LES parte 2 y alguna otra cosa

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Morfología
· Vasos sanguíneos
· Vasculitis aguda necrotizante que afecta a los capilares, arterias pequeñas arteriolas de cualquier tejido
1. Arteritis: Depósitos fibrinoides en las paredes vasculares
· Fases crónicas los vasos sufren un engrosamiento fibroso con un estrechamiento de la luz
· Riñón
· 50% de los pacientes con LES la presentan
· TODAS son el resultado del depósito de inmunocomplejos – a veces en el mesangio, a lo largo de toda la MB y a veces todo el glomérulo
· La formación in situ de y el deposito puede contribuir a la formación de la lesión
· Seis patones o clases que enfermedad glomerulas en el LES; hay cierto solapamiento entre clases y las mismas pueden evolucionar en otras (1 es la menos frecuente y 4 es la más frecuente)
1. Nefritis mesangial mínima lúpica (clase 1) 
· Deposito de IC en el mesangio; cambios únicamente apreciables a la ME y no a la óptica
2. Nefritis proliferativa o mesangial
· Proliferación de las células mesangiales + acumulación de matriz mesangial y depósitos mesangiales granulares de igs y complemento sin afección de capilares glomerulares
3. Nefritis lúpica focal
· Afección de menos del 50% de todos los glomérulos
· Lesiones segmentarias (afectan una parte del glomérulo) o globales (todo)
· Pueden presentar tumefacción y proliferación de células endoteliales y mesangiales
· Acumulación de leucocitos, necrosis capilar y trombos hialinos
· Formación de medias lunas: por proliferación extracapilar asociada a una necrosis focal (endoteliocitos en el espacio de Bowman)
· Clínicamente se denotan hematuria y proteinuria leve hasta una IRA
· Algunos pacientes evolucionan a una glomerulonefritis difusa (4)
· Las lesiones pueden curar completamente o llevar a la fibrosis glomerular global o segmentaria crónica
4. Nefritis lúpica difusa
· Forma más frecuente y grave
· Difiere en extensión con la 3, pero las lesiones son similares. Más de la mitad o la mitad de los glomérulos están afectados
· Las lesiones pueden ser segmentarias clase 4 o globales clase 4 
· Los glomérulos muestran proliferación de las células endoteliales, mesangiales y epiteliales (estas producen las medias lunas en el espacio de Bowman)
· Los IC pueden crear un engrosamiento circunferencial de la pared generando asas de alambre en la MO
· Lesiones pueden progresar hasta fibrosis glomerular
· Clínicamente son sintomáticos y muestran hematuria y proteinura; suelen presentarse con hipertensión e IR grave.
5. Nefritis esclerosante avanzada lúpica
· Engrosamiento difuso de las paredes capilares por el deposito subepitelial de IC – similar a la nefropatía membranosa idiopática
· Suelen acompañarse de una mayor producción de MB
· Clínicamente proteinuria intensa o síndrome nefrótico
· Puede presentarse con la tipo 4
6. Nefritis esclerosante avanzada lúpica
· Esclerosis de más del 90% de los glomérulos
· Nefropatía terminal
Los depósitos de IC extraglomerulares son lesiones con importancia clínica no establecida. A menudo hay folículos de linfocitos B en el intersticio que podrían ser fuentes de acs.
· Piel
· Eritema en alas de mariposa en el 50% de los pacientes; también en las extremidades y el tronco. Puede haber urticaria, ampollas, lesiones maculopapulares y úlceras
· La exposición a la luz solar incita a su aparición y acentúa el eritema
· A la MO se ve una degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis
· En la dermis hay un edema variable e inflamación perivascular 
· vasculitis con necrosis fibrinoide que puede ser porminente
· La inmunofluorescencia destaca la presencia de acs y complemento en la unión dermoepidérmica
· Articulaciones
· Sinovitis no erosiva con escasa deformidad (contrastante con la artritis reumatoide)
· SNC
· Neuropsiquiatricos por:
· Vasculitis aguda 
· Oclusiones no inflamatorias de los vasos pequeños por una proliferación de la intima por daño endotelial por acs o IC
· Pericarditis y afectación de otras cavidades serosas
· Aguda, subaguda o crónica
· Agudamente las superficies mesoteliales están cubiertas por un exudado fibrinoso – espesan y se forma sobre ellas un tejido fibroso desmechado que puede obliterar parcial o totalmente la cavidad serosa
· Pueden haber derrames
· Cardiovascular
· A cualquier capa del corazón
· Pericárdica asintomática o sintomática 
· Miocarditis – poco frecuente – taquicardia en reposo o ECG anómalo
· Anomalías valvulares (mitral y aortica)
· Engrosamiento difuso asociado a disfunción 
· Endocarditis valvular (LIbman-Sacks) / endocarditis verrugosa no bateriana: solía ser frecuente cuando no se usaban corticoesteroides. Cursa con elevaciones verrugosas de 1 a 3mm en cualquier válvula (sobre la superficie de la válvula); comparando, las de la endocarditis infecciosa son mayores y las de la cardiopatía reumática menores y limitadas a las líneas de cierre
· Ateroesclerosis coronaria -signos clínicos de enfermedad arterial coronaria (angina, IAM). En pacientes con enfermedad larga corticoesteroides; por factores de riesgo; y por depósito de ICs y acs antifosfolipídicos que dañan el endotelio
· Bazo
· Esplenomegalia, engrosamiento capsular e hiperplasia folicular
· Arterias peniciliares centrales que pueden tener una hiperplasia concéntrica de la intima y musculo liso – en piel de cebolla
· Pulmones
· Pleuritis y derrames pleurales en casi el 50% de los pacientes
· Fibrosis intersiticial crónica e HT pulmonar secundaria 
· Nada de esto es especifico para la LES
· Otros órganos y tejidos
· Cuerpos LE o hematoxinofilos en medula ósea u otros órganos son muy indicativos para LES
· Ganglios linfáticos aumentados de tamaño con folículos hiperplásicos o incluso con una linfadenitis necrosante
Clínica
· Muy variable y con una constelación de cambios clínicos, serológicos y morfológicos
· Mujeres adultas con (no necesariamente todas): eritema en alas de mariposa, fiebre, dolor pero no deformidad en una o más articulaciones periféricas, dolor torácico pleurítico y fotosensibilidad.
· En algunos sutil; FOD, hallazgos urinarios anómalos y una simulación de la artritis reumatoidea
· ANA genéricos en el 100% de los pacientes; pero no específicos para el LES
· Afección renal (hematuria, moldes de eritrocitos, proteinuria y síndrome nefrótico clásico)
· Afección hematológica en todos los casos (anemia, trombocitopenia)
· Aberraciones mentales 
· Enfermedad arterial coronaria
· Tendencia a las infecciones (por los fármacos inmunodepresores=
· Curso de la enfermedad impredecible; caracterizada por reactivaciones y remisiones a lo largo de años y décadas
· En estas crisis agudas hay una mayor formación de IC – mayor activación del complemento – hipocomplementemia
· Estas reactivaciones se tratan con corticosteroides e inmunodepresores
· Algunos pacientes son muy leves (hematuria leve, cambios cutáneos=
· Causas de muertes – insuficiencia renal, infecciones intercurrentes y la enfermedad arterial coronaria
Lupus eritematoso discoide crónico
· Manifestaciones cutáneas, pero con manifestaciones sistémicas infrecuentes (5-10% de los casos)
· Placas cutáneas con grados variables de edema, eritema, descamación, tapones foliculares u atrofia cutánea rodeada por un borde eritematoso elevado.
· Afectan habitualmente a cara y cuero cabelludo
· Lesiones discoides permanentes en la piel
· 35% pacientes con prueba positiva de ANA genéricos para el ADN bicatenario
· Inmunofluorescencia muestra depósito de igs y C3 en la unión dermoepidérmica similar al LES
Lupus eritematoso cutpaneo subagudo
· Afectación cutánea predominante. Dx diferencial con el discoide:
· Exantema generalizado, superficial y no cicatricial
· Fuerte asociación a anticuerpos del antígeno SSA y al genotipo HLADR3
· Intermedio entre el LES y el localizado
Lupus eritematoso inducido por fármacos
· Hidrolacina, procainamida, isoniacida y Dpenicilamina; antiTNF
· Se asocian al desarrollo de ANA, pero la materia sin síntomas de lupus eritematoso. 
· Un tercio únicamente con síntomas clínicos – artralgia, fiebre y serositis
· Afectan a múltiples órganos; SNC y renal 
· Anticuerpos específicos frentea histonas
· Asociado a personas con alelo HLADR4-hidralacina; HLADR6-procainamida
· Remite después de retirar el fármaco
Artritis reumatoide
Síndrome de Sjogren
· Enfermedad crónica caracterizada por sequedad ocular (xeroftalmia) y bucal (xerostomía) debido a la destrucción inmunitaria de las glándulas lagrimales y salivales
· Puede ser un trastorno aislado (forma primaria) / Puede estar asociada a otras enfermedades autoinmunitarias (forma secundaria) – artritis raumtaoide, LES, polimiositis, esclerodermia, vasculiis, EMTC o tiroiditis
Patogenia
· Infiltración linfocítica (CD4+) – inflamación, daño tisular y fibrosis - de las glándulas lagrimales y salivales. Activación aberrante de los linfocitos T y B. 
· El infiltrado contiene TCD4, linfocitos B y células plasmáticas
· El desencadenante suele ser la infección vírica; que causa muerte celular y liberación de ags propios (a-fodrina)
· Gran porcentaje tiene factor reumatoide (anticuerpo reactivo frente a la igG)
· ANA+ en el 50-80% de todos los pacientes; pero también gran cantidad de acs específicos y no específicos a un órgano
· Marcadores serológicos de la enfermedad: acs SS-A (Ro) y SS-B (La)
· SSA altos dan una alta posibilidad de desarrollar la enfermedad de manera temprana, vasculitis cutánea y nefritis
· Pero también están presentes en LES, así que no son acs diagnósticos del síndrome de Sjogren
· Asociación a ciertos alelos HLA: HLAB8, HLADR3 Y DRW52; HLADQA1 y HLADQB1 (anti SSA y SSB)
Morfología
· Glándulas lagrimales y salivales principalmente. También pueden afectarse otras glándulas exocrinas (VR, digestivas y vagina)
· El primer hallazgo es un infiltrado linfocitico periductal y perivascular (focal) – finalmente se hace extenso y pueden verse folículos linfoides 
· Infiltrado precoz formado por LT y B policlonales
· Alto riesgo de sufrir un linfoma B por tan gran infiltrado – evaluación de la clonalidad para distinguir la inflamación crónica reactiva intensa de la afectación temprana por un linfoma
· Linfomas marginales; la reacción descontrolada de LB puede generarles mutaciones somáticas; ese clon dominante puede formar el linfoma…
· Aparece en un 5% de los pacientes de Sjogren; en el cuadro de una inflamación linfocítica crónica
· Las células epiteliales de los conductos están hiperplásicas (habla de una obstrucción) 
· En etapas posteriores hay atrofia de los ácinos, fibrosis e hialinización – sustitución del parénquima por grasa
· Cornea – inflamación, erosión y ulceración
· Mucosa oral- puede atrofiarse con fisuras y úlceras inflamatorias
· Nariz – la sequedad y las costras de la nariz pueden producir úlceras e incluso perforar el tabique nasal
Clínica
· Frecuente en mujeres de 50 a 60 aos	Comment by nahuel perezholm: Con titulos elevados de acs SSA 
· Queratoconjunitivitis – visión borrosa, quemazón y prurito; acumulación espesa en el saco conjuntival
· Xerostomía con dificultades para tragar sólidos, reducción del gusto, hendiduras y fisuras
· Aumento del tamaño de la parótida en la mitad de los pacientes
· Sequedad de la mucosa nasal, epistaxis, bronquitis y neumonitis a repetición
· Enfermedad extraglandular (un tercio); sinovitis, fibrosis pulmonar difusa y neuropatía periférica
· Defectos de la función tubular – acidosis tubular renal, uricosuria y fosfaturia; asociadas a una nefritis tubulointersticial
· Muchos de los pacientes tienen un trastorno inmunitario acompañante – artritis reumatoide
· Ganglios linfáticos a menudo hiperplasica
· Sufren de otros trastornos inmunitarios como tiroiditis de Hashimoto
Diagnostico
· Biopsia de labio (glándulas salivales secundarias)
Dx diferencial/ Enfermedad de Mikulicz – aumento del tamaño de las glándulas ladrimales y salivales por cualquier causa (sarcoidosis, linfoma y otros tumores)
Esclerosis sistémica / esclerodermia
· Inflamación crónica resultado de la 1) autoinmunidad 2) daño generalizado de los vasos sanguíneos pequeños y 3) fibrosis intersticial y perivascular progresiva de la piel y múltiples órganos
· La piel es la más afectada; pero con frecuencia se afectan el tubo digestivo, riñones, corazón, músculos y pulmones
· Por años parece estar limitada a la piel; pero en la mayoría de los casos progresa a la afectación visceral con IR, IC, insuficiencia pulmonar o malabsorción intestinal
· Difusa: afectación extensa de la piel desde el comienzo, progresión rápida y afectación visceral temprana
· Limitada: afectación cutánea limitada a los dedos, antebrazos y cara; afectación visceral tardía
· SINDROME DE CREST: calcinosis, fenómeno de Raynaud, afección de la movilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasisas
· Fascitis eosinofila poco frecuente
Etiología y patogenia
· Autoinmunidad
· LTCD4+ (TH2) que responden a un antígeno se acumulan en la piel y liberan citocinas que activan células inflamatorias y fibroblastos
· Liberan TGB e IL13 – estimulan la producción de colágeno y otras proteínas de la matriz
· Activación inadecuada de la inmunidad humoral; presencia de autoanticuerpos ANA (no dx, tampoco se conoce bien su papel en la enfermedad)
· Lesión vascular
· Presente de manera constante en el curso de la enfermedad y puede ser la primera lesión
· Proliferación de la íntima que es evidente en las arterias digitales
· Dilatación capilar con fuga, así como su destrucción
· Las asas capilares del lecho ungueal distorsionadas y que después desaparecen
· Signos de activación endotelial (+cc de FVW) y aumento de la activación plaquetaria
· Se desconoce cuál es el acontecimiento que causa lesión vascular (endotelial); la liberación de mediadores por las células inflamatorias podría considerarse tanto un iniciador o simplemente el resultado de la inflamación crónica 
1. Lesión endotelial
2. Agregación plaquetaria
3. Liberacion de factores endoteliales y plaquetarios (PDGF y TGFB)
4. Desencadenan la fibrosis perivascular
· Las células musculares muestran una mayor expresión de receptores adrenérgicos 
· Finalmente, el estrechamiento generalizado de la microvasculatura provoca una lesión isquémica y cicatrización
· Fibrosis
· Por la culminación de múltiples anomalías 
· Acumulación de macrófagos activados por la vía alternativa
· Acciones de las citocinas fibrinogenas ; con la hiperreactividad de los fibroblastos a ellas
· Cicatrización tras la lesión isquémica causada por las lesiones vasculares
· Además se sabe que los fibroblastos tienen una anomalía que les hace producir mucho más colágeno
Morfología
· Piel
· Atrofia esclerótica y difusa de la piel; empieza habitualmente en los dedos de las manos y las regiones distales – se extiende hasta afectar superiormente las extremidades, cuello y cara
· Edema e infiltrados perivasculares con LTCD4+, tumefacción y degeneración de las fibras de colageno
· Los capilares y arterias pequeñas – engrosamiento de su LB, lesión celular y oclusión parcial
· Fibrosis creciente de la dermis – unión firme a estructuras subcutáneas
· Aumenta el colageno compacto
· Habitualemente la epidermis se adelgaza; hay perdida de las crestas interpapiares
· Perdida de anexos dérmicos 
· Engrosamiento hialino de las paredes arteriolares y capilares dérmicos
· Calcificaciones subcutáneas focales y aveces difusas (pacientes con CREST)
· Fases avanzadas – dedos de las mañas en forma de garra con limitación del movimiento articular
· Cara como una macara dibujada
· La perdida del FS puede causar ulceras cutáneas y cambios atróficos en las ultimas falanges (a veces sufren autoamputación)
· Tubo digestivo
· 90% de los paciente se afectan
· Atrofia progresiva y sustitución fibrosa colágena de la muscular a cualquier nivel (más acentuado en el esófago) – las dos ultimas porciones pueden adquirir inflexibilidad como una manguera de goma
· La insuficiencia del EEII – reflujo gastroesofágico y complicaciones (metaplasia de Barret y estenosis)
· La mucosa se adelgaza y puede ulcerarse
· Colagenización excesiva de la LP y submucosa
· Perdida de vellosidades y mv en el ID – base del síndrome de malabsorción
· Sistema osteomuscular
· Inflamación sinovial - hipertrofiae hiperplasia de partes blandas sinoviales; frecuente en las primeras fases con una fibrosis que surge después. 
· Destrucción ariticular no es frecuente 
· 10% puede haber una miositis inflamatoria indistinguible de la polimiositis
· Riñones
· Por lesiones vasculares (más frecuente)
· Las arterias interlobulillares muestran un engrosamiento de la intima por deposito de material mucinoso o finamente colágeno (GAGs y mucopolisacáridos ácidos)
· Proliferación concéntrica de la intima
· Similar a la HT maligna (difiere en que únicamente afecta a los vasos de 150-500um)
· Los pacientes con HTA tienen alteraciones vasculares más pronunciadas y acompañadas de necrosis fibrinoide, que afecta a las arteriolas con trombosis e infartos
· Mueren normalmente de IR (50% de las muertes por IR)
· No hay cambios glomerulares específicos 
· Pulmones
· En más del 50% de los sujetos con esclerosis sistemica
· HT pulmonar
· La patogenia vasoespasmo pulmonar causado por disfunción vascular endotelial pulmonar
· fibrosis intersticial
· Indistinguible de la fibrosis pulmonar idiopática
· Corazón
· Pericarditis con derrame, fibrosis miocárdica y engrosamiento de las arteriolas intramiocardicas 
· Es menos frecuente la manifestación clínica; en un tercio se manifiestan
Clínica
· Relación hombre mujer 3:1; incidencia entre los 50-60 años
· Difiere de otras enfermedades por el engrosamiento cutaneo
· Fenómeno de Raynaud – VC episódica de las arterias y arteriolas de las extremidades
· Disfagia por fibrosis esofágica e hipomotilidad resultante. La destrucción de su pared conduce a la atonía y dilatación especialmente en su extremo inferior
· Dolor abdominal obstrucción intestinal; y síndrome de malabsorción con pérdida de peso y anemia
· Fibrosis pulmonar que puede dar lugar a una disfunción cardiaca derecha - principal causa de muerte
· Fibrosis miocárdica que puede causar arritmias e IC
· Aparece una proteinuria leve – pocas veces suficiente como para causar un síndrome negrotico
· La manifestación mas terrible es la HT maligna – que genera IR mortal
· Síndrome de CREST
· Cutánea confinada a la cara, antebrazos y manos
· Calcificaciones de los tejidos subcutáneos
· afectación visceral, esófago, HT pulmonar y cirrosis biliar
· Viven un poco más que los con esclerosis sistémica de afectación visceral difusa desde el comienzo
Diagnostico
· Ac anti ADN topoisomerasa I (anti Scl79) muy especifico 10-20%
· Tienen más probabilidad de sufrir fibrosis pulmonar y enfermedad vascular periférica
· Anti centromero; 20-30% relacionado al síndrome de CREST
Miopatías inflamatorias