Distrofias musculares

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Distrofias musculares
Distrofia muscular de Duchenne (distrofia muscular generalizada grave de la infancia). Esta es la más frecuente y mejor conocida de las distrofias musculares de la infancia. Se inicia al principip de ésta y sigue una evolución progresiva relativamente rápida. La tasa de incidencia se encuentra entre 13 y 33 por 100 000 cada año. O un caso por cada 3 300 nacimientos de varones vivos en cualquier parte del mundo. Hay una proclividad familiar e importante; como la enfermedad se transmite como rasgo recesivo ligado a X, se produce de manera predominante en los varones. Cerca de 30% de los pacien- tes tienen antecedentes familiares negativos y se dice que representan mutaciones. Sin embargo, la exploración cuidadosa de sus madres pondrá de manifiesto una afección ligera hasta en la mitad de los lla- mados casos mutantes, como señalaron Roses y colaboradores.
En ocasiones se produce una distrofia muscular proximal grave en niñas pequeñas. Esto puede tener diversas explicaciones: 1) si la mujer tiene sólo un cromosoma como sucede en el caso de síndrome de Turner (XO), y si ese cromosoma es portador del gen defectuoso, desarrollaría la misma afección que el varón. 2) Esto podría ocurrir también al operar el principio de Lyon, es decir, inactivación del cromosoma X paterno normal en una gran proporción de las células embrionarias. Sin embargo, la mayor parte de los casos de distrofia femenina de la infancia resultan ser del tipo autosómico recesivo de las cinturas escapular y pélvica.
La distrofia muscular de Duchenne suele reconocerse durante el tercer año de la vida, y casi siempre antes del sexto año, pero casi la mitad de los pacientes manifiestan pruebas de la enfermedad antes de empezar a andar. Muchos de ellos se retrasan también en otros aspec- tos (retraso psicomotor), y quizá pase inadvertido el principio de la debilidad muscular. Quizá el primer indicio sea elevación de la cinasa de la creatina (CK). En otro grupo de niños pequeños la indisposición para caminar o correr cuando cabría esperar que lo hicieran los lleva a la atención a la asistencia médica; en otros casos, una vez que se han logrado estos progresos motores parecen ser menos activos que lo ordinario y son proclives a las caídas. Conforme pasa el tiempo es aún más manifiesta su dificultad creciente para caminar, correr y subir escaleras, la lordosis y la marcha de ganso. Los músculos psoasiliaco, cuadríceps y glúteos son los primeros en afectarse; a continuación se debilitan los músculos pretibiales (caída del pie y marcha sobre las puntas de los dedos). Los músculos de la cintura escapular y de las extremidades superiores se afectan después que los pelvicocrurales; quedan afectados los músculos serratos, las partes bajas de los pecto- rales, los dorsales anchos, los bíceps y los supinadores largos, aproxi- madamente en el orden mencionado.
El aumento de tamaño de las pantorrillas y de otros c gemelos, y músculos es progresivo durante las etapas tempranas de la enferme dad, pero la mayor parte de los músculos, incluso los que aumentan 2 da originalmente de tamaño, acaban por disminuir; sólo los s en menos grado los vastos laterales y los deltoides, son sostenida mente grandes, y esta peculiaridad puede llamar la atención a que se ponga de manifiesto la debilidad. Los músculos aumentados antes de tamaño tienen una consistencia firme y resistente (“de caucho”) y, como regla, son ligeramente menos poderosos y más hipotónicos que los sanos del mismo tamaño (seudohipertrofia). En casos raros al principio todos los músculos son grandes y poderosos, incluso los de la cara, como en uno de los casos de Duchenne (“Hércules Farnese”); ésta es una verdadera hipertrofia. Ciertos
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Se debilitan y agotan los músculos de cintura pélvica, colum- na lumbosacra y hombros, lo que explica ciertas peculiaridades clí nicas. La debilidad de los músculos abdominales y paravertebrales explica la postura lordótica y el abdomen protuberante cuando el sujeto adopta la bipediación, y el dorso es redondeado cuando está sentado. La debilidad bilateral de los extensores de las rodillas y las caderas interfiere con el equilibrio y con las actividades como subir escaleras o levantarse desde una silla o desde una postura inclinada. Al adoptar la bipediación y caminar el paciente coloca los pies bas- tante separados con objeto de incrementar su base de apoyo. Para levantarse desde la posición sentada, flexiona primero el tronco a nivel de las caderas, se ponen las manos en las rodillas y empuja el tronco hacia arriba al ir deslizando las manos por los muslos tam- bién hacia arriba. Al levantarse del suelo, el niño primero adopta una posición de cuatro puntos al extender los brazos y las piernas a la ascensión mayor posible, y a continuación desplaza alternativa- mente la mano sobre el muslo correspondiente (signo al que se ha aplicado tradicionalmente el nombre de Gowers). Al levantarse de la posición de decúbito, el paciente vuelve la cabeza y el tronco y se empuja a sí mismo por los lados hasta la posición sentada. S. A. K. Wilson recurrió a una expresión aliterada para describir las anoma- lías características de la postura y la marcha: el paciente “se sienta a horcajadas mientras está de pie y se balancea como pato cuando camina”. El balanceo como pato se debe a debilidad bilateral de los glúteos medios. No es raro que el paciente se queje de dolor en las pantorrillas. El debilitamiento de los músculos que fijan a los omó- platos contra el tórax (serrato mayor, parte baja del trapecio y rom- boides) produce elevación de los omóplatos en ala, y en ocasiones se observan los ángulos escapulares por arriba de los hombros cuando se mira de frente al paciente Más tarde la debilidad y la atrofia se extienden hasta los músculos de las piernas y los antebrazos. Los músculos afectados de manera selectiva son flexores del cuello, extensores de las mu- ñecas, supinadores largos, porciones costales de los pectorales mayores, dorsales anchos, bíceps, triceps, tibiales anteriores y pe- roneos. Los músculos oculares, faciales, bulbares y de la mano suelen estar indemnes, aunque se produce debilidad de los múscu- los faciales y esternocleidomastoideos y del diafragma en las eta- pas tardías de la enfermedad. Conforme se atrofian los músculos del tronco los huesos sobresalen como los de un esqueleto. El es- pacio entre las costillas inferiores y las crestas iliacas disminuye al afectarse los músculos abdominales.
Las extremidades por lo general están fláccidas, pero según progresa la incapacidad, aparecen contracturas fibrosas como re- sultado de la conservación de las extremidades en una posición y del desequilibrio entre los agonistas y los antagonistas. Al princi- pio de la etapa ambulatoria de la enfermedad los pies asumen una posición equinovara a causa de acortamiento de los músculos de la pantorrilla, que actúan sin la oposición normal de los músculos. Pretibiales y peroneos. Más tarde, se acortan permanentemente los músculos tensores de la corva a causa de la falta de acción contra- ria de los músculos cuadríceps más débiles. De manera semejante, sobrevienen contracturas de los flexores de la cadera a causa de la debilidad de los extensores de ésta y de los músculos abdomina- les. Lo anterior da por resultado inclinación pélvica y lordosis com- pensatoria para conservar el equilibrio durante la bipediación. Las consecuencias de estas contracturas explican la postura ordinaria del paciente con distrofia de Duchenne: lordosis lumbar, flexión y abducción de las caderas, flexión de las rodillas y flexión plantar. Conforme las contracturas se vuelven graves contribuyen en grado importante a la pérdida final de la capacidad para caminar. Sobre- vienen escoliosis, a causa de debilitamiento desigual de los mús- culos paravertebrales, y contracturas de los antebrazos en flexión. Por lo general ya cuando el paciente es incapaz de caminar.
Distrofia muscular del tipo de Becker. Esta es otra distrofia bien caracterizada que se relaciona de manera estrechacon la del
Tipo de Duchenne. Desde tiempo atrás se había observado que mez- clados en el grupo de casos de Duchenne había ciertos casos relati- vamente benignos. En 1955 Becker y Kiener propusieron que estos últimos se separaran como entidad distinta; en la actualidad el tras- torno se conoce como distrofia muscular de Becker. Su inciden- cia es difícil de verificar, pero es probablemente de tres a seis por 100 000 varones nacidos vivos. Al igual que la forma de Duchenne, es un trastorno ligado a X que se limita, prácticamente, a los varones al que transmiten las mujeres. Produce debilidad e hipertrofia en los mismos músculos que la distrofia de Duchenne, pero la iniciación es mucho más tardía (edad media, 12 años; límites, 5 a 45 años); la edad promedio a la cual el paciente se vuelve incapaz de caminar es de 25 a 30 años; la muerte suele sobrevenir durante el quinto dece- nio de la vida, pero algunos pacientes sobreviven hasta una edad avanzada. Si están afectados los tíos maternos por la enfermedad y aún caminan, el diagnóstico será relativamente fácil. La afección cardiaca es menos frecuente que en la distrofia de Duchenne, y el estado mental es normal. Kuhn y colaboradores han añadido a una genealogía en la cual aspectos prominentes eran enfermedad mio- cárdica y mialgias con calambres.
Los valores séricos de CK son 25 a 200 veces lo normal, lo que, con los datos del EMG y a biopsia muscular, ayuda a excluir la presencia de una atrofia muscular espinal hereditaria. El EMG pone de manifiesto fibrilaciones, ondas positivas, potenciales de unida des motoras de baja amplitud y polifásicos, y en ocasiones descar Fas de alta frecuencia La mujer portadora puede manifestar las mis mas anomalías que en la distrofia de Duchenne, pero en un grado mucho más leve
Otras distrafinopatías. Hay diversos tipos más raros de ano malias de la distrofina. Una, descrita por Gospe y colaboradores, adopta la forma de un sindrome midlgico, de calambres y mioglobi nirico familiar ligado a X, con supresión del primer tercio del gen de distrofina a nivel del locus Xp21. Los cambios musculares son leves y relativamente no progresivos. Otra distrofinopatía adopta la forma de cardiomiopatia ligada a X, que se caracteriza por insufi ciencia cardiaca progresiva en personas jóvenes sin debilidad de los músculos esqueléticos. En otro tipo más ocurre una deficiencia de cinasa del glicerol que se acompaña de grados variables de hipopla- sia suprarrenal, retraso mental y miopatía. La extensión de la afec ción del gen de la distrofina se correlaciona con la gravedad de la distrofia muscular.
Patología. En las etapas incipientes de la distrofia de Do chenne, los aspectos más distintivos son degeneración segmentaria y fagocitosis provenientes de las fibras musculares únicas o de gru pos de fibras, lo mismo que pruebas de actividad regenerativa (ba- sofilia del sarcoplasma, hiperplasia y nucleolación de los núcleos sarcolémicos y presencia de miotubos y miocitos). La necrosis exci- ta un proceso regenerativo o de restauración que explica la deformi- dad de las fibras en bifurcación y la acumulación de fibras pequeñas con núcleos prominentes. Células mononucleares remueven el sar- coplasma y el sarcolema necróticos. Puede haber también unos cuan- tos linfocitos T en la región, los vasos sanguíneos son normales. Ocurre hialinización del sarcoplasma de muchas fibras en degenera- ción y que no degeneran. En los cortes longitudinales se observan como “bandas de contracción” que expresan la irritabilidad del múscu lo distrófico. Este fenómeno puede encontrarse antes que ocurra grado importante de degeneración, y es más extenso en la distrofia de Duchenne que en cualquiera de las otras distrofias. Por añadidura, sobrevienen cambios histológicos que son comunes a todos los ti pos de distrofia muscular: pérdida de fibras musculares, fibras resi- duales de tamaños mayores y menores que lo normal, todas ellas con distribución al azar, y aumento de los lipocitos y la fibrosis.
Se cree que la hipertrofia del músculo es resultado de aumen- to de tamaño de las fibras sanas inducido por el trabajo ante la lesión de las fibras adyacentes, Pero es difícil explicar los ejemplos de ver- dadera hipertrofia de músculos completos antes del primer signo de debilidad, cuando en el peor de los casos sólo hay unas cuantas fibras en degeneración. La seudohipertrofia se debe a la restitución lipocítica de las fibras musculares degeneradas, pero en sus etapas incipientes la presencia de muchas fibras aumentadas de tamaño contribuyen en grado importante al aumento de tamaño del múscu- lo. Por tanto, parece que una verdadera hipertrofia abre el camino a la seudohipertrofia. El aumento de lipocitos, fibrosis y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos son cambios secundarios. La pequeñez de las fibras residuales (posiblemente atrofia) es un dato histológico prominente. No está claro si representa una falla gradual del metabolismo celular con reducción del volumen de todos los constituyentes sarcoplasmicos, o una etapa en la regeneración de la fibra muscular lesionada. Las fibras acaban por degenerar y desapa recer, lo que probablemente se debe al agotamiento de la capacidad de regeneración después de lesiones repetidas o de necrosis cada vez más extensa.
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss. Esta es una distro- fia muscular ligada a X, relativamente benigna en comparación
Con la del tipo de Duchenne, que describieron originalmente Emery y Dreifuss y más recientemente Hopkins y Merlini y cola- boradores. La edad de iniciación varía entre la infancia y la parte tardía de la adolescencia o la edad adulta. La debilidad afecta primero a los músculos del brazo y de la cintura escapular, y más tarde a los de la cintura pélvica y a los músculos distales de las extremidades inferiores. Un aspecto sostenido y distintivo de la enfermedad es la aparición temprana de contracturas en los mús- culos flexores del codo, extensores del cuello y posteriores de la pantorrilla. En ocasiones están afectados los músculos faciales. No hay hipertrofia o seudohipertrofia, y el estado mental se con- serva intacto. Un acompañante frecuente es la cardiomiopatía grave con defectos variables de las conducciones sinoauricular y auriculoventricular. La evolución es por lo general benigna, al igual que la de la distrofia de Becker pero son graves la debilidad y las contracturas en algunos casos, y ocurre con frecuencia muerte repentina del paciente.
La atrofia muscular escapuloperonea con cardiopatía ligada a X (Mawatari y Katayama) y el síndrome escapuloperoneo ligado a X descrito por Thomas y colaboradores (1972), son, probablemen- te, variantes de esta enfermedad. Este mínimo trastorno, al igual que la distrofia de Emery-Dreifuss, se ha localizado mediante análisis de enlace en el cromosoma Xq28, y recientemente se identificó el pro- ducto génico, llamado emerina. Ambos trastornos son probablemente alélicos.
La miopatía humeroperonea, descrita por Gilchrist y Lesh- ner, es desde el punto de vista fenotípico la misma que el síndrome de Emery-Dreifuss, aunque es distinta desde el punto de vista gené- tico pues se hereda como rasgo autosómico dominante.
Distrofia miotónica. En 1909 Steinert consideró a ésta, la forma más frecuente de distrofia muscular del adulto, como variante de la miotonía congénita (enfermedad de Thomsen) y, en el mismo año, lo confirmaron Batten y Gibb al reconocerla como una entidad clí- nica separada. Se distingue por un patrón autosómico dominante de herencia con un nivel elevado de penetrancia, topografía única de la atrofia muscular y miotonía acompañante, y ocurrencia de cambios distróficos en tejidos no musculares (cristalino, testículo y otras glán- dulas endocrinas, piel, esófago, corazón y, en algunos casos, cere- bro). Están afectadas de manera sostenida en el proceso distrófico ciertos músculos, como elevadores de los párpados, faciales, mase- teros, esternocleidomastoideos y del antebrazo, la mano y pretibia- les. En este sentido la distrofiamiotónica es un tipo distal de miopa- tía. Es posible que el caso de Gowers de un varón de 18 años de edad con músculos tibiales anteriores, del antebrazo y esternoclei- domastoideos debilitados y consumidos, en conjunto con paresia de los músculos orbiculares y frontal, haya sido un ejemplo de esta enfermedad distinta a la distrofia muscular distal simple