Resumen capitulo 7 Conceptualizar los problemas del cliente

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Cap. 7 Conceptualizar los problemas del cliente
¿En qué consiste la evaluación? 
Consiste en procedimientos e instrumentos que se emplean para recoger y procesar la información de la cual se derivará todo el programa terapéutico. La evaluación persigue 6 objetivos:
1. Obtener información acerca de los problemas relacionados con el paciente
2. Identificar las variables que se asocian al problema
3. Determinar las expectativas o metas del cliente para el resultado de la terapia.
4. Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes.
5. Educar y motivar al cliente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el problema, aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al cambio terapéutico mediante la reactividad. 
6. Emplear la información que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e intervenciones terapéuticas efectivas.
(Este capítulo se centra fundamentalmente en los dos objetivos primeros)
Métodos para conceptualizar los problemas del cliente
La entrevista y otros procedimientos de evaluación son sólo una parte del proceso general. Igualmente importante es lo que se denomina <<Conceptualización>>, que hace referencia a la forma de pensar del terapeuta en relación a la configuración del problema del cliente. Este modelo fue propuesto por Kanfer y Saslow.
Tres modelos han influido en el desarrollo del “modelo de conceptualización del problema” que son los propuestos por Swensen, Seay y Lazarus. 
Modelo de Conceptualización del Problema de Swensen
Este modelo sigue la siguiente fórmula:
Conducta desviada (sintomatología; resultados no deseados) = Función del grado de estrés, conductas, hábitos y defensas desajustadas versus Capacidades, apoyos y hábitos y defensas adaptadas. 
Conducta desviada: Cualquier conducta que sea diferente de lo típico u ordinario, que puede incluir una sintomatología (ansiedad o depresión, ingesta excesiva y vómitos o alucinaciones) 
Estrés: Situaciones opresivas, tensas o incómodas que provocan sensaciones psicológicas perceptibles como taquicardia, mareos, sofocos o molestias gástricas.
Conductas, hábitos y defensas desajustadas: Conductas que impiden a los clientes lograr la meta de tener una vida satisfactoria, son los factores que contribuyen a las conductas desviadas.
Apoyos y capacidades: Los apoyos se refieren a personas o situaciones del entorno que le apoyan o son útiles. En cambio, las capacidades son “habilidades o talentos básicos” y “sugieren áreas donde puede trabajar el psicoterapeuta con expectativas de éxito” que se evidencia solo mediante los éxitos previos. 
Conductas, hábitos y defensas adaptadas: Conductas habituales constructivas que ayudan al cliente a lograr metas y a llevar una vida satisfactoria. Éstas son aprendidas, adecuadas en el contexto y producen éxitos o refuerzos para el cliente.
	El modelo de conceptualización de casos de Swensen puede ser aplicado de diversas formas. En primer lugar es un instrumento para ayudar al terapeuta a ver, oír o captar lo que le sucede al cliente para elaborar algunas hipótesis o suposiciones sobre el problema del cliente. 
Un ejemplo de los elementos anteriores
Conductas desviadas: Un paciente inicia peleas con otros niños
Estresores: El hermano mayor que es educado, se comporta bien y es querido en la escuela. 
Defensas y hábitos de conducta desajustados: El paciente se compara negativamente con el hermano.
Apoyos: El terapeuta escolar está deseando trabajar con él y su familia.
Capacidades: Miembro del club de natación, obtiene buenos resultados. 
Hábitos y defensas adaptadas: Acude diariamente y llega puntual a las clases de natación.
En segundo lugar este modelo proporciona al terapeuta formas de decidir el enfoque para el tratamiento. A menudo esta se hará en base a los modelos teóricos, sesgos y capacidades. Por ejemplo un terapeuta centrado en el cliente puede basarse en la carencia de consciencia, congruencia y autoactualización de este cliente que no parece haber generado sus propias ideas sobre cómo vivir su propia vida. 
Una tercera forma de utilizar este modelo consiste en examinar el ratio de factores entre el numerador y el denominador de la fórmula. Según Swensen: Cualquier reducción en el número de factores del numerador de la fórmula (estrés, hábitos y defensas desajustadas) debería reducir el déficit psicológico del mismo modo que aumentaría el número de factores del denominador (apoyos, defensas y hábitos desajustados, capacidades).
Modelo de conceptualización del Problema de Seay
Este modelo integra contenidos temáticos y técnicas terapéuticas. Se basa en temas vitales importantes derivados de tres modalidades primarias de funcionamiento humano: Cognición, afecto y conducta (CAC)
Seay propone las siguientes categorías para describir los problemas de los clientes:
1. Principales contingencias ambientales -incluidos de los sucesos del entorno, las consecuencias, la historia.
2. Temas cognitivos: consisten en conceptos falsos e irracionales de que dispone el cliente.
3. Temas afectivos: consisten en barreras o conflictos emocionales que interfieren o son contraproducentes.
4. Patrones de conducta: Consisten en conductas abiertas, observables. Pueden incluir conductas verbales y no verbales que muestra el cliente durante la terapia como el ritmo al hablar o la frecuencia de gestos así como patrones de conducta que muestra fuera del entorno terapéutico y a menudo en situaciones relacionadas con el problema, como ingesta excesiva, alcoholismo o adicción a drogas o las dificultades de aprendizaje. 
La información que revela el modelo de conceptualización de Seay puede utilizarse para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un programa de tratamiento comprensivo. Por ejemplo: En el tema cognitivo se implican las percepciones negativas de un cliente sobre ella misma en relación a los hombres. Este tema se originó probablemente en los abusos de su padre y se mantiene a través de las constantes críticas de su marido. Se puede especular la posibilidad de que el cliente buscaba como marido un tipo determinado de hombre que reforzara su autoimagen negativa.
Para el plan de tratamiento, las áreas de interés inicial pueden referirse a las contingencias ambientales y a las malinterpretaciones cognitivas que producen los patrones conductuales y emocionales desajustados con técnicas de estrategias de Gestalt y TA.
Contingencias ambientales: Abuso de su padre
Malinterpretaciones Cognitivas: Pensamientos de fracaso
Barreras afectivas: Ansiedad/dependencia emocional
Patrones de conducta: No conduce sola por el miedo al fracaso.
Modelo de Conceptualización de Problemas de Lazarus: BASIC ID.
Según Arnold Lazarus, las personas son seres que se mueven, sienten, imaginan, piensan y se relacionan y cada vez que surge el estrés estas funciones quedan afectadas. La evaluación e intervención deben explorar 7 modalidades (BASIC ID) y c/modalidad interactúa con las restantes, sin tratarse aisladamente:
B) Conducta: Actividades y destrezas psicomotoras simples y complejas (sonreír, escribir, fumar, mantener relaciones sexuales, etc). Resulta imprescindible estar al tanto de excesos o déficits de conducta. Se infiere a través de auto informe o reporte verbal.
A) Afecto: Presencia o ausencia de ciertos sentimientos o emociones (reales, encubiertos o distorsionados). El área más trabajada en psicoterapia y una de las más desconocidas. 
S) Sensación: Los 5 sentidos en referencia al procesamiento sensorial de la información (molestias gástricas, info visual, mareos, etc).
I) Capacidad imaginativa: “imágenes mentales” que influyen en la vida del cliente. Ejemplo: hombre preocupado por supuestas infidelidades de su esposa, se queja de constantes imágenes mentales de su mujer con otro. 
C) Cognición: Pensamiento y creencias. Lazarus se interesa en aquellas erradas e ilógicas, dividiéndolas en 3: 1) La tiranía del deberá. 2) Perfeccionismo. 3) Atribuciones extremas.
I) Relaciones interpersonales: Problemas en relaciones interpersonales puedenevidenciarse tanto en los auto informes y role play, como de la observación de la relación terapeuta/paciente.
D) Fármacos: Factores neurológicos y biológicos pueden afectar sobre la conducta, las respuestas afectivas, las cogniciones, etc. Su evaluación incluye: aspecto general, molestias psicológicas o enfermedad diagnosticada, estado general de salud o bienestar (ejercicio, dieta, nutrición, hobbies).
Los resultados duraderos están en proporción directa al número de modalidades específicas deliberadamente provocadas en el sistema terapéutico. 
NUESTRAS TEORIAS SOBRE LA EVALUACION Y LA TERAPIA COGNITIVA DE LA CONDUCTA.
Se han extraído del enfoque cognitivo conductual. La terapia cognitiva incluye técnicas que se basan en los principios de aprendizaje y están diseñadas para producir modificaciones constructivas en las conductas humanas; “terapia de la conducta”. Tanto las conductas abiertas (observables) como las encubiertas (sentimientos y pensamientos) son objetos importantes de modificación si pueden ser especificados.
1.- La mayor parte de las conductas conflictivas son aprendidas.
Tanto las conductas sociales como las desajustadas se originan a consecuencia de los acontecimientos situacionales externos o por refuerzos o procesos internos (cognición, resolución de problemas, etc). Se descartar diagnósticos médicos, ya que ciertos síntomas son producto de alguna molestia física o medicamento.
2.- Las causas de los problemas y consecuentemente los tratamientos e intervenciones, son multidimensionales.
La mayoría de los problemas que presentan los clientes tienen causas múltiples e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambientales, relaciones con otros, creencias, imágenes, sensaciones orgánicas, etc. Mientras más comprensivo y completo sea el tratamiento, más éxito tendrá la terapia y menor posibilidad tendrá de recaer. “El tratamiento comprensivo requiere como mínimo la corrección de pensamientos irracionales, conductas desajustadas, sentimientos dolorosos, imágenes intrusivas, de relaciones estresantes, sensaciones negativas y posibles desequilibrios bioquímicos.
3.- Los problemas deben ser analizados con Amplitud.
Se propone la definición “operativa” o “objetiva” del problema, lo cual funciona como una medida o escala conductual. Sin embargo, estas definiciones no infieren rasgos o etiquetas ambiguas del informe del sujeto. Si tratamos a un cliente “depresivo”, debemos definir con precisión el significado que le atribuye el cliente a la palabra “depresivo” para evitar malas interpretaciones en su informe. No se considera el problema como depresión, sino que se busca especificar algunos pensamientos, acciones, situaciones, etc. Que son motivo de problemas y se asocian a la depresión del cliente.
La mayoría de los problemas se originan en contextos sociales y se relacionan funcionalmente con antecedentes y consecuencias internas y externas; no se originan en el vacío. 
El Modelo ABC de la conducta: 
El modelo ABC sugiere que la conducta (B), está influida por los sucesos que la preceden, o antecedentes (A), y por algunos sucesos que a veces la siguen, conocidos como consecuencias, (C). 
B) Conducta: 
Las cosas que hace y/o piensa el paciente. Las conductas manifiestas son las conductas abiertas y observables de las personas. Las conductas encubiertas incluyen sucesos internos, que no son visibles para un observador, como los pensamientos o sentimientos. Toda conducta posee un componente afectivo, somático y cognitivo.
A) Antecedentes: 
Pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas. Los sucesos que ocurren momentos antes de la conducta en sí, se llaman sucesos estímulo. Si son alejados temporalmente se llaman sucesos mediadores. 
C) Consecuencias:
Acontecimientos que siguen a la conducta, y ejercen influencia o están estrechamente relacionados con ella. Pueden ser positivas negativas, conocidas respectivamente como refuerzos o castigos. 
Clasificación Diagnóstica de problemas de clientes
A lo largo de este capítulo se ha puesto en la necesidad de practicar una entrevista precisa y global para poder definir los problemas del cliente de un modo muy concreto.
El sistema de clasificación que se emplea con mayor frecuencia se halla en el DSM-III-R de la Asociación Americana de Psiquiatría (1987).
El DSM-III-R incluye extensas descripciones de varios trastornos mentales y psicológicos divididos en 16 clases diagnósticas cada una de las cuales incluye a su vez a otras subcategorías.
El sistema de evaluación del DSM se denomina <<multiaxial>> porque consiste en una evaluación realizada en base a cinco códigos o “ejes”:
· Eje I: Síndromes clínicos. Estados no atribuibles a trastorno mental, que merecen la atención o tratamientos y códigos adicionales.
· Eje II: Trastornos de personalidad y otros trastornos específicos del desarrollo.
· Eje III: Estados y trastornos somáticos
· Eje IV: intensidad del estrés psicosocial.
· Eje V: Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año.
Ejes I y II incluyen la clasificación completa de trastornos mentales y los estados no atribuibles a trastorno mental pero que merecen la pena la atención o tratamiento. En el eje III el terapeuta indica cualquier estado o trastorno somático del cliente. El Eje IV proporciona un código para evaluar la intensidad total de estrés que se considera responsable o de la exacerbación del trastorno actual. 
El eje V permite al clínico constar su juicio sobre el máximo nivel de adaptación (de algunos meses) en el transcurso del último año. El funcionamiento adaptativo está compuesto en tres áreas principales: relaciones sociales, vida laboral y empleo del tiempo libre.
Taylor (1983) señala que a pesar de las aparentes limitaciones prácticas y conceptuales del diagnóstico, este proceso puede ayudar a los terapeutas a evaluar las conductas del problema y a seleccionar las intervenciones adecuadas para el tratamiento.
Nelson y Barlow (1981) señalan que las características seleccionadas por el DSM-II-R son útiles para añadir información sobre las conductas que son objeto de evaluación y las variables que la controlan. Ej conductas asociadas a un trastorno particular que deberían ser también evaluadas y las características asociadas a un trastorno sugieren frecuentemente la evaluación de variables que contribuyen o colaboran con el trastorno (criterios). Además estos autores también señalan que los diagnósticos pueden ser útiles para planificar tratamientos que han resultado válidos con problemas similares. Ej, fobias que se benefician con el moldeado, desensibilización sistemática, y también medicación ansiolítica.
La clasificación diagnóstica presenta ciertas limitaciones y esto se aprecia con claridad cuando se realiza una clasificación diagnostica del cliente sin el beneficio de una evaluación global y completa. Las críticas más comunes a estos diagnósticos se refieren a que clasifica a los clientes, a menudo si ningún valor y que estas etiquetas ni siquiera están bien definidas y no describen lo que el cliente hace o no hace. A pesar de las aparentes desventajas del diagnóstico, muchos terapeutas se encuentran inmersos en entornos laborales donde se precisa una clasificación diagnostica de los problemas del cliente. A menudo los mismos clientes solicitan este diagnóstico para recibir la ayuda que su seguro social les concede para los servicios terapéuticos. Nosotros consideramos útil el sistema de clasificación del DSM siempre que se aplique en un contexto de enfoque global de evaluación y no se utilice como sustituto de la evaluación ideográfica del problema, de los sucesos y de las conductas específicas.
 Resumen:
La evaluación constituye la base del desarrollo de todo el programa terapéutico. La evaluación cumple importantes funciones informativas, educativas y motivacionales en la terapia. Aunque la mayor parte de la evaluación se realiza durante los procesos iniciales del consejo, en cierta medida la evaluación o identificación de los problemas del cliente continua durante la terapia.
Parteimportante de la evaluación reside en la capacidad del terapeuta para conceptualizar los problemas del cliente. Los modelos de conceptualización ayudan al terapeuta a aclarar la complejidad de los problemas de los problemas expuestos por el cliente.
El modelo de evaluación ABC descrito en este capítulo se basa en multitud de conceptos como:
1. La mayor parte de las conductas problemáticas son aprendidas, esto no excluye las causas orgánicas (biológicas) de los problemas psicológicos.
2. Causas de los problemas son multidimensionales
3. Problemas deben ser analizados concreta y operativamente
4. Problemas suceden en un contexto social y están afectados por antecedentes internos y externos relacionados funcionalmente o que ejercen influencia de diferentes formas sobre el problema.
5. Componentes del problema así como las fuentes de antecedentes y consecuencias pueden ser afectivas, conductuales, cognitivas, contextuales y relacionales.
Además la necesidad de identificar los componentes de la conducta problema y las fuentes de antecedentes y consecuencias, por otro lado en la evaluación se implica el diagnostico multiaxial del cliente. Diagnósticos normales basados en el DSM-III-R, conllevan a clasificar problemas y evaluar la gravedad de los estresores psicosociales. El diagnóstico, sin embargo, no es un sustituto adecuado de otros enfoques de evaluación y no es una base efectiva para especificar los objetivos y seleccionar las estrategias de intervención, salvo que sea parte de un enfoque comprensivo de tratamiento donde los componentes del problema se identifiquen de un modo concreto y operativo.