INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS NO HIV. TRANSPLANTADOS Y NEUTROPENICOS

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Infecciones en pacientes 
neutropénicos 
Infecciones en pacientes con 
trasplante de órganos sólidos 
Dra. Elena Maiolo 
Hospital de Enfermedades Infecciosas 
Francisco Javier Muñiz 
 
Alteraciones en los mecanismos de defensas naturales y/o 
específicos. 
 
Mayor riesgo de adquirir infecciones 
Infecciones en el paciente 
inmunodeprimido 
Tratamiento onco-hematológico: leucemias agudas, linfomas, aplasia 
medular 
 Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas o 
alogénicas 
Trasplante de órganos sólidos 
 
Inmunidad humoral 
 lisozima y lactoferrina 
 complemento 
 fibronectina 
 interferones alfa ,beta, gamma 
 citoquinas: interleuquinas 
 factor de necrosis tumoral 
 factor estimulante de 
colonias de granulocitos, 
macrófagos 
 inmunoglobulinas 
 linfocitos B 
 
 
 
 
Inmunidad celular 
 neutropenia 
 alteración de función 
monocito-macrófago 
 Eosinófilos 
 Linfocitos “natural killer” 
 Linfocitos T 
Otras enfermedades: mieloma múltiple, leucemia linfocítica 
crónica, esplenectomia, asplenia funcional 
Patógenos Verdaderos 
 Factores de virulencia: 
 Elaboración de toxinas 
 Capacidad de penetrar las barreras cutáneo mucosas 
 Resistencia a la fagocitosis 
 Capacidad de resistir la lisis intra y extracelular 
 
Tienen la capacidad de superar las defensas naturales huésped 
 
 Respuesta inmune especifica 
 Tratamiento antibiótico 
 
MICROORGANISMOS 
Curación 
Microrganismos colonizantes de superficies cutáneo-mucosas 
 
 Factores de virulencia y producen enfermedad si son introducidos por 
 la ruptura de la barrera CM 
 
 Staphylococcus aureus /Streptococcus 
 (falla en la integridad de la piel) 
 Bacilos gramnegativos y anaerobios 
 (secundaria a perforación intestinal) 
MICROORGANISMOS 
Normalmente no son Patógenos 
 Producen enfermedad en individuos con fallas en los mecanismos de 
defensas naturales, inespecíficos o específicos 
 
Pueden ser colonizantes o no de las superficies cutáneo-mucosas o estar 
en el ambiente 
MICROORGANISMOS 
oportunistas 
Producidas por microrganismos habitualmente no patógenos: 
 Aspergillus fumigatus 
 Pneumocystis jirovecci 
 y/o 
Microorganismos patógenos: 
Provocan afecciones diseminadas y de mayor gravedad que las 
que producen en pacientes inmunocompetentes 
 Herpes-zoster diseminado 
 Candidiasis hepatoesplénica 
INFECCIONES OPORTUNISTAS 
 
Mecanismos defensivos 
 
Integridad de piel y mucosas 
Inmunidad humoral/celular 
Huésped 
 
Cirugía oncológica 
Radioterapia/quimioterapia 
Factores de riesgo 
Microorganismos 
Endógenos /exógenos 
Producción 
de 
enfermedad 
Puertas de entrada 
Ruptura de barrera cutáneo-mucosa 
 
Celulitis por radioterapia 
 Punciones diagnóstico-terapéuticas 
 Heridas quirúrgicas 
 Catéteres implantables y semiimplantables de larga permanencia 
Mucositis oral y gastrointestinal favorece la reactivación de herpes 
virus (VHS I-II) 
 Produce el pasaje al torrente sanguíneo de 
microorganismos endógenos (Candida sp, bacilos Gram(-) 
 
Hipoclorhidria que producen los antiácidos favorece la colonización por 
bacilos Gram(-) intestinales 
 
 
Neutropenia 
Pacientes oncohematológicos 
TMO 
Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³ 
 
Grado o profundidad: < 500 PMN/mm³ riesgo de infección (50%-60% ) 
 < 100 PMN/mm³ riesgo de bacteriemia (20%) 
 
Velocidad de descenso: 25% en 24 hs: mayor riesgo de infección 
(TMO/leucemia aguda ( período de inducción ) 
 
Capacidad funcional de PMN (aplasia medular) 
 
Duración: > 1 semana: riesgo de infección con bacterias multiresistentes y 
hongos 
 
FIEBRE 
1 registro > 38,3 º C axilar 
 
 
2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs 
 (descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas) 
 
Neutropenia y fiebre 
 
• Manifestaciones Clínicas atenuadas por la escasa capacidad 
• inflamatoria del paciente 
• Focos infecciosos inaparentes 
 
• Sospecha de sepsis ante: 
• Hiperdinamia (taquicardia) signo 
• temprano de sepsis provocada por el aumento de consumo de 
• oxigeno a nivel celular 
 hipotensión 
 hipotermia 
 escalofríos ó temblores 
 cianosis periférica 
 
Neutropénico febril 
 Emergencia infectológica 
Rápida diseminación de la infección 
Alta mortalidad 
Requiere de rápido diagnóstico 
Tratamiento antibiótico inmediato 
empirico 
 Bactericida 
 Amplio espectro 
 Dosis máximas posibles efectivas 
 
 
 
Interrogatorio: exhaustivo 
Examen Físico: 
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL 
Enfoque clínico 
Enfermedad de base/tratamiento 
Duración y profundidad de la neutropenia 
Presencia de catéter venoso central 
 
 
Hospitalización previa 
Tratamiento atb previo 
Colonización con 
multirresistentes 
Cavidad oral; 
mucosas y piezas dentales: mucositis orofaríngea 
Lesiones cutáneas: sitios de punción 
Piel pericateter vascular 
Perionixis 
Perineo 
Abdomen: diarrea secretora; mucositis 
 
 
 
Neutropénico febril 
metodología diagnóstica 
• Hemocultivos de venas periféricas para gérmenes comunes y hongos (venas 
diferentes) 
• Retrocultivos de catéter (distintas ramas) 
• Urocultivo 
• Examen directo y cultivos de lesiones cutáneas 
• Coprocultivo 
• Cultivos de vigilancia (detección de colonización por 
 microrganismos resistentes en neutropenia prolongada) 
 
Hisopado faucial 
rectal y narinas 
coprocultivo 
Diagnóstico por imágenes: 
 RX tórax senos paranasales 
 TAC de tórax y abdomen 
 
Periodos de intervención 
Profilaxis 
Ausencia de 
infección 
Detección de 
antígenos 
Tratamiento 
anticipado 
Signos/síntomas 
TAC + 
Tratamiento 
empírico 
Cultivo 
histopatología 
Tratamiento 
dirigido 
muerte 
Mortalidad 
Perfect J, et al. Oncology 2004; 18: 5-14 
PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO 
LAVADO DE MANOS: 
HABITACION INDIVIDUAL 
EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE 
RESTRINGIR VISITAS:/Barbijo 
BAÑO DIARIO 
BUCHES 
ALIMENTOS COCIDOS 
Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente 
RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS: 
EvitaR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL 
EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal 
EVITAR INJURIAS EN LA PIEL: 
BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y manejo de 
catéteres 
EVITAR PLANTAS Y FLORES EN LA HABITACION 
HABITACION CON presiòn positiva 
TRASLADO DEL PACIENTE PROTEGIDO 
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA 
Decisión institución dependiente: 
Prevalencia de microorganismos resistentes 
 
PROFILAXIS ANTIMICOTICA: SIN RIESGO DE C. KRUSEI : FLUCONAZOL 
 
VIRUS HERPES SIMPLEX: TRATAMIENTO EN Pacientes con reactivación DE infecciones 
mucocutáneas 
 ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis 
 
ENFERMEDAD DE CHAGAS (pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+) 
 Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por 
semana 
 
 
 
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL 
Tratamiento Empírico Inicial 
Bacilos gram-negativos 
 
Terapia combinada 
• Sinergia 
• Amplio espectro 
• Bactericidas 
 
 ATB: 2 beta-lactámicos ó 
 beta-lactamico+1aminoglucosido 
 
 
 
 
 MONOTERAPIA 
 ATB: 
amplio espectro /última 
generación 
 
 Ceftacidima / CARBAPENEMS 
 
AL TRATAMIENTO ANTERIOR: cocos Gram-positivos 
VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA: 
SEPSIS GRAVE, FOCO CUTÁNEO, SEPSIS POR CATETERES 
TRATAMIENTO VIA ORAL: pacientes neutropénicos de bajo riesgo 
 
 
• Enfermedad de Base 
• Duración de la neutropenia 
• Antimicrobianos previos - Profilaxis 
• Comunidad o Nosocomial 
• Porcentaje de resistencia 
• Dispositivos vasculares 
• Sepsis 
• Foco Clínico 
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL 
Tratamiento Empirico Inicial 
 Tratamiento adecuado a: 
CULTIVOS de VIGILANCIA 
Neutropenia >7días 
 Fauces 
 Narinas 
 Materia fecal 
 
 
Permiten conocer los 
microorganismos que se 
van seleccionando con el 
tratamiento 
 
Selección de 
estrategias racionales 
PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL 
Reevaluación de CONDUCTA TERAPÉUTICA 
Persistencia de fiebre de 4 a 7 días 
Paciente estable 
Hemodinamicamente 
Continuar con TEI 
Inestable Hemodinámicamente 
Cultivos de vigilancia 
Imágenes 
Ampliar/adecuar cobertura 
ATB 
Fiebre de más de una 
semana 
Iniciar antimicóticos 
Complicaciones infecciosas en 
Trasplante de órganos sólidos 
 
• 50-75 % de los pacientes presentan 
complicaciones infecciosas en el primer año 
post TX. 
Infección en trasplante de órganos 
sólidos 
Exposición 
epidemiológica 
 
Estado 
Neto de 
Inmunosupresión 
Factores que determinan infección en 
trasplante 
– La exposición epidemiológica del paciente trasplantado 
 
– El estado neto de inmunosupresión dependiente de: 
» Inmunosupresión administrada (tipo y dosis de inmunosupresores, 
presencia de rechazo agudo y crónico y el tratamiento del mismo). 
» Enfermedad de base 
» Alteraciones de la barrera mucocutánea 
» Neutropenia 
» Alteraciones metabólicas: uremia, hiperglucemia, desnutrición calórico-
proteica 
 
Infección por virus inmunomoduladores 
Herpesvirus (CMV, HSV, EBV) HCV, HBV 
Favorecen la aparición de infecciones oportunistas en general. 
 
Infecciones relacionadas a complicaciones 
técnicas 
• Órgano contaminado 
 
• Fístula urinaria/estenosis 
 
• Hematoma de herida quirúrgica 
 
• Infección de acceso vascular 
 
• Daño iatrogénico de la piel 
 
• Tubo endotraqueal: aspiración 
 
• Infección de catéteres biliares, urinarios drenajes 
Infección en TOS 
Consecuencias 
• Directas 
• (Invasión microbiana) sindromes clínicos: mononucleosis, neumonia, 
gastroenteritis, hepatitis, pielonefritis 
 
• Indirectas 
• (respuesta inflamatoria ante la invasión microbiana) citoquinas , factores de 
crecimiento, etc. (estado neto de Inmunosupresión, patogénesis de rechazo ag. y 
crónico, transformación maligna) 
Exposición epidemiológica 
• Adquiridas en la comunidad 
 
• Adquiridas en ambiente 
hospitalario 
Infecciones adquiridas en la comunidad 
• Mycobacterium tuberculosis 
• Micosis restringidas geográficamente (Blastomicosis 
coccidioidomicosis, histoplasmosis) 
• Strongyloides stercoralis 
• Hepatitis B y C 
• HIV 
• Enterobacterias Salmonella Listeria 
• Virus respiratorios: Influenza. Parainfluenza,adenovirus, virus sincicial 
respiratorio, Rhinovirus 
• Chlamydia pneumoniae 
• Aspergillus y Nocardia 
• Chagas 
Adquiridas en el ambiente hospitalario 
• Bacilos gram negativos 
• Legionella pneumophyla 
• Aspergillus (Construcción o remodelación 
Hospitalaria) 
 
 
 
 
Tiempo de aparición de infecciones en TOS 
Adaptado de la Tabla de tiempo de aparición de infecciones en TOS de Dr. R. Rubin * 
Infecciones durante el primer mes post trasplante 
• Bacterianas: Infección de herida quirúrgica 
 Neumonía 
 Infección asociada a catéteres/ ITU 
 
• Fúngicas: Candida sp. Aspergillus sp. 
 
• Virales: HSV 
 Hepatitis B y C 
*Infectious Disease Clinics of North America. Infection in transplantation. Robert H. Rubin. Vol 9 number 
4. December 1995. 815:822 
 
Tiempo de aparición de infecciones en TOS 
Infecciones en TOS 
 
• Virales: 
– Herpetoviridae: EBV VZV 
HSV CMV 
– Adenovirus 
– Reactivación de Hepatitis B y C 
 
• Bacterianas: 
– Tuberculosis 
– Recidiva de ITU 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Micóticas 
– Neumocistosis 
– Aspergilosis 
Infecciones del 1º al 6º mes 
 
Tiempo de aparición de infecciones en TOS 
Infecciones en TOS 
 
 
• 10 %  Infección con virus 
inmunomoduladores 
– EBV CMV HSV HEP B/C HIV 
(Favorecen la aparición de 
Infecciones oportunistas) 
 
 
 
 
• 10%  Infecciones virales crónicas 
– Presencia de rechazo agudo y 
crónico. Baja sobrevida actuarial 
(sobrevida del injerto) 
– Infecciones oportunistas. 
 
Infecciones después del 6º mes 
 
80 %  Riesgo similar a la población general (Buena evolución 
postrasplante). 
Influenza, VSR, Streptococcus pneumoniae, ITU 
 
Los dos últimos grupos son de alto riesgo y deben ser vigilados estrechamente para la 
implementación de modalidades terapéuticas como, profilaxis o terapia anticipada 
(Preemptive Therapy) 
 
 
Infecciones por Herpesvirus 
 
 
 
EBV CMV HSV VZV HHV 6-8 
Enfermedad por Citomegalovirus 
Manifestaciones clínicas 
 
• Síndrome por CMV: 
• Comienzo insidioso 
• Fiebre, anorexia, mioartralgias 
• Raramente: hepatoesplenomegalia 
• Leucopenia trombocitopenia 
• Hepatitis 
• 35% desarrolla neumonitis 
• Coriorretinitis y encefalitis: excepcionales 
 
EBV y TOS 
• Sindrome febril, adenopatías, faringitis, hepatitis 
 
• Desórdenes de tipo linfoproliferativo asociados a EBV 
(mono/policlonales) 
• No cumplen con todos los criterios de linfoma, (Difícil 
terapéutica) 
 
• Diferentes tasas de crecimiento 
• Diferentes presentaciones clínicas 
• Diferentes localizaciones 
 Enfermedad localizada, diseminada 
 Compromiso nodal o extranodal 
• Linfoma primario del injerto 
HHV-6 
• Tiempo de aparición: 1-6 meses post TX 
 
• Incidencia: 30-50% 
 
• Mayoría de las Infecciones se deben a reactivación de virus latente 
 
• Manifestaciones clínicas: fiebre con o sin mononucleosis, neumonitis 
instersticial y hepatitis. 
 
• Las manifestaciones más importantes: mielosupresión y encefalitis 
 
 
Papovavirus y TOS 
• Virus ADN 
 
• Dos géneros: Papilomavirus y Poliomavirus 
 
• Poliomavirus: BK (BKV) y JC (JCV) 
 
• BKV: causa de nefritis instersticial en TX renal y de estenosis ureteral 
 
• JCV: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (Mortalidad en 3-6 
meses) 
 
Infecciones fúngicas en TOS 
Se producen debido a 
 
• Infección primaria 
• Reactivación de infección latente 
 
Principales problemas en el diagnóstico 
• Ausencia de signos y síntomas como en otros huéspedes 
inmunocomprometidos 
• Presencia de enfermedad invasora sin fungemia detectable. 
 
 
Sospecha de Candidiasis en TOS 
• Antibioticoterapia previa 
• Neutropenia 
• Más frecuente en el período 
del 1 al 2 mes postrasplante. 
• Presencia de rechazo agudo o 
crónico 
• Reactivación de CMV 
• Altas dosis de corticoides 
(Tratamiento del rechazo) 
 
• Complicaciones urológicas 
(Linfocele, presencia de 
catéter doble J, presencia de 
fístula urinaria), reintervención 
quirúrgica, permanencia de 
sonda vesical 
• Diabetes 
• Presencia de Candida en el 
líquido de preservación del 
órgano 
 
En pacientes neutropénicos y trasplantados usualmente se manifiesta como enfermedad 
diseminada 
 
Manifestaciones clínicas 
• Fiebre, shock séptico en presencia de antibioticoterapia 
 
• Lesiones cutáneas (múltiples, no dolorosas, pústulas, o de base 
eritematosa). 
 
• Neutropenia 
 
• No hay signos y síntomas específicos 
 
• 50% de formas invasoras sin candidemia 
 
Aspergilosis 
Histoplasmosis en TOS 
Histoplasmosis en TOSExamen directo 
De material obtenido 
de 
Lesiones cutàneas 
Tinciòn de Giemsa 
 
 
Levaduras con la 
caracterìstica tinciòn 
polar 
 
Criptococosis en TOS 
compromiso cutàneo 
 
 
Paecilomyces lilacinus 
Mucormicosis 
 
CALCOFLUOR 
 
• Enfermedad de Chagas 
• Endémica en América y se extiende desde Mexico hasta la Argentina. 
 
 
• 100 millones de personas están en riesgo de contraer la infección 
• 16 a 18 millones de pacientes infectados 
• Incidencia: 300.000 casos nuevos por año. 
• De la población infectada: 1.200.000 pacientes tienen enfermedad cardíaca: 
– 10% manifestaciones graves 
– 15 % compromiso del tracto digestivo (megaesófago/megacolon). 
• 23.000 muertes por año. 
 
• Prevalencia en Argentina: 8.7% 
– 3 millones de personas infectadas 
– 20 muertes/día. 
• 20-30 % de esta población desarrolla alguna manifestación de la enfermedad 
crónica 
Enfermedad de Chagas y 
Trasplante renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Patròn de reactivaciòn 
• Parasitemia /lesiones cutáneaPorcentaje de 
reactivación 
 
• 22 y 25 % (Riarte 1999, Luders 1992) 
• 0% (López Blanco 1992) 
• Predominantemente parasitemia (strout +) 
 Y paniculitis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Adquisición de la enfermedad a travès del órgano 
trasplantado 14,8 % (Htal Argerich) 
• Infección de curso agudo 
• Manifestaciones más frecuentes de infección 
aguda: Parasitemia /lesiones cutáneas. 
 
• Miocarditis: frecuente en trasplante cardíaco 
 
• Compromiso de SNC (Chagoma/encefalitis ) es 
poco frecuente pero de alta mortalidad 
 
 
Enfermedad de chagas en 
pacientes trasplantados 
seropositivos 
Enfermedad de Chagas en 
pacientes seronegativos que 
reciben un òrgano de donantes 
seropositivos 
La incidencia de miocarditis, paniculitis y parasitemia en 
pacientes trasplantados de òrganos sòlidos es bastante 
similar 
Gracias por su atención!!