Urgencias infecciosas - infecciones en el paciente inmunodeprimido

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PRINCIPIOS GENERALES
Fiebre neutropénica
• La neutropenia es habitual en pacientes sometidos a quimioterapia o con una neoplasia
hematológica primaria.
• La fiebre neutropénica se define como un recuento absoluto de neutrófilos < 500
células/mm3 o < 1 000 células/mm3 y la presencia de una medición única de
temperatura ≥ 38,3 °C (101 °F) o una temperatura persistente ≥ 38,0 °C (100,4 °F)
durante ≥ 1 h.
• La infección siempre debe considerarse como la primera posibilidad en el diagnóstico
diferencial.
• El tratamiento antimicrobiano empírico temprano es básico para reducir la mortalidad,
de preferencia después de haber tomado los cultivos microbiológicos apropiados (p. ej.,
sangre, orina).
∘ Dependiendo de los patrones locales de resistencia antimicrobiana, se recomienda la
monoterapia con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima), β-lactámicos
(piperacilina-tazobactam) o carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatina) para una
cobertura amplia contra gramnegativos.
∘ La cobertura contra grampositivos (que habitualmente se logra agregando
vancomicina) debe considerarse en caso de sepsis o inestabilidad hemodinámica,
neumonía, infección cutánea o de tejidos blandos, bacteriemia por grampositivos o
sospecha de infecciones hematógenas asociadas a una vía central.
∘ El tratamiento antimicótico no se recomienda en urgencias.
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∘ El tratamiento antiviral empírico no se recomienda a menos que se identifiquen
lesiones cutáneas características sugestivas de infección por virus herpes simple
(VHS) o virus varicela zóster (VVZ) o haya casos de gripe activa en la comunidad.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
• El riesgo de los distintos tipos de infección después de un trasplante de órganos sólidos
puede dividirse en tres fases de inmunosupresión de acuerdo con el tiempo transcurrido
tras el trasplante.
∘ Primer mes: infecciones quirúrgicas y asociadas con el estado de salud.
∘ 1 a 6 meses: infecciones oportunistas con superinfección por bacterias u hongos.
∘ Más de 6 meses: infecciones adquiridas en la comunidad; infecciones oportunistas si
persiste un alto grado de inmunosupresión.
TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
• Las infecciones después del trasplante de células madre hematopoyéticas también
pueden dividirse en tres fases de inmunosupresión de acuerdo con el tiempo
transcurrido tras el trasplante.
∘ Menos de 3 semanas: infecciones bacterianas y micóticas.
∘ De 3 semanas a 3 meses: infecciones oportunistas (particularmente en la enfermedad
injerto contra huésped aguda que requiere inmunosupresión profunda).
∘ Más de 6 meses: infecciones adquiridas en la comunidad; infecciones oportunistas en
pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica.
ASPLENIA
• Los pacientes con asplenia funcional (p. ej., enfermedad de células falciformes,
trombosis de la arteria esplénica, infección parasitaria) o quienes se han sometido a
esplenectomía o embolización esplénica por traumatismos tienen mayor riesgo de
infección grave por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.
AGENTES BIOLÓGICOS
• Los agentes biológicos en dosis estándar y altas con o sin medicamentos reumáticos
modificadores de la enfermedad aumentan el riesgo de infección.
• Los pacientes con infección latente no tratada por Mycobacterium tuberculosis son
susceptibles de desarrollar una infección activa después de iniciar un antagonista de
TNF.
• Deben considerarse infecciones por organismos oportunistas (Toxoplasma gondii,
hongos endémicos, Pneumocystis jirovecii), Legionella pneumophila, Listeria
monocytogenes, Nocardia, Actinomyces y micobacteria no tuberculosa.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
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• El riesgo de infecciones oportunistas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) puede estadificarse con base en el recuento de linfocitos CD4+, si están
disponibles.
∘ CD4+ < 200 células/mm3: P. jirovecii, Histoplasma capsulatum.
∘ CD4+ < 100 células/mm3: T. gondii, Cryptococcus neoformans.
∘ CD4+ < 50 células/mm3: complejo Mycobacterium avium-complex, CMV, VEB,
VVZ, poliomavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva).
• Las infecciones por bacterias habituales adquiridas en la comunidad y M. tuberculosis
pueden producirse con cualquier recuento de CD4+.
• Hasta el 15 % de los pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento antirretroviral
(TAR) para el VIH pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune, caracterizado por el deterioro o la reactivación de infecciones oportunistas (p.
ej., P. jirovecii, C. neoformans, poliomavirus JC, micobacterias).
∘ Los factores de riesgo incluyen la administración de TAR después del tratamiento
para una infección oportunista, el menor recuento de CD4+ en el momento de iniciar
el TAR (CD4+ < 100), reducción rápida de la carga viral de VIH después del inicio y
el uso de inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir o inhibidores de la
integrasa.
LECTURAS SUGERIDAS
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