32-GASTRO IV

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Intestino delgado y grueso
Cátedra de Patología y Fisiopatología
Fundación H.A. Barcelo
 SINDROMES FAMILIARES
Muchos síndromes familiares muestran pólipos en el tubo digestivo.
La poliposis adenomatosa familiar es el prototipo de síndrome de poliposis dominante autosómica.
Inmunerables pólipos adenomatosos en el colon; es necesario un mínimo de 100 adenomas para el diagnóstico.
Edad media: 3-4ª década.
La progresión de cáncer empieza en los primeros 10 a 15años del diagnóstico; con un riesgo del 100% de desarrollar carcinoma en la edad adulta.
La colectomía profiláctica es curativa.
Tumores de intestino delgado y grueso
Múltiples variantes: PAF clásica, PAF atenuada, Sme de Gardner y Sme de Turcot.
El Sme de Gardner se asocia a osteomas (mándibula, cráneo, huesos largos), quistes epidérmicos, fibromatosis, dentición anormal y aumento de la incidencia de cánceres del duodeno y tiroides.
El Sme de Turcot, menos frecuente presenta tumores del SNC (gliomas). 
Tumores de intestina delgado y grueso
Se han descripto alteraciones genéticas en la progresión de adenoma a carcinomas:
Los pacientes con PAF tienen mutaciones del gen APC (poliposis adenomatosa del colon) supresor tumoral; también se ve en cánceres esporádicos.
Metilación del ADN: se produce en las primeras fases del adenoma.
Mutación de gen K-ras y otros con frecuencia creciente a medida que los adenomas crecen y se transforman.
Genes SMAD implicados en la señalización del factor de crecimiento tumoral β, sus mutaciones se asocian la desarrollo de carcinoma.
Pérdidas en 17p (localización del gen p53).
Expresión de la telomerasa en los carcinomas.
Carcinogénesis colorrectal
Las alteraciones acumulativas del genoma parecen dar lugar a aumentos progresivos de la displasia y del potencial invasor . No hay una secuencia, parece funcionar un mecanismo genético que actúa en múltiples puntos.
Las mutaciones del gen de reparación de lo errores del ADN, se producen en el Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis «CCHSP», causan una reparación defectuosa del ADN con predisposión al cáncer. Los carcinomas esporádicos pueden mostrar el mismo defecto. Esta se considera una vía alternativa en el cáncer colorrectal.
Carcinogénesis colorrectal
Segundo cáncer en la población mundial.
Incidencia máxima 60-79 años, excepto en los sme de poliposis.
Igual incidencia H:M, excepto para el cáncer de recto que es más frecuente en varones.
La distribución es mayor en países industrializados.
98% Adenocarcinomas.
 Asintomático al principio; finalmente se produce astenia, debilidad, anemia por déficit de hierro, molestias abdominales, obstrucción intestinal progresiva y hepatomegalia (metástasis).
El pronóstico varía con el estadio de la enfermedad, la SV a los 5 años se relaciona con la profundidad de la penetración del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos; y varía desde el 100% en los intramucosos hasta 25% en los tumores invasores.
Solo la cirugía es potencialmente curativa.
Cáncer colorrectal
PATOGENIA 
Los smes de pólipos hereditarias, el CCHSP y la EII aumentan significativamente el riesgo de aparición de carcinoma.
La mayoría aparecen de manera esporádica en adenomas polipoides. 
La dieta contribuye al riesgo de cáncer espóradicos, estas pueden favorecer ala exposición de la mucosa a los ácidos biliares y a los derivados de la degradación bacteriana.
Dieta: aporte de energía mayor a las necesidades, baja ingesta de fibra vegetal, elevado contenido de H de C refinados, elevada ingesta de carne roja, disminución de la ingesta de micronutrientes protectores (Vit .A, C, E).
Cáncer colorrectal
MORFOLOGÍA
Ciego y colon ascendente(25%), colon transverso (11%), colon descendente (6%) y rectosigmoide (55%).
1% Multifocal.
MACRO: masa polipoide exofítica (especialmente en ciego y colon derecho) o una masa anular con obstrucción en servilletero (colon distal).
MICRO: células columnares altas similares a los adenomas pero con invasión; algunos producen mucina extracelular. Los carcinomas también pueden ser sólidos mal diferenciados, sin formación de glándulas; con menos frecuencia se producen focos de diferenciación neuroendócrina, de células en anillo de sello o diferenciación escamosa. Inducen respuestas desmoplásicas del estroma con inflamación y fibrosis del mesénquima. 
Cáncer colorrectal
Primary Tumor (pT)
pTX: Cannot be assessed 
pT0: No evidence of primary tumor 
pTis: Carcinoma in situ, intraepithelial (no invasion) 
pTis: Carcinoma in situ, invasion of lamina propria 
pT1: Tumor invades submucosa 
pT2: Tumor invades muscularis propria 
pT3: Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues 
pT4a: Tumor penetrates the visceral peritoneum 
pT4b: Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures 
Cáncer colorrectal
Regional Lymph Nodes (pN) 
pNX: Cannot be assessed 
pN0: No regional lymph node metastasis 
pN1a: Metastasis in 1 regional lymph node 
pN1b: Metastasis in 2 to 3 regional lymph nodes 
pN1c: Tumor deposit(s) in the subserosa, or non-peritonealized pericolic or perirectal tissues without regional lymph node metastasis 
pN2a: Metastasis in 4 to 6 regional lymph nodes 
pN2b: Metastasis in 7 or more regional lymph nodes 
Distant Metastasis (pM) 
Not applicable 
pM1: Distant metastasis *Specify site(s): ______________________________ 
pM1a: Metastasis to single organ or site (eg, liver, lung, ovary, nonregional lymph node) 
pM1b: Metastasis to more than one organ/site or to the peritoneum 
Cáncer colorrectal
Tumores de células endócrinas del tubo digestivo( tbn en pulmón, páncreas, vías biliares e hígado).
50% de los tumores de ID, incidencia máxima 6ª década.
Los apendiculares y rectales raramente dan metástasis.
Los de íleon, estómago y colon son agresivos.
Producen aminas y péptidos.
Asintomáticos, síntomas locales (obstrucción o hemorragia) ó síntomas producidos por productos de secreción:
-Gastrina: Sme de Zollinger Ellison
-Corticotrofina: Sme de Cushing
-Insulina: Hiperinsulinismo
-Serotonina y otras aminas bioactivas: Sme carcinoide
Tumores carcinoides
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MACRO: 
Masas intramurales o submucosas pequeñas, firmes y de color amarillo oscuro.
En apéndice y recto solitarios, en otras localizaciones pueden ser múltiples.
La fibrosis secundaria a la invasión muscular puede producir torsión y obstrucción intestinal.
Metástasis pequeñas y dispersas.
MICRO:
Islotes o sábanas de células cohesivas uniformes con citoplasma granular escaso y núcleos ovales punteados; los acúmulos de células estan separados por estroma fibroso denso.
IHQ: cromograninay sinaptofiscina (+)
La tasa de SV a los 5 años es del 90%, cuando hay metástasis hepáticas la SV es de 50%.
Tumores carcinoides
El tubo digestivo es la localización más frecuente de los linfomas extraganglionares (40%).
Esporádicos o en Smes de malaabsorción crónicos, estados de inmunodeficiencia congénita, en infección por VIH y despúes de transplante en órganos con inmunodeficiencia.
Los linfomas más frecuentes son B, proceden del tejido linfático asociado a la mucosa «MALT».
Lesiones tempranas son expansiones mucosas o submucosas similares a placas; y las lesiones avanzadas afectan todo el grosor de la pared o son masas polipoides exofíticas que protuyen hacia la luz.
Infiltración y sustitución del tejido por linfocitos atípicos; los linfocitos avanzan sobre el epitelio «lesión linfoepitelial».
Los linfomas B pueden ser de bajo o de alto gradoy los linfomas T son todos de alto grado.
Los esporádicos pueden ser resecados y responden ala QT.
Linfoma gastrointestinal
Lipomas, frecuentes en tubo digestivo (ID y colon).
GIST, morfología fusiforme o epiteliode. IHQ: c-kit (+)
Leiomiomas o leiomiosarcomas.
Sarcoma de Kaposi.
La mayoría son asintomáticos, los de mayor tamaño pueden producir ulceración de la mucosa con hemorragia, obstrucción o invaginación.
Tumores mesénquimales
APÉNDICE
Enfermedad abdominal aguda más frecuente que precisa cirugía.
Patogenia: obstrución de la luz apendicular por un fecalito, tumor o helmintos, produce aumento de la presión intraluminal, seguida de isquemia e invasión bacteriana.
Apendicitis aguda temprana: exudado neutrófilo escaso, congestión de los vasos subserosos y migración perivascular de los neutrófilos. Serosa opaca, granular ,enrojecida.
Apendicitis aguda avanzada «apendicitis supurativa aguda» infiltración intensa por neutrófilos, con exudado fibrinopurulento, formación de abscesos luminales, ulceración y necrosis supurativa. Puede progresar a necrosis gangrenosa «apendicitis gangrenosa», seguida de perforación.
Cualquier edad, frecuentemente adolescentes y adultos jovenes.
Dolor periumbilical, que migra a flanco izquierdo, náuseaso vómitos, sensibilidad abdominal, febrícula y leucocitosis > de 15000.
Complicciones: perforación con tasa de mortalidad del 2%, pileflebitis y trombosis de drenaje venoso portal, absceso hepático y bacteriemia.
Apendicitis aguda
Mucocele es la dilatación de la luz apendicular por secreciones mucinosas, debida a obstrución inocua por moco espeso, un adenoma secretor o un adenocarcinonma.
La hiperplasia mucosa puede producir grandes cantidades de mucina.
Cistoadenoma mucinoso productor de mucina, puede producir distención mecánica con rotura apendicular y vertido de células neoplásicas al abdomen.
Cistoadenocarcinoma mucinoso, igual al anterior salvo por la invasión de la pared apendicular por células neoplásicas e implantes peritoneales. El peritoneo esta distendido por adenocarcinoma anaplásico productor de mucina, semisólida «pseudomixoma peritoneal».
Tumores de apéndice
PERITONEO
INFLAMACIÓN: «peritonitis estéril» por vertido de bilis o enzimas pancreáticas; las intervenciones quirúrgicas pueden producir «reación por cuerpo extraño» o «adherencias». «Endometriosis» implantes endometriales ectópicos.
INFECCIÓN PERITONEAL: por apendicitis, úlcera péptica, colecistitis, diverticulitis, estrangulación intestinal, traumatismo, diálisis peritoneal, etc.
Morfología: membranas opacas de color gris, que se siguen de exudación y supuración franca; pueden aparecer abscesos localizados (subhepático o subfrénicos). En la peritonitis tuberculosa el exudado es perlado con granulomas pequeños y pálidos.
Las infecciones pueden resolverse de manera espontánea o requerir tratamiento; los exudados pueden organizarse dejando adherencias fibrosas, persistir abcsesos residuales
Peritoneo
RETROPERITONITIS ESCLEROSANTE: proliferación fibrosante infiltrativa densa de los tejidos retroperitoneales; el infiltrado se acompañante de linfocitos, plasmocitos y neutrófilos.
Habitualmente esporádica o asociada o farmacos o trastorno fibrosantes.
QUISTES MESENTÉRICOS: quistes originados en conductos linfáticos secuestrados, divertículos entéricos excluidos por pinzamiento, quistes de origen urogenital, pseudoquistes pancreáticos o infecciones encapsuladas. Ocasionalmente pueden ser malignos.
TUMORES: primarios o secundarios, casi todos malignos.
Primarios poco frecuentes e incluyen al mesotelioma y tumor desmoplásico de células redondas pequeñas ( traslocación 11;22 dando origen a la fusión EWS-WT1.
Secundarios más frecuentes, tienden a extenderse de manera difusa por las superficies peritoneales.
Peritoneo
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