Urgencias pulmonares - mediastinitis

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La mediastinitis es la inflamación del tejido conectivo que llena el espacio intrapleural y
rodea los órganos del mediastino o la cavidad torácica medial.
Epidemiología/etiología
• Infecciones de la herida después de una esternotomía.
• Diseminación de las infecciones descendentes de la cabeza y el cuello en la cavidad
torácica.
∘ Las fuentes primarias habituales de infección descendente son las dentales, la angina
de Ludwig, faringe/vías respiratorias superiores, cervical, infección de las glándulas
salivales y otras infecciones de la cabeza y el cuello como epiglotitis1,2.
• Perforación esofágica.
∘ El 1 % de las perforaciones progresarán a mediastinitis3. La mayoría de los pacientes
que sufren perforaciones esofágicas tienen entre 50 y 70 años y es cinco veces más
frecuente en hombres que en mujeres2.
∘ Aparición espontánea por un traumatismo contundente o penetrante o por ingesta de
cuerpo extraño3.
∘ Las lesiones relacionadas con hiperemesis, también conocido como síndrome de
Boerhaave, y la ingesta de tóxicos son otras causas menos frecuentes de perforación
esofágica.
• Mediastinitis crónica.
∘ La histoplasmosis es la causa más habitual de mediastinitis crónica4.
∘ A menudo es asintomática, pero puede causar una enfermedad clínicamente
significativa debido al efecto de masa y la obstrucción de la vía respiratoria o las
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estructuras vasculares locales5.
∘ Otras posibles causas de mediastinitis crónica menos habituales son la tuberculosis,
sarcoidosis, coccidioidomicosis y sífilis.
• Los factores de riesgo para desarrollar mediastinitis son edad avanzada, obesidad,
diabetes mellitus, uso de glucocorticoides orales, tabaquismo, bajo nivel
socioeconómico y mala higiene dental.
Fisiopatología
Las bacterias se diseminan de la cabeza o cuello hacia la cavidad torácica.
• Los gases formados por las bacterias tienen la posibilidad de disecar aún más entre los
planos fasciales, facilitando la diseminación de infecciones necrosantes.
∘ El «espacio del peligro» se localiza directamente detrás del espacio retrofaríngeo y
tiene la mayor importancia clínica en la infección cervical descendente, permitiendo la
diseminación mediastínica en el 70 % de los casos1. La infección en este espacio se
desarrolla por diseminación directa de los espacios retrofaríngeo, prevertebral y
parafaríngeo.
∘ Las bacterias anaerobias son responsables del 41 % de los casos de mediastinitis
aguda, mientras que las bacterias mixtas aerobias y anaerobias representan el otro 41
%3.
∘ Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de Klebsiella o Sthaphylococcus aureus
resistente a meticilina en usuarios de drogas intravenosas e inmunodeprimidos6.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden describir antecedentes de infección respiratoria superior reciente,
faringitis o problemas respiratorios ahora complicados con falta de aliento, dolor
torácico o disfagia.
• Una historia de procedimientos endoscópicos recientes o episodios de vómitos
frecuentes seguidos por fiebre, dolor torácico o disfagia pueden indicar lesión esofágica
complicada con mediastinitis. Si los pacientes presentan dolor torácico y derrame
pleural después un incidente de casi ahogamiento o la ingesta de un cuerpo extraño, la
perforación esofágica también es una complicación potencial que puede causar
infección mediastínica.
• La mediastinitis por infecciones de una herida esternal generalmente es una
complicación tardía que ocurre meses a semanas después de la cirugía.
Exploración física
• Los signos externos de inflamación cervical pueden apreciarse en las infecciones
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descendentes del cuello, pero no siempre se observan cuando las estructuras más
profundas del cuello se ven afectadas.
• Los signos externos de infección de las heridas esternales como dolor, eritema y
secreción esternal se pueden observar en la mediastinitis postoperatoria7.
• Se pueden observar signos y síntomas similares al síndrome de vena cava superior
(cianosis, edema facial, disfagia, disnea, congestión, cefalea y mareo) con la progresión
grave de la mediastinitis crónica8.
Diagnóstico diferencial
• Síndrome coronario agudo, embolismo pulmonar, disección de la aorta torácica,
derrame pleural, neumotórax, neumonía, bronquitis, gripe o pericarditis.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Los estudios de laboratorio iniciales deben consistir en un análisis rutinario de
infecciones que incluya proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular6.
Pruebas de imagen
• La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento mediastínico inespecífico. Se
pueden identificar otros hallazgos sugestivos de infección como el gas subcutáneo o el
derrame pleural3.
• La TC de cuello y tórax pueden demostrar ensanchamiento mediastínico, burbujas de
gas difusas o locales en el mediastino, niveles hidroaéreos o tumores mediastínicos de
tejidos blandos, todos compatibles con mediastinitis2,6,9.
• El esofagograma con gastrografina es una prueba de imagen de primera elección
aceptable para el diagnóstico de perforación esofágica y tiene una tasa de falsos
negativos del 10 %3.
• Se debe evitar el contraste con bario por el riesgo asociado de inflamación y lesión si se
contamina la cavidad torácica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Los antibióticos de amplio espectro deben iniciarse tan pronto como exista la sospecha
clínica de mediastinitis.
• Los antibióticos empíricos no deben retrasarse en espera del cultivo de líquido.
∘ Vancomicina 15-20 mg/kg i.v. cada 8-12 h (máx. 2 g) o linezolid 600 mg v.o. o ∘ i.v.
cada 12 h más piperacilina/tazobactam 3,375 g i.v. cada 6 h o cefepima 1 g i.v. cada
8 h más clindamicina 600-900 mg i.v. cada 8 h.
∘ Si el paciente ha sido diagnosticado con alergia grave a penicilina: vancomicina o
linezolid más ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 8 h más clindamicina 600-900 mg i.v.
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cada 8 h.
∘ En diabéticos con alto riesgo de infección por Klebsiella pneumoniae debe
considerarse agregar gentamicina debido a las tasas elevadas de resistencia a
clindamicina8.
• El tratamiento con antibióticos por sí mismo es insuficiente para el tratamiento de la
mediastinitis aguda. El drenaje quirúrgico y el control de la fuente continúan siendo el
tratamiento de referencia para la mediastinitis aguda.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Los pacientes con perforaciones esofágicas pueden requerir cirugía y deben permanecer
en ayunas para limitar la contaminación del mediastino. Requerirán nutrición parenteral
hasta que puedan tolerar la vía oral de manera segura9.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con sospecha de mediastinitis aguda deben ser hospitalizados en la UCI
para una monitorización estrecha, reanimación agresiva y pruebas de imagen seriadas
para monitorizar la reacumulación de líquido infectado o la mayor diseminación de la
infección1.
Complicaciones
• Las tres complicaciones más habituales de la mediastinitis necrosante descendente son
los derrames pleurales, la neumonía y la sepsis grave o el choque séptico10. El
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda no es infrecuente en la mediastinitis
aguda1.
REFERENCIAS
1. Athanassiadi KA. Infections of the mediastinum. Thorac Surg Clin 2009;19:37-45.
2. Celakovsky P, Kalfert D, Tucek L, et al. Deep neck infections: risk factors for mediastinal spread. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2014;271:1679-83.
3. Cross MR, Greenwald MF, Dahhan A. Esophageal perforation and acute bacterial mediastinitis: other causes
of chest pain that can be easily missed. Medicine 2015;94:1-4.
4. Marty-Ane CH, Berthet JP, Alric P, et al. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive
treatment for an aggressive disease. Ann Thorac Surg 1999;69:212-7.
5. Strock SB, Gaudieri S, Mallal S, et al. Fibrosing mediastinitis complicating prior histoplasmosis is associated
with humanleukocyte antigen DQB1*04:02—a case control study. BMC Infect Dis 2015;15:206-10.
6. Solis-Suarez JA, Carillo-Munoz A. Deep Neck Infections. In: Dajer-Fadel WL, ed. Mediastinal Infections:
Clinical Diagnosis, Surgical and Alternative Treatments. New York: Nova Science Publishers, 2015:17-33.
7. Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW. Deep neck infections. Otolaryngology 2008;41: 458-83.
8. Dajer-Fadel WL. Chronic Mediastinitis. In: Dajer-Fadel WL, ed. Mediastinal Infections: Clinical Diagnosis,
Surgical and Alternative Treatments. New York: Nova Science Publishers, 2015:175-82.
9. Nirula R. Esophageal perforation. Surg Clin N Am 2014;94:35-41.
10. Casillas-Enriquez JD, Dajer-Fadel WL. Medical Management for Descending Necrotizing Mediastinitis. In:
Dajer-Fadel WL, ed. Mediastinal Infections: Clinical Diagnosis, Surgical and Alternative Treatments. New
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