FISIOLOGÍA - ELECTROCARDIOGRAMA II

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SEMANA 14 
ELECTROCARDIOGRAMA II 
EJE 
El vector más utilizado es el que corresponde a la despolarización 
ventricular, es decir QRS, pero también puede representarse el 
vector de la despolarización auricular en el vector P y de la 
repolarización ventricular, con el vector ST y T. 
Normalmente en la mayoría de las personas se considera un eje 
normal cuando está entre 0°-90°, pero puede ser hasta -30° y 
110°. 
El EKG convencional tiene 12 derivaciones, 6 frontales (ver 
imagen) y 6 horizontales (V1-V6). 
 
 
Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones del 
plano frontal y saber el sentido que estas llevan. 
D1= mira a 0°, D2= mira a +60° y D3= mira a +120° 
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos 
que aVF mira a los pies, o sea, está a +90° de DI, aVR mira hacia 
el brazo derecho y esta a -150° (o lo que es igual +210°) y aVL 
mira hacia el brazo izquierdo que está a -30° de D1. 
Nota: para hallar el eje se debe 
buscar un QRS lo más isobifásico 
posible, o sea aquel que tenga una 
polaridad tan positiva como negativa. 
 
PASOS PARA HALLAR EL EJE 
1) Buscar un complejo QRS isobifásico 
2) Hallarle la perpendicular, sabiendo que D1 va con aVF, 
D2 va con aVL, y D3 va con aVR. 
Doña FLOR y sus 3 maridos: 
F (1) L (II) R (III) 
 
3) Luego se busca la polaridad de la derivación 
perpendicular. Para conocer la orientación del eje. 
La manera más rápida para tener una 
idea del eje es determinar los 
cuadrantes; si un eje se ubica entre 0° 
y 90° diremos que es normal. El eje 
está en este cuadrante si las 
derivaciones son positivas en DI y AVF. 
HALLAR EL EJE (FORMA SIMPLE) 
método: contar cuadros 
es útil en cualquier cuadro, sobre todo cuando no hay ondas tan 
claras como en TV. 
1) Contar la amplitud (voltaje) 
neta en milímetros del 
complejo QRS en D1 y D3 (se 
puede hacer también en aVF, 
pero es más exacto en D3). 
2) Graficar en el sistema hexaxial 
contando en mm negativos o 
positivos en la dirección de D1 y 
D3. 
3) Trazar una línea perpendicular desde el punto de cada 
medición en D1 y D3 hasta que se intersequen. 
4) Trazar el vector resultante desde la intersección al 0 y 
determinar el ángulo con el transportador. 
EJEMPLO. 
 
Muestra las 6 
derivaciones del plano 
frontal: las líneas 
continuas muestran la 
dirección positiva del 
vector y las 
discontinuas el negativo. 
https://www.youtube.com/watch?v=17OuPVfxa-Y 
¿PARA QUÉ SIVRE MEDIR EL EJE? 
El eje muestra las fuerzas vectoriales de la masa miocárdica así 
como del sistema eléctrico, se puede inferir que un aumento del 
tejido ventricular izquierdo (como en la hipertrofia) tenderá a 
desplazar el eje hacia la izquierda. De igual forma, el crecimiento 
del ventrículo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, 
pero es necesario que la hipertrofia sea extrema para que se 
refleje en el eje. 
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis del 
tejido que se traduce como un silencio eléctrico y por lo tanto 
el eje tiende a alejarse de la zona de necrosis. 
EJEMPLO. El IAM de la cara inferior da un eje izquierdo, pero si 
es en la cara lateral da un eje derecho. 
A: infarto de la cara 
inferior, hace que el 
silencio eléctrico desvié el 
eje hacia arriba (izquierda). 
B. infarto cara lateral, eje 
hacia la derecha 
DESPLAZAMIENTO A LA 
DEREHCA 
DESPLAZAMIENTO A LA 
IZQUIERDA 
• Hipertrofia ventricular 
derecha 
• Tromboembolismo 
pulmonar 
• Hipertrofia ventricular 
izquierda 
• Taquicardia ventricular 
. 
 
 
HIPERTROFIAS 
El EKG puede servir para la detección de crecimiento de las 
diferentes cavidades. 
HIPERTROFIA AURICULAR 
Se busca en el EKG midiendo la onda 
P. La onda P se mide desde que 
comienza su ascenso hasta la línea de 
base al final. NORMAL: la onda P debe 
medir menos de 2,5mm tanto de largo 
como de alto. Si mide más de 2,5 mm 
de largo decimos que hay hipertrofia de la aurícula izquierda y 
se mide más de 2,5 mm de alto se dice que hay hipertrofia 
auricular derecha. 
Nota: si la onda P mide mas de 2,5 mm de alto y de ancho se 
habla de hipertrofia biauricular. 
 
Por lo general, la onda P en la hipertrofia auricular izquierda 
tiende a formar una melladura. 
P mellada mitral→ la estenosis de la válvula mitral produce 
crecimiento de la aurícula izquierda. 
Por su parte, la hipertrofia auricular derecha tiene ondas P muy 
altas o picudas. 
P picuda pulmonar → la hipertensión pulmonar con frecuencia 
produce crecimiento de la aurícula derecha. 
En V1 la onda P adquiere una forma de 
S itálica acostada, como una montaña 
inicial (AD) seguida de un valle al final 
(AI). Al medir ambos componentes no 
debe exceder los 2,5 mm, si lo hace, 
hay hipertrofia. 
Si el componente de la montaña es mayor que el valle hay HAD, 
por el contrario se es mayor el valle hay HAI. 
 
. 
¿CUÁNDO HAY HIPERTROFIA AURICULAR? 
cuando hay crecimiento auricular derecho tienen pobre 
correlación con hallazgos clínicos. Las patologías que se 
presentan como mayor frecuencia son enfermedades pulmonares 
crónicas, hipertensión pulmonar, enfermedades congénitas como 
estenosis pulmonar y tetralogía de fallot. 
Nota: habitualmente los pacientes que tienen P pulmonar en el 
EKG también tienen rasgos de hipertrofia ventricular derecha, 
excepto en estenosis tricuspidea. 
La hipertrofia auricular izquierda puede verse en personas con 
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y 
miocardiopatía hipertrófica. 
 
CALCULO DE ÍNDICE DE MORRIS 
 
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA 
El EKG tiene una pobre sensibilidad en el diagnóstico de la 
hipertrofia ventricular derecha. Se debe sospechar de HVD 
cuando: 
• el eje está desviado a la derecha (eje mayor de 110°) 
• presenta ondas S iguales o mayores a la onda R en V5 o V6. 
• La presencia de onda S es mayor de 7 mm en V5 o V6 
• Onda R alta en aVR. 
• Onda R mayor que la onda S en V1 
• Onda R en V1 más la onda S en V5 o V6 es mayor que 11mm 
En el EKG normal. La R en precordiales derechas (V1. V2, V3) es 
pequeña o ausente (en V1), pero va incrementando 
progresivamente hasta alcanzar su máxima altura en V5. 
Cuando la R permanece pequeña hasta V4 o V5, se dice que hay 
pobre progresión de la onda R. esto pasa también con pacientes 
con infarto antiguo de la cara anterior y solo se puede diferenciar 
los la HC. 
 
 
 
 
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA 
Con solo un criterio que se tenga se puede hacer el diagnóstico 
de HVI. Algunos son: 
• índice de Sokolov 
• Una onda R en V6 mayor que la onda R en V5. 
• Una onda R mayor de 11mm en aVL 
• Índice de Cornell 
• La onda R es mayor de 20 mm en aVF 
• La onda R en mayor a 15 mm en D1 
ÍNDICE DE SOKOLOV 
Consiste en medir la onda S en V1 o V2 (la mayor de las dos) y 
la R en V5 o V6. La suma de estas normalmente debe ser menor 
de 35mm. Cuando esta suma es igual o mayor de 35 se dice que 
hay HVI. 
ÍNDICE DE CORNELL 
Se calcula midiendo el voltaje de la onda R en aVL más la onda 
S en V3. Se considera que hay presencia de HVI cuando esta 
suma es mayor de 24 en hombres y 20 en mujeres. 
HIPERTROFIA DE AMBOS VENTRÍCULOS 
Muchas cardiopatías estructurales conllevan al crecimiento 
biventricular. Cuando el crecimiento del corazón en homogéneo 
se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que 
enmascara la hipertrofia. 
La hipertrofia biventricular también debe sospecharse cuando 
hay desviación del eje a la derecha y presencia de criterios de 
HVI con complejos amplios bifásicos es decir R altas y S 
profundas en varias derivaciones. 
 
ISQUEMIA – INFARTO 
Progresa desde el subendocardio hacía el subepicárdico. El 
subendocardio es la región más sensible a la isquemia, por lo que 
es la 1° en sufrir el déficit de oxígeno. La 2° isquemia 
subepicárdica en la práctica es transmural. 
 
Cuando se produce una 
obstrucción en el lecho arterial 
coronario en los primeros minutos 
podrá verse en el EKG un cambio 
en la onda T generalmente unainversión simétrica, denominada 
onda de isquemia, si la 
obstrucción persiste por un 
periodo mayor de minutos o de horas el segmento ST presentará 
cambios, principalmente supradesnivel mayor de 1 mm y se 
denomina onda de lesión. Si al cabo de unas horas no se 
restablece la perfusión coronaria en el lecho obstruido 
aparecerán las ondas Q llamadas ondas de necrosis. 
ISQUEMIA Primeros minutos (20 min), inversión 
simétrica de la T, daño reversible. 
Onda t No solo es isquemia 
LESIÓN Más de 20 minutos u horas, ST se 
eleva un milímetro o más, reversible. 
NECROSIS Más de 2 horas, onda Q patológica, 
amplia y duradera, daño irreversible. 
Onda q Debe ser mayor del 25% de la R que 
le sigue, debe tener más de 0,04 
segundos de duración (1 mm de 
largo) 
 
ONDA T NEGATIVA 
Se encuentra normalmente en aVR, V1, V2, V3 en el 50% de 
mujeres sanas y el 25% de hombres sanos a lo cual se le 
denomina patrón juvenil de la T. la hiperventilación y el estado 
posprandial en ocasiones puede invertir la T 
Además de la isquemia, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, 
miocarditis, pericarditis, embolismo pulmonar, hemorragia 
subaracnoidea y la hipopotasemia. 
La T invertida de isquemia suele ser simétrica y profunda: 
 
 
ONDA T POSITIVA 
Siempre debe ser positiva en D1, D3, V4, V4 y V6. La altura normar 
de la T suele ser menor de 5 mm en las derivaciones de las 
extremidades, y menor de 10 mm en las precordiales. Cuando los 
valores son por encima de lo dicho, o cuando la T es de aspecto 
anormal alto se dice que son T picudas. 
Pueden ser normales en las precordiales de algunos jóvenes y se 
llama repolarización precoz, además de T picuda el ST presenta 
una ligera elevación. 
Cuando una enfermedad coronaria produce ondas T picudas en 
porque hay isquemia subendocárdica. 
 
RESUMEN 
 
SEGMENTO ST 
La elevación de ST suele indicar que hay una onda de lesión. Sin 
embargo, la pericarditis y un aneurisma ventricular también 
producen elevación del ST. 
 
Una lesión aguda suele verse un ST convexo hacia arriba, en 
cambio, la pericarditis aguda presenta ST elevado cóncavo hacia 
arriba. 
 
Cuando un paciente tiene ondas de lesión por un infarto aguda 
se espera que en unas horas o días desaparezca, si esto persiste 
al cabo de días o semanas se sospecha de aneurisma ventricular. 
En personas sanas (sobre todo negras) se puede ver 
supradesnivel del ST con T positiva. Elevación del segmento ST 
en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2 mm en 
hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras 
derivaciones precordiales contiguas o derivaciones periféricas. 
El infradesnivel del ST se presenta por insuficiencia coronario, 
denominada por algunos como lesión subendocárdica y suele 
indicar insuficiencia coronario cuando aparece en pacientes 
sometidos a prueba de esfuerzo. Debe ser mayor que 1 mm en 
cualquier derivación, meno V2 y V3. Descenso del ST horizontal 
o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05 mV en dos 
o más derivaciones contiguas. 
 
 
ONDA Q 
Es la primera deflexión negativa, puede ser normal o patológica. 
NORMAL: 
• Puede haber ondas Q normales en 
aVR y en V1, incluso con morfología 
QS. 
• Estrecha, hasta 0,4 segundos - 1mm 
de duración 
• Poco profunda, menor de 2mm de 
alto 
PATOLÓGICA: 
• Qs mayor que 2mm o 
mayor que el 25% de la 
siguiente R y mayor 
que 0,4 segundos 
(1mm) de duración en 
cualquier derivación 
(diferente de aVR y V1) 
• Patrón QS en cualquier derivación (diferente de aVR y V1) 
• Elevación del ST (onda de lesión) 
• + complejos QS (no hay onda R) 
• Pobre progresión de la R 
• = Infarto transmural 
TOPOGRAFÍA 
 
Se ve que D1, D3 y aVF representan la cara inferior, V1 y V2 el 
septum, V3 y V4 la cara anterior, V5 y V6 la cara lateral y V6, 
D1 y aVL la cara lateral alta. 
De esta manera, al hallar ondas T 
invertidas simétricas en DII, DIII 
y AVF diremos que hay una onda 
de Isquemia en la cara inferior. 
Si vemos un supradesnivel del ST 
en Vl, V2, y V3 hablaremos de una 
onda de lesión anteroseptal 
Si encontramos una onda de lesión que va de V3 a V6 decimos 
que hay una lesión extensa que compromete la cara lateral y la 
lateral alta y debemos mirar con atención DI y A VL donde 
seguramente también habrá signos de lesión. 
 
EVOLUCIÓN 
 
 
IMAGEN EN ESPEJO: Depresión del ST en regiones contrarias a 
las que presentan onda de lesión con elevación del ST. 
onda de lesión por un infarto 
agudo en evolución en la 
cara anterior y lateral. Se ve 
imagen en espejo en cara 
inferior que no representa 
isquemia en esta cara. 
 
Onda de lesión en cara inferior 
con imagen en espejo en cara 
lateral alta (DI- AVL)