Infecciones VIRALES del sistema nervioso

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Infecciones VIRALES del sistema nervioso 
SINDROME DE MENINGITIS ASEPTICA
El término meningitis aséptica se empleó por primera vez para de- signar lo que se creía que era una enfermedad aséptica específica porque los cultivos bacterianos eran negativos. El término se aplica en la actualidad a un complejo sintomático que puede ser producido por cualquiera de numerosos agentes infecciosos, la mayor parte de los cuales son virales (pero algunos son también bacterianos, como micoplasmas, rickettsias de la fiebre Q y de otros tipos). Como la meningitis aséptica rara vez es mortal, los cambios patológicos pre- cisos son inciertos pero, al parecer, se limitan a las meninges. Es concebible que ocurran algunos cambios menores en el propio en- céfalo, pero estos son de gravedad insuficiente para producir sínto- mas y signos neurológicos.
En términos generales, el síndrome clínico de la meningitis aséptica consiste en fiebre, cefalea, signos de irritación meningeay pleocitosis predominantemente linfocitica con glucosa normal en el líquido cefalorraquídeo. Por lo general la iniciación es aguda y la temperatura es elevada, de 38 a 40 grados centígrados. El síntoma más frecuente es la cefalea, quizá más grave que la relacionada con otros estados febriles. Pueden ocurrir en grados variables letargo, irritabilidad y somnolencia; son definitivamente raros confusión, estupor y coma. El paciente se queja a menudo de fotofobia y dolor al mover los ojos. La rigidez del cuello y la columna vertebral cuan- do se intenta inclinar al paciente hacia delante atestigua la presencia de irritación meníngea (meningismo), pero al principio este fenó meno puede ser tan ligero que pasará inadvertido. De aquí que sean de muy poca utilidad los signos de Kernig y de Brudzinski, puesto que a menudo no se encuentran en presencia de meningitis viral manifiesta. Cuando existen signos neurológicos acompañantes, ten- derán también a ser leves o fluctuantes: parestesias en una extremi- indad, estrabismo aislado y diplopía, desigualdad ligera de los reflejos o signo de Babinski variante. Otros signos y síntomas son muy fre- cuentes, y dependen de los efectos generales del virus invasor; con- sisten en dolor de garganta, náuseas y vómitos, debilidad vaga, do- lor en el dorso y el cuello, conjuntivitis, tos, diarrea, vómitos, adenopatía, etcétera. En general los síntomas son leves, y en ocasio- nes la meningitis es totalmente asintomática. Los exantemas de la infancia que se acompañan de meningitis y encefalitis (varicela, rubéola, parotiditis) producen erupciones perfectamente identifica- das y otros signos característicos. Puede ser también una caracterís- tica prominente la erupción eritematosa papulomacular, no pruriti- ca: confinada a la cabeza y al cuello o generalizada (particularmente en niños) de las infecciones por ciertos ecovirus y coxsackievirus. Puede ocurrir también en estas infecciones virales un enantema (her- pangina) que toma la forma de erupción vesiculoulcerosa de la mu- cosa bucal.
Los datos del LCR consisten en pleocitosis (principalmente mononuclear, salvo en los primeros días de la enfermedad, duran- te los cuales más de la mitad de las células pueden ser neutrófilas), y un aumento pequeño y variable en el contenido de proteínas. En los casos más leves puede no haber anomalías durante las primeras horas o el primer día de la enfermedad en el LCR, y el paciente se considerará erróneamente un caso de migraña o de cefalea induci- da por una infección general. No se pueden identificar microorga- nismos en los frotis o en los cultivos bacterianos ordinarios. Como regla, el contenido de glucosa del LCR es normal; esto tiene im- portancia porque la concentración baja de glucosa en conjunto con pleocitosis linfocítica o mononuclear suele indicar meningitis tu- berculosa o micótica, o ciertos trastornos no infecciosos como car- cinoma metastásico, linfoma o sarcoide de las meninges. Se ha informado con poca frecuencia disminución leve de la concentra- ción de glucosa del LCR (nunca por debajo de 25 mg/dl) en las meningitis causadas por virus de la parotiditis, del herpes simple del tipo 2, de la coriomeningitis linfocítica o de varicela y zoster. Como la concentración de glucosa del LCR puede ser normal o casi normal en las etapas incipientes de la meningitis tuberculosa o la criptocócica, esta determinación se repetirá a intervalos hasta que se establezca el diagnóstico o el paciente se encuentra en con- valecencia definitiva.
Causas de meningitis aséptica
La meningitis aséptica es una enfermedad frecuente que tiene una incidencia anual de 11 a 27 casos por 100 000 habitantes (Beghi y colaboradores, Ponka y Pettersson). En su mayoría los casos se de- ben a infecciones virales. De éstas, las más frecuentes son las infec- ciones enterovirales producidas por ecovirus, coxsackievirus y vi- rus de la poliomielitis no paralítica. Estos pacientes constituyen 80% de los casos de meningitis aséptica en la cual se puede establecer una causa viral específica. Les sigue quizá en frecuencia la parotidi- tis, seguida por infección por el VHS-2, coriomeningitis linfocitica (CML) e infecciones por adenovirus. La mononucleosis infecciosa (VEB), la citomegalovirosis, la leptospirosis y la infección por Myco- plasma pneumoniae (cap. 32) pueden producir también lo que pare- ce ser una meningitis primaria. En ocasiones se han aislado virus de la influenza, adenovirus y numerosos agentes esporádicos e inocuos por lo demás a partir del líquido cefalorraquídeo de casos de menin- gitis aséptica. El virus California, que es un virus transmitido por artrópodos (arbovirus), es el causante de un número pequeño de casos (por lo general los arbovirus producen encefalitis o meningo encefalitis francas). Rara vez la etapa ictérica de la hepatitis infec- ciosa va precedida por meningitis leve, cuya naturaleza se pone de manifiesto en el momento en que aparece la ictericia. Todas estas infecciones virales, en particular las enterovirales, junto con las pro- ducidas por micoplasmas, leptospiras y borrelias de Lyme, constituyen cerca de 95% de los casos de meningitis aséptica de etiología establecida.
Se reconoce claramente en la actualidad que la infección por VIH puede manifestarse como meningitis aséptica aguda y que des aparece sola, con un cuadro clínico semejante al de la mononucleo- sis infecciosa. Aunque se ha obtenido al VIH del LCR durante la etapa aguda de la enfermedad, la seroconversión ocurre sólo más tarde, durante la convalecencia (véase más adelante en este mismo capítulo). Se ha aislado el virus del herpes simple del tipo 1 a partir del LCR de unos cuantos pacientes con frotis recurrentes de menin- gitis aséptica benigna (la llamada meningitis de Mollaret), pero no ha sido una observación sostenida (Steel y colaboradores). Como se describe en el capítulo 47, se cree en la actualidad que este virus es un agente subyacente en muchos de los casos de parálisis de Bell, si no es que en la mayor parte (Murakami y colaboradores).
Debe observarse que, en cada serie publicada de casos de los centros de aislamiento de virus, no puede establecerse una causa específica en una tercera parte o más de los casos de origen viral supuesto.
Diagnóstico diferencial de la meningitis viral
Es posible establecer distinciones clínicas entre las muchas formas virales de meningitis aséptica con un grado elevado de confianza, pero pueden obtenerse datos de utilidad si se presta atención a cier- tos detalles de la historia clínica y la exploración física. Es impor- tante inquirir sobre sintomas respiratorios o gastrointestinales re- cientes, inmunizaciones, antecedentes de enfermedades infecciosas. brotes familiares, picaduras o mordeduras de insectos, contacto con animales y regiones por las que se haya viajado recientemente. Otros datos de utilidad son presencia o ausencia de una epidemia, estación durante la cual ocurre la enfermedad y localización geográfica.
Como se mencionó con anterioridad, los enterovirus (polio- virus, ecovirus y coxsackievirus) son,con gran ventaja, las causas más frecuentes de meningitis viral. Como crecen en el tubo digesti- vo y se extienden principalmente por la vía fecal oral, son frecuentes los brotes familiares, y las infecciones lo son más entre niños. Hay diversas infecciones por ecovirus y por coxsackievirus (en particu- lar del grupo A) que se acompañan de exantemas y, que por añadi- dura, se pueden manifestar con lesiones vesiculares grisáceas de la herpangina. Son características de las infecciones por coxsackievi- rus del grupo B pleurodinia, neuritis de los brazos, pericarditis y orquitis. El dolor en el dorso y el cuello y en los músculos debe sugerir siempre poliomielitis. Como se ha señalado, puede ocurrir debilidad de la motoneurona inferior en caso de infección por eco- virus y coxsackievirus, pero es de naturaleza leve y transitoria. La incidencia máxima de las infecciones enterovirales se produce en agosto y septiembre. Sucede también así con las infecciones causa- das por arbovirus, pero como regla estos últimos producen encefali- tis más que meningitis.
La meningitis por virus de la parotiditis se produce esporádi- camente durante todo el año, pero la incidencia más elevada ocurre en la parte tardía del invierno y a principios de la primavera. Los varones se ven afectados por una frecuencia tres veces mayor que, las mujeres. Puede haber o no otras manifestaciones de infección por este virus, como parotiditis, orquitis, mastitis, ooforitis y pancreatitis, Debe observarse que la orquitis es inespecífica de la paro tiditis, pero ocurre en ocasiones en las infecciones por coxsackievi- rus del grupo B, la mononucleosis infecciosa y la coriomeningitis linfocítica. Los antecedentes definidos de parotiditis ayudan a ex- cluir la enfermedad, puesto que un ataque confiere inmunidad du- rante toda la vida.
El huésped natural del virus de la coriomeningitis linfocitica (CML) es el ratón casero ordinario, Mus musculus. El ser humano adquiere la infección por contacto con cricetos infectados o con polvo contaminado por excreta de ratones. Pueden quedar expuestos al CML los trabajadores de laboratorio que manipulan roedores. La meningitis puede ir precedida por síntomas respiratorios (en ocasio- nes con infiltrados pulmonares). La infección es particularmente fre- cuente a finales del otoño y durante el invierno, posiblemente por- que los ratones entran en los hogares durante estas estaciones.
El agente infeccioso en caso de leptospirosis es una espiro- queta, pero el síndrome clínico que produce es indistinguible del de la meningitis viral. La infección se adquiere por contacto con el suelo o el agua contaminados por la orina de ratas y también de perros, cerdos y bovinos. Aunque la leptospirosis puede aparecer en cualquier estación, su incidencia en Estados Unidos manifiesta una elevación máxima sorprendente en agosto. Deben sugerir infección por leptospiras fenómenos como congestión conjuntival, eritema en manchas transitorio, dolor intenso en piernas y dorso e infiltrados pulmonares.
Una causa mucho más frecuente de meningitis aséptica (y meningoencefalitis) por espiroquetas es la borreliosis de Lyme. Es en la actualidad la enfermedad transmitida por vectores (garrapatas) más frecuente en Estados Unidos. La mayoría de los casos ocurren en los estados del noreste lo mismo que en Minnesota y Wisconsin, y durante los meses de mayo a julio, tiempo durante el que predomi- nan las ninfas de las garrapatas ixódidas. En 60 a 80% de los pacien- tes la iniciación de los signos meníngeos va precedida por una le- sión cutánea anular de color rojo intenso en el sitio de la mordedura de la garrapata, a menudo con lesiones anulares secundarias (véase también el cap. 32). Puede haber como fenómenos acompañantes parálisis faciales, síntomas de la cola de caballo, retención urinaria y adormecimiento sacro, o neuropatía sensitiva (cap. 46). Como se mencionó con anterioridad, los agentes de la neumonía atípica Myco- plasma pneumoniae y de la fiebre Q (Coxiella burnetti), pueden producir una meningitis aséptica indistinguible de la producida por la forma viral.
Los roedores silvestres pueden ser también el origen de la infección por virus de la encefalomiocarditis, y los gatos, desde lue- go, de la enfermedad por arañazo de gato. Esta última puede inducir la encefalitis y rara vez arteritis craneal localizada (pág. 615) (Selby y Walker).
La presencia de inflamación de garganta, linfadenopatía ge- neralizada, erupción transitoria e ictericia leve sugiere mononucleo- sis infecciosa o, en ocasiones, infección por citomegalovirus. La ictericia es una manifestación prominente de la hepatitis viral y la leptospirosis de diversos serotipos y de fiebre Q.
El tipo de infección parecido a la mononucleosis (fiebre, erup- ción, artralgias, linfadenopatía) en un individuo con exposición sexual reciente a un compañero potencialmente infectado o a un portador conocido del VIH, o que se ha expuesto a sangre contaminada, de- berá plantear siempre la posibilidad de infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Como sucede con la meningitis por el agente de Lyme y el VHS, la meningitis por VIH se puede acompa- far de neuritis de la cola de caballo, como se describió en el capítulo 46. En el caso de VHS hay a menudo una infección genital prece- dente por virus.
Además del aislamiento viral y las pruebas serológicas y, en la actualidad, la reacción de cadena de polimerasa (véase más ade- lante), son de poca utilidad otras pruebas de laboratorio. La cuenta periférica de leucocitos suele ser normal, pero en ocasiones está ele- vada o disminuida ligeramente con linfocitosis leve. La eosinofilia debe sugerir infección parasitaria. La mayoría de los casos de mo- nonucleosis infecciosa se pueden identificar mediante frotis de san- gre y pruebas serológicas específicas (heterófilas u otras). Puede sospecharse coriomeningitis linfocítica (CML) a causa de pleocito- sis intensa. Las cuentas de más de 1 000 células mononucleares por milímetro cúbico en el líquido cefalorraquídeo se deben más a me- nudo a CML, pero pueden producirse también ocasionalmente en caso de parotiditis o infección por el ecovirus 9; en este último caso tienden a predominar los neutrófilos en el LCR durante una semana o más. Deben interpretarse con precaución las reacciones serológicas del LCR, porque pueden producir una reacción positiva falsa las inflamaciones de muchos tipos, entre ellos la causada por la mono- nucleosis infecciosa. Las pruebas de la función hepática son anor- males en muchos pacientes con infección por el VEB, infecciones leptospirosicas y hepatitis anictérica. En la mayoría de los pacientes con infecciones por M. pneumoniae aparecen en el suero aglutini- nas frías al final de la primera semana de la enfermedad. Se dispone de baterías de pruebas serológicas para los principales virus que producen meningitis aséptica; en su mayor parte recurren a la fija- ción del complemento o a técnicas de inmunosorbencia (ELISA), y se demuestra la infección por el incremento de cuatro veces en el título entre los sueros agudo y de convalecencia obtenidos por lo menos con 10 días de separación. En los últimos años se ha efectua- do la reacción de cadena de polimerasa (RCP) para el diagnóstico de las infecciones virales del sistema nervioso, entre ellas las causa- das por citomegalovirus y virus del herpes simple. La prueba identi- fica porciones del DNA viral en el líquido cefalorraquídeo, y es más sensible durante la etapa activa de la replicación viral, en contraste con las pruebas serológicas, que son más valiosas más tarde durante la evolución de la infección. Han sido numerosos los resultados ne- gativos falsos, y más escasos los resultados positivos falsos de las pruebas de RCP para el CMV, pero de todas maneras son de utilidad en algunas circunstancias, como el diagnóstico oportuno de la in- fección fulminante en pacientes de SIDA).
Otras causas de meningitis aséptica, crónica y recurrente
Otras cinco categorías de la enfermedad pueden producir una reac- ciónpredominantemente linfocítica o mononuclear en las leptome- ninges, al parecer estéril: 1) focos de infección bacteriana que se encuentran junto a las meninges; 2) infecciones meníngeas específi- cas o enfermedades parainfecciosas en las cuales es difícil o imposi- ble aislar a los microorganismos (en estas circunstancias deberán considerarse siempre las posibilidades de meningitis micótica y tu- berculosa): 3) invasión neoplásica de las leptomeninges (por lo ge neral por linfoma o carcinoma); 4) enfermedades granulomatosas, vasculíticas o inflamatorias de otros tipos como sarcoidosis, enfermedad de Behçet, angeftis granulomatosa o embolia por colesterol y por último. 5) meningitis inflamatorias recurrentes agudas o cró nicas de origen no identificado. Estas últimas constituyen un grupo preocupante de infecciones en las cuales no puede encontrarse la causa pero, como se indica más adelante, la vigilancia cuidadosa y la investigación repetida del LCR o, en algunos casos, la biopsia meningea, revelarán la causa en unos pocos casos, y muchos otros se resolverán de manera espontánea
Con respecto a la primera categoria, la sinusitis paranasal o la mastoiditis de evolución indolente pueden producir un cuadro del LCR de meningitis aséptica a causa de su extensión intracraneal (infección epidural o subdural). Puede haber, en contraste, un abs- ceso cerebral cuyos signos de localización son mínimos o ausentes. Y que engañará al médico para que establezca el diagnóstico de me- ningitis aséptica Debe recordarse, además, que la antibioticoterapia administrada por una infección general o pulmonar puede suprimir a la meningitis bacteriana al punto en el que predominan las células mononucleares, la glucosa es casi normal y no se identifican micro organismos en el líquido cefalorraquídeo. Se establecerá de esta manera un diagnóstico erróneo de meningitis aséptica con base en el examen del líquido cefalorraquídeo. El verdadero estado de las co- sas se pone de manifiesto sólo cuando empeora la enfermedad y aparecen bacterias de nuevo en este líquido. La atención cuidadosa a la historia clínica y al tratamiento antimicrobiano reciente permiti- rá reconocer estos casos.
Los miembros importantes del segundo grupo de enferme- dad son sifilis, criptococosis y tuberculosis, como se observó deta lladamente en el capítulo 32 La meningitis sifilitica aguda puede ser asintomática o sintomática; en el último caso se encontrarán pre- sentes los aspectos tanto clínicos como del LCR de la meningitis aséptica, salvo que el paciente solerá estar afebril. Antes era proba- ble que se desarrollara meningitis sifilítica aguda como neurorrecu- rrencia después de tratamiento insuficiente, pero en la actualidad puede ser la primera manifestación de una infección sifilítica. En sus etapas iniciales, la meningitis tuberculosa da ocasionalmente la impresión de una meningitis aséptica inocente; el diagnóstico puede retrasarse porque el bacilo de la tuberculosis es, a menudo, difícil de encontrar en los frotis teñidos, y los cultivos requieren varias semanas. De manera semejante, pasa por alto el diagnóstico de crip- tococosis, otras micosis o nocardiasis en ocasiones porque los mi- croorganismos pueden estar presentes en números tan bajos que pasan inadvertidos en los frotis. La brucelosis (fiebre mediterránea, fiebre de Malta) es una enfermedad rara confinada prácticamente al Medio Oriente, que puede manifestarse como meningitis aguda o como meningoencefalitis, con datos del LCR de meningitis aséptica. Bru- cella melitensis se puede cultivar en casos raros a partir de la sangre o del LCR, y el diagnóstico dependerá de que se encuentren títulos séricos de anticuerpo elevados e inmunoglobulinas inespecíficas contra Brucella por medio de la prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA). Puede ocurrir meningitis linfocítica como com- plicación de la fiebre Q, que es una enfermedad rickettsiásica. Se han observado casos raros de niños con escarlatina o faringitis es- treptocócica que desarrollan signos meningeos y pleocitosis, resul- tantes de inflamación serosa estéril en la que los microorganismos no invaden las meninges. Puede ocurrir lo mismo en caso de endo- carditis bacteriana subaguda.
En el tercer grupo (neoplásico), las causas más frecuentes de reacciones meningeas son las leucemias y los linfomas. En niños ocurre con frecuencia una “meningitis” leucémica con miles de cé- lulas (linfoblastos y mieloblastos) en el LCR durante las etapas tar- días de la enfermedad. En adultos la pleocitosis linfocítica o linfoblástica notale puede complicar a los linfomas, con leucemia o sin ella. En estos trastornos, y en la carcinomatosis meningea (de pul- món, mama, colon u otro origen), pueden extenderse grandes núme- ros de células neoplásicas por todas las leptomeninges y afectar a las rafces nerviosas craneales y espinales, con lo que se producirá un cuadro de meningorradiculitis con concentraciones de glucosa en el LCR normales o bajas: Puede tener el mismo efecto la infiltración de las meninges por un glioma o un pinealoma. Los preparados con filtro Millipore suelen permitir la identificación de las células tumo rales. En el capítulo 31 se habla con detalles de estas enfermedades.
Diversos trastornos inflamatorios, granulomatosos y vasculí ticos pueden originar un síndrome de meningitis aséptica, ya sea al infiltrar las leptomeninges o como reacción a la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños. Sarcoidosis, enfermedad de Behçet y angeftis granulomatosa son los ejemplos mejor conocidos de este grupo. La oclusión de muchos vasos sanguíneos cerebrales peque- fos por émbolos de colesterol puede desencadenar una reacción en los vasos meningeos, y pleocitosis que se caracteriza por muchos cosinófilos, Cada uno de estos trastornos se manifiesta en ocasiones con un cuadro clínico de meningitis nada más, pero más a menudo con signos de afección tanto meningea como parenquimatosa. P. ej.. con una meningoencefalitis.
Por último, en cierto número de otras enfermedades crónicas o agudamente recurrentes de origen no aclarado la fórmula del LCR corresponde a la de la meningitis aséptica: 1) síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada, que se caracteriza por diversas combinaciones de iridociclitis, una banda de despigmentación en el pelo (poliosis circunscrita) y de la piel alrededor de los ojos, pérdida de pestañas, disacusia y sordera. La evolución es bastante benigna, y no se han dilucidado las bases patológicas del síndrome. 2) Meningitis recu- rrente de Mollaret, algunos casos de la cual se han relacionado con infección por el VHS-1 (véase arriba). 3) Meningitis alérgica o por hipersensibilidad, que se produce durante la evolución de la enfer medad del suero y de las enfermedades del tejido conjuntivo, como. Lupus eritematoso, y en relación con ciertas medicaciones como fúr- macos antiinflamatorios no esteroides. Por último, 4) enfermedad de Behçet, que es la más importante de estas enfermedades inflama- torias agudas recurrentes del sistema nervioso central. Esta última. Que en esencia es una enfermedad inflamatoria difusa de los vasos sanguíneos pequeños, se considera de manera más apropiada con las vasculitis (pág. 745)
Los tipos de meningitis persistente crónica de etiologia in- cierta plantean siempre problemas diagnósticos. Estos pacientes tie- nen fiebre, cefalea, cuello rígido y pleocitosis predominantemente mononuclear, a veces con elevación de la presión de líquido cefalo- rraquídeo. Puede haber también signos neurológicos focales meno- res. Se sospecha siempre una inflamación viral o infecciosa de cual- quier otro tipo, pero la búsqueda mediante cultivos y serología produce resultados negativos. En ocasiones el proceso se resuelve durante un periodo de meses o un año o más. En otros casos acaba por encontrarse la causa. Algunos terminan de manera mortal. En una serie de pacientes de esta clase que se atendieron en la Mayo Clinic, 33 de 39 experimentaron resolución natural de la enferme- dad y dos fallecieron en plazo de tres años y medio.Estaban aún asintomáticos 14 en el momento de ofrecer el informe (Smith y Ak- samit). Los resultados en los casos de los autores y en otras series informadas son muy similares.