Urgencias psiquiatricas - adicciones

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PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
• El trastorno por abuso de sustancias se refiere al consumo de alcohol y otras drogas,
que causa alteraciones clínicas y funcionales significativas. Se puede clasificar como
leve, moderado o severo. El trastorno por abuso de sustancias comprende tanto el
abuso como la dependencia a las sustancias.
• El término adicción denota un nivel del trastorno por abuso de sustancias donde hay
pérdida importante del autocontrol a pesar del deseo de detener el consumo o el abuso
de la droga o sustancia. En el manual DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders), la adicción es sinónimo del trastorno por abuso de sustancias.
• De acuerdo con los Centers for Disease Control, el consumo excesivo de alcohol
comprende al atracón de alcohol, que se define como 4 tragos (un trago = 0,6 onz/ 14
g/1,2 cucharadas de alcohol puro) o más en una sola ocasión para una mujer o 5 o más
para un hombre, y beber demasiado alcohol se define como 8 tragos o más por semana
para las mujeres y 15 o más para los hombres.
• La tolerancia es la necesidad de aumentar mucho las cantidades de una sustancia para
llegar a la intoxicación o presentar los efectos deseados.
• La tolerancia y la abstinencia no se consideran parte de los criterios para el trastorno
por abuso de sustancias si el paciente utiliza opioides bajo supervisión médica.
• La dependencia es un estado donde la persona solo funciona normalmente si consume
la sustancia o droga, y suele manifestarse por un síndrome de abstinencia o alteraciones
físicas o psicológicas cuando no la consume.
Fisiopatología
• La adicción comprende un consumo mayor y compulsivo de la droga incluso si tiene
consecuencias médicas y sociales significativas.
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• La adicción a las drogas y al alcohol se conceptualiza como un trastorno por deficiencia
de recompensas. El reforzamiento positivo y negativo transforma el consumo de drogas
de una ingesta impulsiva a una compulsiva en pacientes con trastorno por abuso de
sustancias. Una vez que pasa a un consumo compulsivo, el reforzamiento negativo
tiene un papel importante para continuar con el consumo y aumentarlo. En el
reforzamiento negativo, el estado emocional negativo causado por la abstinencia a la
droga mejora con el consumo continuo de la sustancia.
• Aunque muchos neurotransmisores participan en el abuso de drogas, se considera que
la dopamina refuerza los efectos de la mayoría de las drogas.
• Las drogas de abuso aumentan las concentraciones de dopamina en el sistema límbico,
que refuerzan su potencial de abuso. Las drogas y el alcohol incrementan la duración y
la magnitud de la dopamina liberada en el sistema límbico.
• Los picos de dopamina desencadenan los deseos de consumir la droga y conducen a un
comportamiento de búsqueda de droga1. Estas respuestas se arraigan profundamente y
provocan fuertes deseos de consumo, incluso cuando los pacientes se enfrentan a las
consecuencias negativas del uso continuo de las drogas.
• Con el tiempo, la liberación de dopamina se atenúa, de manera que las personas no
sienten el mismo grado de euforia que sentían cuando comenzaron a consumir la droga.
Esto hace que las personas consuman drogas no para sentirse eufóricas sino para evitar
la disforia.
• El consumo compulsivo de drogas daña la corteza prefrontal, causando mal control
inhibitorio y mala función de ejecución. Los estudios estiman que el 40-60 % de la
vulnerabilidad a la adicción puede atribuirse a factores genéticos o enfermedades
mentales2.
Epidemiología/etiología
• Casi 20 millones de personas mayores de 12 años de edad en EE.UU. son adictas al
alcohol u otras drogas3.
• En 2014, más de 10 millones de personas consumieron opioides prescritos por razones
no médicas3.
• El uso de heroína aumentó de 2007 a 2014 en un 145 %, mientas que la mortalidad
después de una sobredosis por heroína se quintuplicó4.
CRIBADO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE
SUSTANCIAS
• La intervención breve (IB) es una sesión de asesoramiento de tiempo limitado diseñada
para reducir el consumo de sustancias. Cuando se une con el cribado y la referencia al
tratamiento se conoce como cribado, intervención breve y referencia al tratamiento
(SBIRT, screening, brief intervention and referral to treatment).
• Los estudios sugieren que factores como la necesidad de varias sesiones de IB, en lugar
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de que una sola sesión sea efectiva, o la disposición del paciente a cambiar con la IB,
influyen en la efectividad de la IB, limitando su utilidad en urgencias5.
• El cribado y la intervención breve se basan en el uso de las 5 A.
∘ Averiguar si el paciente fue derivado al cribado y a la evaluación del nivel de riesgo,
seguida de una intervención que consiste en el resto de A. Hay varias herramientas
validadas que pueden utilizarse para detectar pacientes con trastornos del consumo de
alcohol y sustancias.
∘ Asesoramiento se refiere al consejo personal directo sobre el consumo de sustancias.
∘ EvAluación (Assess) se refiere a valorar la voluntad o disponibilidad del paciente a
cambiar el consumo de sustancias.
∘ Asistencia consiste en ayudar al paciente en el desarrollo de un plan de tratamiento.
∘ Arreglos se refiere a coordinar una visita de seguimiento y una referencia especiales.
Abstinencia de opioides
• La abstinencia de opioides ocurre después de suspender bruscamente el consumo de
opioides.
• Los signos y síntomas de la abstinencia pueden comenzar tan pronto como 4-6 h
después de la última dosis de un opioide de acción corta y hasta 24-48 h después de
suspender un opioide de acción prolongada como la metadona. La abstinencia por
opioides es extremadamente desagradable, pero en general no pone en peligro la vida en
adultos por lo demás sanos6.
• Los signos y síntomas típicos de la abstinencia a opioides incluyen:
∘ Síntomas similares a un resfriado y mialgias.
∘ Rinorrea y lagrimeo.
∘ Náusea, vómito y diarrea.
∘ Diaforesis, bochornos y sensación de frío.
∘ Insomnio, ansiedad e irritabilidad.
∘ Deseos intensos de consumir la droga.
∘ Prurito.
∘ Midriasis.
∘ Piloerección.
∘ Bostezos.
∘ Peristalsis hiperactiva.
∘ Taquicardia e hipertensión.
∘ De manera alternativa, la hipotensión puede presentarse si hay deshidratación por
vómito y diarrea.
∘ Los pacientes pueden estar agitados pero suelen tener un estado mental inalterado.
• La Escala de abstinencia COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) (tabla 79-1) o una
escala similar se utiliza para determinar si los pacientes tienen signos de abstinencia a
opioides.
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• El tratamiento asistido con medicamentos (TAM) se utiliza para tratar o prevenir la
abstinencia de opioides. La metadona y la buprenorfina son tratamientos igualmente
efectivos. Cualquier profesional sanitario puede administrar ambos medicamentos en
urgencias. Sin embargo, solo aquellos con una licencia adecuada pueden prescribirlos al
alta del paciente. Se recomienda la consulta con el especialista en adicciones antes de
iniciar cualquiera de los dos medicamentos en urgencias.
∘ La metadona prolonga el intervalo QTc. No es obligatorio obtener un ECG antes de
administrar la metadona en pacientes sin otros factores de riesgo para prolongar el
intervalo QTc.
∘ La metadona tiene una vida media muy larga, por lo que la dosis debe ajustarse solo
con intervalos de 3-5 días.
• En mujeres embarazadas con signos de abstinencia a los opioides, se recomienda una
consulta con el especialista en dolor o adicciones, así como con el obstetra, pues la
abstinencia puede ser nociva para el feto y se debe documentar la viabilidad fetal.
Además, los recién nacidos de madres que consumen opioides requieren atención y
tratamiento especiales.
∘ La metadona se utiliza en el embarazo para tratar la abstinencia a opioides, pues sus
beneficios superan la posibilidad de riesgo fetal, a pesar de ser categoría C en el
embarazo.
∘ La dosis inicial de metadona es de 20-30mg diarios con 5-10 mg adicionales
administrados después de 2-4 h si el paciente tiene síntomas. La dosis se ajusta con el
objetivo de prevenir los síntomas durante 24 h4. No se recomienda empalmar dosis,
pues la metadona tiene una vida media prolongada.
∘ El especialista en el manejo del dolor o el obstetra pueden guiar la dosis y el ajuste de
metadona en el embarazo.
∘ La buprenorfina también está indicada para el tratamiento de la abstinencia a
opioides. En general, se recomienda prescribir una combinación de buprenorfina/
naloxona para evitar el uso inadecuado.
∘ En el embarazo, solo se pueden administrar derivados de la buprenorfina sin
naloxona. La buprenorfina es tan efectiva como la metadona en el embarazo7.
• La clonidina sirve para tratar los síntomas de abstinencia a opioides.
∘ Se administra a una dosis inicial de 0,1-0,2 mg v.o., aumentando a una dosis máxima
de 1 mg/día, si es necesario para resolver los síntomas.
• Las benzodiazepinas solo deben utilizarse ocasionalmente para tratar la abstinencia a
opioides y no durante el embarazo.
• Los tratamientos adicionales orientados a los síntomas son:
∘ Ondansetrón 4-8 mg v.o. o i.v. cada 6 h o proclorperazina 5-10 mg v.o. o i.v. cada 6
h, ambos por razón necesaria para la náusea.
∘ Loperamida 4 mg v.o., luego 2 mg v.o. si hay diarrea hasta 16 mg/día si aún hay
diarrea.
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Abstinencia alcohólica
• La abstinencia alcohólica es una forma de abstinencia sedante/hipnótica.
• Se produce después de suspender súbitamente el consumo de alcohol.
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• Los signos y síntomas de abstinencia alcohólica comienzan pocos días después de
suspender el consumo.
• Los episodios futuros son más graves y se vuelven más resistentes al tratamiento.
• Los signos y síntomas típicos son:
∘ Ansiedad.
∘ Taquicardia.
∘ Diaforesis.
∘ Náusea y vómito.
∘ Hipertensión.
∘ Temblores.
∘ Convulsiones.
∘ Alucinaciones.
∘ Delirio.
• Existen múltiples etapas de la abstinencia alcohólica, que incluyen las siguientes:
∘ Hiperactividad autónoma: los pacientes generalmente desarrollan inestabilidad
hemodinámica y temblores, pero tienen un estado sensorial inalterado.
∘ Alucinaciones alcohólicas: los pacientes alucinan activamente pero saben que sus
alucinaciones no son reales.
∘ Convulsiones: pueden ser aisladas o los pacientes pueden desarrollar un estado
epiléptico. Solo el 33 % de los pacientes con convulsiones por abstinencia alcohólica
desarrollarán delirium tremens.
∘ Delirium tremens: los pacientes generalmente tienen delirio y síntomas
simpaticomiméticos.
∘ Aunque la abstinencia alcohólica es un trastorno progresivo, los pacientes no
necesariamente pasan por todas las etapas. Por ejemplo, las convulsiones pueden ser
el único signo de abstinencia en algunos pacientes.
• Es preferible utilizar escalas de abstinencia validadas para determinar si se requieren
medicamentos adicionales en lugar de implementar una dosis programada o administrar
los medicamentos requeridos sin utilizar una escala. Las escalas potenciales son la
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, la CIWA-Ar revisada (tabla
79-2) y la Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS, Richmond Agitation-
Sedation Scale) para pacientes intubados (tabla 79-3).
∘ CIWA-Ar:
▪ Los profesionales sanitarios pueden realizar la evaluación en menos de 2 min.
▪ Las categorías incluyen náusea/vómito, temblores, ansiedad, agitación, diaforesis
paroxística, alteraciones de la orientación y el estado sensorial, alteraciones del
tacto, trastornos auditivos, alteraciones visuales y cefalea.
• El tratamiento es con sedantes como benzodiazepinas, barbitúricos y propofol. La
literatura más reciente sugiere que la ketamina y la dexmedetomidina son adyuvantes
del tratamiento, aunque ningún tratamiento se recomienda como monoterapia8,9.
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• Las benzodiazepinas son el tratamiento recomendado para tratar la abstinencia
alcohólica. El lorazepam y el diazepam son opciones intravenosas igualmente efectivas.
La dosis debe aumentarse agresivamente hasta que se controlen los síntomas10. La
administración de dosis elevadas permite el tratamiento efectivo de los pacientes,
minimiza las complicaciones y disminuye la necesidad de intubación.
• Los barbitúricos y el propofol son efectivos para tratar a los pacientes con abstinencia
resistente a las benzodiazepinas.
• Los antipsicóticos y los bloqueadores de nodo deben evitarse.
• Los pacientes con abstinencia pueden requerir tiamina, magnesio, folato y suplementos
vitamínicos.
∘ La encefalopatía de Wernicke es rara pero en ocasiones se puede ver en esta
población.
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CRIBADO DE DROGAS EN ORINA
• El cribado de drogas en orina (CDU) positivo sirve como un marcador de exposición,
pero no prueba que el paciente esté intoxicado. Algunos cribados aún son positivos días
a semanas después de la exposición.
• Los cribados positivos pueden confirmarse con otras pruebas como la cromatografía de
gases/espectrometría de masa o espectrometría de masa en tándem.
• Las pruebas estándar de CDU con ELISA determinan la presencia de las siguientes
drogas:
∘ Opioides.
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▪ Pruebas de morfina.
▪ La morfina, codeína y heroína hacen que el cribado sea positivo. La 6-
monoacetilmorfina (6-MAM) es un metabolito de la heroína y lo que normalmente
se divulga para confirmar su presencia, ya que la vida media de la heroína es
extremadamente corta.
TABLA 79-
3 Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS)
+4 Combativo, violento o peligro inmediato para él mismo y el personal
+3 Muy agitado, agresivo, se quita las sondas y los catéteres
+2 Movimientos agitados sin propósito, asincrónico con el ventilador
+1 Inquieto, ansioso pero no agresivo
0 Alerta y calmado
−1 Mareado, no totalmente alerta, pero mantiene abiertos los ojos/contacto
visual con la voz (> 10 s)
−2 Sedación leve: se despierta brevemente con el contacto visual o la voz (< 10
s)
−3 Sedación moderada: mueve o abre los ojos con la voz (pero sin contacto
visual)
−4 Sedación profunda: sin respuesta a la voz. Movimiento o apertura ocular con
la estimulación física
−5 Sin excitación: no responde a la voz o al estímulo físico
▪ La oxicodona y la hidrocodona producen cribados positivos de manera inconsistente
y con frecuencia dan cribados negativos.
▪ La metadona, el fentanilo y otros opioides sintéticos no producen cribados
positivos.
∘ Benzodiazepinas.
▪ Prueba para detectar oxazepam.
▪ El diazepam y clordiazepóxido producen un cribado positivo.
▪ El lorazepam, alprazolam y clonazepam no producen un cribado positivo.
∘ Anfetaminas.
▪ Prueba para detectar anfetaminas.
▪ La anfetamina, metanfetamina, selegilina y seudoefedrina producen un cribado
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positivo.
▪ El éxtasis (metilenedioximetanfetamina [MDMA]) y las anfetaminas de diseñador
como las catinonas (sales de baño) no producen una prueba positiva.
∘ Canabinoides.
▪ Prueba para detectar el metabolito inactivo del tetrahidrocannabinol (THC).
▪ Los canabinoides sintéticos no producen una prueba positiva.
▪ En usuarios habituales, la prueba puede ser positiva durante 1 mes.
∘ Cocaína.
▪ Prueba para detectar benzoilecgonina, un metabolito inactivo.
▪ Los falsos positivos son muy improbables.
∘ Fenciclidina (PCP).
▪ La ketamina, difenhidramina y dextrometorfano causan falsos positivos.
REFERENCIAS
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in cocaine addiction. J Neurosci 2006;26:6583-8.
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Tables. Rockville, MD: SubstanceAbuse and Mental Health Services Administration, 2015.
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2010;16:S14-21.
5. Field CA, Baird J, Saitz R, et al. The mixed evidence for brief intervention in ED, trauma care centers and
inpt hospital settings. Alcohol Clin Exp Res 2010;34(12):2004-10.
6. Farrell M. Opiate withdrawal. Addiction 1994;89:1471-5.
7. Jones HE, Kaltenbach K, Heil SH, et al. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine
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10. Gold JA, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital
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