Urgencias psiquiatricas psicosis aguda - esquizofrenia y transtorno bipolar

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PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
Esquizofrenia
• Es una enfermedad cerebral crónica y debilitante que afecta a la emoción, la voluntad y
la cognición, caracterizada por alucinaciones, ilusiones y desorganización del habla y/o
la conducta. También puede haber anhedonia, desmotivación, alogia, falta de atención,
funcionamiento ejecutivo deficiente o deficiencias en la memoria funcional que no son
atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica1,2.
Trastorno afectivo bipolar, tipo 1
• Es un trastorno caracterizado por la presencia de al menos un episodio maníaco durante
1 semana con tres síntomas adicionales (grandiosidad, aumento del comportamiento
dirigido a objetivos, comportamiento impulsivo/imprudente/peligroso, habladuría, lluvia
de ideas, distracción) o humor irritable con cuatro de los síntomas adicionales1.
∘ Debe causar una alteración sustancial en el funcionamiento, que requiere
hospitalización y/o contiene síntomas psicóticos.
• También puede tener episodios depresivos mayores que duran al menos 2 semanas
(estado de ánimo deprimido o anhedonia) con al menos cuatro de los siguientes
síntomas (cambios de apetito, insomnio, hipersomnia, agitación o retardo psicomotor,
falta de energía, inutilidad, culpa, mala concentración, indecisión, ideas suicidas o
pensamientos de muerte).
Catatonía
• Es un trastorno de la voluntad determinado por tres de las siguientes características1,3:
∘ Estupor (ausencia de actividad psicomotora o capacidad de respuesta).
∘ Catalepsia (pasiva, incluso resistencia contra la gravedad).
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∘ Flexibilidad cérea (incluso resistencia a los cambios pasivos de posición).
∘ Mutismo (habla mínimamente expresiva).
∘ Negativismo (respuesta ausente u opuesta a las instrucciones).
∘ Posicionamiento (inicio espontáneo/mantenimiento de una postura antigravitacional).
∘ Manierismo (conducción extraña y circunstancial de los movimientos normales).
∘ Estereotipo (movimientos repetitivos, frecuentes, no dirigidos).
∘ Agitación (derivada internamente).
∘ Gesticulaciones.
∘ Ecolalia (repetición del habla de otra persona).
∘ Ecopraxia (repetición del comportamiento de otra persona).
• Es más habitual en el trastorno bipolar (durante las fases maníaca y depresiva), pero se
puede presentar en trastornos del neurodesarrollo (autismo), infecciones, metabolismo
o autoinmunes.
Epidemiología/etiología
Esquizofrenia
• Los hombres son más propensos que las mujeres a estar afectados; la suelen presentar
al inicio o a la mitad de los 20 años y es más probable que las mujeres al final de la
década de los 20 años1,4.
Trastorno bipolar
• Los hombres y las mujeres resultan afectados por igual1.
Fisiopatología
Esquizofrenia
• Interacción compleja entre genes y factores estresantes del entorno: lesiones neonatales,
crianza urbana, traumatismos en la infancia, discapacidad intelectual y consumo de
marihuana4,5.
• Hipótesis dopaminérgica: se cree que la hiperdopaminergia estriada está vinculada con
síntomas positivos; la hipodopaminergia cortical está relacionada con síntomas
negativos y cognitivos.
• Hipofunción de NMDA.
Trastorno bipolar
• La fisiopatología está mal caracterizada, ya que hay inconsistencia en los datos y los
hallazgos6.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
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Antecedentes
• Una historia longitudinal es esencial para distinguir entre el trastorno bipolar y la
esquizofrenia (la dicotomía kraepeliniana)7.
• Esquizofrenia.
∘ Fase prodrómica (abstinencia social, pérdida de interés, falta de atención).
∘ Puede tener períodos de manía y depresión mayor.
∘ Estado terminal con algún grado de pérdida de la voluntad.
• Trastorno bipolar.
∘ Períodos episódicos de manía y/o depresión.
∘ A menudo tienen un funcionamiento estable entre los episodios.
∘ Los síntomas psicóticos pueden aparecer durante los episodios de manía o depresión.
Exploración física
• De manera aguda, el trastorno bipolar y la esquizofrenia pueden parecer idénticas y
compartir síntomas.
• El diagnóstico no se debe hacer solamente con base en la exploración del estado mental;
requiere el conocimiento de la historia longitudinal, la diferenciación de otras
enfermedades, los antecedentes familiares y la presencia de biomarcadores8.
Diagnóstico diferencial
• Trastorno esquizoafectivo10.
• Trastorno depresivo mayor.
∘ Trastornos delirantes, trastornos de ansiedad, déficit de atención o trastorno
hiperactivo.
∘ Trastorno de la personalidad límite o antisocial descompensados.
∘ Trastorno de la personalidad paranoide, esquizoide o esquizotípico.
∘ Enfermedad tiroidea, enfermedad de Cushing, esclerosis múltiple y encefalitis
autoinmune.
∘ Demencia, delirio agudo, porfiria intermitente, enfermedad de Wilson, enfermedad de
Huntington, deficiencia de B12, VHS, VIH, sífilis o intoxicación1,9.
Criterios y pruebas diagnósticas
• El diagnóstico formal debe ser confirmado por un psiquiatra.
Pruebas de laboratorio
• En la presentación inicial se deben realizar estudios de laboratorio completos que
incluyan RPR y cribado de drogas en orina.
TRATAMIENTO
Medicamentos
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• Antipsicóticos típicos11:
∘ Potencia alta: haloperidol 5 mg cada 6 h por razón necesaria v.o. o i.m.
▪ Dosis diaria máxima de 20 mg.
▪ Se recomienda la telemetría si se administra i.v. por el riesgo de prolongar el
intervalo QTc y causar torsades de pointes.
▪ Administrar con lorazepam 1-2 mg v.o. o i.m. cada 6 h.
▪ Monitorizar los síntomas extrapiramidales (distonía aguda, parkinsonismo, acatisia):
tratamiento con benzatropina 1-2 mg i.m. o v.o. o Benadryl 25-50 mg v.o. (en caso
de embarazo).
∘ Potencia baja: clorpromazina 25-50 mg cada 4 h por razón necesaria v.o. o i.m.
▪ Dosis diaria máxima 200 mg.
▪ Monitorizar la prolongación del intervalo QTc y la hipotensión.
▪ Puede causar sedación excesiva y agitación/hipertensión de rebote.
• Neurolépticos atípicos:
∘ Olanzapina 5-10 mg v.o. o i.m. cada 4-8 h.
▪ Vigilar la sedación excesiva.
▪ Evitar administrar olanzapina i.m. con benzodiazepinas i.m. (aumenta el riesgo de
depresión respiratoria).
▪ Monitorizar la presión sanguínea (puede causar hipotensión ortostática).
∘ La ziprasidona y el aripiprazol están disponibles en formulaciones parenterales.
• Litio (en caso de manía aguda): 600 mg dosis inicial, puede aumentarse a 900 mg 3
veces al día (en dos dosis).
∘ Revisar la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y el panel metabólico básico.
∘ Evitar los AINE y diuréticos.
• Catatonía3,12.
∘ Los antipsicóticos y el tratamiento electroconvulsivo son los tratamientos de elección.
∘ Las benzodiazepinas funcionan ~30 % del tiempo.
Intervenciones no farmacológicas
• Evaluación del riesgo de suicidio y violencia hacia otros.
• Ambiente estructurado y seguro.
• Evitar las restricciones físicas si es posible.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• A menudo es necesaria una consulta psiquiátrica para determinar si el paciente cumple
con los criterios para la hospitalización si tiene criterios médicos.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5.
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