Clase Fertilidad 2020 COMPACTADA [Solo lectura]

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ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL
Mercedes Cabrera
Toco ginecóloga –Especialista en Reproducción
MP9405-MN107920
2020
Estudio de la Pareja Infértil
Definición: “trastorno de la fertilidad” SAMER imposibilidad de concebir luego de 1 año de relaciones sexuales sin protección próximo a la fecha de ovulación
Considerar 
 >35 años después de 6 m se deberían estudiar.
(GNOTH C.HUMAN REPRODUCTION 2003)
 . Antecedente de enfermedad o patología asociada a infertilidad ( endometriosis, enfermedad tubarica, oncológicas, etc)
Infertilidad
Incapacidad para concebir luego de un año de buscar embarazo(15%).
Tasa de embarazo en la población fértil:
	Meses de búsqueda		Tasa de emb acumulat
	1		32.7%
	3		57%
	6		72.1%
	12		85.4%
	24		93.4%
Estudio de la Pareja Infértil
Absoluta: (esterilidad) ej. azoospermias, obstrucción tubárica bilateral.
Relativa: Disminución de la chance de embarazo: ej. EDT, HiperPRL, Varicocele
Primaria: sin antecedente de embarazo o parto previo 
Secundaria : con antecedentes de embarazo
Estudio de la Pareja Infértil
FACTOR MASCULINO 40%
 FACTOR FEMENINO: 40-50%
DISFUNCION OVULATORIA: 39%
DAÑO TUBARIO: 30%
FACTOR CERVICAL/COITAL 18%
ENDOMETRIOSIS 13%
ESCA: 10-20%
ESCA
Incapacidad de concebir luego de un año, teniendo estudios estándar de esterilidad normales.
Es un Dx de exclusión!!! 4% / 15% / hasta 37%!!
Parejas en el extremo inferior de la fertilidad?
Falla de fecundación? O fertilización? O implantación?.
Estudio de la Pareja Infértil
Anamnesis
Heredo-familiares.
Personales
TGO: M FUM RM G Parejas MAC 
Ant sexuales: Inicio-frecuencia-dispareunia
Examen Físico: 
 . EDAD
Peso Talla BMI HOMA
Obesidad: androide-ginecoide
Distribución pilosa. Ex andrológico	
Examen Ginecológico: Esp. Tacto Mamas
EDAD
 “ factor pronostico mas relevantes como variable predictiva de la tasa de nacidos vivos … Assisted Reproduction in women 40 years of age How old is to old NEJM, nov 2004
<35 AÑOS TEC 24% TNV 21.8%
35-40 AÑOS TEC 10.3% TNV 8.6% 
>40 AÑOS TEC 5.9% TNV 3.5%
Estudio de la Pareja Infértil
Estudios Prenatales:
Laboratorio:
Grupo y factor
Hemograma. Cougulograma
Lipidograma. Hepatograma
Glucemia-Insulina
Serologías: HIV-HBsAg,HCB IgG, Rubéola IgG, Toxo IgG, Varicela IgG, VDRL, Chagas.
Cultivo de flujo: Clamidia.Micoplasma-Ureoplasma
Ac Fólico
Estudio de la Pareja Infértil
Factor masculino Espermograma
Factor cervical Test postcoital
Factor útero-tubo HSG
 peritoneal Lap-HSC??
Factor ovárico Perfil hormonal 
Estudio de la Pareja Infértil
Factor Masculino: 
Espermograma con morfología por OMS/ estricta de Kruger.
Condiciones :
Abstinencia sexual 3-7d ( 24 -2 hs)
Obtención por masturbación en frasco estéril plástico
Preservativos especiales
Entregar dentro de la hora. Rotulada
DBT con eyac retrograda: 25grs bicarbonato noche previa y el día 
Estudio de la Pareja Infértil
Espermograma:
Resultados:
Vol: 2-6ml (Hipo-Hiperespermia)
Ph 7,2 a 7,8
Concentración (Oligozoospermia- Azoospermia.Criptozoospermia)
Movilidad ( Astenozoopsermia)
Morfología (Teratozoospermia)
		Kruger: <4 Alta
 4-7 Baja 
 >7 Relaciones programadas
Espermograma
Leucocitos <1x106 .si es mayor, cultivar
Bioquímica: 
 Fructosa (VS): 150-450 mg%
 Ácido Cítrico ( marcador fx P): 350-670 mg%
 Fosfatasa ácida prostática: 200 U o más 
Factor masculino
Clasificación:
Pretesticular : alteración del eje H-H
Azoospermias de mal pronostico 
Ej. : Sme Kalman 
Sme de insensibilidad a los andrógenos
Testicular: alteración de la esperamatogenesis
 			Genética: T21 / XXY/ translocaciones
			Embrio genéticas : criptorquidea, anorquidea
 Aplasia de cel. germinales : Sme Sertoli
			Calor-Drogas-RT-Autoinmunes
	 . POST Testicular: alteración epidídimo, deferente. Difx S
		 Congénito FQ
 Post infecciones, Post quirúrgico
 Alteraciones en la eyaculación
Diferencias en el espermograma
Azoospermia: causa obstructiva/secretora
	FSH
N:<=12	Obstructiva
Distal/FQ
Normal	Obstructiva 
prox/Agenesia 
Normal	Secretora
Alta
	pH 	Normal
	Ácido	Alcalino
	Volumen	Normal 
	Disminuido	Normal
	Fructosa	Normal
	Disminuido	Normal
	Fosfatasa ácida	Normal
	Aumentado	Normal
Factor masculino
Teratozoospermia severa 
Valoración del ADN y cromatina espermática
1-ME: defectos en la compactación de la cromatina :Vacuolas (áreas de baja densidad de la cr) IMSI
2 –Integridad del ADN : grado fragmentación del ADN Test de Túnel (N20%)
3- FISH de espermatozoides ( estudio de los cromosomas 16-13-18-21 X ó Y)
Estudio de la Pareja Infértil
Factor Masculino
Inmunología: busca IgA ó IgG raro IgM
 Pedirlo cuando en el eyaculado 
		10% esp mov aglut : IgA
 >75% esp muertos: IgG
Mar Test: plasma seminal
Inmunobead (directo-indirecto) plasma seminal /y sangre
Positiva >50%
Doppler testicular: Varicocele: astenozoospermia
Perfil hormonal: FHS-T-LH-PRL-Inb B- Estradiol
Bx testicular: azoospermia obstructiva
Cariotipo y estudio del cromosoma Y
Estudio de la Pareja Infértil
Factor masculino Espermograma
Factor cervical Test postcoital
Factor útero-tubo HSG
 peritoneal Lap-HSC??
Factor ovárico Perfil hormonal 
Estudio de la Pareja Infértil
Factor cervical
Test post coital: (Sims-Huhner) 
Poco valor predictivo 
Asegurarse de que la relación sexual fue completa
Demostrar una adecuada estimulación estrogénica y una buena preparación del tracto genital femenino con mucus.
Positivo: 1 esp x campo
Día 12 pico de LH
Dentro de las 12hs de las RS (2-8hs)
No duchas vaginales	
Abstinencia sexual 2-3 días
Estudio de la Pareja Infértil
Factor masculino Espermograma
Factor cervical Test postcoital
Factor útero-tubo HSG
 peritoneal Lap-HSC??
Factor ovárico Perfil hormonal 
Estudio de la Pareja Infértil
Factor útero-tubo-peritoneal
1era Línea:
Histerosalpingografía
Eco TV/ (RMN en defectos congénitos)
Hisaterosonografía: ver el comp intracavitario de miomas. Pólipos
2da Línea: si la HSG esta alterada
Histeroscopía
Laparoscopía
Estudio de la Pareja Infértil
Rol de la laparoscopía:
En ausencia de infección por clamidias, con eco y HSG N, la posibilidad de encontrar patología pélvica relevante es menor al 5%
EDT: tto qx y médico de la EDT mínima o mod no aumenta la chance de emb( Martinez-Roman1997,Hughes 1998)
Innecesaria en casos de ART por factor masc severo
Indicaciones: ???
Estudio de la Pareja Infértil
Factor masculino Espermograma
Factor cervical Test postcoital
Factor útero-tubo HSG
 peritoneal Lap-HSC??
Factor ovárico Perfil hormonal 
Estudio de la Pareja Infértil
Factor ovárico
Ovulación:
Menstruación 28 +/- 7d
Progesterona: Día 20-22:>10 ng/ ml(<10 FLI <3 no OV) 
Bx de end: no se realiza
Temp basal: poco preciso
Reserva ovárica
Perfil hormonal: Día 3 FSH- LH Estradiol
Valores N: 
 FSH: 8-10 
 (Tasa de emb:<15 18% 15-30 8% <25 3%)
 LH : 12
 Estradiol: 50-60
Estudio de la Pareja Infértil
Factor Tiroideo: 
TSH-T4 total
T3-Ac Antiperoxidasa
Prolactina
Hormona Antimulleriana : cel. de la granulosa de fol. pre antrales y antrales . Valor <1 DRO
 1-3,5 NORMAL
 >3,5 HIPER
 >4.5 PCO
Inhibina B : fol. antraly dominante N>45pg/ml
Perfil androgénico
T- A-SDHEA-17-OH-P
 IMPORTANTE!!!
Reserva ovárica
Mejor predictor EDAD
Ecografía ( 2-4) recuento de folículos antrales (DRO <5-7fol)
Hormonal 
		FSH/LH >=2 marcador temprano DRO 	estradiol >=80
 HAM <1
Estudio de la Pareja Infértil
MUJER
Día 3: Perfil Hormonal
Día 7-9 HSG
Día 12: Test post coital ?????
Eco TV 2-7 recuento folículos antrales//13-14 ovulación
VARON
Espermograma con morfología estricta de Kruger
Técnicas de reproducción asistida
Ovodonación
PGD
Crio preservación
30
Técnicas de Reproducción Asistida
TRA: técnicas en las cuales se obtiene el embarazo en forma independiente del acto sexual
Tipos:
Baja complejidad
Alta complejidad
Técnicas de Reproducción Asistida
Baja complejidad:
 Tipos: 
Inseminación intrauterina
Inseminación cervical
Origen:
Homólogo
Heterólogo
IIU
 
Técnicas de Reproducción Asistida
Alta Complejidad: Tipos:
FIV
ICSI-IMSI
GIFT: trasferencia de gametas a la TF
ZIFT: trasferencia de cigoto a la TF
GIFT
 
Técnicas de Reproducción Asistida
Alta Complejidad
Etapas
Estudios previos
Estimulación de la ovulación
Aspiración ovocitaria
Inseminación o inyección de los óvulos
Trasferencia embrionaria
Soporte de la Fase Lútea
Resultados
Aspiración Folicular
 
ASPIRACION FOLICULAR
Técnicas de Reproducción Asistida
AC
Etapas
Estudios previos
Estimulación de la ovulación
Aspiración ovocitaria
Inseminación o inyección de los óvulos
Trasferencia embrionaria
Soporte de la Fase Lútea
Resultados
 fiv-icsi
Ovodonación
Ovodonación
Indicaciones
Falla ovárica prematura
Menopausia
Respuesta ovárica inadecuada
Anomalías genéticas
Fallas reiteradas de TRA ( mala rta/.Ab/Mala calidad ovocitaria)
Ovodonación
Ovodonación:
T E 54%
T de Ab 10%
TEM 20%
PGT
PGT
El test genético preimplantacional (DGT) es el estudio del ADN de embriones humanos para identificar los que portan algún tipo de defecto congénito.
Se realiza en tratamientos de fecundación in vitro, antes de implantar los embriones humanos en el útero.
 PGT-A
PGT
PGT-a (aneuploidias) antes PGS ( screening) valora el NÚMERO de cromosomas 
PGT-m (mono génicas) antes PGD (diagnostico) valora la presencia de MUTACIONES GENETICAS
PGT-sr (alteraciones cromosómicas estructurales)
PGT-a
Indicaciones:
Alteraciones numéricas de cromosomas sexuales.
Aborto a repetición: 50% Aborto 1° trimestre: 13,15,16,21,22, X e Y
 Mayor incidencia 16,21,22
Fallo de implantación (50.2% aneuploidía)
Factor masculino severo.
Edad materna avanzada.
PGT-m
Indicaciones
Enfermedades Monogénicas:
Autosómicas recesivas: Fibrosis quística, Talasemia, Osteogénesis imperfecta, Anemia falciforme, Incompatibilidad Rh
Autosómicas dominantes: Sme de Marfan, Distrofia miotónica de Steinert, poliquistosis renal AD
Enfermedades ligadas al sexo: hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, Sme de Hunter, Sme del cromosoma X frágil-
PGT-sr
Indicaciones:
Anomalías estructurales:
Translocaciones equilibradas reciprocas
Translocaciones Robertsonianas
 30% abortos o malformaciones en la descendencia
Crio preservación
Crio preservación
CONGELACIÓN DE ESPERMATOZOIDES
CONGELACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO
CONGELACIÓN DE OVOCITOS
CONGELACIÓN DE EMBRIONES
CONGELACIÓN 
 OVOCITOS
Célula grande (130um)
Gran área superficie/volumen
 Célula detenida en MII con organización característica de los cromosomas
 Célula con alto contenido de agua intracelular.
Mayor perdida de células en el descongelamiento
Se necesitan entre 8 a 12 ovocitos para un embrión viable al descrio! VER EDAD
Análogos de GnRH
Inhibidor competitivo
Dosis: Luprón Depot 3.75 // Gonapeptyl depot mensual 
Indicación: Leucemias agudas, Cáncer de mama, ovario, útero
 Muchas Gracias !!!!
 mercedes.cabrera@havva.com.ar
 mercedescab@gmail.com
 www.havva.com.ar