05 Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia

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Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias de la Conducta
Cátedra de Psiquiatría
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Dr. Mervin Chávez Castillo
Médico Especialista en Psiquiatría
Docente – Cátedras de Farmacología y Psiquiatría – Escuela de Medicina, Universidad del Zulia
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
3
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
1797
Philippe Pinel
4
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
1878
Jean Marie-Charcot
5
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
1898
Emil Kraepelin
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
Inicios Siglo XX
Malarioterapia
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
Inicios Siglo XX
Lobotomía
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
Inicios Siglo XX
Terapia Electroconvulsiva
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Historia
1952
Henri Laborit
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Introducción
Esquizofrenia
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Psicótico Breve
Trastorno Delirante
Trastorno Esquizoafectivo
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Diagnóstico
Trastorno Esquizofreniforme: 1-6 meses.
Trastorno Psicótico Breve: <1 mes.
Trastorno Delirante: Sólo delirios.
Trastorno Esquizoafectivo: Con episodios de depresión o manía que alternan con episodios psicóticos esquizofreniformes.
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Epidemiología
	Prevalencia	1%
	Incidencia anual	15/100.00 hab.
	Mayor frecuencia	Hombres (1.4:1)
	Edad de inicio:	Hombre: 15-25 años
Mujer: 25-35 años
	Riesgo de muerte más
temprana	2 – 2,5 más que
en la población
general
	Riesgo de Suicidio	10 veces mayor
	Grado de
consanguinidad:	%
	Gemelo monocigoto	45-52%
	Gemelo dicigoto	10-17%
	Progenitor	6 – 13%
	Hermano	9%
	Hijo	13%
	Familiares 2°grado	2 - 5%
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Disfunción social, laboral, y familiar
Deterioro de relaciones interpersonales
Autoestima
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Características Clínicas
I. Síntomas Positivos
Ideas delirantes
Alucinaciones
Hablar Desorganizado
Comportamiento desorganizado
Catatonia
II. Síntomas Negativos
Aplanamiento afectivo
Apatia
Alogia
Abulia
Anhedonia
III. Síntomas Cognitivos
Atención
Memoria
Funciones de ejecución
Dificultad de concentración
IV. Síntomas de Estado de Animo
Disforia/Miedo
Ansiedad/Suicidio
Desesperanza
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Características Clínicas
Pronóstico: Regla de los tercios.
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Pronóstico
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1/3 con recuperación significativa y generalmente sólo un episodio único.
1/3 con recuperación intermedia, recaídas intermitentes, deterioro residual.
1/3 con discapacidad significativa, escasa recuperación, deterioro severo.
Con tratamiento, 60% de los pacientes manejan una vida normal.
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Pronóstico
	Buen pronóstico	Mal pronóstico
	Inicio agudo	Inicio insidioso
	Síntomas confusionales	Conciencia vigil
	Inicio más tardío	Inicio precoz (adolescencia)
	Con factores precipitantes	Sin factores precipitantes
	Mujer	Hombre
	Buen ajuste pre-mórbido	Mal ajuste pre-mórbido
	Síntomas positivos o afectivos	Síntomas negativos u obsesivos
	CI alto	CI bajo
	Casados	Solteros, separados
	Historia familiar de trastornos depresivos o bipolares	Historia familiar de esquizofrenia
	Sin signos neurológicos	Signos neurológicos menores
	Buen apoyo social	Apoyo social escaso
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Diagnóstico Diferencial
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T. Psicótico debido a otra afección médica
T. Depresivo Mayor con síntomas psicóticos
T. Psicótico inducido por sustancias
T. Bipolar con síntomas psicóticos
Síndrome confusional
Trastornos neurocognitivos
Trastornos disociativos
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Biopsicosocial de los Trastornos Mentales
NE
5HT
DA
GLU
GABA
Ambiente Endocrinometabólico
Genética
Epigenética
Factores Biográficos
Factores Sociales
Factores Culturales
Factores Psicológicos
Hábitos Psicobiológicos
Enfoque Distal
“Top-down”
Enfoque Proximal
“Bottom-up”
Neuroplasticidad
ACh
Segundos mensajeros
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SN
ATV
ATV
CPF
CE
NAc
Vía Nigroestriatal
Sustancia Negra – Cuerpo Estriado
↓ DA= Síntomas Extrapiramidales
Vía Tuberoinfundibular
Hipotálamo - Hipófisis
↓ DA= Síntomas Endocrinos
Vía Mesolímbica
Área Tegmental Ventral – Núcleo Accumbens
↑ DA= Síntomas Positivos
Vía Mesocortical
Área Tegmental Ventral – Corteza Prefrontal
↓ DA= Síntomas Negativos
HT
HF
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicofarmacológico
Antipsicóticos
Otros Efectos
		D2	D4	D3	5HT2A	5HT2C	5HT1A	M	H1	α1
	Hipnótico/Sedante									
	Ansiolítico									
	Estabilizador del Humor									
	Anti-obsesivo									
	↓Umbral Convulsivo									
	Antiemético									
	Termorregulación									
	Efectos anticolinérgicos									
	Alteraciones cognitivas									
	Alteraciones metabólicas									
	Hipotensión									
	Cardiotoxicidad	?	?	?	?	?	?	?	?	?
Antipsicóticos
Antipsicóticos Típicos
		D2	M	H1	α1
	Trifluoperazina	+++++	+	+	+
	Pimozide	+++++	+	+	+
	Flufenazina	++++	+	+	+
	Haloperidol	++++	+	+	+
	Tiotixeno	++++	+	+++	++
	Perfenazina	+++	+	++	++
	Loxapina	+++	++	+++	++
	Tioridazina	+++	+++	+++	+++
	Levomepromazina	+++	+++	++++	++++
	Clorpromazina	+++	++++	++++	++++
Potencia
“Incisivos”
Sedantes
Antipsicóticos
Antipsicóticos Atípicos
		D2	D4	D3	5HT2A	5HT2C	5HT1A	M	H1	α1
	Clozapina	+	+++		++	++	++	+++	+++	+++
	Olanzapina	+	+		++	++	+	++	+++	++
	Quetiapina	+			++	++	++	++	+++	+
	Risperidona	+++			++	++	+++	+	++	+++
	Paliperidona	++			++	++	+++	+	++	+++
	Iloperidona	++			++	++	+	+		+++
	Lurasidona	++			++	+++	++			
	Ziprasidona	++			+++	+++	++	+	+	+++
	Aripiprazol	+++			+++	+++	+++	++	++	++
	Cariprazina	+		+++	++	+	+		+	+
	Amisulpride	++		++						
Antipsicóticos
Antipsicóticos Atípicos
	Fármaco	Ventajas	Desventajas
	Clozapina	Casos refractarios
Eficacia anti-suicidio	Agranulocitosis
Convulsiones
Miocardiopatía
Síndrome Metabólico
	Olanzapina	Escaso metabolismo hepático
Efecto antidepresivo notorio	Síndrome Metabólico
	Quetiapina	Vida media corta
Disociación rápida
Efecto antidepresivo notorio
Versatilidad en dosificación	Síndrome Metabólico
	Risperidona	Alta potencia
Mayo efecto anti-obsesivo	SEP dosis-dependientes
Mayor hiperprolactinemia
Síndrome Metabólico
	Paliperidona	Alta potencia
Sin metabolismo hepático	SEP dosis-dependientes
Mayor hiperprolactinemia
Síndrome Metabólico
	Iloperidona	Alta potencia
Escaso metabolismo hepático	SEP dosis-dependientes
Mayor hiperprolactinemia
Síndrome Metabólico
Antipsicóticos
Antipsicóticos Atípicos
	Fármaco	Ventajas	Desventajas
	Lurasidona	Menor aumento de peso
Menor efecto cognitivo	Extenso metabolismo hepático
	Ziprasidona	Menor aumento de peso
Efecto antidepresivo y ansiolítico
Activación psicomotriz	Prolongación QT
Agitación psicomotriz
	Aripiprazol	Menor aumento de peso
Menor hiperprolactinemia
Activación psicomotriz	Agitación psicomotriz
	Cariprazina	Menor aumento de peso
Menor efecto cognitivo
Activación psicomotriz	Agitación psicomotriz
	Amisulpride	Mayor mejoría en síntomas negativos
Activación psicomotriz	Agitación psicomotriz
Antipsicóticos
Farmacocinética
Farmacocinetica
Antipsicóticos
Farmacocinética
	Problema	Seguimiento	Intervención
	Movimientos Anormales	Cada consulta	Referencia
	Aumento de Peso	Semanal durante los primeros 3 meses; luego cada 6 meses	Modificaciones del estilo de vida
Metformina 1,5-2,5 g/día
	Prolongación QTc	1 semana posterior al inicio de antipsicóticos nuevos o aumentos de dosis	Referencia
	Dislipidemia	Al tercer mes desde el inicio, luego anual
Cada 4-6 mesespara olanzapina, clozapina, otros FDR	Tratamiento estándar
	Hiperglicemia y Diabetes	Al primer mes desde el inicio, luego anual
Cada 3 meses para olanzapina, clozapina, otros FDR	Tratamiento estándar
	Hipertensión Arterial	Anual	Tratamiento estándar
	Hiperprolactinemia	Al tercer mes desde el inicio, luego sólo si hay síntomas	Referencia
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicofarmacológico
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Enfoque Clínico
Nelson, de 17 años de edad, es llevado a la consulta de emergencia presentando fiebre, tos y dificultad respiratoria desde hace 3 días. Los familiares refieren que desde hace aproximadamente una semana no se levantaba de su cama. Al examen físico se consiguen signos indicadores de neumonía bilateral. Al examen mental, Nelson se ve desaliñado, está en una postura extraña, facies inexpresiva, atímico, vigil, aproséxico, no responde a las preguntas y no colabora con el examen. Abúlico, inhibido, con rigidez, ecopraxia, flexibilidad cérea. Los familiares refieren que desde hace meses, Nelson había cambiado su comportamiento “se la pasaba leyendo la Biblia y “sanando” animales en la calle”.
6 meses luego de su hospitalización, Nelson regresa a la consulta presentando abundante caída del cabello. Además ha ganado 12 kg de peso en estos 6 meses, con un peso actual de 95 kg y talla de 1,78 m. Su tratamiento actual es con Clozapina 400 mg VO OD y Ácido Valproico 500 mg VO BID.
En cada una de estas situaciones, ¿Cuál es el diagnóstico más probable, y cuál es la conducta terapéutica más adecuada?
Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia
Abordaje Psicosocial
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Gracias.