Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-367

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Capítulo 33: Tratamiento médico de los adenomas 
hipofisarios III
mirTha guiTelmaN, NaTalia garcía baSaVilbaSo, armaNdo baSSo
Enfermedad de Cushing y adenomas no 
funcionantes (ANF)
Tratamiento médico
El tratamiento médico tiene un rol menor en el manejo 
de la Enfermedad de Cushing. Se utilizan dos catego-
rías diferentes de drogas, las que bloquean directamen-
te la producción adrenal y otras neuromoduladoras, 
que actúan a nivel hipofisario. 28
Las drogas bloqueantes adrenales incluyen meto-
pirona, ketoconazol, aminoglutetimida y mitotane. 
Todas ellas son capaces de hacer descender los niveles 
séricos de cortisol a través de una inhibición directa 
sobre la síntesis y secreción hormonal. Los primeros 
tres agentes inhiben la función enzimática adrenal; 
el último posee un efecto adrenolítico. En la práctica 
clínica, el agente más utilizado es el ketoconazol, droga 
antimicótica, que posee un rápido comienzo de acción, 
pero se asocia a menudo con el llamado fenómeno 
de escape debido a una sobreproducción de ACTH. 
El ketoconazol posee efectos gastrointestinales que 
incluyen disfunción hepática, que rara vez induce a 
una hepatitis severa con falla hepática aguda.
Metopirona y aminoglutetimida tienen similares 
características que el ketoconazol, aunque no son tan 
efectivas como tratamiento a largo plazo, y se utilizan 
sobre todo previo a la cirugía o como tratamiento 
adyuvante luego de esta y/o radioterapia, mientras la 
efectividad de ambos procedimientos queda pendiente.
Estos tratamientos médicos también pueden uti-
lizarse en aquellos pacientes que rechacen o tengan 
contraindicada la cirugía. El mitotane es una droga 
muy potente con un lento comienzo de acción pero sin 
escape. Sin embargo, se la asocia con severos efectos 
adversos neurológicos e induce una adrenalectomía 
química, por lo tanto su uso se limita a los casos de 
enfermedad severa o cáncer adrenal. 29
Las drogas inmunomoduladoras incluyen una serie 
de agentes que durante las décadas pasadas han sido 
estudiados como inhibidores potenciales de la secre-
ción de ACTH. Sin embargo, hasta el momento, ningún 
agente ha demostrado una gran efectividad para su uso 
de rutina en el manejo de la enfermedad de Cushing.
En el pasado, ciproheptadina y valproato actuando 
respectivamente sobre los receptores de serotonina y 
ácido amino butírico demostraron escasa efectividad 
en el control de la secreción de ACTH y cortisol. El 
uso del análogo de somatostatina, octreotide, produjo 
resultados contradictorios, siendo efectivo sólo en 
una minoría de casos tratados por un corto período 
de tiempo. De los análogos de la dopamina, la bro-
mocriptina demostró ser efectiva sólo en un tercio 
de los pacientes en tratamientos a corto plazo. 30-32
Recientemente ha crecido el interés en nuevas 
drogas neuromoduladoras. Los agonistas PPARγ, 
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gam-
ma, Receptor gama de Peroxisoma Activado por la 
Proliferación), como la rosiglitazona, han demostrado 
reducir los niveles de cortisol y ACTH en mode-
los animales con enfermedad de Cushing, así como 
prevenir el crecimiento tumoral. 33 A pesar de la 
documentada expresión de los receptores PPARγ en 
los tumores productores de ACTH humanos, lamenta-
blemente, los estudios en pacientes con enfermedad 
de Cushing no tuvieron éxito. La rosiglitazona logró 
control del cortisol sólo por un corto periodo de 
tiempo, con escape posterior. 34-36 La pioglitazona 
mostró similares resultados. 37 A pesar de que los 
agonistas PPARγ fallaron en demostrar su efectividad 
en la enfermedad de Cushing, es posible que mayores 
dosis o agonistas más potentes sean necesarios para 
obtener un éxito significativo. Al momento actual, 
el uso de los agonistas de los receptores PPARγ no 
está recomendado en el algoritmo de tratamiento de 
la Enfermedad de Cushing.
En los últimos años, el posible rol de los agonistas 
dopaminérgicos en el tratamiento de la enfermedad 
de Cushing ha sido reconsiderado, apoyado por la 
demostración de remisión bioquímica de la enferme-
dad en diferentes casos con tumores silentes o activos 
luego de la administración de cabergolina 38-39 y la 
demostración de la expresión de los receptores D2 
en los corticotropinomas. 40 Más aún, tratamientos 
cortos con cabergolina en dosis de 1 a 3 mg/semana 
demostraron descenso de los niveles séricos de cor-
tisol en el 60% de los casos y normalización en el 
40%. 41 Datos preliminares con tratamientos a largo 
plazo (24 meses) sugieren que más de un tercio de los 
pacientes se hallan controlados con la administración 
de cabergolina, en dosis que van de 1 a 7 mg por se-