Cómo realizar una punción lumbar

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Cómo realizar una punción lumbar
La punción lumbar (PL) consiste en la introducción de una aguja dentro del con-
ducto raquídeo en la región lumbar, con el fin de dejar salir el líquido cefalorra-
quídeo (LCR), medir la presión y mandar al laboratorio para realizar diferentes
exámenes. La PL tiene tres indicaciones: diagnóstica, de tratamiento y anestési-
ca. En este capítulo se tratará la primera.
HISTORIA
El primer procedimiento realizado en el mundo fue en diciembre de 1890, y apa-
rece en la literatura en el año 1891; fue realizada por Quincke, en Alemania, para
la obtención de líquido cefalorraquídeo. Realizó una punción lumbar en un niño
comatoso de dos años de edad, del que se sospechaba que teníameningitis tubercu-
losa.
Ya en el antiguo Egipto se sabía que el LCR envolvía al cerebro. En el siglo
XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventricula-
res. En 1692, Valsalva, y un siglo después Cotugno, describieron la continuidad
del sistema ventricular y subaracnoideo.
Recién en 1827, François Magendie hizo la primera descripción completa del
LCR, incluyendo su producción y reabsorción. En 1912,Mestrezat, Sicard yGui-
llain describieron la composición química del LCR, y Widal, Sicard y Ravaut
describieron la citología del líquido.
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388 (Capítulo 34)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
INDICACIONES
En diversos padecimientos del sistema nervioso central, la PL sigue siendo el es-
tudio idóneo. Por ejemplo:
S Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos.
S Hemorragia subaracnoidea y otros tipos de hemorragia intracraneal.
S Tumores, cánceres del sistema nervioso central, en particular metástasis
a las meninges, como en casos de leucemia, linfomas, carcinoma menín-
geo o meningitis carcinomatosa.
S Auxiliar en el diagnóstico de enfermedades degenerativas del sistema ner-
vioso, en especial para esclerosis múltiple; identificar aumento en la pre-
sión intracraneana por diferentes padecimientos.
En el LCR se debe determinar el número de linfocitos, polimorfonucleares y eri-
trocitos, así como buscar células anormales, como son histiocitos espumosos,
que indican daño cerebral agudo, y células tumorales o leucémicas. Se pueden
medir gammaglobulinas y VDRL directamente en el líquido si es necesario, ade-
más de anticuerpos específicos.Actualmente es posible detectar células cubiertas
por antígenos en casos de encefalitis por herpes simple y meningitis porHaemo-
philus influenzae. Se pueden encontrar antígenos bacterianos por técnicas de
contrainmunoelectroforesis, haciendo el diagnóstico de meningitis bacteriana
parcialmente tratada.
CONTRAINDICACIONES
Si el paciente cursa con hipertensión intracraneana, diversos estudios han demos-
trado que su condición puede empeorar si se efectúa la PL, y puede llegar amorir
por enclavamiento del bulbo raquídeo en el agujero magno. No debe realizarse
una punción lumbar hasta que se descarte la presencia de hipertensión intracra-
neana cuando las siguientes condiciones están presentes en un paciente:
S Historia de cefalea con aumento progresivo de su intensidad.
S Presencia de síntomas neurológicos localizados.
S Historia de deterioro progresivo del estado mental.
S Presencia de papiledema.
S Historia o exploración física que sugieren sinusitis frontal u otitis media.
S En pacientes con defectos de la coagulación, ya sea por una enfermedad
o por el uso de anticoagulantes. Cuando se llega a indicar una punción en
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estos pacientes, se debe hacer con extremo cuidado con una aguja de cali-
bre delgado y debe ser realizada por una persona experimentada. Valorar
el beneficio contra la complicación del hematoma.
S En pacientes que cursan con infección en el sitio de la punción.
S En pacientes con compresión medular, como una contraindicación rela-
tiva.
S Que el paciente no acepte el procedimiento.
Consentimiento informado
En cuanto a la preparación antes del procedimiento de forma apegada a derecho,
es necesario explicar al paciente, en forma completa, por qué se le realizará ese
procedimiento, todas las características del mismo, indicaciones y contraindica-
ciones, así como posibles complicaciones, debiendo firmar un consentimiento
para el médico que realice la punción. Aunque la posición del examen puede ser
poco confortable, es completamente necesario que la persona permanezca quieta
para evitar mover la aguja, lo cual podría incluso desgarrar la duramadre a ese
nivel. Además, se debe recordar que posterior al procedimiento el paciente debe
permanecer acostado por algunas horas.
MATERIAL
El instrumental que se requiere es el siguiente:
S Anestésico local (lidocaína a 1% simple).
S Agujas de calibre 22 y 25.
S Jeringa de 3 mL.
S Antiséptico para la piel (yodopovidona).
S Pinzas y gasas para aplicarlo.
S Raquimanómetro para medir la presión del LCR.
S Sábana hendida con apertura de 5 x 5 cm.
S Cubrebocas, bata y guantes estériles.
S Agujas para punción lumbar de calibres 20 y 22; recientemente se ha suge-
rido el uso de la aguja más delgada posible, de calibre 25. Se ha visto que
disminuye la incidencia de complicaciones, como cefalea y hematomas.
S Llave de tres vías.
S 4 tubos recolectores.
Antes de iniciar el procedimiento, informar al paciente sobre los pasos a realizar,
con el objetivo de tenerlo lo más relajado posible. Existen equipos ya preparados
para la punción lumbar, que contienen todo el material necesario.
390 (Capítulo 34)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 34--1. Posición fetal para punción lumbar.
MÉTODO
Medidas preoperatorias
Posición: mantener al paciente en la posición adecuada es uno de los puntos más
importantes en una punción lumbar. Existen dos posiciones que se pueden utili-
zar. La primera y más frecuente es colocar al paciente en decúbito lateral con la
cabeza flexionada, tratando que la barbilla esté en contacto con la cara anterior
del tórax y descansando la cabeza en una almohada, cuidando que los hombros
queden a lamisma altura y en el mismo plano y que las piernas (losmuslos) estén
en contacto con el abdomen (posición fetal). Se vigila que los hombros y la pelvis
se encuentren perpendiculares a la mesa y que la columna vertebral esté paralela
a ella. Esta posición tiene como objetivo flexionar al máximo la columna verte-
bral, abrir los espacios intervertebrales y separar las apófisis espinosas de las vér-
tebras (figura 34--1).
La segunda posición es la de sentado. Esta posición se emplea en pacientes
deshidratados, muy obesos, con escoliosis o espondilitis anquilosante. En estos
pacientes es más fácil localizar la línea media, y en el caso de los deshidratados
o pacientes seniles esta posición permite que se llene el saco lumbar con líquido
y seamás sencillo obtenerlo. Se sienta al paciente en la orilla de lamesa, se flexio-
nan tanto la cabeza hacia delante (hasta que el mentón toque el tórax) como la
columna hacia atrás, y los brazos se colocan cruzados sobre el abdomen superior;
los pies deben estar en contacto con un banco de altura para dar seguridad tanto
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Figura 34--2. Posición de sentado para punción lumbar.
al paciente como al médico (figura 34--2). El sitio ideal para llevar a cabo la pun-
ción es el espacio entre L4 y L5. Se pueden utilizar los espacios entre L3 y L4
oL5 yS1 comoalternativas. Para identificar el sitio de punción, se palpa la espina
iliaca posterior y superior de manera bilateral y se conectan por medio de una
línea imaginaria. El proceso espinoso de L4 se encuentra a la altura donde esta
línea cruza la columna. Se palpa el espacio intervertebral que se encuentra por
debajo de ésta, correspondiendo a L4--L5. Se recomienda que la exploración de
la espalda y columna lumbar se efectúe antes de hacerla asepsia y antisepsia del
área, ya que así se tendrá un panorama de toda el área antes de cubrirla con la
sabana estéril (figura 34--3).
Se coloca el cubreboca, se lavan las manos en condiciones asépticas, colocán-
dose bata y guantes estériles, y se prepara la piel de la espalda con una solución
antiséptica (yodopovidona). Posteriormente se cubre la espalda con una sábana
hendida, dejando al descubierto el sitio de la punción.
Se infiltra la piel localmente con lidocaína simple a 1% con una aguja de cali-
bre 25, hasta formar un botón cutáneo. Posteriormente, utilizando una aguja de
calibre 22, se infiltra a mayor profundidad en la región interespinosa, en el sitio
donde se va a puncionar (figura 34--4).
Se inserta la aguja para punción lumbar en la línea media, con el bisel dirigido
horizontalmente (paralelo a la columna). Es importante mantener el estilete en
su correcta posición antes de insertar la aguja, para reducir el riesgo de introducir
un tapón de piel al canal espinal, desencadenar un proceso inflamatorio y no
poder identificar el espacio subaracnoideo (salida de sangre en caso de ser una
punción traumática). Una punción exitosa requiere que la aguja permanezca en
392 (Capítulo 34)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 34--3. El sitio ideal para la punción lumbar es el espacio intervertebral L4--L5.
Figura 34--4.Paciente cubierto con campos quirúrgicos estériles e inicio de la anestesia
local.
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la línea media mientras se introduce. Al insertar la aguja, ésta se debe dirigir a
un ángulo de aproximadamente 10_ en dirección cefálica. Esto se hace debido
a la angulación de las apófisis espinosas a este nivel. Al avanzar la aguja se puede
sentir una ruptura o un “tronido”, que indica que la aguja ha atravesado el liga-
mento amarillo (como el ruido que hace una aguja al cruzar una hoja de papel).
Con los equipos actuales, esa sensación puede no ser percibida, ya que las agu-
jas son sumamente afiladas y los ligamentos no ofrecen gran resistencia. Es por
esto que, al acercarse al espacio subaracnoideo, se debe retirar el estilete cada 1 a
2 mm para verificar si aparece LCR. Esto se hace para evitar pasarse del espacio
subaracnoideo, penetrar y producir una punción traumática (figuras 34--5 y 34--6).
En ocasiones se puede llegar a sentir un segundo “tronido” (que puede ser el
primero, si no se percibió un primero al pasar por el ligamento) al penetrar la dura
y entrar al espacio subaracnoideo. Se debe retirar el estilete y verificar si sale lí-
quido, ya que es casi seguro que se encuentre la aguja en el espacio subaracnoideo.
Una vez que aparece LCR, si se requiere medir la presión del líquido, se une
el raquimanómetro y la llave de tres vías a la aguja. El rango normal de presión
es de 70 a 180 mm H2O. Dessloch ha encontrado que una presión aumentada
puede caer a rangos normales después de un minuto posterior a la introducción
de la aguja. Se le pide al paciente que estire las piernas y cuello y que se relaje,
para tener una medición acertada de la presión.
Posteriormente se recolecta el líquidoque se requiere. La cantidad dependedel
número de pruebas que se planea hacer. En general, se requiere de tres tubos, con
5 mL cada uno, a los cuales se les numera tubo 1, tubo 2, tubo 3; al hacerlo así,
se puede identificar, en el caso de ser el LCR hemorrágico por la punción, cómo
se va aclarando el líquido (figura 34--7).
Estos tubos, al mandarlos al laboratorio, se rotularán citológico, químico y, en
algunas ocasiones, inmunológico. Si la cantidad de líquido disminuye conforme
se van recogiendo lasmuestras, se recomienda girar la aguja 180_, con lo que au-
menta el flujo. Esto se debe a que una raíz nerviosa puede obstruir el orificio de
la aguja y se libera al girarla. Finalmente, se introduce de nuevo el estilete y se
retira la aguja. Si se saca la aguja sin haber colocado el estilete, puede crear vacío
y atrapar una raíz nerviosa al final de la aguja. Se debe aplicar presión en el sitio
de punción.
COMPLICACIONES
Cefalea
Se debe a la elongación de los vasos sanguíneos perforantes por disminución de
la presión de LCR, resultante de la pérdida de LCR. El tamaño del orificio en la
394 (Capítulo 34)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 34--5. Punción lumbar. Al rebasar el ligamento amarillo, retirar el estilete para
verificar si aparece líquido
dura es el factor más importante en la fisiopatología de la cefalea, por lo que se
debe procurar hacer sólo un orificio y utilizar la aguja más pequeña posible. La
cefalea es postural, ya que se exacerba en la posición supina y disminuye o in-
cluso desaparece en la posición horizontal. La incidencia es de aproximadamente
40%, y 20% de los pacientes la presentan entre los primeros 30 minutos y 24 ho-
ras posteriores al procedimiento. Puede ser severa y acompañarse de náusea y vó-
mito, así como rigidez de nuca. Comomedidas terapéuticas para la cefalea se uti-
lizan el reposo, analgésicos y buena hidratación oral o intravenosa.
Hematoma
Los síntomas incluyen debilidad, pérdida sensitiva en los miembros inferiores y
disfunción vesical. Es considerada como una complicación rara. Se presenta en
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Figura 34--6. La aguja ha rebasado el espacio subaracnoideo y ha penetrado en la mé-
dula espinal, llevando al paciente a una punción traumática.
pacientes con tratamiento anticoagulante o con disfunción hepática, y también
por laceración de una vena o plexo venoso. Se puede evitar manteniendo la aguja
siempre sobre la línea media.
Figura 34--7. Recolección del líquido cefalorraquídeo, cuya cantidad dependerá de las
pruebas de laboratorio a realizar.
396 (Capítulo 34)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Herniación de la médula espinal
Es resultado de la extracción de LCRpor debajo del foramenmagno en pacientes
que tienen aumento de la presión del LCR. Está contraindicada una punción lum-
bar distal a una masa intraespinal.
Exacerbación de síntomas neurológicos periféricos secundarios a un tumor
intraespinal.
Parálisis temporal del VI par craneano: debido a que se extraen cantidades ex-
cesivas de líquido, esto produce tracción sobre este nervio, llevando a una paráli-
sis temporal, daño al anillo fibroso o al núcleo pulposo de las vértebras. Esto se
debe a penetración excesiva de la aguja.
Infección: se ha llegado a producir empiema epidural o subdural, así comome-
ningitis por contaminación del equipo.
CONCLUSIONES
La punción lumbar es un procedimiento sumamente útil en diversas circunstan-
cias. Sigue siendo el estudio de elecciónpara diagnosticar infecciones del sistema
nervioso y, asimismo, es útil como método terapéutico. Es importante llevar a
cabo el procedimiento tomando los cuidados y precauciones necesarios para lo-
grar los mejores resultados y evitar complicaciones.
REFERENCIAS
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