Urgencias musculoesqueleticas - artropatias

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Osteoartritis
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es un proceso inflamatorio generalizado de los tejidos articulares y el líquido sinovial
que causa estrechamiento del espacio articular, pérdida del cartílago y cambios óseos.
Epidemiología/etiología
• Se presenta en más del 97 % de los pacientes mayores de 65 años de edad.
• Los factores de riesgo de osteoartritis (OA) son el género femenino, obesidad, el
antecedente de lesiones y la predisposición genética. Se cree que la osteoporosis es
protectora contra la OA.
Fisiopatología
• La lesión de los meniscos y ligamentos, junto con la sinovitis, produce el flujo de
marcadores inflamatorios que afectan al cartílago articular y al hueso subcondral.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes generalmente se quejan de dolor y rigidez progresivos, que pueden causar
restricción de las actividades diarias.
• El dolor suele aumentar por la tarde/noche o en los primeros 30 min de haber
despertado.
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Exploración física
• La exploración debe enfocarse en las articulaciones, buscando dolor en la línea articular,
inflamación/deformidad ósea, inestabilidad articular y limitación del rango de movilidad.
Puede haber lesiones periarticulares del tejido blando. La OA afecta principalmente a
las rodillas, la cadera, la mano/dedos y la columna cervical inferior y lumbar.
Diagnóstico diferencial
• Artritis reumatoide, artritis séptica, artropatía por cristales o traumatismo de los tejidos
blandos.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El líquido sinovial en la OA no inflamatoria tendrá < 2 000 leucocitos/mm3 y puede
tener cristales de pirofosfato de calcio.
Pruebas de imagen
• La radiografía simple se utiliza para evaluar los espacios articulares y las deformidades
óseas, además de descartar fracturas.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Paracetamol para la OA no inflamatoria.
• AINE si el paracetamol fracasa o en caso de OA inflamatoria.
∘ Los AINE tópicos o la capsaicina se pueden utilizar como una alternativa a los AINE
orales o al paracetamol.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes generalmente pueden ser enviados a su domicilio con seguridad con
seguimiento del médico de atención primaria.
Artritis reumatoide
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es una poliartritis simétrica, inflamatoria o periférica.
Epidemiología/etiología
• La edad de inicio es de 50 y 65 años y es más habitual en mujeres.
• Los componentes genéticos y el tabaquismo están implicados en el desarrollo de la
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artritis reumatoide (AR).
Fisiopatología
• La destrucción autoinmune de la membrana sinovial causa destrucción ósea y del
cartílago.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes referirán dolor en las articulaciones periféricas, inflamación y rigidez de
más de 30 min después de despertar, generalmente con una duración superior a 6
semanas.
• También puede haber molestias sistémicas como mialgias, fiebre, fatiga, pérdida de
peso y depresión.
• La AR generalmente mejora a lo largo del día.
Exploración física
• La exploración debe enfocarse en las articulaciones, buscando dolor en la línea articular,
inflamación/deformidad ósea, inestabilidad articular y limitación del rango de movilidad.
El eritema y el calor no son característicos de la AR.
• Los hallazgos patognomónicos son desviación cubital, deformidad en ojal y en cuello de
cisne, dedos en martillo y anquilosis articular.
Diagnóstico diferencial
• Gota, seudogota, síndrome de Reiter, lupus eritematoso sistémico, escleroderma,
polimiositis, polimialgia reumática, poliartritis viral o enfermedades reumáticas
sistémicas.
Criterios y pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la AR puede hacerse cuando se cumplen los siguientes criterios:
• Artritis inflamatoria que afecta a tres o más articulaciones.
• Factor reumatoide positivo (FR).
• Proteína C reactiva (CRP) o velocidad de sedimentación globular (VSG) elevadas.
• Exclusión de otras enfermedades en el diagnóstico diferencial.
• Duración de los síntomas más de 6 semanas.
Pruebas de laboratorio
• Debe obtenerse una BHC, anticuerpos antinucleares, PCR, VSG y FR.
• Con frecuencia, el líquido sinovial muestra un recuento celular de 1 500-25 000
células/mm3. El líquido también tendrá niveles bajos de glucosa y un nivel de proteínas
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parecido al nivel sérico.
Pruebas de imagen
• Una radiografía simple de las articulaciones puede mostrar la erosión articular
característica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Los AINE son el medicamento inicial en urgencias.
• Los glucocorticoides o el metotrexato pueden iniciarse en conjunto con un reumatólogo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• La mayoría de los pacientes pueden ser enviados a su domicilio con seguimiento en
reumatología.
Artritis séptica
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Infección articular.
Epidemiología/etiología
• Habitualmente es bacteriana, pero puede ser viral o micótica, diseminarse de una fuente
hematógena o a partir de una lesión del espacio articular por causas iatrógenas o
traumáticas.
• Los factores de riesgo son la edad avanzada (> 80 años), diabetes, AR, presencia de
una prótesis articular, cirugía articular reciente, celulitis, uso de fármacos intravenosos o
antecedente de lesión del espacio articular.
Fisiopatología
• Las bacterias en el espacio articular causan una respuesta inflamatoria aguda y, cuando
entran en el líquido sinovial, causan inflamación y pus. Esto produce destrucción ósea y
del cartílago.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes generalmente refieren dolor articular, inflamación, calor y dificultad para
mover la articulación. Algunos pacientes describen fiebre.
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Exploración física
• La articulación afectada generalmente está inflamada y caliente. La mayor parte del
tiempo solo está afectada una articulación, pero todas las articulaciones deben ser
revisadas. El rango de movilidad está limitado por el dolor. El paciente puede tener
fiebre.
Diagnóstico diferencial
• Artropatía por cristales, hemartrosis, tumores, enfermedad reumática sistémica, OA o
traumatismos.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se pueden evaluar los leucocitos junto con la VSG o CRP, todos pueden aumentar.
• El líquido sinovial se debe enviar para cultivo celular, tinción de Gram/cultivo y análisis
de cristales (tabla 53-1).
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Pruebas de imagen
• No hay estudios de imagen para diagnosticar artritis séptica, pero puede presentarse
osteomielitis coexistente.
Procedimientos diagnósticos
• La artrocentesis ayudará a diferenciar una articulación séptica de otras causas, pero es
necesario tener cuidado de no puncionar la articulación sobre la piel celulítica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La elección inicial de antibióticos debe basarse en los organismos probables y los
resultados de la tinción de Gram.
• Cocos grampositivos:
∘ Vancomicina 30 mg/kg i.v. cada 24 h dividido en 2 dosis (máximo 2 g cada 24 h).
∘ Si el paciente es alérgico a vancomicina, se puede sustituir con daptomicina,
clindamicina o linezolid.
• Bacilos gramnegativos:
∘ Ceftriaxona 2 g i.v. diarios.
∘ Cefotaxima 2 g i.v. cada 8 h.
∘ Ceftazidima 1-2 g i.v. cada 8 h.
• Si existe sospecha clínica de Pseudomonas aeruginosa (usuarios de drogas i.v.):
∘ Agregar gentamicina 3-5 mg/kg al día dividido en 2-3 dosis.
• Si la tinción de Gram es negativa, aún se puede utilizar vancomicina. Si el paciente está
inmunodeprimido, se recomienda el tratamiento con vancomicina y un aminoglucósido.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Estos pacientes deben ser hospitalizados.
Complicaciones
• Endocarditis, osteomielitis o sepsis.
Gota
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La gota es la artropatía por cristales de urato monosódico.
Epidemiología/etiología
• La enfermedad se presentaa edades avanzadas con un ligero predominio en los
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hombres.
• Los factores de riesgo son obesidad, traumatismo, cirugía, inanición, alcoholismo,
deshidratación, consumo de alimentos ricos en grasa o consumo de alimentos ricos en
fructosa que contienen jarabe de maíz.
• Los ataques de gota ocurren con mayor frecuencia por la noche o temprano por la
mañana.
Fisiopatología
• Los cristales de urato monosódico en el espacio articular causan una respuesta
inflamatoria, artritis y posible formación de tofos. La respuesta inflamatoria
generalmente se resuelve en pocas semanas, incluso sin tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente suele describir inflamación monoarticular dolorosa, generalmente en las
extremidades (en general respeta las articulaciones axiales). La afección poliarticular es
menos frecuente.
Exploración física
• La articulación afectada puede estar caliente, con dolor al movimiento e inflamación
que se extiende más allá de la articulación primaria.
• La mayoría de los ataques iniciales son monoarticulares (rodilla o base del primer dedo
del pie).
Diagnóstico diferencial
• Artritis séptica, traumatismos, seudogota, celulitis o enfermedad reumática.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas para diagnosticar gota, pero los niveles séricos de ácido
úrico pueden estar falsamente disminuidos, pues los cristales de ácido úrico se han
depositado en la articulación al inicio del ataque de gota.
• El líquido sinovial mostrará cristales de urato monosódico intracelulares. El recuento de
leucocitos en el aspirado varía de 10 000 a 100 000 con predominio de neutrófilos.
Pruebas de imagen
• Las radiografías simples muestran tofos gotosos o erosiones que generalmente no se
observan en los ataques iniciales.
Procedimientos diagnósticos
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• Artrocentesis.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento inicial es con naproxeno 500 mg v.o. 2 veces al día o indometacina 50
mg v.o. 3 veces al día.
∘ Debe evitarse la indometacina en los adultos mayores.
• La colchicina puede utilizarse en pacientes con contraindicación para los AINE.
∘ La dosis inicial es de 1,2 mg v.o. seguida de otra dosis de 0,6 mg 1 h después.
∘ Es necesario administrar 0,6 mg 1 o 2 veces al día hasta lograr la respuesta o la
resolución.
∘ La colchicina está contraindicada en caso de insuficiencia renal grave (depuración de
Cr < 30 ml/min) o hepática, o si el paciente toma algún medicamento que inhiba la
glucoproteína P y/o CYP3A4.
• También se pueden administrar corticoesteroides si el paciente no puede tolerar los
AINE o la colchicina, pero debe ser bajo la supervisión de un reumatólogo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio con seguimiento del médico de
atención primaria o el reumatólogo.
Bursitis
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es la inflamación del revestimiento de las membranas sinoviales.
Epidemiología/etiología
• Las causas pueden incluir traumatismos, presión prolongada en una articulación, uso
excesivo, artropatía inducida por cristales, artritis inflamatoria o infección.
• Staphylococcus aureus es el organismo causal más habitual en los casos de bursitis
séptica.
Fisiopatología
• El traumatismo local causa la liberación de células inflamatorias, provocando derrame y
dolor con el movimiento. La bursitis infecciosa puede ser causada por la diseminación
local, traumática o hematógena de bacterias.
DIAGNÓSTICO
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Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden describir inflamación y dolor en la articulación afectada.
Exploración física
• Revisar la articulación para evaluar la presencia de dolor directamente sobre la bolsa; el
dolor puede provocarse con el movimiento activo de la bolsa/articulación. El
movimiento pasivo no suele causar dolor.
• Descartar traumatismo penetrante, celulitis, abrasión o signos de poliartropatía
sistémica.
Diagnóstico diferencial
• Bursitis profunda, celulitis, OA, AR, traumatismos, bursitis inducida por cristales u
osteomielitis.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• En la bursitis no complicada, el líquido de la bolsa debe tener un recuento celular < 500
células/mm3 y no es hemático.
• Un recuento leucocitario mayor a 2 000 células/mm3 en el líquido aspirado puede
indicar bursitis séptica.
• Está indicada la tinción de Gram del líquido de la bolsa si se sospecha de bursitis
séptica.
∘ Las bacterias pueden estar ausentes en un tercio de los casos.
Procedimientos diagnósticos
• La aspiración del líquido de la bolsa es necesaria para descartar bursitis séptica y para
controlar los síntomas.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Los AINE son el tratamiento de primera elección para la bursitis superficial no
complicada.
• Bursitis séptica con inflamación leve.
∘ Dicloxacilina 500 mg v.o. 4 veces al día.
▪ Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede utilizar clindamicina, doxiciclina o
trimetoprima-sulfametoxazol.
• Bursitis séptica con inflamación o inmunosupresión graves.
∘ Vancomicina 15-20 mg/kg dosis cada 8-12 h (sin exceder los 2 g diarios).
∘ Debe agregarse cobertura antipseudomonas en los pacientes con inmunosupresión.
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Otros tratamientos no farmacológicos
• Debe discutirse con el paciente el uso temporal de bolsas de hielo en la bursitis
superficial, almohadillas calientes en la bursitis profunda y el acolchonamiento de las
articulaciones para prevenir la recurrencia.
• La intervención quirúrgica puede ser necesaria para realizar una aspiración profunda, en
caso de aspiración fallida, presencia de cuerpos extraños o una infección de la
piel/tejidos blandos adyacentes que necesita desbridamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con bursitis superficial no complicada pueden ser enviados a su domicilio.
Los que presentan sospecha de bursitis séptica deben ser hospitalizados.
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