Manual Harriet Lane de Pediatria

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decimonovena
EDICIÓN
MANUAL 
HARRIET LANE 
DE PEDIATRÍA
para la asistencia pediátrica ambulatoria
Página deliberadamente en blanco
decimonovena
EDICIÓN
MANUAL 
HARRIET LANE 
DE PEDIATRÍA
para la asistencia pediátrica ambulatoria
Servicio Harriet Lane
Centro Médico y Quirúrgico Infantil
del Hospital Johns Hopkins
EDITORES
Megan M. Tschudy, MD
Kristin M. Arcara, MD
con más de 100 ilustraciones y 58 láminas en color
Edición en español de la decimonovena edición de la obra original en inglés
The Harriet Lane Handbook. A Manual for Pediatric House Officers
Copyright © MMXII by Mosby Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All rights reserved
Revisión científica
Dr. Óscar García-Algar
Profesor Servicio de Pediatría
Universidad Autónoma de Barcelona
Hospital del Mar
© 2013 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, 
dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector 
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la 
«no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso 
fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. 
Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro 
sistema de recuperación y almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-323-07942-6
ISBN edición española: 978-84-8086-950-8
Depósito legal: B-25264-2012
Traducción y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s.l.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones 
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la inves-
tigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. 
En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los 
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de 
la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del 
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad 
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del 
contenido de esta obra.
El editor
A nuestras amadas familias,
Diane y Donald Arcara,
cuyo amor y sacrificio sin límites me han dado
alas para volar y raíces
para mantenerme en el suelo, sin las que no estaría donde estoy.
A Kenneth Aiello, mi familia y amigos,
que habéis estado ahí a cada paso del camino apoyándome,
escuchándome y amándome;
no sé qué haría sin cada uno de vosotros.
Mary y Ted Tschudy,
por amarme desinteresadamente y apoyarme incondicionalmente;
fundasteis la base para todo lo que soy y para lo que llegaré a ser.
A mi familia y a los amigos que se han convertido en mi familia,
gracias por enseñarme con ejemplo amoroso,
creer en mí sin reservas
y caminar siempre a mi lado.
A nuestros pacientes y a sus familias,
Constantemente nos desafiáis a mejorar como médicos,
comunicadores y educadores; nos inspiráis con vuestro coraje,
y enriquecéis nuestra vida.
A nuestro modelo de conducta, profesora y amiga,
Julia McMillan
Y a
George Dover,
Chairman of Pediatrics
The Johns Hopkins Hospital,
ferviente defensor de los residentes, los niños y sus familias
Página deliberadamente en blanco
vii
«El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que 
tiene la enfermedad.»
Sir William Osler
El Manual Harriet Lane se creó en 1953 después de que Harrison Spencer 
(jefe de Residentes en 1950-1951) sugiriera a los residentes que escribieran un 
libro experto de bolsillo. Como dijo Henry Seidel, el primer editor del Manual 
Harriet Lane: «Comenzamos seis de nosotros, sin fondos y sin [la] supervisión 
de nuestros mayores, reuniéndonos de forma esporádica alrededor de una 
mesa de la biblioteca de la residencia Harriet Lane». El producto de sus 
esfuerzos fue un manual conciso aunque exhaustivo que se convirtió en un 
instrumento indispensable para los residentes de la Harriet Lane. Finalmente, 
Robert Cooke (jefe de departamento, 1956-1974) advirtió el potencial del 
manual y, con su respaldo, se publicó la quinta edición para su amplia dis-
tribución por Year Book. Desde entonces, el manual se ha actualizado de 
forma regular y se ha revisado rigurosamente para reflejar la información y 
las directrices clínicas disponibles más actualizadas. Ha crecido desde un 
modesto libro experto del residente del Hopkins hasta convertirse en una 
fuente clínica respetada nacional e internacionalmente. Traducido ahora a 
muchos idiomas, aún pretende ser un manual de fácil utilización para ayudar 
a los pediatras a proporcionar una atención actual y exhaustiva. Hoy el Manual 
Harriet Lane continúa siendo actualizado y revisado por internos para internos, 
mejorando el contenido de cada edición con respecto al de la previa.
Un cambio señalado de esta edición es la reorganización significativa del 
texto y las figuras para mejorar la fluidez y aumentar la facilidad de uso. 
Además de las directrices, los parámetros prácticos y la bibliografía más 
actualizados, subrayaremos algunas de las mejoras más importantes de la 
decimonovena edición del Manual Harriet Lane.
•	 Reflexionando	sobre	la	importancia	de	la	atención	de	la	salud	mental	en	
pediatría, el capítulo sobre conducta y desarrollo se ha ampliado significa-
tivamente incluyendo información acerca de psiquiatría pediátrica y se ha 
renombrado como «Desarrollo, conducta y salud mental» para reflejar el 
refuerzo del contenido. Este capítulo revisa la identificación y el manejo de 
los trastornos mentales básicos, así como el tratamiento farmacológico del 
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y de la depresión.
•	 El	capítulo	«Microbiología y enfermedades infecciosas» se ha revisado com-
pletamente para mejorar su organización y facilitar su uso. También hemos 
incluido directrices para el manejo de los recién nacidos con exposición 
intrauterina a VIH.
•	 El	capítulo	«Hematología» incluye directrices revisadas a fondo para el 
control de la heparina no fraccionada y la warfarina.
•	 El	capítulo	«Genética» se ha ampliado para incluir un algoritmo en hipo-
glucemia e información sobre los trastornos mitocondriales.
Prefacio
viii Prefacio
•	 El	capítulo	«Inmunoprofilaxis» también se ha actualizado completamente 
con las directrices de vacunación más actuales, como la profilaxis para 
el virus del papiloma humano (VPH) en mujeres y hombres, la profilaxis 
revisada para el virus respiratorio sincitial (VRS) y las directrices para la 
VNC13.
•	 El	capítulo	«Intoxicaciones» se ha ampliado para incluir información sobre 
la intoxicación por plomo, así como el tratamiento del envenenamiento.
•	 Dada	la	delicada	naturaleza	y	la	importancia	primordial	del	manejo	de	
líquidos y electrolitos en pediatría, el capítulo «Líquidos y electrólitos» se 
ha dividido para separar estos dos aspectos del tratamiento, y después se 
han combinado en una serie de ecuaciones fáciles de seguir para diversos 
casos clínicos.
•	 El	capítulo	«Gastroenterología» se ha reorganizado y ahora incluye in-
formación sobre la enfermedad intestinal inflamatoria, así como sobre la 
producción de anticuerpos en respuesta a la infección por hepatitis B.
•	 El	capítulo	«Reumatología» se caracteriza por una nueva tabla de fácil 
utilización que proporciona una sinopsis de las vasculitis, una nueva sec-
ción sobre el tratamiento del lupus eritematososistémico y una tabla que 
detalla las diferencias y similitudes entre las clasificaciones de la artritis 
reumatoide juvenil/idiopática.
Diseñado para el personal residente pediátrico, el Manual Harriet Lane 
no habría sido posible sin el importante esfuerzo de la clase de residentes 
mayores, cuyos miembros compaginaron sus atareados horarios de residentes 
con la escritura de los capítulos que siguen. Verdaderamente, ellos son el 
corazón y el alma de este manual. Observar su crecimiento en habilidades 
clínicas y personales desde su aprendizaje y su dedicación a los pacientes, 
nos da suma confianza en el brillante futuro de la pediatría. Cada uno de estos 
residentes trabajó con un asesor docente, el cual dedicó desinteresadamente 
su tiempo y su experiencia a mejorar la calidad y el contenido de esta pu-
blicación. Estamos en deuda con ambos grupos por su trabajo infatigable.
Prefacio ix
Título del capítulo Residente Asesor docente
 1. Tratamiento de urgencia Christopher Valente, MD Allen Walker, MD
 2. Intoxicaciones Tina Rezaiyan, MD Mitchell Goldstein, MD
 3. Técnicas Laura J. Sigman, MD, JD Jason Custer, MD
 4. Traumatismos, quemaduras 
y urgencias frecuentes en 
cuidados intensivos
Katherine M. Steffen, MD Allen Walker, MD
 5. Medicina de la adolescencia Nicole Brown, MD, MPH Hoover Adger, MD, PhD
Arik Marcell, MD, MPH
 6. Analgesia y sedación Kristin M. Arcara, MD Jennifer Anders, MD
 7. Cardiología Elaine Giannakos Lennox, MD Jane Crosson, MD
William Ravekes, MD
W. Reid Thompson, MD
 8. Dermatología Nisha Kapadia, MD Bernard Cohen, MD
 9. Desarrollo, conducta y salud 
mental
Jessica Perniciaro, MD Mary Leppert, MB, BCh, BAO
10. Endocrinología Lauren Cohee, MD David Cooke, MD
11. Líquidos y electrólitos Elizabeth Quaal Hines, MD Michael Barone, MD
12. Gastroenterología Rebecca F. Rabin, MD, MHS Maria Oliva-Hemker, MD
13. Genética Emily Spengler, MD Ronald Cohn, MD
14. Hematología Sama Ahsan, MD
Julia Noether, MD
James Casella, MD
Clifford Takemoto, MD
15. Inmunología y alergia Wonha Kim, MD Howard Lederman, MD, PhD
Robert Wood, MD
16. Inmunoprofilaxis Kristin Santini Casasanta, MD Ravit Boger, MD
17. Microbiología y enfermedades 
infecciosas
Benjamin Lee, MD
Tracy McCallin, MD
Aaron Milstone, MD
18. Neonatología Matthew H. Merves, MD Sue Aucott, MD
19. Nefrología Stacy Cooper, MD Susan Furth, MD
20. Neurología Delphine Robotham, MD Thomas Crawford, MD
21. Nutrición y crecimiento Brandi Kaye Freeman, MD
Jenifer Hampsey, MS, RD, CSP
Maria Oliva-Hemker, MD
22. Oncología Catherine M. Albert, MD Kenneth Cohen, MD
Patrick Brown, MD
23. Cuidados paliativos Judson Heugel, MD Nancy Hutton, MD
24. Neumología Allison Kirk, MD Laura Sterni, MD
25. Radiología Judson Heugel, MD Jane Benson, MD
26. Reumatología Marc A. Callender, MD Sangeeta Sule, MD, PhD
Edward Sills, MD
27. Bioquímica sanguínea y 
líquidos corporales
Kristin M. Arcara, MD
28. Bioestadística y medicina 
basada en la evidencia
Karsten Lunze, MD, MPH Leon Gordis, MD, MPH, DrPH
29. Dosis farmacológicas Carlton K. K. Lee, PharmD, MPH
Megan M. Tschudy, MD
Kristin M. Arcara, MD
30. Apéndice al formulario Kristin M. Arcara, MD
31. Fármacos en la 
insuficiencia renal
Megan M. Tschudy, MD
x Prefacio
La farmacopea, que indudablemente es una de las secciones del manual 
a la que más nos remitimos, es completa, concisa y actual gracias al trabajo 
de Carlton K. K. Lee, PharmD, MPH. En cada edición actualiza, revisa y 
mejora cuidadosamente la sección. Sus esfuerzos hercúleos hacen de la 
farmacopea uno de los textos farmacológicos pediátricos de referencia más 
útiles y citados de los que se dispone.
Generaciones de residentes del Johns Hopkins se han reunido en la sala 
de conferencias Frank Oski. En una estantería localizada en el centro se 
encuentran todas las ediciones previas del Manual Harriet Lane. Nos re-
cuerdan diariamente el extraordinario legado que han dejado los autores y 
editores anteriores, cuyo trabajo es la base de este libro. Verdaderamente nos 
sentimos honrados al tener la oportunidad de edificar sobre el gran trabajo 
de los editores precedentes: los doctores Harrison Spencer, Henry Seidel, 
Herbert Swick, William Friedman, Robert Haslam, Jerry Winkelstein, Dennis 
Headings, Kenneth Schuberth, Basil Zitelli, Jeffery Biller, Andrew Yeager, 
Cynthia Cole, Mary Greene, Peter Rowe, Kevin Johnson, Michael Barone, 
George Siberry, Rob Iannone, Christian Nechyba, Veronica Gunn, Jason 
Robertson, Nicole Shilkofski, Jason Custer y Rachel Rau. Muchos de estos 
editores previos continúan contribuyendo al aprendizaje y la maduración del 
personal de la residencia Harriet Lane. Todos son verdaderos ejemplos de 
médicos, educadores y mentores excepcionales.
Una empresa de esta magnitud no podría haberse conseguido sin el apoyo 
y la dedicación de algunas personas extraordinarias. Gracias especialmente a 
Megan Brown y Kathy Miller por proporcionar su formidable apoyo y consejo. 
Son la columna que sostiene nuestro programa. Apreciamos verdaderamente 
su amistad. También ofrecemos nuestra más profunda gratitud a George 
Dover, cuyo deseo constante de cambiar y mejorar y cuyo servicio infatigable 
continúan impulsando el Centro Infantil Johns Hopkins, la educación de los 
residentes pediátricos y a cada uno de nosotros hacia una mayor excelencia. 
Quienes tenemos la suerte de trabajar con él estamos mejor equipados para 
atender a nuestros pacientes y contribuir al avance en el campo de la pediatría 
gracias a su inspiradora dirección. Un sincero gracias a los doctores Henry 
Seidel, Barton Childs y Fred Heldrich, cuya profesionalidad y dedicación a la 
pediatría solo podemos esperar imitar. Su legado pervive en generaciones de 
pediatras formados bajo sus firmes manos de referencia que ahora enseñan 
a nuevas generaciones. Se les echará de menos. Nuestro agradecimiento 
especial a nuestra amiga y mentora Janet Serwint, cuya dirección continúa 
enriqueciendo profundamente nuestras vidas. Ella es el ejemplo sumo de 
dedicación inquebrantable a la excelencia en la atención al paciente, las 
becas de investigación y la enseñanza. Finalmente, nada de esto habría sido 
posible sin Julia McMillan. Es una verdadera líder en todos los sentidos de la 
palabra y su alcance se extiende más allá de nuestro centro. Su dedicación 
al cuidado de los niños y su pasión por la educación médica han alimentado 
el amor a la pediatría y el aprendizaje en todos nosotros. Estamos en deuda 
con ella para siempre.
Prefacio xi
Residentes Internos
Lubna Abdullah Sean Barnes
Breanna Barger-Kamate Tal Berkowitz
Katherine Beckwith-Fickas Meghan Bernier
Challice Bonifant Jason Cervenka
Rebecca Carlin Gordon Cohen
Susan Davidson Paul Doherty
Marissa DeFreitas Cullen Dutmer
Neal deJong Erica Elzey
Branden Engorn Oluwatosin Fatusin
Alisa Khan Marie Fiero
Jessica Komlos Michael Goldsmith
Jamie Laubisch Abha Gupta
Hanna Lemerman Christa Habela
Monica Lemmon Julia Johnson
Jean Limpert Kristen Johnson
Melissa Long Sarah Kachan-Liu
Nicole Marsh Julie King
Courtney McGuire Jessica Klein
Anna Minta Erin Mack
Jana Mohassel Crystal Malvoisin
Tamar Rubinstein Sara Mister
Jane Park Sando Monica Mix
Laura Tochen Jonathan Mullin
Elizabeth Tucker David Myles
Darcy Wiedemann Chinedu Onyedike
Karen Zimowski Robin Punsalan
Siddharth Srivastava
Christina Ulen
Caleb Ward
Deanna Wilson
Megan M. Tschudy
Kristin M. Arcara
Página deliberadamente en blanco
PARTE I Atención pediátrica aguda
 1 Tratamiento 
de urgencia 3
Christopher Valente, MD
 2 Intoxicaciones 19
Tina Rezaiyan, MD
 3 Técnicas 57
Laura J. Sigman, MD, JD
 4 Traumatismos, quemaduras 
y urgencias frecuentes 
en cuidados intensivos 89
Katherine M. Steffen, MD
Parte II Información diagnóstica 
y terapéutica
 5 Medicina 
de la adolescencia 117
Nicole Brown, MD, MPH
 6 Analgesia y sedación 137
Kristin M. Arcara, MD
 7 Cardiología 154
Elaine Giannakos Lennox, 
MD
 8 Dermatología 201
Nisha Kapadia, MD
 9 Desarrollo, conducta 
y salud mental 226
Jessica Perniciaro, MD
10Endocrinología 243
Lauren Cohee, MD
11 Líquidos y electrólitos 271
Elizabeth Quaal Hines, MD
12 Gastroenterología 293
Rebecca F. Rabin, MD, MHS
13 Genética 309
Emily Spengler, MD
14 Hematología 322
Sama Ahsan, MD, y Julia 
Noether, MD
15 Inmunología y alergia 354
Wonha Kim, MD
16 Inmunoprofilaxis 370
Kristin Santini Casasanta, MD
17 Microbiología y enfermedades 
infecciosas 405
Benjamin Lee, MD, y Tracy 
McCallin, MD
18 Neonatología 455
Matthew H. Merves, MD
19 Nefrología 476
Stacy Cooper, MD
20 Neurología 504
Delphine Robotham, MD
21 Nutrición y crecimiento 524
Brandi Kaye Freeman, MD, 
y Jenifer Hampsey, MS, RD, 
CSP
22 Oncología 564
Catherine M. Albert, MD
23 Cuidados paliativos 577
Judson Heugel, MD
24 Neumología 584
Allison Kirk, MD
Índice de contenidos
xiii
xiv Índice de contenidos
25 Radiología 606
Judson Heugel, MD
26 Reumatología 620
Marc A. Callender, MD
Parte III Referencias
27 Bioquímica sanguínea 
y líquidos corporales 639
Kristin M. Arcara, MD
28 Bioestadística y medicina 
basada en la evidencia 651
Karsten Lunze, MD, MPH
Parte IV Formulario
29 Dosis farmacológicas 661
Carlton K.K. Lee, PharmD, 
MPH; Megan M. Tschudy, 
MD, y Kristin M. Arcara, MD
30 Apéndice al formulario 978
Kristin M. Arcara, MD
31 Fármacos en la insuficiencia 
renal 1001
Megan M. Tschudy, MD
Apéndice. Tablas y algoritmos 
de referencia 1025
Índice alfabético 1035
PARTE I
ATENCIÓN PEDIÁTRICA AGUDA
Página deliberadamente en blanco
3
1
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Cuando se aborda a un paciente con parada cardiopulmonar, lo prioritario 
es centrarse en la secuencia de medidas de reanimación básica (ABCDE, 
del inglés air, breathing, circulation, drugs, electrocardiogram, «vías aéreas, 
respiración, circulación, fármacos, electrocardiograma»). Una rápida valo-
ración inicial debe ir seguida de inmediato por la anamnesis, la exploración 
física y las pruebas analíticas.
NOTA: las directrices de 2010 de la American Heart Association para la re-
animación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de urgencia son una 
actualización de las de 2005, y recomiendan que las compresiones torácicas 
inmediatas sean el primer paso en la reanimación de las víctimas de paro 
cardíaco súbito, por ello se ha propuesto el nuevo acrónimo CAB. En esta 
sección se presenta la vía original ABC (vías aéreas, respiración, circulación), 
ya que sigue siendo la forma aceptada en la que valorar y tratar rápidamente 
a cualquier paciente en estado crítico1.
I. VÍAS AéREAS2-5
A. Valoración
1. ¿Son permeables las vías aéreas?
 Piense en una posible obstrucción: cabeza inclinada/mentón elevado (o 
tracción de la mandíbula si se sospecha lesión) para abrir las vías aéreas
2. ¿Respira el niño espontáneamente?
 Si no, debe iniciar inmediatamente la ventilación a través de respiraciones 
de rescate, bolsa y mascarilla facial o tubo endotraqueal (TET)
3. ¿Son adecuadas las respiraciones?
a. Observe la elevación del tórax
b. Localice signos de dificultad respiratoria (estridor, taquipnea, aleteo, 
retracciones, uso de músculos accesorios, sibilancias)
B. Tratamiento2-10
1. Equipo
a. Use la vía aérea oral o nasofaríngea en pacientes con alteración del estado 
mental
(1) Oral (pacientes inconscientes): mida con el reborde en los dientes y 
la punta en el ángulo de la mandíbula
(2) Nasal (pacientes conscientes): mida de la punta de la nariz hasta el 
trago de la oreja
b. Vía aérea con mascarilla laríngea (VML): una forma sencilla de asegurar 
una vía aérea (no se necesita laringoscopia), especialmente con vías 
aéreas difíciles; no previene la aspiración
Capítulo 1
Tratamiento de urgencia
Christopher Valente, MD
4 Parte I Atención pediátrica aguda
c. La ventilación con bolsa y mascarilla facial con presión cricoidea puede usarse 
indefinidamente si la ventilación es eficaz (observe la elevación torácica)
2. Intubación: indicada en la insuficiencia respiratoria (inminente), obs-
trucción, protección de las vías aéreas, farmacoterapia o si hay necesidad 
de probable soporte prolongado
a. Equipo (v. pág. i): aspiración, oxígeno, mantenimiento de vía aérea, farmaco-
logía (SOAP, del inglés Suction, Oxygen, Airway Supplies, Pharmacology)
(1) Pala del laringoscopio: en niños habitualmente se usa la pala recta (o 
de Miller)
(a) Tamaño: #00-1 para prematuros-2 meses, #1 para 3 meses-1 año, 
#2 para >2 años, #3 para >8 años
(b) La pala curva (o de Mac) puede ser útil en pacientes >2 años
(2) TET:
(a) Determinación del tamaño: diámetro interno del TET (mm) = (edad/4) 
+ 4, o utilice una cinta de reanimación basada en la talla para 
el cálculo
(b) Profundidad aproximada de inserción en cm = tamaño del 
TET × 3
(c) TET sin manguito para pacientes <9 años de edad
(d) Recuerde el fiador; no debe extenderse más allá del extremo distal 
del TET
(e) Fije un monitor de CO2 corriente final para confirmar la colocación 
y la eficacia de las compresiones torácicas si es aplicable
(3) Sonda nasogástrica (SNG): para descomprimir el estómago; mida 
desde la nariz hasta el ángulo de la mandíbula y hasta el xifoides para 
la profundidad de la inserción
b. Se recomienda intubación con secuencia rápida (ISR), a menos que el 
paciente sea un recién nacido o esté inconsciente, y da lugar a una tasa 
más alta de éxito con menor riesgo de aspiración
(1) Preoxigene sin reinspiración con O2 al 100% durante un mínimo de 
3 min
(a) No use ventilación con presión positiva (VPP) a menos que el 
esfuerzo del paciente sea inadecuado
(b) Los niños tienen menor reserva de oxígeno/respiratoria que los 
adultos debido al mayor consumo de oxígeno y a la menor capa-
cidad residual funcional
(2) Véanse la figura 1-1 y la tabla 1-1 para consultar los fármacos utiliza-
dos en la ISR (complementarios, sedantes, paralizantes): al elegir los 
fármacos adecuados son consideraciones importantes el caso clínico 
(p. ej., broncoespasmo, aumento de presión intracraneal, estado 
neurológico, hiperpotasemia), alergias, presencia de enfermedad 
neuromuscular o anomalías anatómicas, estado hemodinámico
(3) En pacientes con dificultad para aplicar bolsa y mascarilla facial o 
con vías aéreas difíciles, puede considerar sedación sin parálisis y la 
ayuda de subespecialistas (anestesia y otorrinolaringología)
c. Técnica: los intentos no deberían exceder los 30 s de duración
(1) Preoxigene con O2 al 100% como anteriormente
1
Capítulo 1 Tratamiento de urgencia 5
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o.
(2) Administre fármacos para intubación (v. fig. 1-1 y tabla 1-1)
(3) Aplique presión cricoidea para prevenir la aspiración (maniobra de 
Sellick) durante la ventilación con bolsa y mascarilla facial con válvula 
y la intubación
(4) Use la técnica de tijeretazo para abrir la boca
FIGURA 1-1 
A. Algoritmo de tratamiento para la intubación. B. Opciones de sedación. (Modificado 
de Nichols DG, Yaster M, Lappe DG, et al [eds]: Golden hour: The handbook of 
advanced pediatric life support. St. Louis, Mosby, 1996, p. 29.)
6 Parte I Atención pediátrica aguda
TABLA 1-1
MEDICACIÓN PARA LA INTUBACIÓN EN SECUENCIA RÁPIDA
Fármaco Dosis i.v. (mg/kg) Comentarios
COMPLEMENTARIOS (PRIMERO)
Atropina (vagolítico) 0,01-0,02
Mín. 0,1 mg
Máx. 1 mg
+ Vagolítico; previene la bradicardia, 
especialmente con succinilcolina y reduce las 
secreciones orales
– Taquicardia; la dilatación pupilar elimina la 
capacidad para explorar los reflejos pupilares
Menos de 0,1 mg puede causar bradicardia 
paradójica
Indicación: puede usarse como premedicación en 
todas las circunstancias
Lidocaína 
(anestésico 
opcional)
1-2 + Reduce los picos de PIC, disminuye las náuseas/
tos; controla las arritmias ventriculares
Indicación: buena premedicación para shock, 
arritmias, aumento de la PIC y estado asmático
SEDANTES-HIPNÓTICOS (SEGUNDO)
Tiopental 
(barbitúrico)
1-5 + Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguíneo 
cerebral
– Vasodilatación y depresión miocárdica; puedeaumentar las secreciones orales, causar 
broncoespasmo/laringoespasmo (no lo use en 
el asma)
Indicación: fármaco de elección para el aumento 
de la PIC
Ketamina 
(antagonista de 
receptores NMDA)
1-4 + Broncodilatación; la liberación de 
catecolaminas puede beneficiar a los pacientes 
hemodinámicamente inestables
– Puede aumentar la PA, la FC y las secreciones 
orales; puede causar laringoespasmo; 
contraindicada en lesiones oculares; aumento 
probablemente insignificante de la PIC
Indicación: fármaco de elección para el asma
Midazolam 
(benzodiacepina)
0,05-0,1 + Propiedades amnésicas y anticonvulsivas
– Depresión respiratoria/apnea, hipotensión y 
depresión miocárdica
Indicación: shock leve
Fentanilo (opiáceo) 1-5 mg/kg
NOTA: el fentanilo se 
dosifica en mg/kg, 
no en mg/kg
+ Menos efectos hemodinámicos que el resto de 
los opiáceos
– Rigidez de la pared torácica con dosis altas o 
administración rápida; no puede usarse con IMAO
Indicación: pacientes en shock
Etomidato (imidazol/
hipnótico)
0,2-0,3 + Neutro a nivel cardiovascular; disminuye la PIC
– Exacerba la insuficiencia suprarrenal (inhibe 
la 11-b hidroxilasa), por lo que considere la 
administración de esteroides en pacientes con shock
Indicación: pacientes con shock grave, 
especialmente en los cardíacos
1
Capítulo 1 Tratamiento de urgencia 7
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de
lit
o.
(5) Sujete la pala del laringoscopio con la mano izquierda. Inserte la pala 
en el lado derecho de la boca, arrastrando la lengua hacia la izquierda 
fuera de la línea de visión
(6) Haga avanzar la pala hasta la epiglotis. Con la pala recta, eleve el 
laringoscopio recto, elevando directamente la epiglotis para ver las 
cuerdas. Con la pala curva, coloque la punta en la vallécula y levántela 
recta para elevar la epiglotis y visualizar las cuerdas vocales
(7) Si es posible, haga que otra persona sujete el tubo, manteniendo la 
visualización directa, y páselo a través de las cuerdas hasta que el 
marcador negro alcance la zona de las cuerdas
(8) Sujételo firmemente contra el labio hasta que el tubo esté asegurado 
con cinta adhesiva
(9) Verifique la colocación del TET: observe el movimiento de la pared 
torácica, auscultación en ambas axilas y epigastrio, detección del CO2 
corriente final (habrá una respuesta falsa negativa si no existe circula-
ción pulmonar eficaz), mejoría de la saturación de oxígeno, radiografía 
de tórax, repita la laringoscopia directa para visualizar el TET
Fármaco Dosis i.v. (mg/kg) Comentarios
Propofol 
(sedante-hipnótico)
1,5-3 + Inicio extremadamente rápido y corta duración; 
disminución de la PA; buen antiemético
– Hipotensión y depresión miocárdica profunda, 
contraindicado en pacientes con alergia al huevo
Indicación: fármaco de inducción para anestesia 
general
PARALIZANTES (BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES) (TERCERO)
Succinilcolina 
(despolarizante)
1-2 + Su inicio rápido (30-60 s) y corta duración 
(3-6 min) lo hacen un paralizante ideal
– Irreversible; bradicardia en <5 años de 
edad o con dosis rápidas; aumento de riesgo 
de hipertermia maligna; contraindicado en 
quemaduras, traumatismo/lesión muscular 
masivos, enfermedad neuromuscular, miopatías, 
lesiones oculares, insuficiencia renal
Vecuronio (no 
despolarizante)
0,1-0,2 + Inicio 70-120 s; neutro a nivel cardiovascular
– Duración 30-90 min; debe esperar 30-45 min 
para revertir con atropina y neostigmina
Indicación: cuando la succinilcolina está 
contraindicada o cuando se desea una parálisis a 
más largo plazo
Rocuronio (no 
despolarizante)
0,6-1,2 + Inicio más rápido 30-60 s; acción más corta que 
el vecuronio; neutro a nivel cardiovascular
– Duración 30-60 min; puede revertir en 30 min con 
atropina y neostigmina
+, ventajas potenciales; –, desventajas potenciales o precauciones; FC, frecuencia cardíaca; IMAO, inhibidor 
de la monoaminooxidasa; PA, presión arterial; PIC, presión intracraneal.
TABLA 1-1
MEDICACIÓN PARA LA INTUBACIÓN EN SECUENCIA RÁPIDA (cont.)
8 Parte I Atención pediátrica aguda
II. RESPIRACIÓN2,3,11,12
A. Valoración
Una vez aseguradas las vías aéreas, revalúe continuamente la posición del 
TET (escuche los ruidos respiratorios). Una insuficiencia respiratoria aguda 
puede implicar que se ha producido el desplazamiento del TET, una obs-
trucción, neumotórax o un fallo del equipo
B. Tratamiento
1. Respiración boca a boca o boca a nariz: inicialmente, proporcione dos respi-
raciones lentas (1 s/respiración). En recién nacidos, aplique una respiración 
por cada tres compresiones torácicas. En lactantes y niños, aplique dos 
respiraciones tras 30 compresiones (un resucitador) o dos respiraciones 
tras 15 compresiones (dos resucitadores). Las respiraciones deberían tener 
suficiente volumen como para producir elevación del tórax
2. La ventilación con bolsa y mascarilla facial se utiliza a una frecuencia 
de 20 respiraciones/min (30 respiraciones/min en lactantes) usando la 
técnica E-C
a. Use la mano no dominante para crear una C con el pulgar y el dedo índice sobre 
la parte superior de la mascarilla. Asegure un buen sellado, pero no presione la 
mascarilla. Coloque el resto de los dedos formando un gancho alrededor de 
la mandíbula (¡no de las partes blandas del cuello!), con el quinto dedo sobre 
el ángulo creando una E, y eleve la mandíbula hacia la mascarilla
b. Valore la expansión torácica y los ruidos respiratorios
c. Descomprima el estómago con sonda orogástrica o nasogástrica en la 
ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial
3. Intubación endotraqueal: véase la sección previa
III. CIRCULACIÓN2-4,11
A. Valoración
1. Frecuencia/ritmo: valore la existencia de bradicardia, taquicardia, ritmo 
anómalo o asistolia. Generalmente, la bradicardia <60 latidos/min requiere 
compresiones torácicas; una taquicardia >240 latidos/min indica taqui-
arritmia en lugar de taquicardia sinusal
2. Perfusión:
a. Valore los pulsos, el llenado capilar (<2 s = normal, 2-5 s = retrasado, >5 s in-
dica shock), estado mental y flujo urinario (si se ha colocado sonda de Foley)
b. Si no puede identificarse pulso en 10 s, inicie reanimación cardiopulmonar 
(RCP)
3. Presión arterial (PA): la hipotensión es una manifestación tardía de com-
promiso circulatorio;
Hipotensión = PA sistólica < [70 + (2 × edad en años)]
B. Tratamiento (tabla 1-2)13
1. Compresiones torácicas:
a. Presione de forma intensa (entre el 1/3 y la 1/2 del diámetro anteroposte-
rior [AP] del tórax) y rápida (al menos 100/min) sobre una base con una 
tabla dorsal, con retroceso completo e interrupción mínima
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b. Utilice el CO2 corriente final para calcular la eficacia (<10-12 mmHg indica 
que las compresiones son inadecuadas)
c. Si hay un solo reanimador para un lactante, utilice la técnica con dos dedos; 
si no, es preferible con los dos pulgares, rodeando el tórax con las manos
2. Uso del desfibrilador externo automático (DEA): en niños >1 año, use un 
DEA/desfibrilador después de parada súbita con testigos o tras cinco ciclos 
de RCP si no hay testigos de la parada súbita
3. Reanimación con mala perfusión y shock:
a. Mejore el aporte de oxígeno con O2 complementario
b. Apoye las respiraciones para reducir el esfuerzo del paciente
c. Coloque una vía intraósea (i.o.) inmediatamente si no se consigue una 
intravenosa (i.v.) en 90 s o si el paciente está en paro cardíaco
d. Los líquidos para reanimación son Ringer lactato o suero fisiológico (SF)
(1) Administrar hasta cuatro bolos de 20 ml/kg aproximadamente cada 
≤5 min hasta un total de 80 ml/kg en los primeros 20 min después 
de la presentación, palpando en busca de hepatomegalia después de 
cada uno
(2) Bolo de 5-10 ml/kg en pacientes con insuficiencia cardíaca
(3) Considere coloides como albúmina, plasma, concentrados de hema-
tíes si hay mala respuesta a los cristaloides
e. Identifique el tipode shock: hipovolémico, cardiogénico (cardiopatía 
congénita, miocarditis, miocardiopatía, arritmia), de distribución (sep-
ticemia, anafilaxia, neurogénico), obstructivo (embolia pulmonar [EP], 
taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión)
f. Farmacoterapia (v. en el interior de la cubierta frontal y considere corti-
coesteroides en dosis de estrés y/o antibióticos, si son aplicables)
IV. URGENCIAS ALéRGICAS (ANAFILAxIA)14,15
A. Definición
1. Reacción alérgica sistémica mediada por IgE de inicio rápido que afecta 
a múltiples sistemas orgánicos, incluidos dos o más de los siguientes:
a. Cutáneo/mucoso (rubor, urticaria, prurito, angioedema); se observa en 
el 90%
TABLA 1-2
TRATAMIENTO DE LA CIRCULACIÓN
Localización*
Frecuencia 
(por minuto) Compresiones:ventilación
Lactantes 1 dedo por debajo 
de la línea 
intermamaria
> 100 15:2 (2 resucitadores)
30:2 (1 resucitador)
Niños prepuberales 2 dedos por debajo 
de la línea 
intermamaria
≥ 100 15:2 (2 resucitadores)
30:2 (1 resucitador)
Adolescentes/
adultos
Mitad inferior del 
esternón
100 30:2 (1 o 2 resucitadores)
*La profundidad de las compresiones debe estar entre el tercio y la mitad anteroposterior del diámetro del tórax.
10 Parte I Atención pediátrica aguda
b. Respiratorio (edema laríngeo, broncoespasmo, disnea, sibilancias, estridor, 
hipoxemia); se observa en ∼70% de los casos
c. Digestivo (vómitos, diarrea, dolor abdominal de tipo retortijones); se ob-
serva en ∼40-50%
d. Circulatorio (taquicardia, hipotensión, síncope); se observa en ∼30-40%
2. La reacción inicial puede retrasarse varias horas Y los síntomas pueden 
recurrir hasta 72 h después de la recuperación inicial. Por ello, debería 
observarse a los pacientes durante un mínimo de 6-24 h para detectar 
síntomas de la fase tardía
B. Tratamiento inicial
1. Elimine/detenga la exposición al antígeno desencadenante
2. Administre adrenalina intramuscular (i.m.) inmediatamente mientras se lleva a 
cabo el ABC. La administración tardía se asocia a un aumento de mortalidad
a. Establezca la vía aérea y administre O2 y VPP según sea necesario
b. Obtenga una vía i.v., en posición de Trendelenburg con la cabeza 30° por de-
bajo de los pies, bolos de líquidos seguidos de presores según sea necesario
3. Adrenalina = el pilar fundamental del tratamiento. Administre inmediata-
mente adrenalina, 0,01 ml/kg (1:1.000) i.m., dosis máxima 0,5 ml. Repita 
cada 5 min según necesidad. La zona de elección es la cara lateral del 
muslo debido a su vascularización
4. Un antagonista del receptor de histamina 1 como difenhidramina, 1-2 mg/kg 
por vía i.m., i.v. u oral (v.o.) (dosis máxima 50 mg). Considere también un 
antagonista del receptor de histamina 2 (p. ej., ranitidina)
5. Los corticoesteroides ayudan a prevenir la fase tardía de la respuesta alérgica. 
Administre metilprednisolona en un bolo i.v. de 2 mg/kg, seguido de 2 mg/kg/día 
i.v. o i.m. divididos cada 6 h, o prednisona, 2 mg/kg v.o. una vez al día
6. Salbutamol 2,5 mg para <30 kg, 5 mg para >30 kg para el broncoespasmo 
o las sibilancias, repetidos cada 15 min según necesidad
7. Adrenalina racémica 0,5 ml inhalada si hay signos de obstrucción de vías 
aéreas altas
8. El paciente debe ser dado de alta con un producto de adrenalina inyectable 
con instrucciones específicas sobre su uso adecuado, así como un plan 
de acción en la anafilaxia
V. URGENCIAS RESPIRATORIAS16
El marcador de la obstrucción de vías aéreas altas es el estridor inspiratorio, 
mientras que la de vías aéreas bajas se caracteriza por tos, sibilancias y una 
fase espiratoria prolongada
A. Asma17,18
Obstrucción de vías aéreas bajas resultante de la tríada inflamación, bron-
coespasmo y aumento de secreciones
1. Valoración: valore frecuencia respiratoria (FR), trabajo respiratorio (TR), 
saturación de O2, frecuencia cardíaca (FC), flujo espiratorio máximo, 
estado de alerta, color
2. Tratamiento inicial:
a. Administre O2 para mantener una saturación >95%
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b. Administre b-agonistas inhalados: salbutamol nebulizado, 0,05-0,15 mg/
kg/dosis tan a menudo como sea necesario
c. El bromuro de ipratropio, 0,25-0,5 mg, nebulizado con salbutamol actúa 
disminuyendo las secreciones de las vías aéreas. Se ha demostrado su 
beneficio solo en las exacerbaciones moderadas a graves y su efecto no 
puede ser valorado (adminístrelo precozmente, pero no se ha demostrado 
beneficio con dosis repetidas)
d. Esteroides: metilprednisolona, bolo de 2 mg/kg i.v./i.m., después 2 mg/kg/día 
divididos cada 6 h, o prednisona/prednisolona, 2 mg/kg v.o. cada 24 h; tarda 
un mínimo de 3 h en hacer efecto
e. Si el movimiento del aire aún es pobre a pesar de maximizar el tratamiento 
anterior
(1) Adrenalina: 0,01 ml/kg por vía subcutánea (s.c.) o i.m. (1:1.000; dosis 
máxima, 0,5 ml) cada 15 min hasta tres dosis
(a) Efecto broncodilatador, vasopresor e inotrópico
(b) Acción corta (∼15 min) y debería usarse como tratamiento tem-
poral más que definitivo
(2) Sulfato de magnesio: 25-75 mg/kg/dosis i.v. o i.m. (máximo 2 g) en 
perfusión durante 20 min cada 4 a 6 h hasta tres o cuatro dosis
(a) Relajante del músculo liso; alivia el broncoespasmo
(b) Muchos médicos recomiendan administrar un bolo de SF antes 
de la administración, ya que puede producir hipotensión
(c) Contraindicado si el paciente tiene ya hipotensión significativa o 
insuficiencia renal
(3) Terbutalina: 0,01 mg/kg s.c. (dosis máxima 0,4 mg) cada 15 min hasta 
dos dosis
(a) Agonista b2 sistémico limitado por intolerancia cardíaca
(b) Controle con electrocardiograma (ECG) continuo de 12 electrodos, 
enzimas cardíacas, análisis de orina (AO) y electrólitos
(c) La vía i.v. es la de elección cuando se dispone de ella (v. más 
adelante)
3. Tratamiento adicional si hay respuesta incompleta o escasa: considere 
realizar gasometría arterial si los ruidos respiratorios son mínimos
NOTA: la normalización de la PCo2 a menudo es signo de amenaza de insu-
ficiencia respiratoria
a. Maximice y continúe los tratamientos iniciales
b. Terbutalina, carga con 2-10 m/kg i.v., seguida de perfusión continua 
a 0,1-1 m/kg/min ajustada hasta obtener efecto, con monitorización 
cardíaca adecuada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) como 
anteriormente
c. Una mezcla de helio (≥70%) y oxígeno puede tener cierto beneficio en el 
paciente crítico, pero es más útil en el edema de vías aéreas altas. Evite 
su uso en el paciente hipóxico
d. Las metilxantinas, como aminofilina, pueden considerarse en el contexto 
de la UCI, pero no se ha demostrado que influyan en la frecuencia de 
intubación ni en la duración de estancia hospitalaria y tienen efectos 
colaterales
12 Parte I Atención pediátrica aguda
e. La VPP no invasiva (es decir, BiPAP) puede usarse en pacientes con ame-
naza de insuficiencia respiratoria, tanto como medida temporal como para 
evitar la intubación, pero requiere paciente colaborador con respiración 
espontánea
4. La intubación de los pacientes con asma aguda es peligrosa y debería 
reservarse para aquellos con amenaza de parada respiratoria
a. Las indicaciones de intubación endotraqueal son deterioro del estado 
mental, hipoxemia grave y parada respiratoria o cardíaca
b. Premedicación con ketamina, lidocaína o midazolam (v. fig. 1-1 y tabla 1-1)
c. Considere el uso de un anestésico inhalado, como isoflurano
5. Hipotensión: consecuencia de atrapamiento aéreo, hiperinsuflación y, por 
tanto, disminución del retorno venoso pulmonar. Véase la sección III.B.3 
para tratamiento. El tratamiento definitivo es reducir la obstrucción de las 
vías aéreas bajas
B. Obstrucción de las vías aéreas altas19-22
La obstrucción de vías aéreas altas es causada más frecuentemente por 
aspiración de cuerpo extraño o infección
1. Supraglotitis: afecta más a menudo a niños de entre 2 y 7 años, aunque 
puede aparecer a cualquier edad. Es una urgencia verdadera que im-
plica celulitis y edemade la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos y la 
hipofaringe
a. Generalmente, el paciente está febril, angustiado, con aspecto tóxico y 
dolor de garganta, sialorrea, dificultad respiratoria, estridor, taquipnea 
y posición en trípode (sentado hacia delante apoyado en ambos brazos, 
con el cuello extendido y el mentón hacia fuera). Cualquier agitación del 
niño puede causar obstrucción completa, de modo que evite técnicas/
evaluaciones invasivas hasta asegurar las vías aéreas
b. Administre discretamente O2 (paso a paso). Dieta absoluta, pulsioxímetría 
y permita a los padres coger en brazos al paciente
c. Llame al equipo de supraglotitis (pediatra más antiguo, anestesista, médico 
de cuidados intensivos y otorrinolaringólogo del hospital)
d. Opciones de tratamiento
(1) Si está inestable (sin respuesta, cianótico, bradicárdico) → intube de 
urgencia
(2) Si está estable con alta sospecha → lleve al paciente al quirófano para 
laringoscopia e intubación bajo anestesia general
(3) Si está estable con sospecha moderada o baja → realice radiografías 
laterales del cuello para confirmar
e. Después de asegurar las vías aéreas, realice hemocultivos y cultivos de la 
superficie epiglótica. Comience con antibióticos para cubrir Haemophilus 
influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A, 
Staphylococcus aureus
f. La supraglotitis también puede estar causada por lesión térmica, ingestión 
de cáusticos o cuerpos extraños
2. Crup (laringotraqueobronquitis): más frecuente en lactantes de 6 a 36 meses. 
Es un síndrome frecuente que implica inflamación del área subglótica, y se 
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presenta con fiebre, tos perruna y estridor. Los pacientes raramente tienen 
aspecto tóxico como en la supraglotitis
a. Leve (sin estridor en reposo): trate con mínimo trastorno, vaporización fría, 
hidratación, antipiréticos y considere esteroides
b. Moderado a grave
(1) La eficacia del tratamiento con vaporizador no está establecida
(2) Adrenalina racémica (2,25%), 0,05 ml/kg/dosis (dosis máxima 0,5 ml) 
en 3 ml de SF en 15 min cada 1-2 h o adrenalina nebulizada, 0,5 ml/
kg de 1:1.000 (1 mg/ml) en 3 ml de SF (dosis máxima 2,5 ml para 
<4 años de edad, 5 ml para >4 años de edad). Observe durante un 
mínimo de 2-4 h después de administrar la adrenalina nebulizada 
debido a una posible obstrucción de rebote. Hospitalice si se requiere 
más de una nebulización
(3) Dexametasona, 0,3-0,6 mg/kg i.v., i.m. o v.o. una vez. El efecto dura 
2-3 días. Alternativamente, puede usarse budesonida nebulizada 
(2 mg), aunque existen pocos datos que apoyen su uso y algunos 
estudios lo hallan inferior al de la dexametasona
(4) Una mezcla de helio-oxígeno puede reducir la resistencia al flujo de 
gas turbulento a través de una vía aérea estrecha
c. Si un niño no logra responder al tratamiento como se espera, considere 
otras etiologías (p. ej., absceso retrofaríngeo, traqueítis bacteriana, es-
tenosis subglótica, supraglotitis o cuerpo extraño). Realice radiografías 
y tomografía computarizada (TC) de las vías aéreas, y evaluación por 
otorrinolaringología o anestesiología
3. Aspiración de cuerpo extraño: aparece más a menudo en niños de 6 meses 
a 3 años de edad. Frecuentemente, la causa son salchichas, caramelos, 
cacahuetes, uvas o globos. La mayoría de los sucesos ocurren sin testigos, 
por lo que sospeche el cuadro en niños con asfixia, estridor o sibilancias 
de inicio súbito
a. Si el paciente está estable (es decir, tose con fuerza, bien oxigenado), debe 
intentarse extraer el cuerpo extraño mediante broncoscopia o laringoscopia 
en un entorno controlado
b. Si el paciente es incapaz de hablar, desplaza mal el aire o está cianótico
(1) Lactante: colóquelo sobre el brazo o descansando sobre el regazo. Dé 
cinco golpes en la espalda entre las escápulas. Si no es eficaz, gire al 
lactante y aplique cinco compresiones en el pecho (no abdominales)
(2) Niño: realice cinco compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) 
desde atrás con el niño sentado o de pie
(3) Después de las compresiones en la espalda, el tórax y/o abdominales, 
abra la boca, eleve la lengua-mandíbula y extraiga el cuerpo extraño, 
si puede verlo. No intente arrastrarlo con los dedos a ciegas. Pue-
den usarse las pinzas de Magill para recuperar objetos de la faringe 
posterior. Ventile si está inconsciente y repita la secuencia según sea 
necesario
(4) Si hay obstrucción completa de las vías aéreas y no puede ventilarse al 
paciente con bolsa y mascarilla facial o TET, considere cricotirotomía 
percutánea (con aguja) (fig. 1-2)3
14 Parte I Atención pediátrica aguda
VI. URGENCIAS NEUROLÓGICAS
A. Estados alterados de consciencia23
1. Valoración: la alteración del estado mental varía entre alerta, confusión, 
desorientación, delirio, letargo, estupor y coma
a. Antecedentes: considere causas estructurales frente a médicas (cuadro 1-1). 
Obtenga antecedentes de traumatismo, ingestión, infección, ayuno, uso de 
fármacos, diabetes, crisis comiciales u otros trastornos neurológicos
b. Exploración: valore FC, PA, patrón respiratorio, Glasgow Coma Scale 
(tabla 1-3), temperatura, respuesta pupilar, fondo de ojo (un hallazgo 
tardío, la ausencia de edema de papila no excluye aumento de presión 
intracraneal [PIC]), exantema, postura anómala y signos neurológicos 
focales
2. Tratamiento del coma
a. Vías aéreas (con inmovilización de la columna cervical), respiración, circu-
lación, glucosa capilar, oxígeno, naloxona, tiamina (ABC DON’T, del inglés 
Airway, Breathing, Circulation, D-stick, Oxygen, Naloxone, Thiamine)
FIGURA 1-2 
Cricotirotomía percutánea (con aguja). Extienda el cuello, fije una jeringa de 3 ml 
a un catéter intravenoso (i.v.) de calibre 14 -18 e introduzca el catéter a través 
de la membrana cricotiroidea (inferior al cartílago tiroides, superior al cartílago 
cricoides). Aspire aire para confirmar la posición. Extraiga la jeringa y la aguja, 
fije el catéter a un adaptador de un tubo endotraqueal de 3 mm, que después podrá 
utilizarse para oxigenación con presión positiva. (Modificado de Dieckmann RA, 
Fiser DH, Selbst SM: Illustrated textbook of pediatric emergency and critical care 
procedures. St. Louis, Mosby, 1997, p. 118.)
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CUADRO 1-1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
Causas estruCturales
Vasculares: por ejemplo, accidente cerebrovascular, trombosis de venas cerebrales
Aumento de presión intracraneal: por ejemplo, hidrocefalia, tumor, absceso, quiste, 
empiema subdural, seudotumor cerebral
Traumatismo (hemorragia intracraneal, inflamación cerebral difusa, síndrome del 
bebé zarandeado)
Causas médiCas
Anoxia
Hipotermia/hipertermia
Metabólicas: por ejemplo, errores innatos del metabolismo, cetoacidosis diabética, 
hiperamoniemia, uremia, hipoglucemia, anomalías electrolíticas
Infección: por ejemplo, septicemia, meningitis, encefalitis, empiema subdural
Crisis comiciales/estado postictal
Toxinas/ingestiones
Psiquiátricas/psicogénicas
Modificado de Avner J: Altered states of consciousness. Pediatr Rev 2006;27(9):331-337.
TABLA 1-3
ESCALAS DEL COMA
Glasgow Coma Scale
Escala del coma modificada 
para lactantes
Actividad Mejor respuesta Actividad Mejor respuesta
APERTURA OCULAR
Espontánea 4 Espontánea 4
Al habla 3 Al habla 3
Al dolor 2 Al dolor 2
Ninguna 1 Ninguna 1
VERBAL
Orientada 5 Gorjeos/balbuceo 5
Confusa 4 Irritable 4
Palabras 
entrecortadas
3 Llora ante el dolor 3
Sonidos inespecíficos 2 Gime ante el dolor 2
Ninguna 1 Ninguna 1
MOTORA
Sigue órdenes 6 Movimientos espontáneos 
normales
6
Localiza el dolor 5 Retirada al tacto 5
Retirada al dolor 4 Retirada al dolor 4
Flexión anómala 3 Flexión anómala 3
Extensión anómala 2 Extensión anómala 2
Ninguna 1 Ninguna 1
Datos tomados de Jennet B,Teasdale G: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977;1:878, and James HE: 
Neurologic evaluation and support in the child with an acute brain insult. Pediatr Ann 1986;15:16.
16 Parte I Atención pediátrica aguda
(1) Naloxona, 0,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. o por TET (dosis máxima 2 mg). 
Repita cuando sea necesario, dada su corta vida media (en caso de 
intoxicación por opiáceos)
(2) Tiamina, 100 mg i.v. (antes de comenzar la glucosa en adolescentes, 
en caso de alcoholismo o trastorno de la alimentación)
(3) Bolo de glucosa al 25%, 2 a 4 ml/kg i.v. si existe hipoglucemia
TABLA 1-4
TRATAMIENTO URGENTE DE LAS CRISIS COMICIALES
Tiempo 
(min) Intervención
0-5 Estabilice al paciente
Valore vías aéreas, respiración, circulación y constantes vitales
Administre oxígeno
Coloque una vía intravenosa o intraósea
Considere hipoglucemia, deficiencia de tiamina, intoxicación (glucosa, tiamina, puede 
administrarse naloxona inmediatamente si se sospecha)
Realice pruebas analíticas: considere glucosa, electrólitos, calcio, magnesio, 
gasometría, hemograma, BUN, creatinina y pruebas de función hepática, detección 
sistemática toxicológica, niveles de anticomiciales, hemocultivo 
(si se sospecha infección)
Cribado inicial con anamnesis y exploración física
5-15 Comience farmacoterapia
Loracepam, 0,05-0,1 mg/kg i.v. hasta 4-6 mg
O
Diacepam, 0,2-0,5 mg/kg i.v. (0,5 mg/kg por vía rectal) hasta 6-10 mg
Puede repetirse loracepam o diacepam 5-10 min después de la dosis inicial
15-25 Si persisten las crisis, carga con uno de los siguientes:
1. Fosfenitoína† 15-20 mg EF/kg i.v./i.m. a 3 mg EF/kg/min por vía i.v. periférica 
(máximo 150 mg EF/min). Si se administra i.m., puede requerir múltiples puntos de 
administración
2. Fenitoína* 15-20 mg/kg i.v. a una velocidad que no supere 1 mg/kg/min 
por vía i.v. central
3. Fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. a una velocidad que no supere 1 mg/kg/min
25-40 Si la crisis persiste:
Levetiracetam 20-30 mg/kg i.v. a 5 mg/kg/min o valproato 20 mg/kg i.v. a 5 mg/kg/min
En este momento puede administrarse fenobarbital si todavía convulsiona 
a los 5 min y previamente se ha utilizado fosfenitoína
Fenitoína o fosfenitoína adicional, 5 mg/kg en 12 h para un nivel sérico final de 10 mg/l
Fenobarbital adicional, 5 mg/kg/dosis cada 15-30 min (dosis total máxima 
de 30 mg/kg; esté preparado para respiración de soporte)
40-60 Si la crisis persiste‡, considere pentobarbital, midazolam o anestesia general 
en la unidad de cuidados intensivos. Evite los paralizantes
*La fenitoína puede estar contraindicada en las crisis secundarias a la privación de alcohol y en la mayoría de las 
ingestiones (v. capítulo 2).
†La fosfenitoína se dosifica como equivalentes de fenitoína (EF).
‡Piridoxina 100 mg i.v. en lactantes con crisis inicial persistente.
BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; EEG, electroencefalograma; i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; 
TC, tomografía computarizada.
Modificado de Abend, NS, Dlugos, DJ: Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a proposed protocol. 
Pediatr Neurol 2008;38:377.
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Capítulo 1 Tratamiento de urgencia 17
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b. Pruebas de laboratorio: considere hemograma, electrólitos, pruebas de 
función hepática, amonio, lactato, detección sistemática toxicológica (sue-
ro y orina; incluya siempre niveles de salicilato y paracetamol), gasometría, 
osmolaridad sérica, tiempo de protrombina (TP)/tiempo de tromboplastina 
parcial (TTP) y hemocultivo/urocultivo. Si el paciente es un lactante o 
niño pequeño, considere valoración de aminoácidos plasmáticos, ácidos 
orgánicos en orina y otras pruebas metabólicas adecuadas
c. Si se sospecha meningitis o encefalitis, considere punción lumbar (PL) y 
comience con antibióticos y aciclovir
d. Solicite TC craneal urgente después de estabilización ABC; considere 
consulta neuroquirúrgica y electroencefalograma (EEG), si está indicado
e. Si se sospecha ingestión, la vía aérea debe ser protegida antes del lavado 
gástrico (v. capítulo 2)
f. Monitorice la Glasgow Coma Scale y revalore frecuentemente (v. tabla 1-3)
B. Estado epiléptico24,25
Véase el capítulo 20 para evaluación y tratamiento no urgente de las crisis 
comiciales
1. Valoración: son causas frecuentes de crisis en la infancia anomalías 
electrolíticas, hipoglucemia, fiebre, niveles subterapéuticos de antico-
miciales, infecciones del sistema nervioso central (SNC), traumatismos, 
ingestión de tóxicos y anomalías metabólicas. Considere antecedentes 
específicos como mala función de la derivación en un paciente con 
derivación ventriculoperitoneal. Causas menos frecuentes son enfer-
medades vasculares, neoplásicas y endocrinas
2. Tratamiento urgente de las crisis comiciales (tabla 1-4): si se sospecha 
infección del SNC, administre antibióticos y/o aciclovir inmediatamente
3. Investigación diagnóstica: cuando el paciente está estable, la investigación 
puede incluir TC o resonancia magnética, EEG y PL
BIBLIOGRAFÍA
1. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. 2010 American Heart Association Guidelines 
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 
2010:Nov 2;122(18 Suppl 3):S640-656.
2. American Heart Association. Pediatric advanced life support. Pediatrics. 
2006;117(5):e1005-e1028. 
3. Nichols DG, Yaster M, Lappe DG, et al. eds. Golden hour: the handbook of advanced 
pediatric life support. St. Louis: Mosby; 1996. 
4. Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, eds. Pediatric advanced life support provider 
manual. Dallas: American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resusci-
tation; 2006. 
5. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian 
emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotra-
cheal intubation attempts. Ann Emerg Med. 2005;46:328-336. 
6. American Heart Association. Pharmacology. In: Pediatric advanced life support 
provider manual. Dallas: American Heart Association, Subcommittee on Pediatric 
Resuscitation; 2006:228. 
7. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, et al. Rapid sequence intubation for pediatric 
emergency airway management. Pediatr Emerg Care. 2002;18:417. 
18 Parte I Atención pediátrica aguda
8. Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower D, et al. Controversies in rapid 
sequence intubation in children. Curr Opin Pediatr. 2005;17:355. 
9. Sivilotti ML, Filbin MR, Murray HE, et al. Does the sedative agent facilitate emergency 
rapid sequence intubation? Acad Emerg Med. 2003;10:612. 
10. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence 
induction intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD002788.
11. Pediatric basic life support. Circulation. 2005;112:IV156.
12. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting 
chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for 
ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465. 
13. Stevenson AG, McGowan J, Evans AL, et al. CPR for children: one hand or two? 
Resuscitation. 2005;64:205. 
14. Sampson HA, Munoz-Furlong A. Second symposium on the definition and mana-
gement of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and 
Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin 
Immunol. 2006;117(2):391-397. 
15. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 
2000;106:762. 
16. Luten RC, Kissoon N. The difficult pediatric airway. In: Walls RM, ed. Manual of 
emergency management. 2nd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 2004:236. 
17. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report III: Guide-
lines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, 
Lung and Blood Institute; 2007. 
18. Carroll CL, Schramm CM. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment 
of status asthmaticus in children. Ann AllergyAsthma Immunol. 2006;96:454. 
19. Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheo-
bronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis). In: Feigin 
RD, Cherry JD, Demmler H, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. 
Philadelphia: Saunders; 2009:254. 
20. Alberta Medical Association. Guideline for the diagnosis and management of croup. 
Alberta Clinical Practice Guidelines 2008. Published on the Alberta Medical Asso-
ciation Practice Guideline Website.
21. McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, et al. Epiglottitis Oski’s pediatrics: principles 
and practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006:695. 
22. Beharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Tracheobronchial foreign bodies. 
Presentation and management in children and adults. Chest. 1999;115:1357. 
23. Avner J. Altered states of consciousness. Pediatr Rev. 2006;27(9):331-337. 
24. Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: literature review 
and a proposed protocol. Pediatr Neurol. 2008;38:377. 
25. Wheless JW. Treatment of status epilepticus in children. Pediatr Ann. 2004;33: 
377-383. 
2
19© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
I. PÁGINAS wEB
American Association of Poison Control Centers: http://www.aapcc.org/dnn/
Home.aspx
American Academy of Clinical Toxicology: http://www.clintox.org/index.cfm
Centers for Disease Control and Prevention, Section on Environmental health: 
http://www.cdc.gov/Environmental/
II. EVALUACIÓN INICIAL
A. Antecedentes
1. Antecedentes de exposición
a. Obtenga los antecedentes de miembros de la familia y/o amigos
b. Vía, momento y número de exposiciones (ingestión aguda, crónica o 
repetida), tratamientos o intentos de desintoxicación previos1,2
2. Identificación de la sustancia
a. Intente identificar el nombre exacto de la sustancia ingerida y sus com-
ponentes, con nombre de producto, ingredientes activos, posibles conta-
minantes, fecha de caducidad, concentración y dosis
b. Consulte al centro de control toxicológico local para identificar com-
primidos
3. Cantidad de sustancia ingerida: intente calcular el volumen de líquido o 
número de comprimidos que faltan de un envase
4. Información ambiental: artículos accesibles en casa o garaje; envases 
abiertos; comprimidos caídos; miembros del hogar que toman fármacos, 
hierbas u otras medicinas complementarias2
B. Pruebas analíticas
1. Cribado toxicológico: la detección sistemática abarca analgésicos, anfe-
taminas, antidepresivos, barbitúricos, cocaína, etanol y opiáceos. Si se 
sospecha un tipo particular de ingestión, verifique que la sustancia está 
incluida en la prueba toxicológica2
2. Cuando se realice una prueba toxicológica en sangre u orina, considere 
determinar niveles de ácido acetilsalicílico y paracetamol, porque son 
ingredientes analgésicos frecuentes en muchos fármacos (sección IV)2
3. La cromatografía de gases o espectroscopia de gases-masas puede diferenciar 
fármacos que pueden causar un cribado toxicológico falso positivo para anti-
depresivos tricíclicos, como antihistamínicos, antipsicóticos y ciclobenzaprina3
4. Identifique fármacos que no se detectan mediante cribado toxicológico de 
rutina4
Capítulo 2
Intoxicaciones
Tina Rezaiyan, MD
http://www.aapcc.org/dnn/Home.aspx
http://www.aapcc.org/dnn/Home.aspx
http://www.clintox.org/index.cfm
http://www.cdc.gov/Environmental/
20 Parte I Atención pediátrica aguda
C. Ayudas para el diagnóstico clínico (tabla 2-1) 
D. Síndromes tóxicos (tabla 2-2) 
III. TRATAMIENTO URGENTE
A. Vía aérea, respiración, circulación
Establezca una vía intravenosa (i.v.), contacte con centro de control toxico-
lógico local
B. Desintoxicación general
1. Piel: indicada si el paciente estuvo expuesto a toxinas liposolubles concen-
tradas. Evite exposición secundaria llevando prendas de protección. Retire 
TABLA 2-1
AYUDAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Signo clínico Intoxicación
CONSTANTES VITALES
Hipotermia Alcoholes, antidepresivos, barbitúricos, carbamacepina, monóxido de 
carbono, clonidina, etanol, hipoglucemiantes, opiáceos, fenotiacinas, 
hipnótico-sedantes
Hipertermia Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, atropínicos, b-bloqueantes, 
cocaína, hierro, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), 
fenciclidina, fenotiacinas, quinina, salicilatos, simpaticomiméticos, 
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, teofilina, tiroxina, 
antidepresivos tricíclicos (ATC)
Bradipnea Acetona, alcohol, barbitúricos, toxina botulínica, clonidina, etanol, 
ibuprofeno, narcóticos, nicotina, hipnótico-sedantes
Taquipnea Anfetaminas, barbitúricos, monóxido de carbono, cianuro, etilenglicol, 
isopropanol, metanol, salicilatos
Lesión pulmonar directa: hidrocarburos, organofosforados, salicilatos
Bradicardia a-agonistas, alcoholes, b-bloqueantes, bloqueantes de canales de 
calcio, a2-agonistas centrales, clonidina, cianuro, digoxina, narcóticos, 
organofosforados, plantas (lirio de los valles, digital, adelfa), 
hipnótico-sedantes
Taquicardia Alcohol, anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, atropina, 
cocaína, antidepresivos cíclicos, cianuro, hierro, fenciclidina, 
salicilatos, simpaticomiméticos, teofilina, ATC, tiroxina
Hipotensión a-antagonistas, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 
(ECA), barbitúricos, monóxido de carbono, cianuro, hierro, 
metahemoglobinemia, opiáceos, fenotiacina, hipnótico-sedantes, ATC
Hipotensión profunda: b-bloqueantes, bloqueantes de canales del calcio, 
clonidina, antidepresivos cíclicos, digoxina, imidazolinas, nitritos, 
quinidina, propoxifeno, teofilina
Hipertensión Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, atropínicos, clonidina, 
cocaína, antidepresivos cíclicos (precozmente tras ingestión), 
pastillas para adelgazar, efedrina, IMAO, nicotina, remedios sin 
receta para resfriado, fenciclidina, fenilpropanolamina, presores, 
simpaticomiméticos, ATC
Hipertensión tardía: tiroxina
Hipoxia Sustancias oxidantes
2
Capítulo 2 Intoxicaciones 21
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Signo clínico Intoxicación
NEUROMUSCULARES
Inestabilidad del 
sistema nervioso
Inicio insidioso: paracetamol, benzocaína, opiáceos
Inicio brusco: lidocaína, antidepresivos monocíclicos o ATC, fenotiacinas, 
teofilina 
Inicio tardío: atropina, difenoxilato
Inestabilidad temporal: hidrocarburos
Depresión 
y excitación
Clonidina, imidazolinas, fenciclidina
Ataxia Alcohol, anticonvulsivos, barbitúricos, monóxido de carbono, metales 
pesados, hidrocarburos, solventes, hipnótico-sedantes
Signos de Chvostek/
Trousseau
Etilenglicol, hipocalcemia inducida por ácido hidrofluórico, hipocalcemia 
inducida por enemas de fosfato
Coma Alcoholes, anestésicos, anticolinérgicos (antihistamínicos, 
antidepresivos, fenotiacinas, atropínicos, preparados sin receta para 
insomnio), anticonvulsivos, baclofeno, barbitúricos, benzodiacepinas, 
bromuro, monóxido de carbono, hidrato de cloral, clonidina, cianuro, 
antidepresivos cíclicos, g-hidroxibutirato (GHB), hidrocarburos, 
hipoglucemiantes, inhalados, insulina, litio, opiáceos, insecticidas 
organofosforados, fenotiacinas, salicilatos, hipnótico-sedantes, 
tetrahidrozolina, teofilina
Delirio, psicosis Alcohol, anticolinérgicos (como remedios contra resfriado), cocaína, 
metales pesados, heroína, LSD, marihuana, mescalina, metacualona, 
peyote, fenciclidina, fenotiacinas, esteroides, simpaticomiméticos
Miosis Barbitúricos, clonidina, etanol, opiáceos, organofosforados, fenciclidina, 
fenotiacinas, setas muscarínicas
Midriasis Anfetaminas, antidepresivos, antihistamínicos, atropínicos, barbitúricos 
(si está en coma), botulismo, cocaína, glutetimida, LSD, marihuana, 
metanol, fenciclidina
Nistagmo Barbitúricos, carbamacepina, difenilhidantoína, etanol, glutetimida, 
IMAO, fenciclidina (vertical y horizontal), hipnótico-sedantes
Parálisis Botulismo, metales pesados, intoxicación por marisco,plantas (cicuta)
Convulsiones Alcohol, fluoruro de amonio, anfetaminas, anticolinérgicos, 
antidepresivos, antihistamínicos, atropina, b-bloqueantes, ácido 
bórico, bupropión, cafeína, alcanfor, carbamatos, carbamacepina, 
monóxido de carbono, insecticidas clorados, cocaína, antidepresivos 
cíclicos, dietiltoluamida, ergotamina, etanol, GHB, setas Gyromitra, 
hidrocarburos, hipoglucemiantes, ibuprofeno, imidazolinas, 
isoniacida, plomo, lidocaína, lindano, litio, LSD, meperidina, nicotina, 
opiáceos, insecticidas organofosforados, fenciclidina, fenotiacinas, 
fenilpropanolamina, fenitoína, fisostigmina, plantas (cicuta de agua), 
propoxifeno, salicilatos, estricnina, teofilina
TABLA 2-1
AYUDAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO (cont.)
(Continúa)
22 Parte I Atención pediátrica aguda
prendas contaminadas y precíntelas en una bolsa de plástico. Lave al 
paciente con agua y jabón1
2. Enrojecimiento ocular: extraiga lentes de contacto. Irrigue con agua tibia 
durante al menos 20 min o al menos con 1 l de suero fisiológico en cada 
ojo, con los párpados totalmente retraídos antes de revaluar
C. Desintoxicación digestiva
1. Protección de vías aéreas: extremadamente importante cuando se intenta 
la desintoxicación digestiva por el riesgo de aspiración. Si no existe reflejo 
nauseoso o si el paciente tiene alteración del estado mental, es necesario 
intubar antes de intentar la desintoxicación
Signo clínico Intoxicación
CARDIOVASCULARES
Hipoperfusión Bloqueantes de canales del calcio, hierro
Complejo QRS ancho ATC
ELECTROLÍTICOS
Acidosis metabólica 
con brecha aniónica
Paracetamol, monóxido de carbono, crónica por tolueno, cianuro, 
etanol, etilenglicol, ibuprofeno, hierro, isoniacida, lactato, metanol, 
metformina, paraldehído, fenformina, salicilatos
Trastornos 
electrolíticos
Salicilatos, teofilina
Hipoglucemia Alcoholes, b-bloqueantes, hipoglucemiantes, salicilatos
Hiato osmolar sérico Acetona, etanol, etilenglicol, alcohol isopropílico, metanol, propilenglicol
Cálculo de osmolaridad = (2 × Na sérico) + BUN/2,8 + glucosa/18. 
La osmolaridad normal es 290 mOsm/kg
CUTÁNEOS
Cianosis asintomática Metahemoglobinemia
Cianosis sin respuesta 
a oxígeno
Tintes de anilina, benzocaína, nitritos, nitrobenceno, fenazopiridina, 
fenacetina
Rubor Alcoholes, antihistamínicos, atropínicos, ácido bórico, monóxido de 
carbono, cianuro, disulfiram
Ictericia Paracetamol, tetracloruro de carbono, metales pesados (hierro, fósforo, 
arsénico), naftalina, fenotiacinas, plantas (setas, habas)
OLORES
Acetona Acetona, alcohol isopropílico, fenol, salicilatos
Alcohol Etanol
Almendra amarga Cianuro
Ajo Metales pesados (arsénico, fósforo, talio), organofosforados
Hidrocarburos Hidrocarburos (gasolina, turpentina, etc.)
Aceite de gaulteria Salicilatos
Pera Hidrato de cloral
Violetas Trementina
RADIOLÓGICOS
Pequeñas opacidades 
en la radiografía
Toxinas halogenadas, metales pesados, hierro, litio, productos 
densamente envasados
TABLA 2-1
AYUDAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO (cont.)
2
Capítulo 2 Intoxicaciones 
 
23
TABLA 2-2
SÍNDROMES TÓxICOS
Clase de fármaco
Constantes 
vitales Neurológicos
Cutáneos, membranas 
mucosas Digestivos Genitourinarios Otros
ADRENéRGICOS/SIMPATICOMIMéTICOS
Anfetaminas, cocaína, adrenalina, 
salbutamol, efedrina
FR ↑ o ↔
↑ FC
↑ T
↑ PA
Alerta, agitación, pupilas dilatadas y 
reactivas, hiperreflexia, temblor, delirio, 
psicosis, convulsiones
Diaforesis Ruidos 
intestinales 
hiperactivos, 
vómitos, dolor 
abdominal
ANTICOLINéRGICOS
Antihistamínicos, atropina, 
alcaloides de belladona, 
estramonio, algunas setas, 
fenotiacinas, escopolamina, 
antidepresivos tricíclicos
FR ↔
↑ FC
↑ T
PA ↔ o ↑
Alteración del estado mental, confusión, 
psicosis, ideación paranoide, delirio, 
ataxia, agitación, convulsiones, coma, 
síntomas extrapiramidales, pupilas 
dilatadas y perezosas, ROT normales
Piel seca, rubor, 
membranas mucosas 
secas, disminución de 
sudoración
Ruidos 
intestinales 
hipoactivos, íleo
Retención 
urinaria
Insuficiencia 
respiratoria
«Loco como un sombrerero, rojo 
como un tomate, ciego como un 
murciélago, caliente como una 
liebre, seco como un hueso.»
(Continúa)
24 
 
Parte I A
tención pediátrica aguda
ANTICOLINESTERÁSICOS (COLINéRGICOS)
Picaduras de araña viuda negra, 
algunas setas, sustancias 
nerviosas organofosforadas, 
pesticidas organofosforados y 
carbamatos, tabaco
FR ↑ o ↔
FC ↓ o ↑
T ↔
PA ↔
Confusión, alteración del estado mental, 
coma, constricción pupilar, ROT 
normales o hiporreflexia, convulsiones, 
fasciculaciones musculares, debilidad, 
parálisis
Diaforesis, membranas 
mucosas húmedas, 
salivación, lagrimeo
Ruidos 
intestinales 
hiperactivos, 
diarrea, 
calambres, 
vómitos
Aumento de 
diuresis
Insuficiencia 
respiratoria
Salivación, lagrimeo, diuresis, 
defecación, calambres gástricos, 
vómitos
Diarrea, diuresis, miosis, 
broncoespasmo, vómitos, lagrimeo, 
salivación
ExTRAPIRAMIDALES
Haloperidol, metoclopramida, 
fenotiacinas
Temblor, rigidez, opistótonos, tortícolis, 
disfonía, crisis oculógiras
TABLA 2-2
SÍNDROMES TÓxICOS (cont.)
Clase de fármaco
Constantes 
vitales Neurológicos
Cutáneos, membranas 
mucosas Digestivos Genitourinarios Otros
2
Capítulo 2 Intoxicaciones 
 
25
HIPNÓTICO-SEDANTES
Benzodiacepinas, barbitúricos FR ↓
FC ↔ o ↓
T ↑ o ↓
PA ↓
Alteración del estado mental, depresión del 
SNC, pupilas normales, ROT normales o 
hiporreflexia
Normales Normal Normal
OPIÁCEOS, NARCÓTICOS
Fentanilo, meperidina, heroína, 
hidrocodona, oxicodona, 
propoxifeno, morfina, clonidina
FR ↓
FC ↔ o ↓
T ↔ o ↓
PA ↔ o ↓
Confusión, letargo, euforia, somnolencia, 
convulsiones, ataxia, coma, constricción 
pupilar, ROT normales o hiporreflexia
Piel y membranas 
mucosas normales
Ruidos 
intestinales 
disminuidos, 
estreñimiento
Retención 
urinaria
Edema 
pulmonar
PRIVACIÓN
Retirada de alcohol, barbitúricos, 
benzodiacepinas, g-hidroxibutirato
↑ FC
↑ FR
↑ PA
↑ T
Inquietud, alucinaciones, ansiedad, 
hiperalgesia, midriasis
Lagrimeo, «carne de 
gallina», sudoración
Retortijones 
abdominales, 
diarrea
Bostezos, 
rinorrea
FC, frecuencia cardíaca; FR, frecuencia respiratoria; PA, presión arterial; ROT, reflejos osteotendinosos; T, temperatura.
Datos tomados de las referencias 1 y 2 de «Bibliografía».
26 Parte I Atención pediátrica aguda
2. Jarabe de ipecacuana4,5: no se recomienda de rutina en el tratamiento de 
intoxicaciones
3. Catárticos4,5: no se recomiendan de rutina en el tratamiento de intoxica-
ciones
4. Carbón activado1,6
a. Indicaciones: ingestión de carbamacepina, barbitúricos, dapsona, quinina 
y teofilina. Hay ciertas pruebas de su uso en la ingestión de digoxina y 
fenitoína. Poca evidencia para su uso con salicilatos
b. Riesgos: obstrucción intestinal, perforación intestinal, aspiración pulmonar, 
hipernatremia, hipermagnesemia
c. Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal mecánica, alteración 
del estado mental sin protección de vías aéreas, ingestión de cáusticos, 
hidrocarburos o cuerpo extraño
d. Más eficaz si se administra en la primera hora tras la ingestión
e. Técnica/dosis: carbón activado, 1 g/kg oral (v.o.) o a través de sonda 
nasogástrica (SNG) cada 1-6 h. En adolescentes o adultos, administre 
50-100 g
f. El carbón activado adsorbe mal la mayoría de electrólitos, hierro, litio, 
ácidos minerales, bases minerales, alcoholes, cianuros, y la mayoría de 
solventes y compuestos hidrosolubles (hidrocarburos)
5. Lavado nasogástrico/orogástrico1,6,7
a. Indicaciones: antidepresivos tricíclicos (ATC), bloqueantes de canales 
de calcio, hierro, litio, alcoholes, sustancias que retrasan el vaciado gás-
trico
b. Riesgos: traumatismo mecánico de orofaringe o esófago, aspiración
c. Contraindicaciones: ingestión de sustancias corrosivas o hidrocarburos, 
alteración del estado mental, vías aéreas sin protección
d. Más efectivo en la primera hora tras la ingestión
e. Técnica/dosis: coloque al paciente en posición de Trendelenburg o 
decúbito lateral izquierdo, y pase la SNG de mayor calibre.Confirme 
posición de sonda aspirando contenido gástrico. Administre suero 
fisiológico, 50-100 ml en niños pequeños o 150-200 ml en adolescentes. 
Extraiga el líquido mediante aspiración y repita hasta que el líquido de 
lavado sea claro
6. Irrigación de todo el intestino5,7,8
a. Indicaciones: preparaciones de liberación prolongada o cubierta entérica, 
metales pesados o paquetes de drogas ilegales
b. Contraindicaciones: alteración del estado mental sin protección de vías 
aéreas, ingestión de cáusticos, hidrocarburos o cuerpo extraño, íleo, 
perforación intestinal
c. Técnica/dosis
(1) Administre 30 ml/kg/h de solución electrolítica de polietilenglicol osmó-
ticamente equilibrada para inducir heces líquidas. Alternativamente, 
pueden administrarse hasta 500 ml/h en niños o 2 l/h en adultos
(2) Continúe hasta que el residuo rectal sea claro. Pueden ser necesarios 
la administración lenta y fármacos antieméticos para reducir dis-
tensión, náuseas y vómitos
2
Capítulo 2 Intoxicaciones 27
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D. Refuerzo de la eliminación
1. Alcalinización de orina con diuresis forzada1,4
a. Indicaciones: salicilatos, isoniacida, ácido diclorofenoxiacético, fenobar-
bital, clorpropamida, herbicidas clorofenoxi
b. Técnica/dosis
(1) Use esta ecuación para determinar la dosis
 0,6 × peso (kg) × 5 mEq = 
 mEq de bicarbonato sódico a administrar en unas 4 h
(2) Administre bicarbonato sódico en goteo i.v. con suero 
 glucosado y ClK
c. Dosis alternativa: bicarbonato sódico, 1-2 mEq/kg i.v. en unas 1-2 h
d. Control: mantenga el pH urinario en 7,5-7,8; corrija hipopotasemia (esta 
reduce capacidad de alcalinizar orina)
2. Acidificación de la orina: no se recomienda por exacerbación secundaria 
de acidosis metabólica y depósito de mioglobina
E. Eliminación activa
Hemodiálisis y hemofiltración: consulte al centro de control toxicológico local 
y a un nefrólogo pediátrico
F. Antídotos (v. «Formulario» para antídotos específicos) 
G. Lesiones por inhalación9
1. Exploración física: después de producirse una lesión por inhalación, 
los síntomas pueden ser tardíos. Los que pueden predecir una lesión 
aguda por inhalación son tos, quemaduras faciales, narinas inflama-
das, estridor, producción de esputo, sibilancias y alteración del estado 
mental
2. Tratamiento
a. Valore estabilidad de vías aéreas e intube si existen signos de edema en 
ellas
NOTA: en quemaduras térmicas o químicas de cara, nariz u orofaringe, la 
obstrucción de las vías aéreas superiores progresa rápidamente
b. Administre oxígeno complementario a través de una mascarilla sin 
reinspiración. Administre broncodilatadores en aerosol según sea 
necesario con o sin corticoesteroides para disminuir edema de vías 
aéreas
c. Revise la radiografía de tórax, la gasometría arterial (GA) con cooximetría 
y la espirometría a la cabecera
NOTA: use cooximetría en lugar de pulsioximetría para determinar oxihemo-
globina.
d. Realice electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para evaluar isque-
mia miocárdica o infarto
e. Observe durante al menos 24 h
IV. INGESTIONES (TABLA 2-3, CUADRO 2-1)
Hay algunos principios generales para el tratamiento de ingestiones. La 
vida media del fármaco influirá en el tratamiento y tiempo de observación 
(El texto continúa en la página 48.)
28 
 
Parte I A
tención pediátrica aguda
TABLA 2-3
INGESTIÓN DE FÁRMACOS
Ingestión Signos y síntomas Tratamiento
Alcoholes1,8
a. Etanol (v. cuadro 2-1, «Drogas 
de abuso»)
b. Etilenglicol
c. Metanol
d. Isopropanol
Etilenglicol:
Precoces (<12 h): depresión del sistema 
nervioso central (SNC) similar a la 
ingestión de etanol, náuseas, vómitos, 
convulsiones. Hipoglucemia, elevación del 
hiato osmolar, acidosis metabólica con 
hiato osmolar 
Tardíos (12-24 h): efectos 
cardiopulmonares: taquicardia, 
hipertensión, insuficiencia cardíaca, 
dificultad respiratoria 
Retrasados (24-72 h): nefrotoxicidad 
mediada por metabolitos tóxicos. Cristales 
de oxalato cálcico, hipocalcemia, tetania, 
QT prolongado. Elevación del lactato
Metanol:
Precoces (<12 h): depresión del SNC 
similar a la ingestión de etanol, náuseas, 
vómitos. Hipoglucemia, elevación del hiato 
osmolar, acidosis metabólica con hiato 
osmolar 
Tardíos (12-72 h): ceguera, cambios de 
agudeza visual o visión del color, lesiones 
de ganglios basales
1. Consideraciones iniciales:
a. La toxicidad por etilenglicol y metanol puede retrasarse con la ingestión concomitante 
de etanol
b. Raramente está indicada desintoxicación digestiva debido a la rápida absorción 
y la unión limitada al carbón activado
2. Monitorización:
a. Electrocardiograma
b. Debe realizarse radiografía de tórax si existe sospecha de aspiración
c. Pruebas analíticas: niveles de etilenglicol y metanol, nivel sérico de etanol, gasometría 
arterial, electrólitos, lactato, análisis de orina
d. La orina puede ser fluorescente con la ingestión de productos que contienen etilenglicol 
y fluoresceína
NOTA: la mayoría de las detecciones sistemáticas de alcohol no incluyen el etilenglicol
3. Medidas de soporte:
a. Líquidos. Glucosa y bicarbonato según necesidad
b. Debe administrarse gluconato cálcico solo si hay hipocalcemia sintomática; en la 
ingestión de etilenglicol puede aumentar la formación de cristales de oxalato cálcico
4. Antídoto:
a. Fomepizol (v. «Formulario» para información sobre dosis)
b. Etanol: indicado solo si no puede administrarse fomepizol
 Dosis de carga: 1 ml/kg (95% etanol) diluido en glucosa al 5% para hacer una solución al 
10% que se administra i.v. aproximadamente en 1 h. Dosis de mantenimiento: 0,8-1,5 ml/
kg/h (80-150 mg/kg/h) i.v. hasta alcanzar niveles de etanol en sangre de 100-150 mg/dl
5. Cofactores: se usan para facilitar vías no tóxicas
a. Etilenglicol: piridoxina y tiamina
b. Metanol: leucovorina y ácido fólico
2
Capítulo 2 Intoxicaciones 
 
29
(Continúa)
Isopropanol: (alcohol de friegas, 
desinfectantes)
Similar a la ingestión de etanol. Gastritis 
hemorrágica y hematemesis. Depresión 
respiratoria, coma e hipotensión en 
la ingestión abundante. Cetonemia y 
cetonuria sin glucosuria ni hiperglucemia. 
Elevación del hiato osmolar. El isopropanol 
NO causa acidosis con brecha aniónica
1. Consideraciones iniciales:
a. Los efectos irritantes generalmente disuaden a los niños de ingerir grandes cantidades
b. Si se produce una ingestión importante, mantenga un bajo umbral para intubación 
y ventilación
2. Monitorización:
a. Control cardiorrespiratorio estrecho
b. Radiografía de tórax si se sospecha aspiración
c. Electrólitos y análisis de orina
3. Medidas de soporte:
a. Líquidos para hipotensión
b. Proteja y mantenga vía aérea
c. Los pacientes que permanecen asintomáticos durante 6-8 h pueden ser dados de alta 
al domicilio
Anticolinergicos1 (antidepresivos, 
antihistamínicos, 
antiespasmódicos, fenotiacinas)
Véase la tabla 2-2
Los síntomas pueden desarrollarse 12-24 h 
después de la ingestión secundariamente 
a disminución de motilidad digestiva y 
retraso de la absorción
La vida media de eliminación es de 8-55 h
1. Medidas de soporte/desintoxicación:
a. Si han pasado <8 h desde la ingestión, administre carbón activado
b. Considere un catártico, porque el complejo fármaco-carbón activado se excreta en 
las heces
2. Antídoto: fisostigmina –(v. «Formulario» para información sobre dosis)
a. Administre fisostigmina solo si el electrocardiograma (ECG) es normal
b. Riesgos: convulsiones, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo. Los riesgos aumentan 
cuando la fisostigmina se administra rápidamente o en dosis elevadas
c. Contraindicación: ingestión de fármacos que afectan a la conducción cardíaca 
(antidepresivos tricíclicos [ATC])
d. Trate efectos colaterales muscarínicos de la fisostigmina con atropina i.v. con la mitad 
de dosis de fisostigmina
30 
 
Parte I A
tención pediátrica aguda
Antidepresivos13-15
a. Antidepresivos tricíclicos 
(ATC): amitriptilina, 
clomipramina, desipramina, 
doxepina, imipramina,