Atención inicial del paciente politraumatizado

Vista previa del material en texto

E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Atención inicial del
paciente politraumatizado
INTRODUCCIÓN
El traumatismo se ha definido como el daño corporal provocado por un intercam-
bio de energía ambiental que supera la resistencia del cuerpo.
Los traumatismos son aún la causa más común de muerte en personas de 1 a
44 años de edad, y la tercera en todas las edades; de ellos, el más frecuente es el
accidente automovilístico; un accidente es un acontecimiento quehaocurrido por
azar, sin modelo al que ajustarse y de forma imprevisible; las lesiones de los
acompañantes en el automóvil son mortales en un gran porcentaje, tanto en la in-
fancia como en los adultos.
En un paciente con traumatismo grave se requiere un tratamiento rápido y ade-
cuado, que inicia con una preparación e instrucción a todo el personal médico,
paramédico y población en general, para que, una vez ocurrido el trauma, sea
posible llevar a cabo una adecuada clasificación de las prioridades, dependiendo
del tipo de lesiones y de los recursos con los que se cuenta, lo cual permitirá el
inicio de la revisión primaria, reanimación y revisión secundaria, cada uno de
ellos basándose en protocolos previamente establecidos y aceptados, con la fina-
lidad de permitir llegar a la definición de los cuidados definitivos en lamejor con-
dición posible.
Se ha demostrado una distribución trimodal en la mortalidad por trauma:
S En los primeros segundos, la muerte es debida a laceraciones cerebrales,
de tronco cerebral,médula espinal alta, lesiones cardiacas y de grandes va-
99
100 (Capítulo 9)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
sos; la sobrevida sólo se logra si se tiene acceso a un sistema de atención
inmediata en el sitio del accidente, además de transportación adecuada.
S Entre los primeros minutos y algunas horas la muerte sobreviene como
consecuencia de hematoma subdural, hemoneumotórax, lesión en bazo e
hígado, fracturas o lesiones con hemorragias severas. La atención en este
segundo periodo debe acompañarse de una evaluación y reanimación rápi-
das para reducir el riesgo de muerte.
S El tercer momento, o etapa tardía, se caracteriza porque la muerte sobre-
viene días o semanas después de ocurrido el traumatismo, y suele ser se-
cundaria a sepsis o a falla orgánica múltiple; durante esta etapa se nota la
calidad de la atención brindada durante las etapas previas. Por esta razón,
tanto la primera persona que evalúa y trata a un paciente traumatizado
como cada una de las siguientes tienen en sus manos la posibilidad de in-
fluir positivamente en el resultado final, lo cual se traducirá en el pronósti-
co, calidad de vida y unmejor destino de la administración de los sistemas
de salud que para ello se emplean.
Antecedentes históricos
En febrero de 1976 ocurrió una tragedia que dio como resultado un cambio en
la forma de atender al paciente traumatizado durante la primera hora de ocurrido
el accidente.
Un cirujano ortopedista se estrelló piloteando su avioneta en Nebraska; en di-
cho accidente, él sufrió lesiones severas, tres de sus hijos lesiones críticas y su
esposa murió instantáneamente; se dio cuenta de que tanto él como sus hijos no
recibieron la atención y el tratamiento adecuados para un traumatizado, y recono-
ció de esta manera que el sistema era inadecuado, así que ideó un concepto con
el que creó un curso para entrenar en cuidados avanzados en el apoyo vital en el
traumatizadomediante un programa educativo que combina conferencias, demos-
traciones, desarrollo de destrezas y experiencias, lo que constituyó el prototipo del
Curso ATLS para médicos (Advanced trauma life support, Programa avanzado
de apoyo vital en trauma para médicos), cuyo concepto fundamental es brindar
una atención rápida y adecuada otorgada tempranamente para mejorar en forma
significativa el pronóstico final de un paciente traumatizado.
En 1981, Gary Labeau, presidente de la Asociación Nacional de Técnicos en
UrgenciasMédicas, en colaboración conNormanMcSwain y Robert Nelson, es-
tableció el curso ATLS para personal no médico, al cual llamaron PHTLS (por
las siglas en inglés de Soporte vital prehospitalario en trauma). El objetivo de
dicho curso es dar al estudiante un panorama de las necesidades del paciente trau-
matizado.
101Atención inicial del paciente politraumatizado
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
INDICACIONES
No puede establecerse un patrón preciso de indicaciones para brindar la atención
básica en el paciente traumatizado, debido a la gran variedad de incidentes que
pueden resultar en daño a la población en general, además de los múltiples pade-
cimientos y combinaciones de éstos; sin embargo, puede decirse que será necesa-
ria la atención inmediata de todos aquellos pacientes que hayan sufrido alguna
lesión traumática y requieran atención rápida y oportuna, cualquiera que sea la
naturaleza ymagnitud aparente de ésta, debido a que puede habermúltiples lesio-
nes ocultas de las cuales es necesario tener un amplio grado de sospecha y debido
a que pueden ser potencialmente mortales.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Una historia clínica médica completa y acertada da lugar a la sospecha o indica-
ción de las condiciones del paciente; dicha historia inicia con la información de
lo ocurrido en la fase anterior al incidente, por ejemplo, la ingestión de drogas
o alcohol, antecedentes personales, principalmente patológicos, que pueden in-
formar de las posibles complicaciones y riesgos, tanto para el paciente como para
el propio personal médico en el caso de enfermedades infectocontagiosas. Será
también necesario conocer las inmunizaciones previas, debido a la posible nece-
sidad de aplicación de toxoide, principalmente tetánico; es de vital importancia
el antecedente de alergias, con la finalidad de conocer y evitar el riesgo de alguna
reacción anafiláctica producida en forma iatrogénica durante la atención del
paciente. Posteriormente se deben evaluar y detallar las características y condi-
ciones del accidente (cinemática del trauma), para facilitar la identificación de
lesiones difíciles de diagnosticar o que pueden estar ocultas.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
S Guantes limpios.
S Cubrebocas.
S Bata.
S Lentes.
S Gasas 4 x 4.
102 (Capítulo 9)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Vendas de 5, 10 y 25 cm.
S Cinta adhesiva.
S Torundas alcoholadas.
S Esfigmomanómetro.
S Estetoscopio.
S Termómetro.
S Lámpara de mano.
S Solución Ringer lactato.
S Solución salina.
S Solución glucosada a 5 y 50%.
S Catéteres intravenosos de calibres 14 y 16.
S Agujas de mariposa de calibre 20.
S Equipo para venoclisis.
S Jeringas de 10 y 50 cm.
S Cánula de aspiración.
S Tabla de inmovilización de la columna vertebral.
S Collar cervical semirrígido.
S Máscaras de oxígeno.
S Cánulas orofaríngeas.
S Férulas moldeables.
S Laringoscopio y hoja.
S Tubos endotraqueales.
S Cánula de traqueostomía.
S Mango y hoja de bisturí.
S Sonda nasogástrica.
S Sonda de Foley con bolsa colectora.
S Reloj de manecillas.
Técnica
El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rápida y completa; la evalua-
ción y tratamiento están divididos en seis fases, de acuerdo al ColegioAmericano
de Cirujanos:
Revisión primaria -- Evaluación del ABC
S Mantenimiento de vía aérea con control de la columna cervical.
S Evaluación.
S Asegurar su permeabilidad (figura 9--1):
a. Elevación del mentón y levantamiento mandibular.
103Atención inicial del paciente politraumatizado
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Figura 9--1. Paciente politraumatizado.
b. Despejar cuerpos extraños de la vía aérea.
c. Establecer vía aérea mediante una cánula orofaríngea o nasofarín-
gea.
d. Establecimiento de una vía aérea definitiva.
e. Exploración rápida en busca de obstrucción de la vía aérea.
S Respiración y ventilación.
S Evaluación:
a. Exponer cuello y tórax; asegurar la inmovilización de la cabeza y el
cuello.
b. Determinar la frecuenciay amplitud de las respiraciones.
c. Inspeccionar y palpar el cuello y el tórax en busca de desviación de
la tráquea, expansión torácica unilateral o bilateral, uso demúsculos
accesorios o cualquier otro signo de lesión.
d. Percusión de tórax en búsqueda de matidez e hiperresonancia.
e. Auscultación del tórax bilateralmente.
S Tratamiento:
a. Administración de oxígeno.
b. Ventilación con mascarilla.
S Circulación con control de hemorragias.
S Evaluación:
a. Identificar la localización externa.
b. Pulso: calidad, frecuencia, regularidad, pulso paradójico.
104 (Capítulo 9)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 9--2.Paciente pediátrico (biomonitorización, cardioscopio, pulso, oxímetro, son-
da de Foley y sonda nasogástrica).
c. Color de la piel.
d. Medir la tensión arterial (figura 9--2).
S Tratamiento:
a. Aplicar compresión directa al sitio de sangrado externo.
b. Insertar catéteres intravenosos de grueso calibre.
c. Simultáneamente, obtener muestras de sangre para análisis hemato-
lógicos y químicos, pruebas cruzadas y gases arteriales.
d. Administrar solución de Ringer lactato.
e. Colocar sonda de Foley y nasogástrica, a menos que estén contrain-
dicadas.
f. Prevenir hipotermia.
S Déficit neurológico:
S El objetivo es únicamente establecer el nivel de conciencia, el tamaño
y reacción de las pupilas del paciente, para lo cual se recomienda utili-
zar la escala de coma de Glasgow (figura 9--3).
S Exposición: se debe desvestir completamente al paciente, además de
tratar de prevenir la hipotermia.
S Reanimación:
S Recordar que durante la revisión primaria se identifican las situaciones
que amenazan la vida y, simultáneamente, se comienza su tratamiento.
105Atención inicial del paciente politraumatizado
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
Figura 9--3. Paciente con TCE (con rinorraquia y epistaxis).
S Garantizar o proporcionar oxigenación y ventilación adecuadas.
S Manejo del estado de choque con soluciones intravenosas.
S Continuar con el manejo de lesiones de riesgo vital identificadas du-
rante la evaluación primaria.
S Monitoreo de signos vitales.
Revisión secundaria
S Cabeza y maxilofacial.
S Evaluación:
a. Inspección y palpación en busca de laceraciones, contusiones, frac-
turas o quemaduras.
b. Reevaluación de pupilas.
c. Reevaluación del nivel de conciencia.
d. Evaluación de los ojos en busca de hemorragias, lesiones penetran-
tes, agudeza visual, luxación del cristalino y presencia de lentes de
contacto.
e. Evaluación de pares craneales para descartar alguna alteración.
f. Inspección de nariz y oídos buscando líquido cefalorraquídeo.
g. Inspección de la cavidad oral en busca de sangrado o líquido cefalo-
rraquídeo.
106 (Capítulo 9)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Tratamiento:
a. Recordar que es sumamente importante mantener una vía aérea per-
meable.
b. Se deben controlar las hemorragias.
c. Prevención de lesión cerebral secundaria.
d. En caso de ser necesario, remoción de lentes de contacto.
S Cuello y columna cervical.
S Evaluación:
a. Inspección en busca de trauma contuso o penetrante, desviación de
la tráquea y uso de músculos respiratorios y accesorios.
b. Palpación cuidadosa en busca de dolor, deformidad, aumento de vo-
lumen, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea.
c. Auscultación de la arteria carótida en busca de soplos.
d. Se recomienda obtener una radiografía lateral de la columna cervical
para descartar lesión.
S Tratamiento:
a. Se debe inmovilizar, alinear y proteger la columna cervical.
S Tórax:
S Evaluación:
a. Inspección de las paredes anterior, posterior y laterales en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante, además del uso de músculos
respiratorios accesorios.
b. Auscultación de la pared anterior y bases del tórax.
c. Palpación de toda la pared torácica en busca de lesiones contusas o
penetrantes, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.
d. Percusión para evidenciar hiperresonancia y matidez.
S Tratamiento:
a. En caso de estar indicado, insertar tubo de drenaje pleural.
b. Cubrir adecuadamente una herida torácica abierta.
S Abdomen:
S Evaluación:
a. Inspección de la pared anterior y posterior del abdomen en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante y de hemorragia interna.
b. Auscultación en busca de presencia o no de ruidos intestinales.
c. Percusión para determinar la presencia de dolor a la descompresión.
d. Palpación del abdomen en busca de dolor, resistenciamuscular invo-
luntaria o dolor a la descompresión.
S Tratamiento:
a. Se recomienda interconsulta con cirugía para su tratamiento.
S Periné, recto y vagina.
S Evaluación:
107Atención inicial del paciente politraumatizado
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
a. Deberán buscarse contusiones, hematomas, laceraciones, uterorra-
gia, sangre en recto, tono del esfínter anal y posición de la próstata.
S Musculosquelético.
S Evaluación:
a. Inspección de las extremidades superiores e inferiores en busca de
trauma contuso o penetrante.
b. Palpación de las extremidades en busca dedolor, crepitación,movili-
dad anormal y sensibilidad.
c. Palpación de todos los pulsos periféricos.
d. Evaluar la pelvis en busca de fracturas y presencia de hemorragia
asociada.
e. Palpación de la columna torácica y lumbar en busca de trauma pene-
trante o cerrado, contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sen-
sibilidad.
S Tratamiento:
a. Aplicar los dispositivos de inmovilización en casos de fractura de las
extremidades.
b. Mantener inmovilizada la columna torácica y lumbar.
c. Administrar la inmunización contra el tétanos.
S Reevaluación del paciente:
a. Se debe reevaluar continuamente al paciente para asegurarse de que no
pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas que se detecten pre-
cozmente y/o signos de deterioro, para lo cual es indispensable elmoni-
toreo continuo de signos vitales, diuresis horaria, medición continua de
gases arteriales y, de ser posible, monitoreo cardiaco; es en esta etapa
en la que se puede empezar la administración de analgésicos, aunque
su uso debe postergarse hasta después de realizarse la interconsulta qui-
rúrgica.
S Tratamiento médico definitivo:
a. Traslado.
Manejo preoperatorio
Debido a lo inesperado del evento traumático, no es posible realizar un manejo
previo al tratamiento que se lleva a cabo en el paciente politraumatizado; sin em-
bargo, debe tenerse presente que lo único que se puede brindar es una adecuada
preparación, tanto al personal médico como a la población en general, debido a
que el resultado final en el pronóstico y calidad de vida del paciente dependerá
de la atención otorgada inmediatamente desde los primerosmomentos de ocurri-
do el trauma.
108 (Capítulo 9)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Anestesia
Al igual que el manejo preoperatorio, no se puede realizar un manejo anestésico
previo a la atención que se le deba brindar al paciente, pues es necesario, en pri-
mera instancia, realizar correcta y rápidamente el protocolo ABC en el menor
tiempo posible. Tampoco es posible administrar analgésicos potentes antes del
arribo al hospital en el que se llevará a cabo la atención definitiva, pues puede dar
pauta a errores diagnósticos al enmascarar el dolor que podría ser de gran ayuda
en la identificación de una lesión oculta. Posiblemente la única indicación de la
administración de algún agente anestésico sería la necesidad de intubación endo-
traqueal en aquellos pacientes conscientes en los que se prevé que será necesario
el manejo ventilatorio.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
De haberse llevado a cabo la técnica de manera adecuada de acuerdo a los proto-
colos, no deberían presentarse mayores complicaciones que las inherentes al
traumatismo per se, y el tratamiento de éstas dependerá de la naturaleza y grave-
dad de las mismas; sin embargo, será necesario derivar la mayor parte de estas
complicaciones a los médicos especialistas correspondientes, como son los trau-
matólogos, loscirujanos, los cardiólogos y los neumólogos, entre otros, y a los
médicos de rehabilitación, en caso de requerirse.
CONCLUSIONES
Definitivamente, el conocimiento de las técnicas que deben seguirse en la aten-
ción del paciente politraumatizado es de vital importancia, no sólo en su pronósti-
co, sino también en la repercusión económica y social del mismo; es por ello que
debería establecerse unamayor difusión de los principios básicos de atención del
paciente politraumatizado en la población mexicana, de tal manera que, una vez
ocurrido el hecho traumático, se inicie en elmenor tiempo posible la atención por
la población no médica que se encuentre más cercana al lesionado, o bien que
haya presenciado el momento en que ocurrió el daño, para que posteriormente
sea atendido por personal paramédico con mayores conocimientos al respecto y
que puedan ser canalizados al centro de traumamás cercano que tenga los recur-
sos necesarios para la atención adecuada del paciente; posteriormente será nece-
saria la participación del personal médico, el cual, en cuanto haya recibido la in-
109Atención inicial del paciente politraumatizado
E
di
to
ria
lA
lfi
l.
F
ot
oc
op
ia
r
si
n
au
to
riz
ac
ió
n
es
un
de
lit
o.
E
formación necesaria de parte del personal paramédico, buscará establecer el
tratamiento adecuado para el paciente, en el que se obtendrán mejores resultados
si lo anterior se llevó a cabo con la adecuada participación de todas las personas
que estuvieron en contacto con el paciente desde el momento del incidente. Es
por ello que se sugiere la mayor difusión de los cursos a la población en general
y a los médicos generales y especialistas, cualquiera que sea su rama.
REFERENCIAS
1. National Association of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Sup-
port. Básico y avanzado. 2ª ed. EUA, 1993.
2. Johnson K: Manual Harriet Lane. 13ª ed. España, Mosby, 1995.
3. Games J, Palacios J: Introducción a la pediatría. 6ª ed. México, Méndez Editores, 1998.
4. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. Vol II. EUA,McGrawHill Interamericana, 1998.
5. BehrmanR:Tratadode pediatría deNelson.15ª ed.Vol I. España,McGraw--Hill Interame-
ricana, 1996.
6. Colegio Americano de Cirujanos:Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos.
EUA.