3 ERA HIV

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CASO CLÍNICO Nº 1: PACIENTE DE 25 AÑOS HIV POSITIVO
1° PARTE: Se trata de un paciente de 25 años bisexual, que concurre a la consulta por pérdida de peso progresiva (ha perdido 5 Kg en dos meses) y disnea (falta de aire) también progresiva acompañada de tos seca persistente. El paciente refiere tener una conducta sexual promiscua con relaciones homo y heterosexuales con contactos activos y pasivos frecuentes (4 a 5 por semana) y sin uso de profiláctico. Refiere que hace un año se efectuó un test de ELISA que fue negativo para HIV. Se le solicitó una radiografía de tórax en la que se descubrió la presencia de imágenes anormales bilaterales pulmonares compatibles con infiltración pulmonar por cuadro infeccioso. Se efectuó un lavado bronco alveolar en donde se observaron al microscopio óptico imágenes compatibles con infección por Pneumocystis carinii. El paciente fue medicado con dosis elevadas de trimetoprima sulfa y permaneció internado durante 30 días. Se le efectuó una prueba de ELISA para HIV que fue sospechosa pero no concluyente por lo que se le solicito una prueba de Western Blot que fue positiva. Se le solicitó un recuento de población linfocitaria para evaluar la cantidad de linfocitos T CD4 siendo de 250, y se pidió una carga viral para detectar la carga de virus circulante que demostró la presencia de 420 000 copias virales/mm3. Se lo derivó al servicio de infectología y comenzó tratamiento con AZT + indinavir, lográndose una disminución de la carga viral circulante a 30 000 copias/mm3 pero nunca se logró bajar la carga viral circulante a cero. 
1) Investigue las características microbiológicas principales del virus HIV (estructura viral, ciclo de replicación celular, tipos virales).
2) ¿Cuáles son las vías de infección y las células que infecta el HIV? ¿Qué característica común presentan estas células?
3) ¿Cuál es la función del CD4? ¿Qué relación existe entre HIV y CD4?
4) ¿Qué función tiene los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4 a nivel del sistema inmunológico? ¿qué papel tiene en la infección viral?
5) ¿Cuál es la función de los LTCD4?
6) ¿Cuál es la relación normal CD8/CD4? ¿Cuáles serían las consecuencias de la depleción de LTCD4?
7) ¿Por qué el HIV puede evadir el sistema inmunitario?
8) ¿Cuáles fueron datos que derivaron el diagnóstico presuntivo hacia la búsqueda de HIV y por qué?
9) ¿Cuál es el fundamento de la prueba de ELISA para HIV, cuál es su sensibilidad y especificidad?
10) ¿Cuál es el fundamento de la prueba de Western blot para HIV, cuál es su sensibilidad y su especificidad?
11) Defina Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
12) Distinga entre paciente HIV positivo y paciente con SIDA.
13) Averigüe cómo actúan los fármacos AZT e indinavir.
RETROVIRUS
https://www.slideshare.net/JhenyDavid/vih-microbiologia
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los
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Inhibidores de la proteasa
ritonavir
Inhibidores de la entrada
Inhibidores de la integrasa
De acuerdo a los algoritmos diagnósticos para VIH publicados por la DSETSHYT1 (Dirección de Sida, Enfermedades de Transmisión Sexual, Hepatitis y Tuberculosis ) para realizar el diagnóstico de la infección por VIH, se requiere un estudio de tamizaje positivo (ELISA; test rápido, aglutinación de partículas), más otro estudio de tamizaje diferente al anterior (con distinta configuración antigénica) también positivo; y un método confirmatorio positivo (de preferencia carga viral (CV).
Los estudios de tamizaje pueden ser realizados en un centro del Primer Nivel de Atención (PNA) (ej. un test rápido). Un test negativo descarta la infección y solo debe aconsejarse repetir el test si hubo situaciones de exposición durante el período ventana por una exposición reciente reportada o identificada por el profesional de salud. Deben identificarse personas con perfil de riesgo substancial (ej. personas de poblaciones clave) a las cuales se tiene que aconsejar repetir la prueba con periodicidad.
Diagnóstico
1 - Ver Algoritmos de diagnostico de VIH definidos por la DSETSHYT del MInisterio de Salud de
la Nacion http://www.msal.gob.ar/images/stories/ryc/graficos/0000001183cnt-2018-01-23_
cuadernillo-algoritmo-diagnostico-VIH-2016.pdf
Actualmente el periodo ventana de los test de VIH es de 1 mes salvo en el caso de coinfecciones. Por lo tanto en coinfecciones virales, especialmente con hepatitis B y C, se sugiere repetir las serologías de VIH a los 3 y 6 meses desde la exposición.
2° PARTE: A los 8 meses de su infección por P. carinii, el paciente comenzó con malestar general, febrículas, pérdida de peso, tos, sudoración. Se le solicitó una nueva radiografía pulmonar en la que se observaron cavernas pulmonares y la prueba de Mantoux (PPD) fue negativa. Se obtuvo una muestra de esputo por lavado bronco alveolar que fue positiva para bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). El paciente fue medicado con 4 drogas antituberculosas: rifampicina, isoniacida, pirazinamida y estreptomicina. 
 
¿Qué es la prueba de Mantoux? Correlacione con sus conocimientos sobre inmunidad.
¿Qué indica la prueba cuando es positiva, y cuándo es negativa?
¿Es útil la serología para diagnosticar TBC? ¿Por qué no?
¿Qué órganos pueden ser afectados por la tuberculosis?
	Análisis	Valor	 	Análisis	Valor	V.Ref.
	Eritrocitos	3.550.000/mm3	 	Glucemia	89 mg/dL	 
	Hemoglobina	10 g/dl	 	Uremia	34 mg/dL	 
	Hematocrito	30%	 	Colesterol total	260 mg/dL	<200 mg/dL 
	VCM	80 m3	 	Proteínas totales	5,5 g/dL	6-8
	Leucocitos totales	3.600/mm3	 	Albúmina	2,8 g/dL	3.4 a 5.4 g/dL 
	Neutrófilos	75%	 	GPT	98 UI/L	 
	Eosinófilos	4%	 	GOT	80 UI/L	 
	Basófilos	1%	 	FAL	170 UI/L	 
	Linfocitos	10%	 	 	 	 
	Monocitos	10%	 	 	 	 
3° PARTE: La evolución de su tuberculosis con la medicación fue satisfactoria cumpliendo un año completo de tratamiento. No se detectaron compromisos extrapulmonares. A los dos años de su diagnóstico de SIDA el paciente presentaba los siguientes análisis:
A los tres años de su enfermedad el paciente presentó una hemiplejía con fiebre y evolucionó rápidamente al coma. Se detectaron en la tomografía computada varias imágenes densas compatibles con probable toxoplasmosis cerebral. La serología para toxoplasmosis fue positiva. El paciente se encontraba en muy mal estado general muy adelgazado, caquéctico y se tomó la decisión de no tomar conductas activas. Falleció a los cuatro días.
 
¿Qué es la toxoplasmosis y cómo se contagia?
¿Qué estudio serológico se efectúa para confirmar una toxoplasmosis?
¿Qué opina de la decisión final que se tomó? ¿Le parece éticamente correcta?
Investigue sobre ensayos clínicos actuales de vacunas para HIV.
4° PARTE: Ante una sospecha de hepatitis crónica, por lo que se solicitó la serología de hepatitis B y C. El paciente presentó serología para hepatitis B positiva con antígeno e (HBeAg) positivo y antígeno de superficie positivo (HBsAg). Se decidió modificar su terapia antiviral a didanosina + ritornavir y no administrar interferón para su hepatitis debido a su bajo estado de inmunidad. Su carga viral era de 70 000 copias/mm3 y los LTCD4 eran de 100. 
18)	¿Cuáles fueron los indicadores de sospecha de hepatitis?
19)	¿Por qué cree que el paciente tiene anemia? ¿En qué tipo de anemia se encuadran los resultados?
20)	¿A qué se debe la leucopenia?
21)	¿Cuál es la fórmula leucocitaria normal, compárela con la del paciente?
22)	¿Cuál es el colesterol, uremia y glucemia normal, compare con el paciente?
23)	¿Cuál es el nivel de albúmina normal, compare con el paciente?
24)	¿Qué factores favorecen la aparición de hepatitisB, cómo se contagia?
25)	¿Cuáles son las diferencias de interpretación según se evalúen antígenos de patógenos o anticuerpos anti antígenos de patógenos?
26)	¿Sería útil ahora vacunar al paciente contra el virus de hepatitis B?
27)	¿En qué se fundamenta el uso de interferón para el tratamiento de hepatitis viral?
28)	Averigüe como actúan la didanosina y el ritonavir.