Urgencias infecciosas enfermedades de transmision sexual

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PRINCIPIOS GENERALES
• El abordaje de los pacientes con molestias pélvicas o genitourinarias (GU) puede incluir
lo siguiente:
∘ Una exploración genital completa, análisis urinario, cribado de VIH, gonorrea y sífilis.
∘ En las mujeres: microscopía de una preparación fresca y prueba de embarazo en
orina.
Epidemiología/etiología
• Se estima que cada año en EE.UU. hay 20 millones de enfermedades de transmisión
sexual nuevas.
∘ La mitad ocurren en personas jóvenes de 15-24 años de edad.
• Los factores de riesgo son múltiples parejas o una pareja nueva, enfermedades de
transmisión sexual (ETS) nuevas o coexistentes y la prevalencia en la comunidad de
una infección en particular.
Diagnósticos diferenciales
• Mujeres: vaginosis bacteriana, candidiasis, leucorrea fisiológica, gonorrea o Chlamydia.
• Hombres: uretritis, prostatitis, gonorrea o Chlamydia.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Tratamiento expedito a la pareja o tratamiento a la pareja.
∘ Se refiere a la práctica de prescribir medicamentos para tratar a las parejas sexuales
de los pacientes con diagnóstico de ETS (especialmente gonorrea o Chlamydia) sin
explorarlos.
∘ También se conoce como «tratamiento a la pareja administrado por el paciente».
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Seguimiento
• La mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria.
Complicaciones
• Las ETS no diagnosticadas causan unos 20 000 casos de infertilidad en las mujeres
cada año, además de aumentar el riesgo de embarazo ectópico, infecciones congénitas
y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, epididimitis y
orquitis.
Virus del papiloma humano
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología
• Es la causa más habitual de verrugas anogenitales.
∘ La mayoría de las personas sexualmente activas se infectarán con virus del papiloma
humano al menos una vez en su vida y la mayoría no tendrán síntomas.
• Los factores de riesgo incluyen la penetración vaginal, anal o el sexo oral.
∘ Es posible la transmisión durante el contacto genital sin penetración.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Generalmente es asintomático, pero puede haber lesiones pruriginosas o dolorosas en
todo el tracto anogenital.
Exploración física
• Generalmente se hallan lesiones planas, papulares o pediculadas alrededor de la mucosa
del introito vaginal.
∘ También pueden localizarse alrededor del epitelio o la mucosa del tracto anogenital.
TRATAMIENTO
• El tratamiento no está indicado en urgencias.
Tricomoniasis
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Transmitida por el protozoo T. vaginalis.
• Es la ETS no viral más frecuente en EE.UU.
• Las personas infectadas a menudo son asintomáticas.
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DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden referir secreción vaginal fétida, irritación o prurito vaginal,
disuria, dolor pélvico o dispareunia.
Exploración física
• Secreción vaginal (70 % de los pacientes): espumosa y gris o amarilla/verdosa.
• El paciente puede tener el cuello uterino en «fresa».
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Visualización de los protozoos móviles en una preparación en fresco en la micros-copía.
TRATAMIENTO
• Todas las parejas sexuales en los últimos 60 días deben ser evaluadas, cribadas y
tratadas para prevenir la reinfección.
Medicamentos
• Metronidazol 2 g v.o. en dosis única o 500 mg v.o. 2 veces al día durante 7 días.
∘ La preparación intravaginal es menos eficaz y no se recomienda.
∘ Para evitar una reacción tipo disulfiram, se debe recomendar a los pacientes
abstenerse de ingerir alcohol durante y 24 h después de terminar el tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Las mujeres embarazadas aún pueden tratarse con seguridad en cualquier etapa del
embarazo.
• Las mujeres lactantes deben suspender el amamantamiento 12-24 h si reciben
tratamiento en dosis única.
• Las mujeres VIH+ deben recibir el tratamiento extendido durante 7 días.
• En las embarazadas, la infección por Trichomonas se asocia con rotura prematura de
membranas, parto prematuro y recién nacidos pequeños de bajo peso, sin importar el
tratamiento.
Gonorrea
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• La gonorrea es la segunda enfermedad infecciosa más habitual en EE.UU.
DIAGNÓSTICO
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Presentación clínica
Antecedentes
• Los hombres pueden referir secreción peneana o disuria.
• Las mujeres a menudo son asintomáticas o no acuden a la consulta hasta que se
presentan complicaciones (p. ej., EIP), pero pueden referir secreción vaginal, disuria,
dispareunia, sangrado vaginal anormal o dolor pélvico.
• Los síntomas no genitales/no urinarios son los siguientes:
∘ Síntomas bucofaríngeos (p. ej., odinofagia, inflamación amigdalina).
∘ Síntomas anorrectales (p. ej., dolor o molestia rectal, tenesmo, secreción purulenta o
mucosa/hemorragia anal).
∘ Síntomas de infección gonocócica diseminada (p. ej., erupción petequial o pustular,
artritis mono o poliarticular).
Exploración física
• Uretritis/cervicitis.
∘ Hombres: secreción uretral purulenta, eritema del meato.
∘ Mujeres: secreción vaginal purulenta.
▪ Si hay dolor a la movilización cervical, uterina o en los anexos, considere EIP.
• Infección gonocócica diseminada.
∘ Erupción periférica dolorosa caracterizada por pústulas necróticas sobre una base
eritematosa.
∘ Eritema, inflamación y dolor con la movilidad de una o más articulaciones,
frecuentemente en las rodillas y luego en hombros, tobillos, muñecas y manos.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Raspado para tinción de Gram y cultivo (de uretra, cuello cervical, bucofaringe, líquido
sinovial, etc.).
• La prueba de amplificación de ácidos nucleicos se puede utilizar solo en muestras de
cuello uterino, uretra y orina.
TRATAMIENTO
• Todas las parejas sexuales en los últimos 60 días deben ser evaluadas, cribadas y
tratadas para prevenir la reinfección.
∘ Considerar el tratamiento a la pareja si la ley lo permite.
Medicamentos
En los pacientes con alta sospecha clínica está justificado el tratamiento empírico.
• Se recomienda la cobertura con azitromicina que también cubre la coinfección con
Chlamydia, que es frecuente.
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• Infección no complicada (p. ej., uretritis/cervicitis, prostatitis, etc.).
∘ Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única más azitromicina 1 g v.o. en dosis única.
▪ Si no hay ceftriaxona, se puede utilizar cefixima 400 mg v.o. en dosis única.
▪ Si el paciente tiene alergia grave a penicilina (es decir, anafilaxia, síndrome de
Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), consultar con un infectólogo.
• Infección gonocócica diseminada.
∘ Ceftriaxona 250 mg i.m. o i.v. diario más azitromicina 1 g v.o. en dosis única.
∘ Cefotaxima 1 g i.v. cada 8 h o ceftizoxima 1 g i.v. cada 8 h más azitromicina 1 g v.o.
en dosis única.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Complicaciones
• Enfermedad inflamatoria pélvica, epididimitis, prostatitis o infección gonocócica
diseminada.
Seguimiento
• Indicar a los pacientes que reciben tratamiento en urgencias que deben abstenerse de la
actividad sexual durante 7 días y hasta que todas sus parejas hayan sido tratadas
adecuadamente.
• Todos los pacientes con sospecha de infección gonocócica diseminada deben ser
hospitalizados.
Chlamydia
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología
• Es la enfermedad infecciosa que se informa con mayor frecuencia en EE.UU.
• Su prevalencia es mayor en personas de menos de 24 años de edad.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El 50 % de los hombres y el 75 % de las mujeres infectadas están asintomáticos.
• Los pacientes pueden referir secreción peneana o vaginal, disuria, dispareunia,
hemorragia vaginal anormal, dolor abdominal bajo o pélvico o dolor testicular unilateral.
Exploración física
• Hombres: secreción uretral mucosa o acuosa y dolor o inflamación testicular unilateral.
• Mujeres: secreción endocervical mucosa o hemorragia endocervical fácilmenteinducida.
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∘ Si hay dolor a la movilización cervical, uterina o en los anexos, considerar EIP.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• La prueba de amplificación de ácidos nucleicos del raspado uretral/endocervical o en
muestras de la primera orina de la mañana.
TRATAMIENTO
• Todas las parejas sexuales en los últimos 60 días deben ser evaluadas, cribadas y
tratadas para prevenir la reinfección.
∘ Considere el tratamiento de pareja si la ley lo permite.
Tratamiento médico
• Azitromicina 1 g v.o. en dosis única o doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día durante 7
días.
∘ La doxiciclina está contraindicada en el segundo y tercer trimestres del embarazo.
▪ Régimen alternativo: amoxicilina 500 mg v.o. 3 veces al día durante 7 días.
• En pacientes con alta sospecha clínica, administrar tratamiento empírico.
• Debido a las tasas elevadas de coinfección por gonorrea, considerar agregar ceftriaxona
250 mg i.m. en dosis única.
Sífilis
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología
• Los casos de sífilis continúan aumentando particularmente entre las mujeres y los
hombres que tienen sexo con hombres.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• Se divide en etapas de acuerdo con los antecedentes y los hallazgos clínicos:
∘ Primaria: se caracteriza por la presencia de un chancro indoloro en el sitio de la
inoculación.
▪ Dura 2-4 semanas y luego se resuelve espontáneamente.
∘ Secundaria: desarrollo de una erupción macular fina que inicia en el tronco y se
disemina al exterior hasta afectar a las palmas y las plantas.
▪ Con el tiempo, se vuelve más papuloescamoso y se parece a la pitiriasis rosada.
▪ Signos y síntomas constitucionales: fiebre, malestar, fatiga y linfadenopatía
generalizada.
▪ Los síntomas se resuelven espontáneamente si no se tratan.
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∘ Terciaria: manifestaciones orgánicas (p. ej., aneurisma de la aorta torácica, tabes
dorsal, gomas).
▪ Generalmente son cardíacas y neurológicas.
∘ Latente: serorreactiva pero sin signos o síntomas.
▪ «Temprana» si la infección se ha adquirido en el último año, de lo contrario se
considera «tardía».
Diagnósticos diferenciales
• Depende de la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico:
∘ Primaria: virus herpes simple (VHS) y chancroide.
∘ Secundaria: pitiriasis rosada, fiebre manchada de las Montañas Rocosas y virus
Coxsackie.
∘ Terciaria: deficiencia de B12, accidente cerebrovascular y neoplasias.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Pruebas de cribado no treponémicas: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y
examen de reagina plasmática rápida.
∘ Son las más habituales en urgencias.
• El diagnóstico definitivo requiere el seguimiento estrecho para realizar pruebas
confirmatorias.
• Si hay posibilidad de neurosífilis, solicite la prueba de VDRL en líquido
cefalorraquídeo.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades i.m. en dosis única.
CONSIDERACIONESES PECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con sospecha de sífilis terciaria probablemente deben ser hospitalizados
para una evaluación exhaustiva y consulta con neurología, oftalmología y/o
infectología.
Complicaciones
• Neurosífilis.
∘ Temprana: disfunción de los nervios craneales, accidente cerebrovascular, meningitis
y alteraciones del estado mental.
∘ Tardía: tabes dorsal y paresia.
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Enfermedad inflamatoria pélvica
PRINCIPIOS GENERALES
• Se refiere al espectro de la infección del tracto genital femenino superior por
endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico (ATO) y peritonitis pélvica.
Epidemiología
• Los organismos de transmisión sexual, particularmente gonorrea y Chlamydia,
frecuentemente están implicados pero también puede ser causada por la flora vaginal
normal, Mycoplasma sp. y CMV.
• Los factores de riesgo son el antecedente de ETS o enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) y puede ocurrir en los primeros 3 meses de la inserción de un DIU.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• La EIP es un diagnóstico clínico.
Antecedentes
• El paciente puede tener síntomas inespecíficos de dolor abdominal o pélvico, fiebre o
dispareunia.
Exploración física
• En la exploración pélvica puede haber dolor con la movilización cervical y sensibilidad
uterina o anexial.
• Otros hallazgos pueden incluir fiebre, secreción cervical anormal o friabilidad cervical.
Diagnósticos diferenciales
• Embarazo ectópico, rotura de quiste ovárico y torsión ovárica.
• Otras causas no ginecológicas de dolor abdominal (p. ej., apendicitis, cálculo renal,
cistitis/pielonefritis).
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Considerar BHC, PMC y otros estudios si son necesarios.
Pruebas de imagen
• La ecografía transvaginal puede demostrar engrosamiento tubárico o líquido libre en la
pelvis.
∘ También pueden observarse hallazgos similares en la TC abdominal/pélvica, pero la
ecografía es la modalidad de elección.
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TRATAMIENTO
Medicamentos
• En los casos leves a moderados (es decir, que toleran la v.o., hemodinámicamente
estable, etc.).
∘ Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única más doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día
durante 14 días con o sin metronidazol 500 mg v.o. 2 veces al día durante 14 días.
• En los casos moderados a graves (es decir, incapaz de tolerar la v.o.,
hemodinámicamente inestable, signos de peritonitis o ATO, etc.):
∘ Cefotetán 2 g i.v. cada 12 h más doxiciclina 100 mg v.o. o i.v. cada 12 h.
∘ Clindamicina 900 mg i.v. cada 8 h más gentamicina dosis de carga i.v. o i.m. (2
mg/kg), seguida por una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 h.
Tratamiento quirúrgico
• El ATO requiere la intervención quirúrgica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes deben abstenerse de la actividad sexual hasta que terminen el tratamiento,
que sus síntomas se hayan resuelto y que sus parejas se hayan tratado adecuadamente.
• Casos leves a moderados: tratamiento en su domicilio con seguimiento en ginecología y
obstetricia en 3 días si los síntomas no mejoran.
• Los casos moderados a graves, las pacientes embarazadas o las pacientes con fallo del
tratamiento ambulatorio deben ser hospitalizadas y solicitar una consulta en ginecología.
LECTURAS SUGERIDAS
Birnbaumer DM. Chapter 98: Sexually Transmitted Diseases. In: Rosen’s Emergency Medicine-Concepts and
Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, 2014:1312-25.e1.
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Markowitz LE, Liu G, Hariri S, et al. Prevalence of HPV after introduction of the vaccination program in the
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http://www.cdc.gov/std/pid/stdfact-pid-detailed.htm
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