leucemias

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• Las leucemias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades malignas de las células 
madre hematopoyéticas que se caracterizan por: 
• Una proliferación clonal no controlada 
• Una pérdida progresiva de la capacidad de diferenciación y de la maduración celular 
• En la región de América Latina y el Caribe se presentan cerca de 29.000 nuevos casos anuales 
de leucemia, que representan el 2,7% del total de casos de cáncer esperados en ambos sexos 
• Leucemias de novo (aparece en una persona previamente sana): 
- Ft genéticos 
- Radiaciones ionizantes 
- Agentes químicos: benceno, pinturas, plaguicidas. 
- Citostáticos: alquilantes, procarbacina 
- Virus: retrovirus 
• Entidades preleucemicas 
- Mielodisplasia 
- Aplasia medular 
- Policitemia vera 
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna 
Agudas: 
• Leucemia mieloide o aguda (LMA) 
• Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 
Crónicas: 
• Leucemia mieloide crónica (LMC) (que forma parte del síndrome mieloproliferativo junto con la 
trombocitosis esencial, la mielodisplasia, la policitemia vera) 
• Leucemia linfoide crónica (LLC) (sin embargo, esta última se considera hoy en día como un 
linfoma No Hodgkin). 
• Insuficiencia medular → citopenias 
• Infiltración blástica en órganos 
Generales: 
• Astenia 
• Anorexia 
• Adelgazamiento 
• Anemia 
• Síndrome febril → FOD‼ 
• Sudoración nocturna 
Que genera la insuficiencia medular? 
1. Anemia 
- Palidez 
- Astenia 
2. Neutropenia 
- Infecciones: bacterianas, micoticas, virales 
3. Trombocitopenia 
- Purpura cutáneomucosa 
- Hemorragias viscerales 
- CID 
Que genera la infiltración blástica en los órganos? 
- Hepato-espleno-adenomegalia 
- Infiltración en encías y amígdalas → tumefacción 
- Infiltración en huesos y sinovial → dolor hueso, derrame articular, artralgia, sangrado en 
articulaciones 
- Infiltración en piel: manchas y nódulos 
- Infiltración en SNS: princip en LLA. Meningitis leucémica → HTE → blastos en LCR. Otras manif: 
ACV isquémicos, paraplejias, neuropatías sobretodo de pares craneanos debido a infiltración 
- Manifestaciones oculares → pedir fondo de ojo → infiltrados y hemorragia 
- Infiltración en tubo digestivo: dolor, diarreas 
- Infiltración en pulmón: disnea, infiltrado radiológico, hipoxemia 
- Infiltración en testículos: + en series linfoides. ↑ tamaño de testículo sin mucho dolor 
- Sarcomas granulocíticos: en órganos no hematopoyéticos 
Leucostosis: 
• Manifestaciones pulmonares: disnea, infiltrados, insuf respiratoria 
• Manifestaciones neurológicas: alt visuales, cefaleas, hipoacusias, paresias o parálisis, hemorragias 
en SNC 
• Manifestaciones renales: IR 
 
 
→
 
 
• La incidencia de leucemia x edad es bimodal, c/ un incremento del riesgo entre los 2 y los 5 
años. Presenta un 2º pico hacia los 25 años y posteriormente un incremento gradual con la edad 
• El riesgo elevado en la infancia obedece principalmente a LLA, mientras que en los adultos 
mayores la LLC es la leucemia predominante. 
• El riesgo de la leucemia mieloide aguda se incrementa progresivamente con la edad 
Manifestaciones clínicas 
• Los síntomas se desarrollan en semanas o pocos meses. 
• Por invasión medular: Anemia, fatiga, palidez, ángor secundario, hemorragias, petequias, 
equimosis, sangrado gingival, epistaxis, infecciones bacterianas. 
• Por infiltración de otros órganos: (en las linfoides más frecuente que las mieloides) Ganglios, 
hígado, bazo, huesos (con dolores óseos), piel: “leucemia cutis”, leptomeninges (meningitis 
leucémica) con cefalea y náuseas, parálisis del SNC (convulsiones) siendo lugar frecuente de 
recidivas. 
Diagnóstico de leucemia aguda linfática o linfoide 
• Sangre periférica: 
- Anemia 
- Trombocitopenia (leve o grave -20.000 
u/ml) 
- Blancos: DE 5000 a 50.000 o mas 
• PAMO: de cresta ilíaca de 20 a 100% 
blastos 
• Alteración del T trombina y KPTT 
• Hiperuricemia 
• Aumento de la LDH 
Síndrome de Lisis Tumoral 
Más frecuente en la LLA L3, sobre todo al principio del tratamiento, suele conducir a la muerte: 
• Hipercalcemia 
• Hiperpotasemia 
• Hiperfosfatemia 
• Hiperuricemia 
• Insuficiencia Renal 
Para prevenirlo se debe hidratar al paciente, alcalinizar la orina con acetazolamida 5000 mg día y 
allopurinol 100 a 200 mg 3 veces al día 
Diagnóstico Diferencial de las LLA 
• Anemias Aplásicas 
• Reacciones Leucemoides 
• Mononucleosis Infecciosa 
Tratamiento: Inicio dentro de las 48hs 
Preparación del Paciente: 
• Transfusiones de plaquetas (mantener por encima de 10.000 a 20.000. 
• Hemocultivos, ATB empírico (no debe retrasar el inicio del tto) 
• Leucoféresis y radioterapia cerebral junto con hidroxiurea pueden prevenir la hemorragia del 
SNC por Leucostasis, que suele ser mortal. 
• Prevenir SDR de Lisis tumoral. 
El tratamiento tiene 3 fases: 
1. Inducción: busca la remisión que es la reducción de los blastos leucémicos a niveles no 
detectables y la recuperación de la función medular normal. 
• Vincristina y prednisona p/ TODAS, se puede incorporar L asparginasa y daunorrubicina 
• Se realiza durante 3 a 4 semanas 
2. Consolidación: ciclos cortos de quimioterapia con metotrexato a dosis alta, ciclofosfamida y 
citarabina, el mantenimiento combina 6-mercaptopirina diaria metotrexato semanal o cada 2 
semanas y se suele mantener 2 a 3 años. 
3. Profilaxis del SNC: quimio sistémica a dosis alta de metotrexato: 200 mg/m2 I/V en 2 hs seguidos 
de 800mg/m2 en 22hs y citarabina 3 g /m2 en 2hs c/12hs durante 4 dosis. 
• Otra opción: Metrotexato intratecal combinado o no con radioterapia craneal. 
 
• Se caracteriza por IG de superficie monoclonales y en la citogenética se halla t(8;14) con 
expresión del oncogén MYC. 
• Responde bien a ciclos cortos de metotrexato a dosis altas (1.5 g/m2 en 24 hs )con leucovorín, 
citarabina 3 g/m2 en 2 hs durante 12hs en 4 dosis. 
• Ciclofosfamida 200 mg/m2 día durante 5 días, lleva a un 50 % de curaciones y a alto 
porcentaje de remisiones completas. 
• Puede agregarse Rituximab que mejora los resultados. 
Leucemia Linfoide Aguda PHI + 
• Alteración citogenética en el 24% de los casos t(9;22). Presentan remisiones menos frecuentes 
que los PHI negativos y muy cortas, por lo que se recomendó : 
• Trasplante alogénico de donante compatible relacionado (hermano) 
• La incorporación del IMATINIB mejoró la respuesta. 
Tratamiento de las Recidivas 
Más frecuentes a los 2 años 
Extramedular: SNC y Testículo (se debe hacer tratamiento local) y en breve se hacen medulares 
considerándose sistémicas. El tratamiento del compromiso del SNC incluye terapia local como ser 
quimioterapia intratecal (citara- bina, metotrexato e hidrocortisona) e irradiación del SNC, y terapia 
sistémica . La infiltración testicular suele resolverse de manera quirúrgica. 
• Se tratan con esquemas similares a la inducción, y en los que tuvieron 2 años de remisión se 
puede hacer terapia de rescate. 
Dado que el tto de la recidiva de la leucemia tratada con quimio suele ser malo se indica trasplante 
de MO. 
Complicaciones del trasplante: Enfermedad- Injerto contra huésped, neumonía intersticial y la 
recidiva de la enfermedad 
 
• Es una neoplasia caracterizada por la acumulación de linfocitos monoclonales de origen B, las 
células se acumulan en la médula, el bazo, el hígado, y en ocasiones en otros órganos. 
• Es más frecuente en occidente 
• Rara antes de los 30 años. Más frecuente luego de los 60 años. 
• Se la ha vinculado al virus de la hepatitis C. 
Biopatología: 
• Los linfocitos tienen aspecto de “normales” sin embargo se comprueba la monoclonalidad por 
la presencia de reordenamientos del gen de la Ig y la restricción de la cadenas kappa o 
lambda en la superficie celular. 
• Las células expresan IgM e Ig.D 
• Antígenos de todas las células B : CD19,CD20,CD23,CD24 Y CD21. 
• Además de los antígenos de linfocitos B expresan T, cuya función siempre es anormal en la LLC 
y el coeficienteCD4/CD8 está invertido, por lo que hay un número mayor de CD8. 
Genética 
• Se comprueban alteraciones en el 80% de los casos con método FISH, alteraciones 30q, 11q, 
trisomía 12, y deleción 17p (la deleción distal tiene lugar cuando el fragmento de ADN perdido 
se halla próximo a los telómeros). En la deleción proximal, en cambio, la mutación tiene lugar 
cerca del centrómero), ésta aumenta al progresar la enfermedad y recidiva tras el tratamiento 
y se asocia a mal pronóstico al igual que la 11q. 
• En cambio la 13q es de pronóstico favorable. 
Manifestaciones clínicas 
• La mayoría está asintomática cuando se diagnostica la enfermedad. 
• Inespecíficos: fatiga, obnubilación, anorexia, pérdida de peso 
• Más raro que aparezcan síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso 
inicialmente, su aparición ulterior puede implicar transformación a un linfoma de células 
grandes. 
• Infecciones: sinusales y pulmonares , luego por G-, hongos, virus, 
• Adenopatías: ganglios gomosos, delimitados, y móviles, que van formando conglomerados. 
• Hepato y esplenomegalia :conforme avanza la enfermedad. 
• Rara la invasión del SNC por LLC, sí por gérmenes oportunistas. 
Diagnóstico 
• Linfocitos absolutos: entre 5.000 y 600.000 u/l, a pesar de esto, es rara la hiperviscosidad. 
• Anemia: en el 25%. Normo-normo, reticulocitos normales, salvo si se asocia con anemia 
hemolítica 
• Trombocitopenia: menor a 100.000 en el 10%. También puede asociarse a una Purpura 
Trombocitopénica inmunitaria 
• La invasión medular y el hiperesplenismo a medida que avanza la enfermedad agravan 
ambas situaciones. 
• PAMO: 30% a 100% de linfocitos. 4 patrones de infiltración: nodular(15%), intersticial(30%) 
mixto(30%) y difuso(35%) éste último es de mal pronóstico. 
Diagnóstico Diferencial 
• Citomegalovirus 
• Mononucleosis infeccionas por EB 
• Tuberculosis 
• Toxoplasmosis 
• Trastornos inflamatorios crónicos 
• síndrome Autoinmunitarios 
• El diagnóstico diferencial más difícil se 
plantea con otros SDR linfoproliferativos: 
• Leucemia prolinfocítica 
• Linfoma esplénico con linfocitos vellosos 
• Leucemia de células peludas 
• Enfermedad de Waldestöm 
Otras Leucemias crónicas 
• Prolinfocítica LPL: rara, cursa con esplenomegalia masiva, adenopatías mínimas, leuco más de 
100.000 con un 90% de prolinfocitos. Expresan FMC7. hombres 4 a 1.Mayores de 70. 
• Leucemia de células peludas: Rara. Indolente. 50 años. Varones 4 a 1. expresan 
CD12,CD20,CD11C,CD103, FMC7CD22. Exceso de fenotipo de cadenas Kappa o lambda, 
aumento del receptor soluble de IL2 , 5 veces más que lo normal. Disminución de monocitos, 
disminución de linfocitos B y T. 
• Pancitopenia marcada. 
Estadificación BINET 
Clasifica por el número de grupos de tejido linfático afectados y si el paciente tiene o no anemia o 
trombocitopenia. 
1. Etapa A de Binet: menos de tres áreas de tejido linfático están agrandadas, no se observa 
anemia ni trombocitopenia. 
2. Etapa B de Binet: tres o más áreas de tejido linfático están agrandadas, no se observa anemia 
ni trombocitopenia. 
3. Etapa C de Binet: se observa anemia, trombocitopenia o ambas. 
Estadificación RAI 
• RAI 0: linfocitosis , sin agrandamiento de los ganglios linfáticos, el bazo, o hígado y con 
recuentos de glóbulos rojos y plaquetas casi normales. 
• RAI I: linfocitosis y ganglios linfáticos agrandados. El bazo y el hígado no se han agrandado y 
los recuentos de glóbulos rojos y plaquetas son casi normales. 
• RAI II: linfocitosis más bazo agrandado (y posiblemente hígado agrandado), con o sin 
aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Los recuentos de glóbulos rojos y de plaquetas 
son casi normales. 
• RAI III: linfocitosis más anemia , con o sin agrandamiento de los ganglios linfáticos, bazo o 
hígado. El recuento de plaquetas es casi normal. 
• RAI IV: linfocitosis más trombocitopenia , con o sin anemia, agrandamiento de los ganglios 
linfáticos, bazo o hígado. 
 
La etapa O se considera de bajo riesgo. 
Las etapas I y II se consideran de riesgo intermedio. 
Las etapas III y IV se consideran de alto riesgo 
 
Tratamiento de la LLC 
• Estadíos III Y IV de RAI y C de BINET tienen mal pronóstico, se recomienda inicio terapéutico en 
el momento del diagnóstico. 
• Estadios I y II de RAI y B de BINET sólo se recomienda cuando existe fiebre, sudoración, pérdida 
de peso y fatiga intensa. 
• Estadíos O de RAI y A de BINET tiene pronóstico excelente. 
Otro factor de mal pronóstico es el patrón difuso en la biopsia ganglionar, tipo 11q y 17p, edad 
avanzada, sexo masculino, aumento de B2 microglobulina y CD23 soluble entro otros. 
Quimioterapia en la LLC 
• Fluradabina 25mg/m2/día 5 días cada 4 semanas sola o asociada a ciclofosfamida 
• COP: Ciclofosfamida 1000 a 300mg /m2/día vía oral durante los días 1 y 5, vincritina intravenosa 
2 mg el primer día y prednisona 100 mg orales los días 1 y 5. 
• CHOP: vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. 
• Luego de esto, muchos pacientes permanecen estables durante meses o años antes de que la 
progresión de la enfermedad determine la necesidad de aplicar otros tratamientos. 
• Anticuerpos Monoclonales 
• Rituximab: frente al CD20: 375 mg/m2/ por semana durante 4 semanas como tratamiento 
inicial y a dosis menores cuando es un tratamiento de rescate. 
• Se usa combinado con la quimioterapia (fluradabina y ciclofosfamida) remisión del 70% 
• Alemtuzumab: 30 mg 3 veces por semana durante 4 a 12 semanas se liga al CD52 y está 
aprobado en la LLC refractaria a la fluradabina. 
Trasplante de Células Madre 
• El trasplante autólogo no aporta beneficios demostrados y el trasplante no mieloablativo que 
utiliza el efecto injerto contra Leucemia tiene cierto éxito en ancianos. 
 
La leucemia mieloide crónica (LMC) se produce cuando una célula madre pluripotente sufre 
transformación maligna y mieloproliferación clonal, lo que conduce a una sobreproducción llamativa 
de granulocitos maduros e inmaduros. 
Asintomática en el estadio inicial, la progresión de la leucemia mieloide crónica es insidiosa, con un 
estadio "benigno" asintomático (malestar general, anorexia, descenso de peso) que finalmente da 
lugar a estadios acelerados o blásticos con signos más ominosos, como esplenomegalia, palidez, 
propensión a hematomas y hemorragia, fiebre, linfadenopatías y alteraciones cutáneas. 
2 fases y cada una de ellas tienen características clínicas, patológicas y pronósticas bien definidas. 
- Fase crónica 
- Acelerada o crisis blástica 
Epidemio: 
• + frec en hombres 
• Al ↑ la edad ↑ la incidencia en ambos sexos (40-48 años) 
Cromosoma Philadelfia 
• El cromosoma Filadelfia (Ph) está presente en 90 a 95% de los casos de leucemia mieloide 
crónica. 
• Es el producto de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22, t(9; 22). 
• Durante esta translocación, un fragmento del cromosoma 9 que contiene el oncogén ABL es 
translocado al cromosoma 22 y se fusiona con el gen BCR. 
• El gen de fusión quimérica BCR-ABL es responsable de la producción de la oncoproteína 
tirosina cinasa BCR-ABL → activa señales que afectan tanto el crecimiento como la 
diferenciación celular. 
Características 
Esta enfermedad mieloproliferativa, sin un adecuado manejo terapéutico tiene una sobrevida media 
de 4 años. 
El frotis de sangre periférica, la aspiración de médula ósea y la demostración de cromosoma Filadelfia 
son diagnósticos. 
El tratamiento se realiza con inhibidores de la tirosina cinasa (ITK), como imatinib, dasatinibnilotinib, 
bosutinib y ponatinib, que mejoran de manera significativa la respuesta y prolongan la supervivencia. 
A veces también se utilizan fármacos mielosupresores (p. ej., hidroxiurea), trasplante de células madre 
e interferón alfa. 
Curso clínico → 3 etapas 
• Fase crónica estable 
• Fase acelerada 
• Crisis blástica: estadios finales de la enfermedad 
Fase crónica 
• Clínica: Asintomático o Sintomático(Fatiga, anorexia, pérdida de peso, plenitud gástrica, 
esplenomegalia muy importante, hepatomegalia) 
• Sangre periférica: leucocitosis neutrofílica, con precursores mieloides (mielocitos y metamielocitos), 
Blastos 1-3%, eosinofilia, basófila. 
• Plaquetas normales o aumentadas (>450.000 x mm) 
• Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) ausente o disminuida, hiperuricemia, LDH aumentada. 
• Medula ósea: hipercelularidad, disminución de tejido adiposo, hiperplasia de la serie 
leucopoyética, escasos blastos (<2%) predominio de mielocitos y metamielocitos. 
• Blastos + Promielocitos (PM) < 10% de la celularidad total. 
• Leve aumento de fibras de reticulina en MO. 
• Fase Crónica Temprana: Cuando han trascurrido menos de doce meses desde el diagnóstico y 
no ha recibido tratamiento con la excepción de Hidroxiurea 
Fase acelerada 
Clínica: Fiebre, dolores óseos, sudores nocturnos 
Esplenomegalia progresiva resistente al tratamiento 
Aumento de la FAL 
Sangre periférica: Anemia, trombocitopenia (<100.000) y leucocitosis resistentes al tratamiento. 
Trombocitosis/trombocitopenia independiente del tratamiento. 
• Basófila >20% 
• Blastos 10% a 19% 
• Medula Ósea: Hipercelular. Blastos 10% a 19% 
• Crisis blástica 
Crisis Blástica 
• Sangre Periférica y/o Médula Ósea: Blastos mayor o igual a 20% en sangre periférica y/o 
médula ósea y/o Proliferación de blastos extramedulares y/o Clusters de blastos en médula 
ósea definido por biopsia 
• Pueden tener distintos fenotipos: 
- Fenotipo blástico (prevalencia) 
- Mieloide 60% 
- Linfoide (mejor pronóstico) 25% 
- Megacariocítico 10-15% 
- Eritroide 1% 
- Mixto 5% 
Seguimiento de la LMC fase crónica 
• Seguimiento: Se examina la médula ósea para saber si el cromosoma Filadelfia está presente. 
• Por lo general, las pruebas del gen BCR-ABL o el cromosoma Filadelfia se realizan alrededor de 
3 meses después de comenzar un inhibidor de la tirosina cinasa, y luego de esto cada 3 a 6 
meses. 
• Si los resultados muestran que el tratamiento es eficaz, el paciente continúa con el 
medicamento actual. 
• En caso de que los resultados demuestran que el tratamiento no está funcionando bien, y el 
paciente está tomando el medicamento de la manera indicada, puede que se necesite un 
nuevo tratamiento o medicamento. 
• Pacientes mayores deberían recibir igual tratamiento a jóvenes pudiendo lograr los mismos 
resultados favorables con aceptable toxicidad 
• Sin embargo debe prestarse especial atención a las comorbilidades de cada paciente y 
medicación concomitante. 
Tratamiento de la fase acelerada 
• Las opciones de tratamiento para la LMC en fase acelerada dependen de los tratamientos 
que ya haya recibido el paciente. 
• Las opciones son muy similares a las que los pacientes con LCM en fase crónica. Pero son 
menos propensos a tener una respuesta a largo plazo a cualquier tratamiento. 
• Si el paciente no ha recibido ningún tratamiento, se usará un ITK pero en dosis mayores. 
• El interferón es otra opción, pero también es mucho menos eficaz en esta fase que en la fase 
crónica. 
• Un alotrasplante (alogénico) de células madre puede ser la mejor opción para la mayoría de 
los pacientes que están lo suficientemente jóvenes y saludables como para recibir este tto. 
Tratamiento de la fase blástica 
• En la fase blástica de la LMC, las células de la leucemia se vuelven más anormales. 
• La enfermedad actúa como una leucemia aguda, los recuentos de células sanguíneas 
aumentan y los síntomas aparecen o empeoran. 
• Los pacientes que no han sido tratados antes, el IMATINIB en dosis alta puede ser útil. 
• Esto funciona en un número menor de personas y durante periodos más cortos que cuando se 
utiliza más temprano en el curso de la enfermedad. 
• Los ITK más recientes, como dasatinib, nilotinib, y bosutinib, parecen ser mejores en esta fase, 
particularmente si no han sido utilizados anteriormente. 
• Los pacientes que responden a estos medicamentos tal vez quieran considerar un trasplante 
de células madre, si es posible