La conducta suicida en la práctica psiquiátrica

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La conducta suicida en la práctica psiquiátrica
· El suicidio es la causa principal de mortalidad en los pacientes psiquiátricos.
· La mayoría de potenciales suicidas han visitado al médico en el mes previo a su muerte aportando indicios de su intención.
· No hay evidencias de reducción de esta causa de mortalidad, puede deberse a la baja cobertura de los servicios psiquiátricos, problemas en la formación de recursos de salud y carencia de programas de tratamiento a largo plazo. 
El espectro suicidal
Abarca ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas) y los suicidios consumados.
Intentos de suicidios mayoritariamente en mujeres jóvenes.
Pacientes hospitalizados que quienes son ideadores, amenazadores, intentadores de suicidio evidencian respectivamente, 30, 35, y 40 veces mayor riesgo de auto infligirse la muerte.
Intento abortado: Es la intención suicida en que la ejecución del acto es interrumpida sin consecuencias médicas o daños físicos. Deben ser considerados una señal de riesgo autolitico (atentar contra su vida). 
La presencia de ideas o intentos suicidas son indicadores de psicopatología no manifiesta.
Suicidalidad ocasional o aguda: Asociada a trastornos del ánimo o esquizofrenia.
Suicidalidad crónica: Característica de trastornos severos de la personalidad como el limítrofe.
Suicidalidad episódica: Trastornos psiquiátricos recurrentes o crónicos con agravaciones episódicas.
Factores de Riesgo suicida
Existencia de antecedentes de conducta suicida previa o actual y la presencia de alguna patología psiquiátrica.
Otros factores de riesgo son sexo masculino, adultez o edad avanzada, soltería, viudez o separación, desempleo, enfermedad médicas de evolución crónica y acontecimiento vitales negativos. Estos adquieren importancia cuando se agregan a los antecedentes de conducta suicida previa o actual y a la presencia de alguna patología psiquiátrica. 
El intento suicida
Quienes han efectuado una tentativa presentan una probabilidad de autoeliminación que alcanza del 1 al 2% al año siguiente del evento. 
El 10% pone fin a su vida.
El 25 a un 40% suicidas consumados tiene una historia de intentos, esto es más frecuente en mujeres. 
Alrededor del 30% de quienes cometen el intento lo reiteran en el futuro.
TEM (Tasas estandarizadas de mortalidad): Son una forma de expresar el riesgo suicida. 
Mayor vulnerabilidad al suicidio es el primer año tras la tentativa. 
Hay una elevada proporción de muertes cuando aún están en contacto con su psiquiatra. 
Es probable que haya una reiteración del intento en personas entre 25 y 54 años, que se hayan separado, que tengan bajo nivel socioeconómico, desempleados o inestables laboralmente y aislamiento social. 
Otros indicadores son: El abuso de alcohol y drogas, trastornos de personalidad y antecedentes psiquiátricos, exposición a conducta suicida en la infancia, separación temprana de los padres y niñez estimada como infeliz elevan el peligro.
Predictores de reiteración son: Tentativas previas al intento índice, un intento índice severo, historia familiar de trastornos por uso de alcohol y sustancias, calificación negativa de la infancia, sentimientos de decepción por la sobrevivencia y un bajo apoyo social. 
De 127 intentadoras de suicidio, prácticamente todas recibieron algún diagnostico DSM, más frecuentemente los trastornos de ánimo y de adaptación.
Hay repetidores crónicos que reinciden ante cada desajuste psicosocial. Hay otros que cometen una seguidilla de tentativas en relación a una situación de conflicto, y por otro lado hay sujetos que efectúan intentos aislados intercalados por varios años en relación a crisis interpersonales. 
Hay presencia de trastornos de personalidad en los repetidores crónicos.
Existen otras variables que están asociadas a la consumación del acto suicidal, las cuales son: Sexo masculino, mayor a 45 años, trastorno del ánimo, abuso/dependencia al alcohol/sustancias, deterioro social, trastorno crónico del sueño, salud deteriorada y ausencia de evaluación psiquiátrica o la interrupción de un tratamiento. 
La intensidad del intento suicida hace referencia a la letalidad del método empleado o a la intención suicida con que fue efectuado. Para medir esta intensidad existen instrumentos. 
La severidad del intento se asocia al riesgo eventual de suicidio.
Un intento de letalidad moderada a severa presenta una tasa de suicidio del 21%. 
Los sujetos de mayor edad efectúan intentos más severos y tienen mayor riesgo de auto eliminarse que los grupos jóvenes. Esto se caracteriza por una frecuencia elevada de patología médica y en su mayoría viven solos. Este es un perfil similar a quienes logran suicidarse. 
Las ideas suicidas
Pueden asociarse a depresión, autoestima baja y externalidad. Hay prevalencia de patologías psiquiátricas como trastornos del sueño, uso de alcohol-sustancias, de personalidad y conducta antisocial. Además hay variables psicosociales como el estrés vital, vivencias indeseables y medio familiar caótico.
En estudiantes de medicina chilenos, un 55,1% ha presentado diversos grados de ideación suicida.
2/3 partes de quienes se quitan la vida han comentado previamente su propósito. Se puede haber expresado de forma verbal o no verbal. Se puede evaluar considerando el grado de concreción, las circunstancias clínicas y sociales y los antecedentes de conducta autolitica. 
Los trastornos psiquiátricos como factores de riesgo
Existe un hallazgo de patologías psiquiátricas en casi la totalidad de sujetos que han consumado su propia muerte, esencialmente 3: esquizofrenia, trastornos del ánimo y alcoholismo. 
Trastornos del ánimo
A partir de autopsias psicológicas, se revelo que el 60% de los suicidados presentaban trastornos del ánimo. Los depresivos alcanzaban aproximadamente el 15%. En los depresivos las muertes por autoeliminación son tempranas.
Hay una elevación de las TEM durante el primer mes tras el egreso de la hospitalización por intento de suicidio. 
Unipolaridad y Bipolaridad
Las personas que sufren estos trastornos tienen un alto riesgo de autolitico. Existe un nivel inferior en pacientes que solo presentan episodios maniacos a diferencias de los depresivos unipolares. Los pacientes bipolares exhiben un riesgo intermedio.
La mayor proporción de suicidios en bipolares sucede durante el curso de episodios depresivos. La mayoría de los bipolares suicidados presenta comorbilidad con dependencia al alcohol y otras patologías. 
La ausencia o insuficiencia de tratamiento es por lo tanto un importante factor de riesgo. 
Hay una elevada frecuencia de intentos suicidas en pacientes bipolares II. 
Hay tasas más elevadas de suicidio en depresivos psicóticos que en no psicóticos y hay un exceso de pacientes delirantes entre los depresivos suicidados.
Las distinciones endógeno-no endógeno y primario-secundario
Hay tasas 5 veces más elevadas en los depresivos no endógenos que en los endógenos.
El potencial suicidio ajeno de diversos trastornos se manifestaría ante la presencia de un trastorno adicional oculto por la mayor visibilidad del primero. 
Características de la depresión asociadas a riesgos suicidas.
Sexo masculino, hospitalizaciones anteriores, conducta suicida previa al ingresar, historia familiar de suicidio, eventos de pérdida, desesperanza (expectativas negativas sobre el futuro), anhedonia y ausencia de reactividad del ánimo, agitación, síntomas delirantes y comorbilidad psiquiátrica. 
Existen predictores asociados al suicidio temprano como lo son los ataques de pánico, la angustia severa, la perdida de concentración, insomnio, anhedonia y consumo de alcohol. 
La desesperanza severa, ideación suicida e intento suicida fueron indicadores tardíos de autolisis. 
Trastorno del ánimo y suicidio en la adolescencia
Factores de riesgo: Depresión mayor, estados bipolares mixtos, abuso de sustancias y trastorno de conducta se diferencian en la historia familiar y el estrés familiar.
Los adolescentes con ideas de intentos de suicidio v/s quienes lo consuman,se encuentra en los últimos una frecuencia mayor de estados bipolares y comorbilidad, así como ausencia de tratamiento psiquiátrico y disponibilidad de armas. Estos estarían en riesgos extremos.
Trastorno del ánimo y Suicidalidad en la edad avanzada
Factores de relieve son aquellos derivados del deterioro de la salud, estrés familiar, intentos previos, un episodio depresivo no remitido, desesperanza elevada y ausencia de tratamiento antidepresivo.
Esquizofrenia
Alrededor del 10% de los esquizofrénicos consuman el suicidio, siendo generalmente jóvenes. El suicidio se produce antes de los 10 años de evolución de la enfermedad y de los 45 años de edad. El 51% aconteció antes de los 3 meses después del alta.
Esquizofrénicos que se suicidan tienen un curso clínico más severo, viven solos o fuera del hogar y presentan sintomatología adicional de depresión. 
Los subtipos paranoides o indiferenciados serían los más frecuentes en los suicidados. 
Trastornos por uso de alcohol y otras sustancias
Las muertes por suicidio son de 60 a 120 veces mayor en pacientes con abuso-dependencia al alcohol.
Los pacientes que presentan conjuntamente depresión mayor y dependencia al alcohol tienen indicadores más severos de Suicidalidad.
La personalidad previa de los alcohólicos suicidados ha sido caracterizada en términos de inestabilidad, sensibilidad, labilidad y descontrol emocional. 
Un antecedente próximo al desenlace suicida es la perdida – real o anticipada – de una figura clave. 
La conducta suicida en dependientes al alcohol es característicamente impulsiva. Esto los diferencia de los intentadores depresivos en que la impulsividad es menor. En mujeres alcohólicas los intentos frecuentemente integran un conjunto de comportamientos de autodaño.
Hay 7 factores relacionados a la autoeliminación: Ingesta de alcohol continua, episodio depresivo mayor, comunicación de intensión suicida, apoyo social escaso o inexistente, enfermedad médica severa, desempleo y vivir solo. 
La ideación suicida es doblemente frecuente en alcohólicos deprimidos que han empleado cocaína y el empleo de drogas intravenosas eleva más de 8 veces el riesgo de intentos de suicidio. La tercera parte de las victimas suicidas ingirió alguna de estas antes de acabar con su vida. Un 47% de los jóvenes entre 15 y 29 años sufrían de abuso/dependencia al alcohol u otras sustancias. 
Trastorno de pánico
De la población en general que cometió intentos suicidas, un 20% sufría trastorno de pánico, lo cual estimulo la asociación de esto con los intentos suicidas. Friedman informó que un 25% de los pacientes que sufrían trastorno de pánico y trastorno limítrofe tuvieron intento suicida, el cual posteriormente se redujo a un 2% que solo presentaban trastorno de pánico. 
Comorbilidad de depresión y abuso de alcohol/sustancias de un 72,2% en personas que intentaron suicidarse. 
El 9% de intentos en el pasado son asociados a trastornos depresivos, abuso de sustancias, trastornos de comer y trastorno de estrés postraumático.
La conducta suicida en pacientes con trastorno de pánico se presenta casi siempre ante la comorbilidad con otras patologías. 
Trastorno de la conducta alimentaria (TCA)
TEM por suicidio de 22,5 en anorexia nerviosa y de 12,5 en bulimia. Existe una tasa más elevada en personas que han sido hospitalizadas por pérdida de peso.
La conducta suicida es más frecuente en pacientes con comorbilidad afectiva o a sustancias. También en los que presentan historia de abuso sexual en la infancia, esto se asocia además a bulimia de inicio temprano, mayor sintomatología depresiva, peor funcionamiento social, trastorno de conducta, bipolaridad II y trastorno evitativo de la personalidad. 
Rasgos específicos en anoréxicos con intentos de suicidio: Mayor edad, una enfermedad más prolongada, abuso/dependencia del alcohol y evolución clínica complicada. 
Trastornos de personalidad (TP)
La mayor frecuencia es asignada a los subtipos límite y antisocial. El TP limite es 40% más frecuente en jóvenes.
La presencia de un desorden de personalidad eleva el riesgo suicida 6 veces, aumenta si existe abuso/dependencia al alcohol o depresión mayor, más aun si ambas están presentes.
Factores de riesgo: Rasgos antisociales, impulsividad caótica y antecedentes de abuso físico o sexual en la infancia. Indicadores de peligro son: Intentos previos severos, ausencia de contacto terapéutico y haber sido dado de alta por razones disciplinarias. 
Adolecentes suicidados habían sido limítrofes que presentaban trastorno por uso de alcohol o sustancias y rasgos antisociales. 
2/3 de los pacientes consultantes por tentativas suicidas han sido diagnosticados con trastornos de personalidad. En mujeres el trastorno límite es el más frecuente y este mismo trastorno se da en los intentos severos, además de que los pacientes pueden presentar trastornos afectivos y uso de sustancias. 
La severidad del intento se incrementa por la edad, se asocia al número de intentos previos, trastornos de la conducta alimentaria, rasgos psicóticos y trastorno del ánimo en la familia.
Los rasgos antisociales incrementan el riesgo de conducta suicida y los histriónicos lo atenúan. La impulsividad sería el rasgo más vinculado con Suicidalidad a lo largo de la vida, junto con esto la desesperanza elevada y mantenida caracterizaría este grupo. 
Los automutiladores presentan mayor patología de personalidad.
La desesperanza y la conducta suicida
La desesperanza es parte importante de la evaluación del riesgo, ya que es el indicador más poderoso de intención suicida, más que la propia depresión. 
Beck creo un instrumento específico llamado Escala de Desesperanza. 
Existen asociaciones entre depresividad, desesperanza y severidad de la tentativa. Aun así, la intención suicida se correlaciona más con la desesperanza. Por otro lado, la desesperanza junto al aislamiento se relacionan con los intentos suicidas de mayor severidad. 
Una elevada desesperanza permitió identificar al 91% de quienes eventualmente se suicidaron y en afectados con diversas patologías psiquiátricas. 
Quienes son repetidores de intentos se encuentran más desesperanzados. 
La desesperanza determinaría una vulnerabilidad cognitiva persistente a la conducta suicida. 
Otros factores cognitivos
Intentadores de suicidio tienen mayor rigidez cognitiva. Poseen un conjunto de ideas y actitudes depresiógenas, manifiestan incontrabilidad de sus estados emocionales y perciben la mayoría de las situaciones en términos bipolares extremos, además muestran déficit persistente en la resolución de problemas interpersonales y una percepción “insolucionable” de problemas subyacerían la conducta suicida en jóvenes y niños. 
Las personas ven el suicidio como un modo efectivo para solucionar sus problemas.
Rasgos y dimensiones de la personalidad
Los pacientes que intentan suicidarse poseen mayor hostilidad, oralidad, proclividad a la actuación de impulsos, irritabilidad, abuso de drogas y problemas legales, dependencia, pasividad, pesimismo, baja autoestima, agresividad e inmadurez, además tienen una tendencia en la búsqueda de sensaciones y poseen rasgos antisociales. Estos mismos además poseen niveles de hostilidad intra y extrapunitiva (mayoritariamente de los intentadores). 
La impulsividad así como la ansiedad se correlacionan elevadamente con riesgo suicida. La ansiedad influiría en su dirección final, hacia el cinismo o hacia otros. 
La impulsividad caracteriza a los sujetos con intentos repetidos. 
Personas con elevado neurotisismo y psicotisismo y menor extraversión son más proclives a ideas suicidas. En neurotisismo está vinculado con la repetición de los intentos, por otro lado el psicotisismo se vincula a tentativas más violentas, siendo este último factor junto a rasgos como la anhedonia, ansiedad persistente, desesperanza y hostilidad caracterizaría un temperamento especialmente vulnerable a la conducta suicida. 
En sujetos que han intentado suicidarse, el psicotisismo se asocia a mayor desesperanza e ideación suicida y por otro lado la extroversiónposee efectos moderadores sobre el riesgo autolitico. 
El psicotisismo abarca la impulsividad, la frialdad emocional y la falta de empatía. El neurotisismo tiende a la inestabilidad emocional y a reaccionar de forma desadaptativa frente al estrés.
Eventos vitales y apoyo social en la conducta suicida 
Importantes rupturas afectivas en el año anterior al deceso.
Temática común en intentadores se refiere a dificultades en sus relaciones interpersonales. Comúnmente dificultades con la pareja o familia, la mayoría ha ocurrido en las 24 horas antes del intento.
El riesgo de suicidio se incrementa tras el fallecimiento de la pareja, cambios en las condiciones de vida, problemas laborales y perdidas afectivas.
Los estresores varían según la etapa vital; para los jóvenes son las separaciones, en la edad media son las dificultades económicas y posteriormente las enfermedades.
El apoyo social percibido es un factor de gran importancia con efectos protectores, muchos suicidios acontecen en situaciones en donde hay una disminución importante de apoyo.
Evaluación del riesgo suicida
Se debe hacer un estudio rutinario de todo paciente psiquiátrico. Muchos pacientes a lo largo del tiempo ingresan y salen de esta área de peligro, la evaluación debe considerarse como un proceso continuo. 
Debe indagarse en los siguientes aspectos: 
· Manifestaciones presentes o pasadas de Suicidalidad.
· Caracterización adecuada de la patología del paciente.
· Indicadores psicológicos y rasgo de la personalidad. 
· Situación psicosocial presente.
· Antecedentes familiares suicidas.
· Antecedentes psiquiátricos familiares.
Hay que calificar la Suicidalidad y diseñar un plan de manejo del paciente, lo primero es el nivel de cuidado requerido y los criterios recaerán en: La severidad de la Suicidalidad, la capacidad de contención y protección del medio inmediato, la capacidad de contención del propio terapeuta. En caso de Suicidalidad aguda la decisión de hospitalizar debe considerarse. Si el manejo es ambulatorio es papel del clínico diseñar un programa de seguimiento factible junto con el apoyo familiar. 
Se puede elaborar un “contrato no suicidal” para el manejo ambulatorio. 
Las ideas suicidas se evalúan interrogando acerca de los deseos y razones para vivir y morir, presencia de deseos activos o pasivos de suicidarse. Si existen ideas se indagará en la duración, frecuencia, actitud, capacidad de autocontrol, motivos para suicidarse y los que lo disuaden. Si el paciente a contemplado atentar contra su vida se averiguará grado de elaboración, oportunidad y factibilidad, la sensación de capacidad, el grado de anticipación, certidumbre de su concreción, grado de preparación y si ha confeccionado una nota suicida. 
La capacidad de autocontrol y la inexistencia o debilidad de motivos para vivir o razones para no cometer suicidio, debe llevar a indicar la hospitalización. 
Hay tentativas instrumentales que buscan interrumpir un sufrimiento mental intolerable, por otro lado hay tentativas expresivas que buscan la comunicación a través del intento suicida. 
Es importante valorar positivamente aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de intervención.
Los intentos suicidas deben ser evaluados desde criterios separados de intención suicida y letalidad, estimar la medida en que el acto se ajustó al propósito de morir, las circunstancias en que se verifico, la letalidad objetiva, incluyendo el grado de premeditación y reacción frente a la recuperación. Un acto cometido en situación de aislamiento con premeditación y ante cuya sobrevivencia el paciente se muestre decepcionado reafirmando su opción debe ser considerado severo.
Pierce creó una escala de intención suicida.
Tabla 7. Indicaciones de hospitalización perentoria en intento de suicidio. 
A. Características del intento.
· Elevada intención suicida, elevada letalidad, método violento.
· Más de un método simultáneamente. 
· Seguidilla de intentos.
· Intento de suicidio ampliado.
· Motivación altruista
· Ideación suicida post intento, con reafirmación de la intención, decepción ante la sobrevivencia, o rechazo de ayuda.
B. Contexto
· Sexo Masculino
· Mayor de 45 años
· Enfermedad psiquiátrica
· Abuso de sustancias
· Ausencia de sistemas de apoyo o contención
· Contexto de violencia
· Perdida reciente de figura clave
· Salud deteriorada
· Elevada desesperanza
C. Antecedentes
· Historia suicidal previa
· Impulsividad y violencia. 
Manejo clínico del paciente suicidal 
Tabla 8. Manejo clínico del paciente suicidal.
A. Aspectos generales
· Evaluar continuamente la seguridad del encuadre
· Contactos frecuentes; recontactar si el paciente no asiste
· Documentar el riesgo y fundamentar las decisiones
· Diferir y planificar cuidadosamente el alta
· Interconsulta o supervisión
B. Médicos
· Controlar condiciones comórbidas 
· Intervención enérgica (farmacológica, T.E.C si es pertinente)
· Supervisión familiar
· Evaluar cumplimiento de las indicaciones
· Hospitalización/rehospitalización
C. Psicológicos
· Alianza terapéutica
· Permitir la expresión de afectos
· Estilo de apoyo empatico y flexible
· Proveer confianza y optimismo
· Rectificar distorsiones cognitivas
· Fortalecer la red de apoyo
· Vigilar la contratransferencia
· Contrato no suicida
· Plan de seguimiento
D. Ambientales
· Aliviar conflictiva familiar
· Supervisión cercana
· Intervenciones laborales/académicas
Los antidepresivos suelen fracasar en un intento suicida debido a su baja toxicidad.
El consenso clínico apoya la elección de fármacos con acción más bien sedante, evitando aquellos que pueden agitar al paciente y causarle insomnio. La angustia y los trastornos del sueño deben ser controlados apropiadamente. La eficacia antisuicidal del litio está demostrada ya que posee propiedades antiimpulsivas.
Tanto el alprazolam como la amitriptilina se han vinculado al descontrol e intentos suicidas y debieran evitarse. 
Los ISRS muestran efectos beneficios sobre diversos síntomas, entre ellos inestabilidad afectiva, impulsividad, suicidalidad y otros componentes de autodaño. La venlafaxina es una alternativa eficaz en trastorno limítrofe. 
Las intervenciones de orientación cognitivo-conductual (enfoque de Beck) se dirigen a modificar las distorsiones cognitivas presentes y a enriquecer repertorios de solución de problemas. Solo este enfoque exhibe un efecto beneficioso sobre la repetición de intentos.