Función hepática

Vista previa del material en texto

Tema 17 - Función hepática	
Funciones del hígado: 
· Captación: iones, acidos biliares, bilirrubina, AG, aa
· Metabolismo de H de C y lípidos
· Síntesis proteica de albumina, factores de la coagulación, enzimas, proteínas de transporte
· Biotransformación: conjugación, excreción y bilirrubina
	CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA HEPATICA
	Desordenes del metabolismo de la bilirrubina
	
Hiperbilirrubinemia no conjugada (BI)
Hiperbilirrubinemia conjugada (BD)
	Enfermedad de Gilber (defecto de captación de bilirrubina o baja actividad de la enzima conjugadora)
S. Crigler Najjar (falta de la enzima conjugadora)
S. Dubin Johnson (alteración en el canal de excrecion)
S. Rotor (imposibilitada la excreción de bilirrubina)
	Injuria parenquimatosa aguda
	Hepatitis viral, toxicas por drogas, alcohólica, monoculceosis infecciosa
	
	Enfermedad parenquimatosa crónica
	Cirrosis, hepatits crónica, enfermedad hepática alcohólica, S Budd Chiaria (cirrosis y oclusión de vena hepática)
	
	Colestasis
	Intrahepatica
Extrahepática
	Cirrosis biliar primaria
Inducidad por drogas
Fase colestasica de la hepatitis biliar
Tumores, calculos
Parasitos
Compresión externa del conducto biliar
Valoración bioquímica del hígado: es necesario hacer un panel de determinaciones, no hay una sola determinación que me indique etiología, gravedad y evolución. Lo que evaluamos es la integridad de la función hepática y el mecanismo de la lesión.
· Determinaciones de rutina: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, proteínas totales, albumina, tiempo de protrombina
· Determinaciones suplementarias: electroforesis de proteínas del suero, inmunoglobulinas, isoenzimas, marcadores víricos/anticuerpos, perfil lipídico, ferritina/transferrina, ceruloplasmina/alfa 1 antitripsina
Enzimas hepáticas de utilidad clínica (medimos actividad, no cantidad)
· ASAT o GOT: aumento marcado en hepatitis aguda (>500U/L), moderado en cirrosis (<300U/L). Vida media corta (17hs), no es especifica de hígado, en el hepatocito se encuentra en citosol y mitocondria
· ALAT o GPT: aumento marcado en hepatitis aguda (>500U/L), moderado en cirrosis (<300U/L). Vida media larga (47hs), es especifica de hígado, en el hepatocito se encuentra en citosol
Coeficiente Ritis: ASAT/ALAT 1Sanos; 3-4 hepatopatis alcohólica; >2 cirrosis; <1 hepatitis
· Gamma glutamil transferasa: marcador útil de lesion hepatocelular, es muy sensible, pero no tiene especificdad. Aumenta mucho es cirrosis biliar primaria y moderado en colestasis aguda. Es un marcador precoz de hepatopatía alcohólica. No me orienta sobre el daño hepático que esta cursando pq no es especifica.
· FAL: marcador útil de lesion hepatocelular. Aumenta mucho en colestasis y moderadamente en lesión hepatocelular.
· 5´-nucleotidasa: alta especificidad de hígado (membrana canalicular). Marcador sensible y especifica de colestasis
· Isocitrico DH: aumenta en lesion hepatocelular, no aporta mucha info
· Colinesterasa: aumenta en fase de recuperación. Esta disminuida en hepatitis aguda y en exposición a órgano fosforados
Otros marcadores
· Hierro: el hígado es el gran reservorio, aumenta el hierro serico cuando hay lesion hepatocelular
· Ferritina: proteína intracelular ligadora de hierro, aumenta en la lesion hepatocelular
· NH3: no es un marcador importante de lesión aguda o leve, sino que aumenta marcadamente cuando hay enfermedad hepática grave que progresa a encefalopatía y coma.
Proteínas plasmáticas
· Albúmina: es sintetizada por el hígado, tiene vida media prolongada por lo que no es marcador de lesión aguda. Disminuye en enteropatías, ascitis, enf inflamatoria crónica, síndrome nefrótico, ingestión de alcohol. Es un marcador útil de enfermedad hepática crónica (cirrosis), donde el hígado deja de producir albumina, por esto disminuye la presión oncotica, aumentan las gama globulinas para compensar y en el proteinograma se ve el puente beta/gama
· Globulinas
· α1antripsina: disminuye en enfermedad hepática y pulmonares
· fetoproteina: valores elevados son marcadores de carcinoma hepatocelular (>300ug/dl), valores moderados aparecen en enfermedad hepática crónica y también en la recuperación hepática
· Fibronectina: disminuye en insuficiencia hepática aguda, cirrosis, shock hepático
· Ceruloplasmina: aumenta en colestasis y disminuye en daño hepatocelular
· Gamma totales: aumentan en cirrosis y en hepatitis crónica
· IgM: aumento característico de cirrosis biliar hepática y en fase aguda de hepatitis viral
· IgG: aumento en hepatitis crónica
· IgA: aumento en heptitis alcohólica
· Factores de la coagulación: todos se sintetizan en el hígado. El tiempo de protrombina es el indicador mas confiable de síntesis hepática, si se alarga indica lesión hepática crónica o también puede ser por causa extrahepatica como síndrome de mala absorción , mal nutrición, obstrucción biliar por falta de vitK, podemos descartarlo administrando vitK y midiendo del TP, si corrige la causa es extrahepatica.
Ácidos biliares: el hígado produce mas de 20 acidos biliares, los hay primarios de síntesis hepática (tri o dihidroxilados) y secundarios de síntesis intestinal (di o monohidroxilados).Es útil medir la relación TriOH/DiOH, >1colestasis; <1cirrosis
Lipidos: podemos medir colesterol, LCAT, esteres de colesterol, lipoproteínas y apolipoproteinas
Bilirrubina: proviene de la degradación del hemo. 
	
	BNC (BI)
	BC (BD)
	BC/BNC
	Hemolisis
	Aumenta
	Aumenta
	No cambia
	Gilbert / Crig. N.
	Aumenta mucho
	-
	Disminuye mucho
	Dubin John
	-
	Aumenta mucho
	Aumenta mucho
	Colestasis
	Aumenta
	Aumenta mucho
	Aumenta mucho
Parámetros indicadores de colestasis: BC, FAL, colesterol, γGT, 5´-nucleotidasa, acidos TriOH. En colestasis cronica el aumento de FAL es constante.
Parámetros indicadores de lesión hepatocelular: Transaminasas, isocitricoDH, FAL, Fe y ferritina, γGT, TP (alargado cuando progresa a cronicidad), colesterol
Parámetros indicadores de cirrosisr: ↑ ↑ γ globulinas puente β-γ , ↓ albumina,↑ ↑ IgM (CBP),↑ transaminasas (moderado) ASAT>ALAT, ↑ bilirrubina, ↑ TP alargado, ↓ triOH/diOH,↓ constante colinesterasa: mal pronóstico
Cirrosis biliar primaria: Cuadro de colestasis crónica con destrucción inflamatoria
↑ ↑ ↑ FAL 2 a 5 veces > sanos
 ↑ γGT					Marcadores precoces
 ↑ AMA: precoz, sensible, especifico
 ↑ ↑ ↑ IgM 
 ↑ ↑ Br > 10 mg (transplante)	
Autoanticuerpos en patología hepática
AMA: AutoAc antimitocondrial M2 CBP
SMA: AutoAc antimusculo liso		 Hepatitis
ANA: AutoAc antinucleo		autoinmune
Otros autoAc:
PEH: Ac antiproteína especifica higado
Ac antimicrosomales
Ac anticentrómero
Hepatitis viral A (HVA): virus RNA, localizado en citoplasma de heptocitos y células de Kupfer, se excreta por heces y no por orina.
Hepatitis viral B (VHB): tiene un periodo de incubación de 2 a 6 meses. Puede ser aguda o crónica y activa o no.
· Marcadores de curso favorable: Ac anti HBs, Ac anti HBe, Ac anti HBc
· Marcadores de curso desfavorble: cuando persiste el Ag S. 
Hepatitis D (VHD): virus defectuoso, necesita al VHB para infectar. Puede ocurrir coinfeccion (infección aguda de ambas) o sobreinfección (infección crónica de B y aguda de D)
Hepatitis C (VHC)
Hepatitis E (VHE)
Otros virus hepatropicos: Citomegalovirus, Epstein Barr, Enterovirus, Adenovirus
Estudio de suficiencia hepática: tiene como objetivo monitorear la funcion hepática en individuos expuestos a hepatotóxicos. Incluye albumina, tiempo de protrombina, transaminasas, urobilinogeno, colinesterasa.
Pruebas funcionales provocadas:
· Prueba del ácido hipúrico: se genera por la conjugación del ac benzoico con la glicina solo en el hígado. Se le administra al paciente ac benzoico y se mide ac hipúrico. Permite evaluar la capacidad detoxificante del hígado. Se requiere ayuno nocturno o 1 hora después del desayuno, se vacia la vejiga, se da 6g de benzoato de sodio en 200ml de agua y se recolecta la orina a las 4 horas o cada 1 hora. La respuesta esperada es de 3 a 3.5g de ac hipúrico/4hs (niveles minimos de excreción). Menos de este valor sospechamosde enfermedad hepática parenquimatosa, excreción disminuida y capacidad de detoxificacion alterada.
· Prueba de la galactosa: Permite evaluar la capacidad de metabolizar del hígado. Se requiere ayuno nocturno, se administran 40g de galactosa en 250ml de agua y se mide galactosa en sangre por un método enzimático cada 30-60min. La respuesta esperada es que los niveles vayan disminuyendo hasta 40 a 60mg/dl a los 60min, pero si aumenta sospechamos de enfermedad hepática parenquimatosa
· Prueba de bromo sulfonftaleina: Permite evaluar la capacidad de depuración del hígado. Es muy sensible pero poco específico. Depende del flujo sanguíneo hepático, de la captación por el hepatocito, de la conjugación del glutatión y de la excreción por bilis. Se administra via endovenosa 5mg/kg peso y se toman muestras de sangre cada 30, 45 y 60 min y se mide el remanante de sulfonftaleina alcalinizando el plasma que da un color magenta que se mide a 594nm. La respuesta esperada es que disminuya el color con el tiempo, pero si dan valores aumentado sospechamos hígado graso, colestasis, cirrosis, hepatitis.
· Aclaramiento hepático de caferina: la caferina se metaboliza casi exclusivamente en el sistema microsomal hepático. Se administran 280mg de cafeína (1 cafe) al mediodía y otro a medai tarde, se recogen las muestras de saliva antes de acostarse y al levantarse y se determina cafeína por EIA. En insuficiencia hepática el aclaramiento disminuye.