28-SISTEMA RESPIRATORIO IV Ca pulmon

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Sistema respiratorio IV
Cátedra de Patología y de Fisiopatología
Fundación H.A.Barcelo
Cáncer de pulmón-Epidemiología
Constituye uno de los tumores más frecuentes en el mundo (12,6% de todos los cánceres; 17,8% de las muertes por cáncer).
Sobrevida a los 5 años:
Países desarrollados: 13-20%
Países subdesarrollados: 12%
80-90% asociado al consumo de tabaco.
En 1912 se realizó el primer estudio de Cáncer de pulmón que lo asociaba al consumo de tabaco.
Cáncer de pulmón-Patogenia
Esta bien establecido que el tabaquismo es el factor etiológico más importante.
Se producen cambios hiperplásicos y atípicos en el epitelio de los fumadores y en la vecindad del cáncer bronquial.
Contaminantes ambientales como radiación, amianto, contaminación ambiental y sustancias inhaladas ocupacionales.
Numerosos oncogenes dominantes se observan: cmyc, K-RAS, EGFR, ALK; y la pérdida de genes supresores:p53, RB, p16.
Cáncer de pulmón
Se reconocen lesiones precursoras:
Displasia escamosa y carcinoma in situ;
Hiperplasia adenomatosa atípica
Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendócrinas pulmonares.
El Adenocarcinoma es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón.
Cáncer de pulmón-Clasificación
• WHO, 1967 Histological Typing of Lung Tumors.
• WHO, 1981 Histological Typing of Lung Tumors.
• WHO, 1999 Histological Typing of Lung and Pleural
Tumors.
• WHO, 2004 Pathology and Genetics: Tumors of the
Lung, Pleura, Thymus and Heart.
• 2011, International Association for the Study of
Lung Cancer/American Society/ European
Respiratory Society. International Multidisciplinary
Classification of Lung Adenocarcinomas.
Tumores epiteliales: 
Benignos (papilomas, adenomas) 
Lesiones preinvasivas (carcinoma escamoso in situ) 
Malignos: 
Carcinoma de células escamosas 
Carcinoma de células pequeñas (variante: combinado) 
Adenocarcinoma (variantes: mixto, acinar, papilar, bronquioloalveolar) 
Carcinoma de células grandes (variante: neuroendocrino, basaloide) 
Carcinoma adenoescamoso 
Carcinoma sarcomatoide 
Tumor carcinoide (variante: típico y atípico) 
Tumores tipo de glándula salival 
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Tumores mesenquimales: 
Malignos (hemangioendotelioma, angiosarcoma) 
De grado intermedio de malignidad (linfangioleiomiomatosis) 
Benignos(condroma, miofibroblástico, linfangiomatosis)
Miscelánea (hamartoma, tumores germinales – teratoma) 
Tumores linfoproliferativos
OMS 2004
 IASLC/ATS/ERS Classification of Lung Adenocarcinoma in Resection Specimens
Preinvasive lesions
Atypical adenomatous hyperplasia
Adenocarcinoma in situ (3 cm formerly BAC)
Nonmucinous
Mucinous
Mixed mucinous/nonmucinous
Minimally invasive adenocarcinoma (3 cm lepidic predominant tumor with 5 mm invasion)
Nonmucinous
Mucinous
Mixed mucinous/nonmucinous
Invasive adenocarcinoma
Lepidic predominant (formerly nonmucinous BAC pattern, with 5 mm invasion)
Acinar predominant
Papillary predominant
Micropapillary predominant
Solid predominant with mucin production
Variants of invasive adenocarcinoma
Invasive mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC)
Colloid
Fetal (low and high grade)
Enteric
Categories of New Adenocarcinoma Classification
Where Former BAC Concept was Used
1. Adenocarcinoma in situ (AIS), which can be nonmucinous and rarely mucinous
2. Minimally invasive adenocarcinoma (MIA), which can be nonmucinous and rarely mucinous
3. Lepidic predominant adenocarcinoma (nonmucinous BAC).
4. Adenocarcinoma, predominantly invasive with some nonmucinous lepidic component (includes some resected tumors, formerly classified as mixed subtype, and some clinically advanced adenocarcinomas formerly classified as nonmucinous BAC)
5. Invasive mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC)
aDENOCARCINOMA
El más frecuente.
Masa periférica
Microscopía: glándulas, acinos, papilas, patrón sólido o mixtos (habitualmente con producción de mucina) y respuesta desmoplásica adyacente. Desde bien diferenciados hasta poco diferenciados.
La variante con patrón lepídico (BAC): se origina en las regiones bronquioloalveolares terminales; como nódulos únicos o múltiples, o con una consolidación difusa «vidrio esmerilado». Micro: células tumorales columnares altas, dispuestas a lo largo de los tabiques alveolares y formando proyecciones papilares; con frecuencia productoras de mucina.
Carcinoma escamoso
Máxima correlación con el tabaquismo.
Masa en hilio pulmonar o cerca del mismo.
Microscopía: proliferación de células escamosas que va desde neoplasias queratinizantes bien diferenciadas hasta tumores indiferenciados con queratinización focal, mitosis anómalas y focos de necrosis. 
Carcinoma de células pequeñas
El de peor pronóstico.
Masa central o hiliar.
Intima asociación con el tabaquismo.
Microsocopía: nidos o grupos de células pequeñas «similares a granos de avenas» con poco citoplasma sin diferenciación glandular ni escamosa; existen una variante combinada. M.E. gránulos neurosecretores.
Producen síndromes paraneoplásicos.
Carcinoma de células grandes
Probablemente represente carcinomas escamosos o adenocarcinomas indiferenciados.
Variantes histológicas: con células gigantes, con células fusiformes, con células claras, con diferenciación neuroendocrina, etc. 
Tumor carcinoide
Variante típica:
Bajo grado, tasa de SV a los 10 años es del 87%. 
Masas en bronquiolos centrales: la mayor parte en pared bronquial y la menor parte polipoide luminal; menores de 3 a 4cm.
Microscopía: células redondeadas, pequeñas y monomorfas con gránulos finos en el citoplasma y núcleo ovoide. Muy vascularizados.
Variante atípica: 
SV a los 5 años del 56%.
Atipia, mitosis y pleomorfismo.
M.E. gránulos neurosecretores (IHQ: ENS, Serotonina, Calcitonina o Bombesina).
Primary Tumor (pT)
___ pTX: Cannot be assessed, or tumor proven by presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy
___ pT0: No evidence of primary tumor
___ pTis: Carcinoma in situ
___ pT1a: Tumor 2 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus); or Superficial spreading tumor of any size with its invasive component limited to the bronchial wall, which may extend proximally to the main bronchus
___ pT1b: Tumor greater than 2 cm, but 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus)
___ pT2a: Tumor greater than 3 cm, but 5 cm or less in greatest dimension surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus); or Tumor 5 cm or less in greatest dimension with any of the following features of extent: involves main bronchus, 2 cm or more distal to the carina; invades the visceral pleura; associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung
___ pT2b: Tumor greater than 5 cm, but 7 cm or less in greatest dimension
___ pT3: Tumor greater than 7 cm in greatest dimension; or Tumor of any size that directly invades any of the following: parietal plural chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium; or Tumor of any size in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina; or Tumor of any size associated with atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung; or Tumors of any size with separate tumor nodule(s) in same lobe
___ pT4: Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina; or Tumor of any size with separate tumor nodule(s) in a different lobe of ipsilaterallung (Note A)
Regional Lymph Nodes (pN)
___ pNX: Cannot be assessed
___ pN0: No regional lymph node metastasis
___ pN1: Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
___ pN2: Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
___ pN3: Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)
Distant Metastasis (pM)
___ Not applicable
___ pM1: Distant metastasis
 Specify site(s), if known: ____________________________
___ pM1a: Separate tumor nodule(s) in contralateral lung; tumor with pleural nodules or malignant pleural (or pericardial) effusion (Note A)
___ pM1b: Distant metastases (in extrathoracic organs)
Clínica
Tos , pérdida de peso, dolor torácico, disnea.
Tasa de sobrevida global a 5 años del 15%. La resección quirúrgica de los tumores únicos (no células pequeñas) mejora la tasa de sobrevida(45%).
El BAC tiene muy buen pronóstico después de la resección quirúrgica.
El carcinoma de células pequeñas casi siempre ya dio metástasis al momento del diagnóstico. Responden a la QT.
Producen Síndromes paraneoplásicos asociados a la producción de hormonas.