genital femenino

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Patologia genital femenino
Cuerpo uterino
Alteraciones funcionales del ciclo endometrial
Endometrio mixto : fenómenos proliferativos y secretorios causados por anovulatorios.
Endometrio disociado: modificaciones mas acentuadas en estroma que en glándulas.
Atrofia quística senil: glandulas dilatadas
Endometrio enano: solo estrato basal
Fase progestacional retardada: secrecion normal pero asincronica con la funcion ovarica, causa esterilidad.
Fase progestacional incompleta
Fase progestacional imperfecta
Endometrio 
Dos capas: Una basal, constituida por los fondos de las glándulas, de contorno redondeado y luz relativamente estrecha, y un estroma denso de células pequeñas. La capa funcional, constituida por las porciones superiores de las glándulas y un estroma más laxo. 
En esta se observan modificaciones secundarias a la estimulación por progesterona: glándulas de contorno tortuoso, luz amplia con secreción (endometrio compatible con día 20 de un ciclo menstrual de 28 días). 
ENDOMETRIO EN FASE PROLIFERATIVA INICIAL.Después de la menstruación queda sólo la capa basal con los fondos de las glándulas, a partir de los cuales se reepiteliza la superficie endometrial
ENDOMETRIO EN FASE PROLIFERATIVA. Corte a bajo aumento que muestra la capa funcional con glándulas de luz estrecha, algunas rectas, otras tortuosas de bordes paralelos
ENDOMETRIO EN FASE PROLIFERATIVA. Corte que muestra glándulas de borde redondeado, lumen estrecho, epitelio glandular cilíndrico con núcleos alargados, en partes levemente seudoestratificados. 
ENDOMETRIO SECRETOR INICIAL Glándulas de luz algo mayor. Hay vacuolas basales en las células epiteliales, que desplazan a los núcleos a la porción media (endometrio compatible con día 17 de un ciclo menstrual de 28 días).
ENDOMETRIO SECRETOR Glándulas tortuosas, de luz amplia. Intenso edema del estroma. En el centro se observan varios cortes de una arteríola espiralada (compatible con día 22 ciclo menstrual de 28 días )
ENDOMETRIO SECRETOR. Alrededor de la arteríola, células del estroma con más citoplasma, que forman una especie de mosaico (reacción predecidual, compatible con día 24 de un ciclo menstrual de 28 días)
 ENDOMETRIO SECRETOR. Glándulas tortuosas, reacción predecidual más extensa. En la porción superior se forma una capa compacta, y en los dos tercios inferiores una capa esponjosa en que destacan los lúmenes glándulares ( día 26 del ciclo)
ENDOMETRIO MENSTRUAL Hemorragia intersticial, desprendimiento de un islote superficial de endometrio
ENDOMETRIO GRAVIDICO. Detalle de la porción compacta de la decidua, formada por células del estroma con abundante citoplasma, de bordes netos
ENDOMETRIO GRAVIDICO. Detalle de la poción esponjosa de la decidua, con glándulas de lumen amplio, con escaso estroma entre ellas
ENDOMETRIO DISOCIADO. Reacción de tipo decidual y glándulas atróficas (Uso de gestágenos combinados)
ENDOMETRIO ATROFICO Corte histológico a bajo aumento del útero de una mujer anciana. Endometrio adelgazado, con pocas glándulas, algunas muy pequeñas, otra dilatada
Inflamaciones
El endometrio y el miometrio son relativamente resistentes a las infecciones principalmente porque el endocérvix forma normalmente una barrera a la infección ascendente.
 La endometritis aguda es infrecuente y limitada a infecciones bacterianas que se originan después del parto o de un aborto espontáneo. Los productos de la concepción retenidos son el factor predisponente.
Agentes causales: estreptococos hemolíticos del grupo A , estafilococos, etc.
La respuesta inflamatoria se limita principalmente al intersticio y es inespecífica.
El legrado de los fragmentos retenidos facilita la curación.
La inflamación crónica del endometrio se produce en las siguientes situaciones: en pacientes con EIP crónica; pacientes con tejido gestacional retenido; pacientes con DIU y raramente en pacientes con TBC ya sea por diseminación miliar o más comúnmente, derivada de una salpingitis tuberculosa.
En el 15% de los casos se desconoce la causa.
Células plasmáticas con macrófagos y linfocitos em el endometrio.
Clínica: hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad.
Endometriosis
Presencia de glándulas endometriales y de estroma en localizaciones anormales.
Localizaciones por orden de frecuencia: ovarios, Iigamentos uterinos, tabique rectovaginal, peritoneo pélvico, cicatrices de laparotomía y rara vez en ombligo, vagina, vulva o apéndice.
Localizaciones raras: vejiga, intestino, nariz, cerebro.
Un trastorno relacionado es la adenomiosis que se define como la presencia de tejido endometrial en la pared uterina (miometrio).
La adenomiosis aparece en continuidad con el endometrio, lo que presumiblemente significa un crecimiento descendente de tejido endometrial en y entre los fascículos de músculo liso La adenomiosis se da en hasta el 20% de las pacientes.
Clínica: dismenorrea, dolor pélvico, esterilidad, irregularidades menstruales.
Patogenia (varias teorias):
-Teoría de la regurgitación/implantación
-Teoría de la metaplasia
-Teoría de la diseminación vascular o linfática
-Factores hormonales y/o inmunológicos.
Macro: Los focos de endometriosis responden a la estimulación hormonal cíclica extrínseca o intrínseca con una hemorragia periódica. Ésta puede producir nódulos de color rojo-azulado o amarillo-pardusco en las superficies serosas o inmediatamente por debajo de ellas en el sitio afectado. 
Cuando la enfermedad es extensa la hemorragia organizada causa adherencias fibrosas entre las trompas, ovarios y otras estructuras; obliteración del fondo de saco de Douglas.
En los ovarios pueden aparecer grandes masas quísticas (de 3 5 cm de diámetro) llenos de restos hemáticos pardos( quistes achocolatados).
Micro: glándulas, estroma y hemosiderófagos.
ADENOMIOSIS UTERINA. Utero seccionado, con un pequeño leiomioma en la unión del cuerpo con el cuello. El miometrio del cuerpo está muy engrosado, más en una de las caras que corresponde a la cara posterior. La superficie de corte se aprecia muy trabeculada; la zona engrosada y trabeculada tiene bordes mal definidos
 ADENOMIOSIS . En el cuarto superior se observa el endometrio. En los tres cuartos inferiores , múltiples islotes de endometrio, constituidos por estroma y glándulas endometriales; están rodeados por haces de fibras musculares lisas del miometrio 
Tumores endometriales
Adenoma / Pólipo endometrial: tumor benigno, sésiles o pediculados compuestos de glándulas y estroma endometrial. 
Pueden asociarse a hiperestrogenismo y tto hormonal, producen metrorragia.
En el endometrio se observan dos pólipos, que se originan en la zona vecina a cada cuerno. El miometrio se observa engrosado y trabeculado (adenomiosis)
Pólipo endocavitario del fondo uterino. Tiene glándulas endometriales, irregulares, o dilatadas. Pedículo formado por una elongación de miometrio. 
Tumores endometriales
Hiperplasia endometrial:
 puede ser el resultado de diversos tipos de crecimiento alterado de las glándulas y del estroma.
Un subgrupo definido como neoplasia intraepitelial endometrial constituye un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma; ambos se asocian con hiperestrogenismo, inestabilidad microsatelital y mutaciones del gen PTEN.
Clínica: metrorragia 
Variantes histológicas:
-Hiperplasia simple sin atipia
-Hiperplasia compleja sin atipia
-Hiperplasia compleja con atipia
HIPERPLASIA ATIPICA DEL ENDOMETRIO : endometrio con abundantes glándulas y poco estroma. En la mitad izquierda se reconocen glándulas con ramificaciones.
Tumores endometriales
Adenocarcinoma endometrial: 
Incidencia máxima en mujeres de entre 55 y 65 años. 
Mayor frecuencia en pacientes con obesidad, diabetes, HTA e infertilidad.
Clínica: metrorragia, leucorrea y dolor.
Dos grupos epidemiológicos y fisiopatológicos:
-Adenocarcinoma endometriode: mutaciones del PTEN, inestabilidad microsatelital y a menudo antecedentes de neoplasia intraepitelial.
-Adenocarcinoma seroso papilar: edad avanzada conmutaciones de p53.
Macro: EXOFITICO
 EXTENSIVO SUPERFICIAL
 ENDOFITICO
 MIXTO
 
Tumor polipoideo localizado (exofítico) o lesión con extensión difusa que afecta toda la superficie endometrial (extensivo superficial) o con infiltración miometral (endofítico) o mixto.
Micro: patrón glandular; bien diferenciado (grado1),
 moderadamente diferenciado (grado 2) que muestra glándulas bien formadas mezcladas con áreas sólidas de células atípicas o 
poco diferenciado (grado 3),caracterizado por áreas sólidas de células con glándulas apenas reconocibles con un mayor grado de atipia nuclear y de actividad mitótico.
CARCINOMA DEL ENDOMETRIO. Utero abierto por la cara anterior. En toda su extensión el endometrio está reemplazado por un tumor exofitico mamelonado que compromete también la porción superior del canal cervical
CARCINOMA DEL ENDOMETRIO. Corte histológico a bajo aumento de un carcinoma tubular poliposo. Las estructuras tubulares están densamente dispuestas; no se reconocen áreas sólidas. Corresponde a un carcinoma endometrioide grado 1
CARCINOMA DEL ENDOMETRIO Corte histológico a bajo aumento de un adenocarcinoma tubular, constituido en su mayor parte por áreas sólidas (carcinoma endometrioide grado 3)
CARCINOMA ADENOESCAMOSO DEL ENDOMETRIO. Corte histológico a mediano aumento que muestra, en la mitad inferior, un área de adenocarcinoma endometrioide; en la porción superior, un área de carcinoma pavimentoso
TNM
Primary Tumor (pT)
pTX [--]: Primary tumor cannot be assessed
pT0 [--]: No evidence of primary tumor
pT1a [IA]: Tumor limited to endometrium or invades less than one-half of the myometrium
pT1b [IB]: Tumor invades greater than or equal to one-half of the myometrium
pT2 [II]: Tumor invades stromal connective tissue of the cervix, but does not extend beyond uterus
pT3a [IIIA]: Tumor involves serosa and/or adnexa (direct extension or metastasis)
pT3b [IIIB]: Vaginal involvement (direct extension or metastasis) or parametrial involvement
pT4 [IVA]: Tumor invades bladder mucosa and/or bowel mucosa (bullous edema is not sufficient to classify a tumor as T4)
Regional Lymph Nodes (pN)
pNX: Cannot be assessed
pN0: No regional lymph node metastasis
pN1 [IIIC1]: Regional lymph node metastasis to pelvic lymph nodes
pN2 [IIIC2]: Regional lymph node metastasis to para-aortic lymph nodes, with or without positive pelvic lymph nodes
Distant Metastasis (pM)
Not applicable
pM1 [IVB]: Distant metastasis (includes metastasis to inguinal lymph nodes, intraperitoneal disease, or lung, liver, or bone metastasis. It excludes metastasis to para-aortic lymph nodes, vagina, pelvic serosa, or adnexa)
Los carcinomas endometriodes en un 20% tiene focos de metaplasia escamosa. 
Variantes agresivas: carcinoma de células claras y seroso papilar (siempre son considerados de grado 3), se diseminan rápidamente.
El pronóstico depende del estadio de la enfermedad y es excelente en pacientes en las que el carcinoma esta limitado al cuerpo uterino. 
Diseminación: linfática, hemática o implantación.
Tratamiento:
-Cirugía
-RT
Tumores del estroma endometrial
Infrecuentes, derivados de las células primitivas del estroma (mesodermo mulleriano).
La mayoría de las neoplasias pueden ser bien o poco diferenciadas; de bajo y alto grado.
Se dividen en: 
-El nódulo estromal es un agregado bien circunscrito de células del estroma dentro del miometrio. 
-El sarcoma del estroma neoplasia situada entre haces miometriales y se distingue del nódulo estromal por su infiltración difusa del miometrio y de los linfáticos (bajo grado), bordes irregulares y numerosas mitosis (alto grado). 
Con elementos homólogos (glándulas y estroma) y con elementos heterólogos (elementos sarcomatosos: músculo, cartílago y/ hueso) de mal pronóstico
SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL. tumor densamente celular; las cel. con núcleos ovalados o fusiformes, con escaso citoplasma, similares a las del estroma endometrial de la fase proliferativa
Tumores del miometrio
Fibroleiomiomas: es el tumor más frecuente en la mujer.
Tumores benignos, el 75% de las mujeres en edad reproductiva (cada útero alberga un promedio de 6,5).
Relacionados con la estimulación estrogénica.
Cada leiomioma es una neoplasia clonal única, la mayoría tiene cariotipos normales pero aproximadamente el 40% presenta una anomalía cromosómica simple.
Macro: bien circunscritos, redondos, firmes de color gris-blanco, que varían de pequeños nódulos a tumores masivos que llenan la pelvis. 
De localización: intramurales, subserosos y/o submucosos.
Localizaciones infrecuentes: ligamentos uterinos, cuello uterino, etc.
Micro: compuesto por fascículos arremolinados de células musculares lisas que se asemejan al miometrio. Por lo general, las células musculares individuales tienen tamaño y forma uniforme, presentan núcleo oval y prolongaciones citoplásmicas bipolares largas y finas. Las mitosis son escasas.
Variantes: leiomioma simplástico (bizarro), leiomioma celular, leiomioma metastatizante benigno, leiomiomatosis intravascular, leiomiomatosis peritoneal, etc.
Pueden sufrir: degeneración roja (hemorragia), quística, grasa, calcificación, etc
LEIOMIOMA INTRAMURAL DEL UTERO. Corte de útero que muestra un tumor bien delimitado en el espesor del miometrio. El tejido tumoral es rosado blanquecino, de estructura arremolinada
LEIOMIOMA SUBMUCOSO DEL UTERO. Tumor originado en el miometrio, que hace eminencia hacia la cavidad; está cubierto por endometrio atrófico
LEIOMIOMAS MULTIPLES DEL UTERO. Se observan cuatro tumores esferoideos intramurales, bien delimitados, de estructura fasciculada. Uno de ellos rosado; los otros blanquecinos, con abundante estroma fibrosos
LEIOMIOMA UTERINO. Tumor intramural bien delimitado, de estructura fasciculada, con necrosis y hemorragia difusa (leiomioma con degeneración roja o cárnea)
LEIOMIOSARCOMA UTERINO. Utero seccionado. En la parte superior se reconoce el fondo uterino y ambas trompas y ovarios. Se observa un gran tumor de aspecto multinodular, con áreas de edema y hemorragia
TUMOR MULLERIANO MIXTO MALIGNO DEL UTERO. tumor sarcomatoso con células fusadas. Además, nidos sólidos de carcinoma indiferenciado