, cefalea y artromialgias. En el tercer estadio, y como complicaciones, se han descrito la hipertrofia crónica granulomatosa con fibrosis y ulceraciones de los genitales externos y la elefantiasis genital. El diagnóstico diferencial debe establecerse con sífilis, herpes geni- tal, chancro blando, granuloma inguinal y ocasionalmente linfoma. En 2003 se iniciaron en Holanda, y luego se propagaron por Europa, EE. UU. y Australia, varios brotes de proctitis o proctocolitis en varones homosexuales (muchos de ellos coinfectados con HIV, virus de la hepatitis C y otras infecciones de transmisión sexual). La causa de esas infecciones es el serovar L2b de C. trachomatis y son una manifestación atípica del LGV. La infección se caracteriza por dolor anorrectal, tenesmo, secreción rectal mucopurulenta y hemorragias rectales. En estos pacientes, la afección ganglionar se produce en los ganglios hipogástricos e ilíacos y suele ser inaparente. Sin tratamiento adecuado la infección puede evolucionar para producir fístulas ano- rrectales y estenosis rectal. Tracoma El tracoma es endémico en países en desarrollo de amplias áreas de África (Magreb y zona subsahariana), Oriente Medio, el sur y el centro de Asia (China, India, Pakistán), América Central y del Sur y algunas zonas de Australia. La enfermedad afecta a millones de personas en todo el mundo, muchas de las cuales presentan ceguera secundaria. El tracoma afecta sobre todo a los niños de 2 a 5 años de edad, que constituyen su principal reservorio. La incidencia de la infección dis- minuye en niños de mayor edad y adolescentes. Se transmite por contacto directo mediante las manos y fómites. Las moscas también pueden tener un papel en su transmisión. Puede haber brotes fami- liares. En comunidades con malas condiciones higiénico-sanitarias y hacinamiento puede ser endémico. Es una queratoconjuntivitis folicular crónica, agravada por reinfec- ciones repetidas de los serovares oculares de C. trachomatis. El período de incubación es de 5-10 días e inicialmente se produce una conjun- tivitis purulenta tarsal leve, que suele autolimitarse sin secuelas. Las reinfecciones dan lugar a una inflamación crónica, caracterizada por folículos subepiteliales e hipertrofia papilar en la conjuntiva subtarsal. La infiltración vascular de la córnea (pannus) es frecuente. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org S E C C IÓ N X V II CAPÍTULO 269 Infecciones causadas por clamidias © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. 2203 Con el paso del tiempo y agravado por repetidos episodios de reinfección, aparecen en la conjuntiva fibrosis y cicatrices, y se produce una retracción del párpado superior (entropión) que provoca una incurvación de las pestañas (triquiasis) y su roce con la córnea. Este traumatismoo roce constante termina por provocar úlceras corneales que cicatrizan y evolucionan a una opacidad corneal y a la pérdida de visión o ceguera. Las lesiones del epitelio corneal constituyen una puerta de entrada para infecciones secundarias bacterianas o fúngicas. El diagnóstico del tracoma es fundamentalmente clínico y exige un examen detallado del ojo, las pestañas, la córnea y la conjuntiva tarsal del párpado superior. Otras infecciones Conjuntivitis de inclusión del adulto La infección está producida por los serovares que causan infecciones de transmisión sexual, y se debe al contacto de la conjuntiva con las secreciones genitales a través de las manos. Muchos pacientes son adul- tos jóvenes con alta actividad sexual o presentan concomitantemente síntomas de la infección genital. Se presenta como una conjuntivitis folicular aguda, generalmente unilateral. En las primeras semanas existe hiperemia conjuntival y un exudado mucoso que evoluciona a purulento; puede acompañarse de otitis media y adenopatía preauricular. Posteriormente, evoluciona a la formación de folículos linfoides, frecuentemente con lesiones corneales, e invasión de la córnea por vasos sanguíneos (pannus); esta fase es indis- tinguible a la del tracoma inicial. Las lesiones pueden persistir durante tiempo y cicatrizar, aunque normalmente se resuelven sin dejar secuelas. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el resto de conjuntivitis de etiología bacteriana o vírica. Conjuntivitis de inclusión perinatal Se adquiere durante el paso del recién nacido por el canal del parto de una madre infectada por alguno de los serovares genitales. La presentan en el 25% al 50% de los niños nacidos de madres infectadas. El período de incubación suele ser de 5 a 12 días. Las manifestaciones clínicas no difieren de las del adulto, con secreción mucopurulenta, enrojecimiento y edema conjuntival. Los folículos conjuntivales no aparecen hasta las 3 a 6 semanas. En la mayoría de los casos, la sintomatología se resuelve en unos meses. No obstante, puede persistir como infección subclínica, para dar lugar a la aparición de lesiones corneales. Asociados a la conjuntivitis pueden presentarse síntomas de vías respiratorias altas, rinitis purulenta y, en las niñas, vulvovaginitis. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la conjuntivitis gonocócica y con el resto de conjuntivitis bacterianas. Neumonía del lactante Entre el 50% y el 75% de los niños nacidos de madres con infección genital por C. trachomatis desarrollan un cuadro de infección de vías respiratorias altas, que en el 20% de los casos evoluciona a neumonía. El cuadro se inicia habitualmente entre las 3 y las 12 semanas de vida. El 50% de los niños presentan o tienen antecedentes de conjuntivitis y del 50% padecen otitis. El 70% presentan rinofaringitis (obstrucción nasal y mucosidad abundante). El niño sufre taquipnea (en ocasiones, con disnea y cianosis), tos paroxística y escasa fiebre. La auscultación puede evidenciar presencia de crepitantes. En la radiografía de tórax se pueden observar infiltrados intersticiales bilaterales. En ocasiones se observa eosinofilia en sangre. En los niños más pequeños, la infección puede ser más grave, con episodios de apnea y de insuficiencia res- piratoria. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clásico mediante el examen directo tras tinción de Giemsa y la observación de las inclusiones intracitoplasmáticas en las células afectadas es poco sensible. Actualmente, la combinación de las TAAN como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la detección de anticuerpos IgM por microinmunofluorescencia (MIF) son el método de elección de las infecciones respiratorias por C. pneumoniae y C. psittaci. En el caso de las infecciones genitales y conjuntivales por C. trachomatis, las TAAN son el método de elección. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos Las TAAN, como la PCR, permiten poner de manifiesto la presencia de DNA de C. pneumoniae. La PCR posee mayor sensibilidad que el cultivo, pero menos que la detección de anticuerpos IgM. Las muestras de elección para la PCR y para el cultivo son aspirado nasofaríngeo, lavado broncoalveolar y líquido pleural. También se han empleado escobillón nasofaríngeo u orofaríngeo, lavado nasal, esputo o aspirado traqueal. Las TAAN pueden ser positivas en personas sanas colonizadas por C. pneumoniae. También se han aplicado a la detección de C. psittaci. En este caso se han observado asimismo resultados positivos en personas sanas que están en contacto con aves. Existen técnicas de PCR múltiple a tiempo real aplicables a las muestras respiratorias para la detección de C. pneumoniae y otros pató- genos respiratorios (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y diversos virus respiratorios). Las infecciones causadas por C. trachomatis pueden diagnosticarse mediante detección de ácidos nucleicos por técnicas de hibridación (sin amplificación), que muestran una elevada especificidad pero son poco sensibles (65%). Por este motivo, las técnicas de elección son las de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR u otras similares. Las TAAN comerciales detectan todos los serovares de C. trachomatis y poseen una sensibilidad del 94%-99% y una especificidad del 97%-99%. Estas técnicas se realizan en muestras de exudado endocervical o vaginal en la mujer, de exudado uretral en el varón y en el primer chorro de orina en ambos sexos. También pueden realizarse en frotis rectales, en los casos de proctitis, y en frotis faríngeos. Se comercializan técnicas de PCR a tiempo real que permiten un diagnóstico rápido, sensible y específico de la infección genital por C. trachomatis. Algunas de ellas permiten detectar simultáneamente C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis. En 2006 se detectó en Suecia una nueva variante de C. trachomatis (nvCT) con una deleción de 377 pares de bases en el plásmido críp- tico. Este microorganismo no era detectado por algunas de las TAAN más utilizadas, cuya diana era precisamente el plásmido críptico. Los falsos negativos para nvCT motivaron que la cepa se extendiera hasta provocar el 24% de las infecciones por C. trachomatis en algunas zonas del norte de Europa. Las TAAN diseñadas recientemente son ya capaces de detectar esa nueva variante. En el LGV, el frotis de la lesión ulcerada, el aspirado del bubón o el frotis rectal son las muestras útiles para realizar las TAAN. Algunas están diseñadas para detectar específicamente los tres serovares (L1, L2 y L3) que lo causan. El diagnóstico microbiológico del tracoma y de la conjuntivitis por C. trachomatis se realiza en muestras de frotis o raspado conjuntival, a las que pueden aplicarse TAAN. Ante la sospecha de neumonía por C. trachomatis en el lactante pueden aplicarse las TAAN en aspirados traqueales o frotis nasofaríngeos. Técnicas de detección de antígeno Las infecciones genitales causadas por C. trachomatis pueden diagnos- ticarse mediante las técnicas de detección de antígenos. Las primeras en utilizarse fueron las técnicas de inmunofluorescencia directa, capaces de teñir mediante reactivos fluorescentes las inclusiones intracitoplas- máticas de las células epiteliales presentes en la muestra. Estas técnicas presentan una sensibilidad del 60%-80%. Las técnicas de enzimoin- munoanálisis (ELISA) que emplean anticuerpos específicos frente al lipopolisacárido de C. trachomatis presentan una sensibilidad similar. Las técnicas de inmunocromatografía son rápidas y fáciles de realizar, pero presentan una sensibilidad inferior, del orden del 60%-70%. En el LGV, el tracoma y la conjuntivitis y neumonía por C. trachomatis, las mismas muestras empleadas para las TAAN son las de elección para las pruebas de detección de antígeno, aunque su sensibilidad es baja y depende del inóculo bacteriano. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevieren junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 2204 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas Cultivo El aislamiento de C. pneumoniae y C. trachomatis a partir de muestras clínicas debe realizarse mediante cultivo celular en laboratorios con un nivel de bioseguridad 2. En el caso del cultivo celular para C. psittaci se requiere un nivel de bioseguridad 3. En el cultivo celular para C. pneumoniae, el aspirado nasofaríngeo es la muestra más utilizada, aunque en las neumonías es preferible el lavado broncoalveolar o el líquido pleural. Su sensibilidad es limitada (50%-70%) y su especificidad no es absoluta, ya que su presencia en el tracto respiratorio superior puede reflejar sólo colonización. Las muestras se inoculan en células HL o HEp-2, y las muestras positivas se identifican mediante inmunofluorescencia directa. El cultivo celular es menos sensible que las TAAN y que las pruebas serológicas. El cultivo celular en células McCoy o HeLa para C. psittaci es menos utilizado. El cultivo celular de las muestras genitales, conjuntivales o res- piratorias para C. trachomatis se realiza también en células McCoy y HeLa. Dado el ciclo del microorganismo, los resultados se obtienen en 48-72 h. Las inclusiones intracitoplasmáticas de los cultivos positivos se tiñen mediante inmunofluorescencia directa o la coloración con Giemsa o yodo. La sensibilidad del cultivo celular para C. trachomatis es del 70%-85%. En el caso del LGV, las mismas muestras utilizadas para las TAAN son útiles para el cultivo celular. También puede emplearse el cultivo celular para el diagnóstico microbiológico del tracoma y de la conjun- tivitis por C. trachomatis en muestras de frotis o raspado conjuntival. Diagnóstico serológico El diagnóstico serológico de la infección por C. pneumoniae puede realizarse mediante la técnica de MIF. Se considera diagnóstico un título de IgM mayor o igual a 1/16 en la fase aguda o un aumento del cuádruple del título de IgG en la fase de convalecencia con el uso de sueros pareados obtenidos con 3-6 semanas de diferencia. Un único título de IgG mayor o igual a 1/512 es igualmente sugestivo de infec- ción reciente. También son útiles las técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) que permiten la detección de IgM, IgA e IgG específicas. Se pueden detectar anticuerpos IgM frente a C. pneumoniae a las 3 semanas de la infección primaria, o anticuerpos IgG a partir de las 6-8 semanas en las primoinfecciones y tras 1-2 semanas en las reinfecciones. Incluso si se tienen en cuenta estas circunstancias, la sensibilidad es del 70%-90%, sobre todo en la población infantil, y su especificidad se ve afectada por reacciones cruzadas con otras clamidias. La infección por C. psittaci se puede diagnosticar mediante pruebas de fijación de complemento o de MIF, lo que demuestra también un aumento del cuádruple del título de anticuerpos en muestras pareadas. En la fijación de complemento, un único título superior a 1/32 es sugestivo asimismo de infección reciente. Las técnicas serológicas tienen poca utilidad para diagnosticar la mayoría de las infecciones genitales y conjuntivales causadas por C. trachomatis, ya que dichas infecciones no provocan en el huésped una respuesta inmunitaria suficiente. Sólo en el caso del LGV, las técnicas serológicas tienen cierta utilidad, dado que se pueden observar títulos de fijación de complemento iguales o superiores a 1/64 y de MIF iguales o superiores a 1/128. En el caso de la fijación de complemento pueden existir reacciones cruzadas entre las distintas especies y géneros de clamidias. En la neumonía del lactante por C. trachomatis, unas IgM iguales o superiores a 1/32 detectadas por MIF permiten establecer el diagnóstico de la infección. TRATAMIENTO Las clamidias son habitualmente sensibles a las tetraciclinas, los macró- lidos y las quinolonas. Infección por Chlamydia pneumoniae y Chlamydia psittaci El tratamiento recomendado de la infección por C. pneumoniae y C. psittaci, habitualmente por vía oral, es la doxiciclina (100 mg/12 h durante 10-14 días) o la azitromicina (500 mg/día durante 3-5 días). Otros macrólidos como la claritromicina (500 mg/12 h durante 10-14 días) o la eritromicina (500 mg/6 h durante 10-14 días) y las nuevas fluoroquinolonas como levofloxacino (500 mg/día durante 10-14 días) o moxifloxacino son igualmente eficaces. El tratamiento adecuado permite evitar las infecciones crónicas, pero no las recurrencias: en estos casos debe administrarse una nueva tanda de tratamiento. La prevención de la psitacosis requiere el control de las infecciones en las aves domésticas e importadas (especialmente en psitácidos) y medidas de seguridad laboral en las granjas y mataderos. Infección por Chlamydia trachomatis En C. trachomatis, las resistencias adquiridas son difíciles de documen- tar y son raras a los antimicrobianos recomendados. Los tratamientos de elección, salvo en los casos muy graves, se administran por vía oral. El tratamiento recomendado de las infecciones genitales (ure- tritis, cervicitis, proctitis) es azitromicina (1 g en una sola dosis) o doxiciclina (100 mg/12 h durante 7 días). Ambos tratamientos presentan la misma eficacia clínica y en la erradicación del microorga- nismo. Los tratamientos alternativos serían eritromicina (500 mg/6 h durante 7 días), tetraciclina (500 mg/6 h durante 7 días), ofloxacino (300 mg/12 h durante 7 días) o levofloxacino (500 mg/día durante 7 días). El tratamiento precoz de esta infección en mujeres jóvenes reduce el riesgo de esterilidad tubárica subsiguiente a la enfermedad inflamatoria pélvica. En las infecciones más graves, como la epididimitis o la enfermedad inflamatoria pélvica, el tratamiento debe prolongarse durante 2 sema- nas. En las mujeres embarazadas, el tratamiento de elección consiste en macrólidos (monodosis de 1 g de azitromicina o bien eritromicina 500 mg/6 h durante 7 días), debido a la contraindicación de emplear tetraciclinas y quinolonas. Para minimizar la transmisión C. trachomatis se recomienda la abs- tinencia sexual durante los 7 días posteriores al tratamiento monodosis o hasta completar los 7 días del mismo. Para reducir el riesgo de reinfec- ción se recomienda la abstinencia sexual hasta que todos los contactos sexuales hayan sido examinados y tratados. Excepto en las mujeres embarazadas, no se recomienda repetir la prueba diagnóstica a las 3-4 semanas después del tratamiento, a no ser que los síntomas persistan o que se sospeche una reinfección o un tratamiento incorrecto. En EE. UU. y algunos países europeos está indicado realizar el cribado de las infecciones genitales por clamidias en las mujeres de menos de 25 años sexualmente activas, en gestantes y en mujeres de más de 25 años con múltiples contactos sexuales. En el LGV, el tratamiento debe ser más prolongado; se recomienda doxiciclina (100 mg/12 h durante 21 días). Otras alternativas son azi- tromicina (1 g/semana durante 3 semanas) o eritromicina (500 mg/6 h durante 21 días). Es importante la aspiración de los bubones para prevenir su ruptura y la subsiguiente formación de fístulas. Todas las personas que hayan tenido contactos sexuales con el paciente durante los 60 días anteriores a la aparición del LGV deben ser examinadas, y procederse a la recogida de muestras uretrales, cervicales o rectales para el estudio de clamidias, y tratadas con una dosis de 1 g de azitromicina o con 100 mg de doxiciclina cada 12 h durante 7 días. El tratamiento de elección del tracoma es la azitromicina adminis- trada en monodosis (20 mg/kg de peso al día; máximo 1 g), ya que presenta la ventaja de tratar los reservorios extraoculares de la infección (nasofaringe y recto). El control del tracoma se basa en la estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (conocida como SAFE) y que consiste en:1) intervención quirúrgica (S, del inglés surgery; prevención terciaria), para evitar el daño corneal producido por el entropión y la triquiasis; 2) antibióticos (A, del inglés antibiotics; prevención secundaria), con empleo de una dosis de azitromici- na para tratar la infección; 3) lavados de cara (F, del inglés facial cleanliness; prevención primaria), higiene personal para evitar el contagio, y 4) mejora del entorno económico (E, del inglés envi- ronment improvement; prevención primaria), de la educación, el acceso al agua y medidas de saneamiento. Con su implantación, la OMS se ha propuesto erradicar el tracoma como causa de ceguera en el año 2020. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org S E C C IÓ N X V II © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. 2205CAPÍTULO 270 Fiebre botonosa mediterránea y otras infecciones causadas por rickettsias. Fiebre Q El tratamiento de la conjuntivitis de inclusión del adulto se realizará con doxiciclina (100 mg/12 h durante 7 días) o una monodosis de 1 g de azitromicina. El tratamiento aconsejado en la conjuntivitis de inclusión del recién nacido es la azitromicina (20 mg/kg de peso al día) en dosis única diaria durante 3 días o la eritromicina (50 mg/kg de peso al día) administrada a intervalos de 6 h durante 14 días. El tratamiento tópico no se aconseja por la dificultad de su aplicación, el fracaso observado al intentar erradicar el estado de portador nasofarín- geo y la aparición de recidivas. La profilaxis ocular del recién nacido con eritromicina o tetraciclinas tópicas no es eficaz para prevenir la infección conjuntival. El tratamiento de la neumonía del lactante es la eritromicina (50 mg/kg de peso al día) durante 14 días. BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL Gaydos C, Essig A. Chlamydiaceae. En: Jorgensen JH, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology. 11th ed. Washington, DC: ASM Press; 2015. p. 1106-21. Kumar S, Hammerschlag R. Acute respiratory infection due to Chlamydia pneumoniae: current status of diagnostic methods. Clin Infect Dis 2007; 44:568-76. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infec- tions. Int J STD AIDS 2016;27(5):333-48. Solomon AW, Peeling RW, Foster A, Mabey DC. Diagnosis and assessment of trachoma. Clin Microbiol Rev 2004;17:982-1011. CONCEPTO Las rickettsiosis son un grupo de zoonosis de distribución geográfica heterogénea. Están causadas por bacterias intracelulares, y su ciclo vital transcurre, en casi todos los casos, en parte o en su totalidad en un artrópodo vector. Los agentes etiológicos de las rickettsiosis humanas más frecuentes pertenecen a los géneros Rickettsia y Coxiella. Ehrlichia y Bartonella se considerarán aparte. En la tabla 270-1 se indican las rickettsiosis humanas, sus agentes etiológicos, los vectores y su distri- bución geográfica. Con excepción del tifus exantemático epidémico, el hombre es un hospedador accidental en el ciclo biológico de las rickett- sias, en el que intervienen diversos mamíferos (reservorios) y artrópodos que actúan bien como reservorios, bien como vectores, o ambos. Las rickettsias son microorganismos comensales de los artrópodos, excepto R. prowazekii, que provoca la muerte del vector. ETIOLOGÍA El género Rickettsia comprende bacterias gramnegativas que pertenecen a las alfaproteobacterias y que están relacionadas serológicamente entre sí. Su genoma es de los más pequeños entre las bacterias. Por sus características biológicas, las rickettsias se comportan como parásitos intracelulares obligados. En la mayor parte de los casos necesitan célu- las eucariotas para crecer. Son cocobacilos pequeños e inmóviles. Se observan mejor en el microscopio cuando se tiñen con las técnicas de Giemsa, Giménez o Macchiavello. PATOGENIA La diana de las rickettsias son las células endoteliales, excepto R. akari y Orienta tsutsugamushi, que se multiplican en las células monocíticas. Las rickettsias invaden el endotelio de capilares, venas y arterias, en donde se multiplican y producen una vasculitis más o menos gene- ralizada, que constituye el origen de las manifestaciones clínicas. La lesión vascular provoca un aumento de la permeabilidad, que favorece la extravasación de líquido intravascular y puede causar hipovolemia e hipotensión. Se produce consumo de plaquetas. DIAGNÓSTICO El cultivo de las rickettsias es la técnica diagnóstica más específica, fun- damental para la obtención de antígenos, para estudiar su sensibilidad a los antibióticos y para la determinación de las especies de Rickettsia predominantes en un área. Para su cultivo deben emplearse medios celulares vivos, técnicamente difíciles y que sólo están al alcance de centros de referencia y que dispongan de altos niveles de protección. La adaptación de nuevas técnicas de cultivo (centrifugación-Shell vial) permite identificar rickettsias en sólo 48-72 h. El principal pro- blema del cultivo es su baja sensibilidad y que deben utilizarse altos niveles de bioseguridad. El diagnóstico serológico es el más utilizado en clínica. La sensibilidad de las diversas técnicas desarrolladas hasta la actualidad (prueba de Weil-Félix, microaglutinación, hemaglutinación indirecta, ELISA, inmunoperoxidasa, aglutinación en látex, fijación de complemento, inmunofluorescencia indirecta [IFI]) varía considera- blemente, y la especificidad está limitada por las reacciones cruzadas entre el grupo de las fiebres manchadas y las del grupo del tifus. La IFI es una de las técnicas más sensibles y la más ampliamente utilizada en la actualidad para el diagnóstico de las rickettsiosis exantemáticas, ya que permite la detección de las diversas inmunoglobulinas (IgM, IgA, IgG) y, por tanto, ayuda a la diferenciación entre las infecciones recientes y el estado de portador (IgG). En la práctica clínica, hay mucha reacción cruzada entre las dife- rentes rickettsias y todas ellas se positivizan tardíamente —a partir de la primera semana de iniciada la enfermedad— y la confirmación diagnóstica requiere esperar una seroconversión, que se produce entre la tercera y la cuarta semana, ya durante la convalecencia. Por esta razón, el tratamiento de las rickettsiosis debe iniciarse sobre la base proporcionada por los datos clínico-epidemiológicos. Las técnicas de inmunoblot presentan en algunos casos una respuesta más precoz y pueden emplearse como técnicas confirmatorias. La técnica de cross-absorción puede mejorar la especificidad. La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite un diagnóstico rápi- do y específico. Estas, junto con otras técnicas complementarias, pueden utilizarse para una mejor identificación de las especies. Las técnicas de biología molecular, en especial la PCR en tiempo real, pueden ayudar al diagnóstico, especialmente si se practican sobre muestras (frotis o © 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Fiebre botonosa mediterránea y otras infecciones causadas por rickettsias. Fiebre Q F. SEGURA PORTA, E. ANTÓN NIETO 270 Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org Push Button0:
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