Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto

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Bases primarias en la extracción
de cuerpos extraños de recto
DEFINICIÓN
Un cuerpo extraño es cualquier objeto que se puede encontrar demanera anormal
dentro de la luz rectal o del conducto anal, ya sea secundario a ingestión o por
introducción transanal, siendo esta última la causa más frecuente.
INTRODUCCIÓN
Los cuerpos extraños en recto que se insertan con finalidades eróticas o comome-
dio de agresión sexual o criminal requieren de criterios imaginativos para lograr
su extracción; son indispensables la historia clínica, realizada en un lugar priva-
do, y una exploración física exhaustiva. Los objetos que se pueden encontrar son
muchos ymuy variados, y, dependiendo de sus características físicas, se requiere
de maniobras especiales a fin de disminuir el riesgo de lesión secundaria a su ex-
tracción.
La incidencia de cuerpos extraños a nivel anorrectal se ha incrementado de una
manera importante a partir de la década de1960, debida principalmente a unama-
yor liberación sexual, así como a la aceptación de la homosexualidad en la socie-
dad, lo que conduce a la utilización de la región anal para estimulación sexual
(actividades homosexuales, juguetes sexuales y autoerotismo anal); otra causa
por la que se ha incrementado la incidencia es por un aumento de la violencia,
ya que se utiliza la región anorrectal para agresiones y asaltos sexuales.
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318 (Capítulo 27)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 27--1. Cuerpo extraño utilizado como objeto de estimulación sexual.
Este problema se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo mascu-
lino con una edad que varía entre los 15 y los 58 años, con un pico máximo en
la cuarta década de la vida. Un número importante de estos pacientes tienen ante-
cedentes de extracciones de cuerpos extraños de recto.
ETIOLOGÍA
En orden decreciente, la etiología más frecuente por la que se pueden encontrar
cuerpos extraños en la región anorrectal son:
Autoestimulación sexual
La región anal es extremadamente sensible al tacto, así como al movimiento lon-
gitudinal y circular de cualquier objeto dentro del conducto anal, y tiene la capa-
cidad de diferenciar los estímulos de la misma manera que el dorso de un dedo,
lo que provoca que en algunas personas la estimulación de esa región sea satisfac-
toria, por lo que se utiliza como órgano de estimulación sexual con múltiples ob-
jetos, siendo los principales: vibradores, falos de caucho, dilatadores anales, le-
gumbres, botella de refresco, vasos, focos, etc. (figura 27--1).
Tratamiento autoadministrado para
aliviar síntomas de enfermedad anorrectal
El prurito anal, así como el prolapso hemorroidal o rectal, son condiciones que
alarman y angustian demanera importante al enfermo, quien en su desesperación
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busca la manera de disminuir el síntoma, por lo que llega a realizar la inserción
de cuerpos extraños para aliviar el prurito o reducir el prolapso, presentando en
ocasiones retención del cuerpo extraño.
Ataque criminal
En la actualidad se ha incrementado de manera importante la agresión sexual en
nuestro medio, utilizando como método de tortura la introducción de diversos
objetos a través del ano, lasmás de las veces botellas de vidrio; también se presen-
tan casos de fornicación con puño, que consiste en la introducción forzada del
puño cerrado a través del canal anal intacto hasta el recto, dando lugar a laceracio-
nes de la mucosa rectal con hemorragia y lesión del esfínter anal, con riesgo de
perforación rectosigmoidea y, en consecuencia, el desarrollo de abdomen agudo.
Introducción accidental o para ocultamiento
Hay actividades laborales que presentan riesgo mayor para sufrir lesiones por
empalamiento, como son la albañilería y la carpintería. Quienes ejercen estas ac-
tividades, almomento de sufrir una caída demanera accidental pueden lesionarse
el periné y la región anorrectal; este tipo de lesiones generalmente son graves y
requieren ser manejadas por un especialista. Por otra parte, el recto ha sido utili-
zado como reservorio para transportar sustancias prohibidas o drogas, así como di-
versos artículos que tienen algún tipo de restricción, presentándose demanera oca-
sional imposibilidad para su extracción, por lo que el afectado acude al médico.
Objetos deglutidos o de origen extraintestinal
En algunas ocasiones el cuerpo extraño es ingerido por vía bucal, presentándose
posteriormente retención a nivel del ámpula rectal; el caso más frecuente es el de
prótesis dentarias, huesos de pollo o palillos de dientes; en otras ocasiones pue-
den ser objetos que se encuentran dentro de la cavidad abdominal, como cuerpos
extraños retenidos en el peritoneo, válvulas dederivación ventriculoperitoneales,
endoprótesis, etc.
Instrumentos de diagnóstico o terapia
Al momento de realizar estudios, tanto diagnósticos como terapéuticos, se pue-
den presentar retenciones accidentales de termómetros, tubos rectales, catéteres
320 (Capítulo 27)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
de irrigación o aplicadores desechables para enemas; estas situaciones se deben
corregir de manera rápida y expedita.
INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA
S Cuerpo extraño retenido en conducto anal o en ámpula rectal.
S Sospecha de lesión de recto posterior a introducción o extracción de cuer-
po extraño.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Y DIAGNÓSTICO
Se debe realizar una historia clínica completa; los pacientes deben ser interroga-
dos de manera gentil y en un ambiente de privacidad, ya que esta situación suele
ser vergonzosa para el enfermo. La exploración física debe ser adecuada, bus-
cando datos de irritación peritoneal secundaria a perforación rectal o colónica.
Posteriormente se debe realizar una exploración proctológica completa con
especial interés en valorar la piel perianal (desgarros o hemorragia).
Al tacto rectal valorar la integridad del esfínter anal, el tamaño y la distancia
a la que se encuentra el cuerpo extraño; en caso de que no se logre tocar el cuerpo
extraño con un adecuado tacto rectal, se deberá valorar el traslado del enfermo
a un especialista, ya que probablemente requerirá de una rectosigmoidoscopia
flexible o rígida.
La anoscopia permite valorar la integridad del conducto anal, así como, en oca-
siones, visualizar el cuerpo extraño para planear su extracción. De manera ideal,
se deben realizar placas simples de pelvis lateral y anteroposterior para valorar
la profundidad y el tipo del cuerpo extraño, así como tele de tórax para valorar
la existencia de aire libre subdiafragmático, aunque no son indispensables.
En caso de que se sospeche perforación, se recomienda realizar un proctogra-
ma con material hidrosoluble a fin de identificar el sitio de lesión, la forma, la
composición, la orientación y la superficie del cuerpo extraño, para dar unmane-
jo integral. Estos pacientes deben de ser enviados al especialista.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los principales síntomas son malestar abdominal, pujo y tenesmo rectal.
En ocasiones hay dolor anal y rectal acompañado de hemorragia secundaria
a ulceración de mucosa o lesión del conducto anal, así como retención urinaria.
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Aunque en la mayoría de los casos los cuerpos extraños no causan una lesión
orgánica significativa, se debe hacer una valoración abdominal adecuada a fin de
detectar cualquier dato anormal que sugiera una perforación.
Posterior a la extracción del cuerpo extraño, los pacientes pueden desarrollar
abscesos o fístulas secundarias a una lesión desapercibida en el conducto anal.
MANEJO PREOPERATORIO
Los pacientes se deben someter a ayuno, así como a una reanimación adecuada
(líquidos, electrólitos) a fin de mejorar sus condicionesgenerales. La aplicación
de antibióticos deberá ser valorada en forma independiente en cada paciente. Se
recomienda la aplicación de antibióticos profilácticos en pacientes con algún tipo
de inmunosupresión o con prótesis cardiacas.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.
2. Aplicar vacuna antitetánica más gammaglobulina hiperinmune.
3. Pasar al paciente a quirófano o a una sala de urgencias aislada.
4. Colocar al paciente en posición de Lord Davies o de litotomía genupecto-
ral (figura 27--2).
5. Aplicar sedación profunda, anestesia local o bloqueo peridural a fin de re-
lajar el esfínter anal. El anestésico local se aplica con solución de lidocaína
a 0.5% (10 a 15mL) con aguja de insulina sobre el sector lateral izquierdo
y derecho, así como en el sector anterior y posterior, depositando 1 a 2mL
del anestésico en cada región; posteriormente, con una aguja No. 25 a 30,
se aplica anestesia en la circunferencia del ano (formando un rombo), a fin
de lograr la relajación del esfínter anal (figura 27--3).
Posteriormente, se introduce anestésico en ambas fosas isquiorrecta-
les, tomando un punto equidistante entre la punta del cóccix y la tuberosi-
dad isquiática, y se inyecta a una profundidad de 5 cm por debajo de la
mucosa hacia la tuberosidad isquiática (bloqueo de nervio pudendo); esto
puede ir seguido por la inserción en el conducto anal del dedo izquierdo,
el cual actúa como guía para la inyección profunda (figura 27--4).
6. El cuerpo extraño se debe extraer con técnica bimanual, es decir, con la
mano derecha realizar la extracción transanal y con la izquierda dirigir el
cuerpo extraño hacia el conducto anal; los resultadosmejoran si el pacien-
te coopera al realizar la maniobra de Valsalva.
322 (Capítulo 27)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 27--2. La posición de Lord Davies es utilizada para la extracción de un cuerpo
extraño en el recto.
a. En el caso de objetos tales como termómetros, cuerpos extraños peque-
ños (prótesis dentarias) o aplicadores para enema, se debe visualizar
con el sigmoidoscopio y tomar el objeto con una pinza larga y rígida o
con una pinza de polipectomía.
b. En objetos situados cerca del ano, extraer por visualización directa y
manipulación del objeto de forma bimanual.
Figura 27--3. La anestesia local en la circunferencia del ano permite la relajación del
esfínter anal.
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Figura 27--4. Para realizar el bloqueo del nervio pudendo, se introduce el anestésico
en ambas fosas isquiorrectales.
c. En objetos impactados cerca de 24 h y de vidrio (edema de mucosa y
efecto de succión ascendente), pasar dos a tres catéteres de Foley 20 a
22 Fr por las paredes laterales entre el objeto y el recto, e insuflar aire
por encima para romper la succión negativa o el efecto de sello; después
inflar los balones de la sonda con 10mL de solución salina, traccionan-
do las sondas de manera uniforme para lograr su extracción.
d. En el caso de objetos situados en la porción alta del sigmoides o del co-
lon descendente, enviar al paciente con el especialista.
e. En el caso de vidrios rotos, introducir el sigmoidoscopio y extraer los
fragmentos utilizando pinzas.
f. Si se trata de objetos afilados, remover por medio de anoscopio.
7. Valoración de esfinterotomía lateral izquierda interna (incrementa el diá-
metro del conducto anal), es la división parcial de lamusculatura del esfín-
ter anal interno, principalmente en pacientes con enfermedad anorrectal
preexistente.Nunca se debe realizar el corte del esfíntermás allá de la línea
dentada (figura 27--5).
MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA
LA REALIZACIÓN DE LA MANIOBRA
a. Sedación con diazepam, 10 a 30 mg IV en adultos, 0.1 a 0.2 mg/kg en ni-
ños. Ampolleta de 2 mL con 10 mg. Vigilar ventilación espontánea en el
paciente, aplicar a dosis respuesta.
b.Anestesia local (regional):
S Clorhidrato de lidocaína a 2 o 5% (solución inyectable), con o sin epine-
frina (ámpula de 50 mL). La dosis máxima es de 5 mg/kg de peso.
324 (Capítulo 27)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 27--5. La esfinterotomía lateral izquierda interna incrementa el diámetro del con-
ducto anal.
S Jeringas de 10 cc y dos agujas de insulinaNo. 20 de 2 pulgadas de largo.
S Anestesia caudal o espinal: BPD caudal.
c. Extracción:
S Fórceps obstétricos.
S Sondas de Foley (3--4).
S Espejo de Pratt.
S Pinza de Kocher.
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S Pinzas para cuerpo extraño.
S Tentáculo uterino.
S Anoscopio.
S Jalea lubricante (con cloruro de benzalconio 0.1 g).
S Antiséptico bacteriostático.
S Rectosigmoidoscopio rígido.
S Guantes de látex desechables.
S Gasas.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
S Hospitalización de 24 a 48 horas.
S Radiografía simple de abdomeny tele de tórax de pie (ver aire libre subdia-
fragmático).
S Colon por enema con medio hidrosoluble (descartar perforación rectal
intraperitoneal o extraperitoneal).
S Rectosigmoidoscopia rígida o flexible (evaluar mucosa de recto y sigmoi-
des por hematoma, laceración o hemorragia/perforación transmural).
S Vigilar por 24 a 48 h.
S Dieta blanda si existe peristalsis normal, sin presencia de signos de irrita-
ción peritoneal.
COMPLICACIONES
S Peritonitis y sepsis.
S Hemorragia.
S Gangrena de Fournier.
S Isquemia y necrosis rectal.
S Abscesos y fístulas anales.
Extracción fallida y/o compromiso
de pared intestinal o lesión anal
S Enviar al especialista.
CONCLUSIONES
Es difícil establecer el diagnóstico de cuerpo extraño en recto (ingerido o inser-
tado); sin embargo, la historia clínica y la exploración física proctológica tienen
326 (Capítulo 27)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
una importancia capital para el diagnóstico. Su manejo se basa en la individuali-
zación de cada paciente, en la experiencia quirúrgica y en la habilidad y el criterio
del médico.
En caso de encontrar cuerpos extrañosmuy altos, datos de perforación intesti-
nal o hemorragia, se debe canalizar al paciente con el especialista.
REFERENCIAS
1. Mazier WP, Luchtefeld M et al.: Surgery of colon and rectum. EUA, W. B. Saunders,
1995:538--539.
2. Tintinalli J et al.: Medicina de urgencias. 2ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana,
1997:582--594.
3. Schwartz S et al.: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana,
1999:1349--1355.
4. Villanueva SE,Martínez HMP, Álvarez Tostado FF: Imágenes clínicas en gastroentero-
logía. Cuerpos extraños en recto. Rev Gastroenterol Mex 2001;66(1).
5. Carlson GL, Ingram G: Acute anal pain and ingested foreign body impaction. Br J Clin
Pract 1990;44(6):244--246.
6. Gilber SJH: Rectal foreign bodies. S Afr Med J 1986;70(12):717.
7. Mehme Kingsley A, Abcarian H: Colorectal foreign bodies. Management update. Dis
Colon Rectum 1985;28(12):941--944.
8. Gea F, Rabago L, Soler F, Mora P: Foreign body in rectosigmoid. Rev Esp Enferm Dig
1991;79(6):445--446.
9. French GW, Sherlock DJ, Holl--Allen: Problems with rectal foreign bodies. Br J Surg
1985;72(3):243--244.
10. Barone JE, Yee J, Nealon TF:Management of foreign bodies and trauma of the rectum.
Surg Gynecol Obstet 1983;156(4):453--457.