20- Síntomas digestivos bajos Dombina

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Semiología
Médica General 
– 1ra ERA
T: Historia Clínica
T y TP: 
Anamnesis: Dolor, 
Fiebre, Edema, 
Cianosis, Disnea 
TP: Examen 
Físico General
TP: Semiología 
del Piel y Faneras
TP: Semiología 
del TCS
TP: Semiología 
del Sistema 
venoso
TP: Semiología del 
Sistema 
Linfoganglionar
T y TP: 
Semiología de la 
Cabeza
T y TP: 
Semiología del 
Cuello
T y TP: 
Semiología del 
Ap. Respiratorio
T y TP: 
Semiología 
Cardiovascular
Semiología
Médica General 
– 2ra ERA
T: Motivos de 
consulta del Ap. 
Digestivo
T y TP: 
Semiología del 
Abdomen
T y TP: 
Semiología 
Hepato-Bilio-
Pancreática
TP: Semiología 
Ginecológica
TP: Semiología 
Urológica
T y TP: 
Semiología 
Nefrourológica
T: Semiología 
Hematológica
T y TP: 
Semiología del 
Sistema 
Nervioso
Motivos de consulta del 
Ap. Digestivo
MC del Ap. Digestivo Alto
MC del Ap. Digestivo Bajo
DiarreaConstipación
Dolor Abdominal
Temas: Síntomas Digestivos Bajos: 
● Hemorragia digestiva baja, 
● Constipación, 
● Distensión abdominal, 
● Ascitis, 
● Íleo. 
⮚ De cada uno de ellos, causas y 
diagnóstico diferencial. 
Metodología de estudio. 
Temas: Síntomas Digestivos Altos: 
● Exploración anal y tacto rectal, 
técnica, hallazgos semiológicos y 
causas de dichos hallazgos: 
fisuras, fistulas, hemorroides. 
● Exploración de las hernias. 
● Introducción a la semiología: 
áreas semiológicas abdomen. 
palpación abdominal, técnica, 
palpación superficial y palpación
profunda, ruidos hidroaéreos.
Bibliografía:
 Recuerdo Anatómico del Aparato Digestivo.
 Recuerdo Fisiológico del Aparto Digestivo.
 Semiología del Siglo XXI. Tomo 3. Semiología Digestiva, Semiología Renal, 
Semiología Genital, Semiología Nutricional. Autor: Prof Dr Ricardo Juan Rey 
MD PhD. Ed: 2018.
 Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza 
–Aprendizaje Centrada en la Persona. Autores: Horacio A. Argente, Marcelo 
E. Álvarez , 2° Edición. 2013.
 Semiología Médica Fisiopatológica. Grandes Síndromes Clínicos. Autores: 
Julio A. Berreta; Pedro Ramón Cossio; Juan Carlos Fustinoni; César Rospide. 
Editorial: EUDEBA. Edición: 2014
 Guía Audiovisual de Semiología Médica - Facultad de Medicina. Universidad del 
Desarrollo: Examen del Abdomen
Motivos de 
Consulta:
Historia Clínica:
Antecedentes
Hemorragia Digestiva
Algoritmo 
Diagnóstico de 
la HDA
Causas 
de HDA
Algoritmo 
Diagnóstico de 
la HDB
Hemorragia Digestiva
Baja
Hemorragia digestiva baja
❖La hemorragia que tiene su origen en el tracto
digestivo distal al ángulo de Treitz.
❖Se manifiesta en forma de hematoquecia: emisión por 
el ano de sangre evidente.
❖En ocasiones puede hacerlo en forma de melena.
❖ 20%-25% de todas las hemorragias digestivas.
Etiología más frecuente de la hemorragia
digestiva baja 
Colon y recto 90%
•Diverticulosis Colónica
•Neoplasias Recto-Colónica
•Angiodisplasia
•Pólipos y Poliposis
•Enfermedad inflamatoria del intestino
•Colitis isquémica, infecciosa o actínica
•Hemorroides: la causa más frecuente de emisión de sangre por el 
recto
Etiología más frecuente de la hemorragia
digestiva baja 
Intestino delgado 10%
Angiodisplasia
Tumores
Úlceras por AINES
Enfermedad de Crohn
Enteritis isquémica o infecciosa
Divertículo de Meckel: 
persistencia del conducto vitelino intestinal 
se localiza próximo a la válvula ileocecal. 
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en niños y 
jóvenes, pero muy raro en adultos
CUADRO CLÍNICO
La anamnesis y exploración física pueden aportar datos que contribuyen a orientar
la causa de la hemorragia:
• Edad
• Forma de presentación y la sintomatología acompañante
• La HDB suele manifestarse en forma de hematoquecia
• Patología orificial: Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina
al final de la defecación . Prurito y/o dolor anal
• Etiología isquémica o inflamatoria: presencia de dolor abdominal acompañante
• Hemorragia indolora: divertículos y angiodisplasia.
• Neoplasia: Heces acintadas, cambios de hábito intestinal, 
rectorragias o compromiso del estado general.
• Fisura anal: dolor anal suele acompañar a la hemorragia. 
• Enfermedad inflamatoria del intestino o infección:
hemorragia acompañada de diarrea.
• Hemorroides, úlcera rectal o tumor: estreñimiento y 
HDB.
Exploración física
❖Presencia de masas abdominales o visceromegalias, adenopatías o 
nódulo umbilical.
❖Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presión arterial 
en decúbito y de pie, presión venosa central, diuresis, estado de 
conciencia. 
❖Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de 
daño por shock.
❖Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en
la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de 
sangre por sonda nasogástrica.
Algoritmo 
Diagnóstico de 
la HDB
Tacto rectal 
Debe formar parte de la exploración física de todos estos
pacientes
❑Buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras
❑Exploración digital: búsqueda de masas o irregularidades
Permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre
Video: Tacto 
Rectal
Principales 
etiologías de las 
manifestaciones 
anorrectales
Anoscopia-rectoscopia
❑ Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la rectorragia
❑ Procesos localizados en el recto, como neoplasia o úlcera
❑ es obligado explorar la totalidad del colon mediante fibrocolonoscopia.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
•hematocrito
•grupo sanguíneo y factor Rh
•Hemograma
•Protrombina
•tiempo de sangría
•recuento de plaquetas
Electrocardiograma
Colonoscopia
❖Exploración inicial de elección para el diagnóstico de la HDB por su
sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico
Radioisótopos
Gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc 
Arteriografía
CONSTIPACIÓN 
PADECIMIENTO FRECUENTE QUE AFECTA 
AL 20% DE LA POBLACIÒN
Escala de Bristol para la evaluación de la 
consistencia de las deposiciones
Características de las deposiciones
Criterios de Roma III
CAUSAS DE CONSTIPACION 
1- Constipación secundaria a fármacos
Antiácidos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos,
Bismuto, diuréticos, sedantes, opiáceos, hierro, Hipotensores, anestésicos,
intoxicación por metales (arsénico, plomo, mercurio, fósforo).
❑ Neuropatía diabética
❑ Amiloidosis intestinal
❑ Insuficiencia renal crônica
❑ Hipopotasemia
❑ Hipotiroidismo
❑ Hipoparatiroidismo
❑ Panhipopituitarismo
❑ Embarazo
❑ Íleo
❑ Estados suboclusivos colónicos o de intestino delgado
(cáncer de colon, pólipos colónicos, enfermedad de Crohn, tuberculosis, colitis isquémica)
❑ Secundaria a patología dolorosa recto anal (hemorroides, fisuras, abscesos, prolapsos)
❑ Lesiones medulares
❑ Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos
❑ Accidentes cerebrovasculares.
❑ Megacolon chagásico
❑ Neuropatias autonómicas primarias y secundarias
❑ Colon irritable y enfermedad diverticular del colon
❑ Constipación de causa psicológico-social
Clasificación: 
DIAGNÓSTICO
• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA :
• NATURALEZA Y DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
• CONSTIPACIÓN LARGA EVOLUCIÓN Y PROGRESIVA
• FACTORES QUE LA EXACERBAN
• SÍNTOMAS ASOCIADOS
• PÉRDIDA DE PESO
• SANGRE EN LAS HECES
• DEBILIDAD PISO PÉLVICO
• FACTORES PSICOSOCIALES
• MEDICAMENTOS QUE CONSUME
• DOLOR CÓLICO
Aspectos del interrogatorio:
1. Edad de comienzo: puede orientar hacia una patología
congénita o adquirida.
1. Tiempo de evolución: tiempo mayor: mayor posibilidad de que
se trate de una constipación functional.
1. Cambio en el hábito intestinal: paciente con hábito normal que
comienza con una constipación brusca o insidiosa, o una
acentuación de una constipación crónica se debe sospechar un
tumor maligno del colon o recto.
❑ La alternancia de estreñimiento y deposiciones blandas y frecuentes es
evocador de un síndrome de colon irritable.
❑interrogar sobre el uso de laxantes y enemas y la frecuencia con las que se
debe recurrir a ellos, lo cual es un indicador de la gravedad de la constipación.
Deseo defecatorio:
❖su ausencia indica que se han suspendido los reflejos defecatorios por
descuido o por falta de hábito.
Sensación de evacuación incompleta:
❖por presencia de residuos fecales en el recto
❖por falta de relajación de los músculos rectales y pélvicos luego de la
evacuación
❖presencia de un proceso orgánico (neoplasia) del recto
Dolor relacionado con la evacuación:
❖un hábito evacuatorio irregular con dolor abdominal hace pensar en
colon irritable.
❖dolor espasmódico e intenso relacionado con constipación,
especialmente reciente, puede indicar obstrucción intestinal.
El dolor anorrectal:
❖puede ser consecuencia de la constipación (impactación de heces
en el recto o patología orificial) o
❖la causa de una constipación reciente, tal como ocurre en la fisura
anal.
❖Encuesta alimentaria: dirigida a determinar la ingesta de fibra de la dieta.
Cambios en el hábito de vida:
❖los cambios laborales u horarios que impidan una correcta alimentación o que
resten tiempo para dedicar a la realización de los hábitos evacuatorios
acostumbrados,
❖o largos períodos fuera del hogar que obliguen a reprimir el reflejo defecatorio.
❖La permanencia largo tiempo en cama estimula la aparición de constipación.
❖Antecedentes de enfermedades intestinales: los episodios de diverticulítis,
enfermedades inflamatorias intestinales y radioterapia, son muy importantes, ya
que estas enfermedades pueden producir estenosis colónica.
❖En pacientes añosos y postrados es común la aparición de fecalomas.
Signos de alarma:
EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CONSTIPADO 
❖Cierto grado de distensión abdominal por meteorismo.
❖En la palpación de la cuerda colónica del lado izquierdo se puede percibir la
masa fecal dentro de las asas intestinalis.
❑masas correspondientes a la presencia de fecalomas o tumores colónicos.
❖colon muy dilatado visible y palpable, como ocurre con el megacolon
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
SE ENFOCA A BÚSQUEDA DE ENF. DIGESTIVAS Y OTROS 
APARATOS Y SISTEMAS QUE PRODUCEN ESTREÑIMIENTO
▪EXPLORACIÓN LESIÓN OBSTRUCTIVA
•EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
•EXP. ANORRECTAL
•EXP. PÉLVICA
• INCLUYE TACTO RECTAL
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS INICIALES
Hemograma (ANEMIA)
CALCIO SÉRICO (HIPERPARATIROIDISMO)
PERFIL TIROIDEO (HIPOTIROIDISMO)
SOMF (LESIÓN ORGÁNICA)
PRUEBAS SEROLÓGICAS (PARA ENF. REUMÁTICAS, CHAGAS)
METODOLOGÍA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON CONSTIPACIÓN
Examen proctológico
❑inspección de la región anal y perianal: fisuras, hemorroides externas,
hemorroides internas que prolapsan u orificios fistulosos y abscesos
perianales.
Tacto rectal
❖existencia de dolor
❖alteraciones del tono esfinteriano
❖presencia de materia fecal en el recto
❖masas obstructivas o vegetantes
Anoscopía
❖lesiones del canal anal
Rectosigmoidoscopía
❖visualizar el recto y el sigmoide y
puede llegar hasta el ángulo
esplénico del colon.
Radiografía Simple de Abdomen:
Radiología de colon por enema con técnica de doble contraste
Colonoscopia:
Manometría Anorectal:
Otros estudios radiológicos del tubo digestivo
Seriada esofagogastroduodenal y el tránsito del intestino delgado:
cuando se sospecha seudoobstrucción intestinal o compromiso digestivo de
afecciones tales como esclerodermia o enfermedad de Chagas.
Electromiografía del suelo pélvico.
Biopsias rectal y colónica.
Estudio de tránsito intestinal colónico
•DEFECOGRAFÍA: DISFUNCIÓN ANORECTAL
•MANOMETRÍA ANORECTAL
•ESTUDIO VALORA: ESFINTER ANAL 
PISO PÉLVICO
Ascitis
❖ Acumulación excesiva de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal
❖ Clínicamente detectable cuando se acumulan más de 500 ml
❖ Cuando se asocia a la presencia de edemas generalizados hablamos de 
síndrome ascítico edematoso. 
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Más del 90 % de las ascitis son secundarias a sólo cuatro causas: 
❑cirrosis hepática
❑carcinomatosis peritoneal 
❑insuficiencia cardiaca
❑peritonitis tuberculosa
❑Toda peritonitis bacteriana se acompaña de ascitis
CAUSAS DE ASCITIS
CAUSAS DE ASCITIS
❑ Ascitis de la malnutrición proteico por hipoalbuminemia : Kwashiorkor
❑ Ascitis quilosa: acúmulo de un 
líquido peritoneal turbio, lechoso o 
cremoso debido a la presencia de 
linfa torácica o intestinal 
consecuencia de una obstrucción 
linfática por traumatismo, tumor 
(linfomas), tuberculosis, filariosis
Ascitis de los sindromes ascítico- edematosos:
❑insuficiencia cardiaca izquierda
❑insuficiencia cardíaca congestiva,
❑insuficiencia cardíaca derecha
❑en la insuficiencia hepática
❑en la hipertensión portal (por causas hepáticas y posthepáticas)
❑sindrome nefrótico
❑enteropatías perdedoras de proteínas
❑En todos estos casos se producen por activación del sistema renina
angiotensina y aldosterona. 
❑ Ascitis peritonítica
❑ Todos los pacientes con peritonitis acumulan líquido en la cavidad
peritoneal, por ello siempre que hay peritonitis hay ascitis. 
❑ Es un exudado
❑ Ascitis de la cirrosis por la hipoalbuminemia de la insuficiencia hepática y por 
la hipertensión portal trasudado (proteínas inferiores a 3 g/dL).
❑ Ascitis por invasión tumoral del peritoneo: 
por metástasis de tumores (colónicos, gástricos y pancreáticos
importancia de la ascitis producida por los tumores de ovario, por lo que es 
mandatario completar la evaluación clínica con el examen ginecológico.
❑ Ascitis pancreática
extravasación de líquido pancreático desde el sistema ductal del páncreas
EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CON ASCITIS
Inspección 
Abdomen globoso, ombligo prominente
Palpación
Búsqueda de la onda ascítica: 
Al percutir con un dedo el abdomen en un flanco, percibiremos con la mano 
opuesta colocada sobre la pared abdominal la vibración trasmitida por el 
líquido ubicado dentro de la cavidad abdominal.
Percusión
❑matidez a la percusión en la zona de los flancos y parte inferior del 
abdomen con concavidad superior. Matidez desplazable
Observar La presencia de circulación colateral en la pared abdominal 
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA EN LA ASCITIS
Ecografía abdominal
pequeñas cantidades de líquido libre y 
realizar punciones diagnósticas. 
para establecer la causa de la ascitis: análisis del líquido obtenido 
mediante paracentesis. 
de gran utilidad diagnóstica 
INDICE GASA: cálculo del gradiente de albúmina entre la sangre y el 
líquido ascítico, que se obtiene calculando la diferencia entre ambos 
valores.
extraemos líquido ascítico y efectuamos simultáneamente una extracción 
de sangre para dosar la albúmina en el suero. 
Si el gradiente de albúmina es mayor o igual a 1,1, el origen de la 
ascitis es por hipertensión portal. 
ÍLEO
Detención de la progresión del contenido intestinal tanto de los gases como
de los líquidos y sólidos.
Segun su patogenia puede ser:
❑Mecánico: proviene de una obstrucción intestinal orgánica, 
❑Funcional: resultado de una alteración de la motilidad intestinal, sin obstrucción
orgánica.
Según el nivel de la obstrucción:
• Alto cuando el sitio de la obstrucción asienta en el duodeno y primeras asas del 
yeyunoíleon.
• Bajo cuando asienta en las últimas asas del yeyunoíleon o el colon.
Según su forma clínica evolutiva
obstrucción aguda cuando se instala bruscamente 
crónica si se instala en forma progresiva
causas de ileo
Ileo peritoneal: peritonitis, PO: En toda cirugía abdominal y pelviana y postcesarea se
produce un ileo postoperatorio habitual que suele durar entre 3 a 5 días.
Ileo isquémico: isquemia de asas intestinalis.
Ieo postoperatorio:
Ileo reflejo secundariamente a alguna patología alejada del tubo digestivo o con
repercusión retroperitoneal. Por ejemplo: secundario a cólico biliar, pancreatitis, infarto
agudo de miocardioCausas de ileo
Ileo metabólico acidosis metabólica uremia o insuficiencia renal
Ileo por drogas las medicaciones con efecto anticolinérgico opiáceos
Ileo mecánico u obstructivo
1. por material contenido en el interior del intestino (fecaloma, cuerpo extraño,
ingesta de orejones)
2. por compresión extrínseca sobre las asas intestinales (bridas, hernias
impactadas, metástasis tumorales peritoneales),
3. por lesiones propias de la pared intestinal (vólvulo, invaginación intestinal,
cáncer de colon con obstrucción de la luz).
hipopotasemia, hipocalcemia, 
Clasificación y causas:
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vómitos
El tipo de vómito y la cantidad varían según en nivel de la obstrucción
obstrucciones altas: vómitos frecuentes y abundantes de tipo bilioso
obstrucciones bajas de intestino delgado : vómitos amarillo oscuro o marròn 
(fecaloides)
Distensión abdominal
El grado de distensión abdominal varía según el sitio de obstrucción
mínima o no existe: obstrucciones muy altas, debido a que el corto segmento
intestinal proximal a la obstrucción no es suficiente, en su dilatación, para
distender el abdomen
puede ser considerable en las obstrucciones bajas, sobre todo en las de origen
colónico.
Alteraciones en el ritmo evacuatorio habitual
falta de eliminación de gas y materia fecal son síntomas frecuentes al ingreso en 
las obstrucciones colónicas
.
Silencio auscultatorio abdominal
auscultación del abdomen
se auscultará silencio en el íleo paralítico ya que están abolidos los ruidos
hidroaéreos
Hipovolemia y shock por formación de tercer espacio
Las asas intestinales distendidas tienden a retener agua en su interior lo
que provoca la rápida aparición de un tercer espacio, con deshidratación,
hipovolemia y trastornos del sodio y del potasio, que pueden poner en
peligro la vida del paciente y aún llevarlo al shock
Se deberá efectuar una reposición hidroelectrolítica adecuada para evitarlo.
Sepsis por translocación bacteriana
Si el paciente persiste en ileo más de 24 horas, hay riesgo de que las asas
distendidas sufran fenómenos de traslocación bacteriana con pasaje de
gérmenes intracolónicos a la circulación y aparición de sepsis
Por ello se aconseja cubrir a los pacientes con antibióticos si el ileo persiste.
PECULIARIDADES SEMIOLÓGICAS DEL ILEO OBSTRUCTIVO
❖en las primeras horas que siguen a la obstrucción incremento de la 
motilidad de los segmentos pre-obstrucción lo que provoca ruidos 
hidroaéreos incrementados
“ruidos de lucha”
❖Luego de algunas horas dichas manifestaciones desaparecen y los 
ruidos hidroaéreos y la movilidad intestinal quedan abolidas como en los 
otros tipos de ileo. 
❖presenta dolor precoz e intenso al principio localizado, posteriormente se 
propaga a todo el abdomen. 
❖tipo cólico intermitente, se inicia en alguna zona del abdomen y termina en 
un punto que corresponde al sitio de la obstrucción
❖ Nunca se irradia fuera del abdomen, esta característica permite 
diferenciarlo de otros cuadros clínicos, tales como cólico biliar o cólico 
ureteral. 
❖No cede con medicamentos, solamente desaparece con la supresión del 
obstáculo o la atonía total de la musculatura intestinal 
❖ El dolor es más violento mientras más alto es el sitio del obstáculo
❖Transcurridos más de 8 a 12 hs del comienzo del ileo obstructivo puede 
ser imposible diferenciarlo del funcional sólo mediante la semiología. 
CAUSAS DE ILEO 
OBSTRUCTIVO 
OCUPACION LUZ INTESTINAL: 
Cuerpo extraño
Orejones
Frutas secas
Fecaloma
ascaris
CAUSAS DE ILEO OBSTRUCTIVO
MASA PROLIFERANTE DE LA PARED INTESTINAL: 
tumor maligno de delgado o de intestino grueso, 
tumor benigno de delgado o intestino grueso,
enfermedad de Crohn
diverticulitis aguda 
COMPRESION EXTERNA DE LA PARED INTESTINAL: 
carcinomatosis peritoneal
Adenomegalias
hernias, bridas y adherencias, 
vólvulos, 
invaginación
Diferenciación entre íleo paralítico y 
mecánico
COMPLICACIONES DEL ILEO
A) Shock hipovolémico
B) Sepsis por translocación bacteriana
C) Necrosis con gangrena de la pared intestinal con posterior peritonitis 
ocurre: 
❑vólvulos con torsión de las asas intestinales
❑ invaginación intestinal
❑obstrucciones mecánicas por bridas
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Laboratorio
potasio 50% de los casos y
50% restante por las pérdidas excesivas del ion características de las
obstruciones altas.
cloro
hipernatremia.
bicarbonato sérico
Radiografía de abdomen simple
decúbito dorsal y de pie
Signos característicos de obstrucción
Hallazgo de gas intestinal en la radiografía tomada en decúbito y
Presencia de niveles hidroaéreos en la tomada en posición de pie
Ecografía.
Tomografía computada de abdomen
Ya falta 
menos…