Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-362

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Tratamiento médico de los adenomas hipofisarios II 361
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rio es el control de los niveles hormonales y frenar el 
crecimiento tumoral. Sin embargo, una revisión reciente 
de la literatura encuentra que sobre 14 trabajos evalua-
dos (424 pacientes), 36,6% experimentaron reducción 
significativa (> 20%), sin encontrar correlación con la 
respuesta en los niveles de GH. 27
Los estudios controlados a largo plazo con análogos 
de somatostatina son consistentes en demostrar la rareza 
de la reexpansión tumoral bajo tratamiento. Bevan et 
al. analizan 34 estudios (n = 921) encontrando que el 
97% de los pacientes respondió con reducción tumoral 
o sin cambios en el tamaño tumoral, sugiriendo que en 
la mayoría de los pacientes en tratamiento con análogos 
de somatostatina existe una acción directa sobre el tu-
mor, con independencia de la respuesta bioquímica. 13
Las desventajas del tratamiento con análogos de 
somatostatina son la falta de respuesta bioquímica en 
el 20-30% de los pacientes, y efectos adversos que 
incluyen náuseas, astenia y colelitiasis. 3 Como los 
análogos de somatostatina son fuertes inhibidores de 
insulina, glucagón y otras hormonas gastrointestinales, 
pueden empeorar el metabolismo hidrocarbonado en 
pacientes selectos. 28
A la fecha no hay datos concluyentes que sugieran 
una diferencia entre octreotide lar y lanreotide autogel 
en cuanto a la eficacia en pacientes con acromegalia. 25-26
Agonistas dopaminérgicos
Alrededor de un tercio de los tumores productores 
de GH cosecretan prolactina (PRL), por lo general en 
mucha menor proporción que los prolactinomas. 29
La bromocriptina fue el primer tratamiento mé-
dico disponible para la acromegalia en los años 70. 
Sin embargo, la baja tasa de normalización de los 
parámetros bioquímicos con dosis elevadas (10-20% 
normalización de IGF1) hizo que su uso decaiga. 32-34 
En los años 90, la aparición de la cabergolina, agonista 
dopaminérgico de acción prolongada, comenzó a ser 
utilizada en estudios controlados de pacientes con 
acromegalia. Abs y col. 32 demuestran normalización 
de IGF1 en el 39% de un grupo de 64 pacientes con 
acromegalia, tratados con cabergolina 1,0-1,75 mg/sem, 
por un lapso de 3-64 meses. Se constató reducción 
tumoral en 13/21 pacientes y fue de hasta el 50% en 
tumores mixtos.
Cozzi y col. encuentran normalización de IGF1 
en 27% de pacientes con dosis de hasta 3,5 mg/sem.
La cabergolina ofrece una alternativa de menor 
costo, administración oral semanal y con mínimos 
efectos adversos. Posee una tasa de respuesta relativa-
mente aceptable, sobre todo en pacientes con tumores 
mixtos. 35
Un tema de interés en el tratamiento a largo plazo 
con cabergolina es su reciente relación con el de-
sarrollo de valvulopatías en pacientes con Parkinson, 
quienes reciben dosis mucho mayores (3,8 mg/día). 
36 Hasta la fecha no hay datos fuertes que indiquen 
que las dosis utilizadas en los adenomas hipofisarios 
causen alteraciones de las válvulas cardiacas. Sin em-
bargo, Colao et al. reportaron mayor frecuencia de 
regurgitación tricuspídea en pacientes que recibían 
cabergolina a largo plazo, aunque no quedó estable-
cido el significado clínico de este hallazgo. 37 Como 
recomendación, una evaluación ecocardiográfica com-
pleta estaría indicada en pacientes en tratamiento pro-
longado con cabergolina, en particular aquellos que 
requieren dosis elevadas.
Antagonista del receptor de GH 
(Pegvisomant)
El pegvisomant es una molécula modificada de GH 
que funciona como un antagonista con gran afinidad 
por el receptor de GH, que bloquea la unión con la GH 
nativa e inhibe la dimerización funcional del receptor. 
De esta manera, se inhibe la producción hepática de 
IGF1, BP3 y subunidad ácido lábil, todos productos 
del efecto de GH. 38-39
a b
c
Figura 32.4: Cortes coronales de RMI de tumor mixto. a) 
al Diagnóstico; b) luego de 6 meses con cabergolina 1 mg/
semana; c) luego de 6 meses de tratamiento combinado con 
cabergolina 1 mg/semana y octreotide lar 20 mg/mes. Nótese 
invasión de seno cavernoso izquierdo sin variaciones.
Figura 32.5: Macroadenoma mixto antes (a) y después (b) 
de 3 meses de tratamiento combinado con cabergolina 1,5 
mg/semana y lanreotide autogel 60 mg/mes
a b