Urgencias pulmonares - neumotorax

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Neumotórax
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un neumotórax es una colección anormal de aire entre la pleura visceral y la pleura
parietal.
Clasificación
• El neumotórax espontáneo primario es aquel que ocurre sin una enfermedad o
traumatismo subyacente.
• El neumotórax espontáneo secundario ocurre por una enfermedad pulmonar
subyacente, más habitualmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad pulmonar intersticial, neumonía necrosante, tuberculosis o fibrosis quística.
• El neumotórax traumático puede ocurrir como resultado de un traumatismo penetrante
o contuso.
• El neumotórax iatrógeno se produce con mayor frecuencia por procedimientos médicos.
En general es secundario a una biopsia transtorácica con aguja en pacientes
ambulatorios1. También puede ocurrir después de una toracocentesis, la colocación de
un catéter venoso central o por un barotrauma por ventilación mecánica.
• El neumotórax a tensión se define como aquel que causa inestabilidad hemodinámica.
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo para neumotórax primario son sexo masculino, estatura alta y
tabaquismo2. Se ha demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo hasta 20 veces en
comparación con los no fumadores. Las alteraciones asociadas al neumotórax primario
son síndrome de Marfan, homocistinuria y síndrome de Birt-Hogg-Dube.
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• El neumotórax espontáneo secundario es más habitual en la población anciana. La edad
promedio es de 60-65 años. La enfermedad más habitual entre los pacientes que
desarrollan neumotórax es EPOC.
• Los neumotórax secundarios también pueden ocurrir por ventilación mecánica,
especialmente en pacientes que requieren una elevada presión positiva al final de la
espiración o con volúmenes corriente > 6-8 ml/kg3,4.
• Otros factores de riesgo para el neumotórax asociado con barotrauma son asma,
EPOC, enfermedad pulmonar intersticial y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
por uso de marihuana9.
Fisiopatología
• Un neumotórax ocurre cuando hay alteración del parénquima pulmonar, que permite la
entrada de aire en la cavidad torácica y altera el ciclo típico de presión negativa de la
respiración. La acumulación de aire y presión en un hemitórax produce un
desplazamiento del mediastino y causa compresión del pulmón contralateral, alterando
así el retorno venoso del corazón. Esto produce alteración del intercambio gaseoso,
hipotensión y, eventualmente, colapso cardiovascular.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y debe considerarse en cualquier
paciente con hipoxia e hipotensión después de un traumatismo en el tórax. Es un
trastorno que pone en peligro la vida y debe tratarse oportunamente.
• Las características clínicas por sí mismas no predicen el tamaño relativo del
neumotórax. Los síntomas más significativos se pueden observar en pacientes con
enfermedad subyacente o una reserva pulmonar reducida.
Antecedentes
• Los pacientes suelen presentar dolor de inicio agudo en el tórax o el hombro ipsilateral.
El dolor es típicamente pleurítico y la disnea suele ser una característica predominante.
• Es importante preguntar sobre el traumatismo torácico reciente o los procedimientos
diagnósticos. Obtener una historia médica completa para buscar condiciones asociadas.
Exploración física
• En los neumotórax pequeños, la exploración física puede ser normal.
• La exploración física clásica revelará disminución de los ruidos respiratorios,
disminución del frémito táctil y aumento de la percusión en el lado afectado.
• Los pacientes con neumotórax a tensión pueden estar muy graves y tener diaforesis,
disnea grave, cianosis, hipoxia e hipotensión.
• En el neumotórax a tensión, a medida que aumenta la presión dentro del tórax, la
tráquea puede desviarse hacia el lado contralateral. Estos son hallazgos tardíos que
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sugieren el colapso cardiovascular inminente.
• En los neumotórax causados por traumatismo penetrante puede palparse enfisema
subcutáneo.
Diagnóstico diferencial
• Asma, EPOC, neumonía, costocondritis, lesión diafragmática, espasmo esofágico,
mediastinitis, infarto agudo de miocardio, miocarditis, pericarditis, tuberculosis5 o
enfisema.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de imagen
• Se debe solicitar una radiografía de tórax. En los pacientes que deben permanecer en
decúbito supino, se puede pasar por alto el neumotórax en las placas AP por la
localización anterior del aire. El neumotórax puede verse como un surco costofrénico
profundo en el lado ipsilateral.
• La ecografía se puede utilizar como un adyuvante de la radiografía tradicional,
especialmente en pacientes que deben permanecer en decúbito supino o inestables. La
ecografía se puede utilizar para examinar el desplazamiento pulmonar, que se observa
cuando la pleura visceral y parietal se mueven una sobre la otra durante la inspiración
normal. La falta de deslizamiento pulmonar junto a la ausencia de «colas de cometa»
en la ecografía predicen de manera fiable la presencia de neumotórax6.
• El patrón de referencia para el diagnóstico de neumotórax continúa siendo la TC de
tórax, que también ayuda a determinar el tamaño y cualquier causa subyacente.
TRATAMIENTO
• Neumotórax espontáneo primario.
∘ Un neumotórax pequeño, definido como < 3 cm desde el vértice hasta la cúpula, sin
evidencia de fuga pleural agregada, puede resolverse espontáneamente sin la
necesidad de intervención7. Se cree que el aire se reabsorbe a una velocidad de 2,2 %
del hemitórax al día8.
∘ La administración de oxígeno al 100 % puede mejorar la reabsorción en estos
pacientes7.
∘ En un neumotórax > 3 cm, la aspiración simple de hasta 2,5 l de aire es un
tratamiento razonable, pero puede ser ineficaz hasta en el 50 % de los casos5.
∘ De forma alternativa, se puede insertar una sonda torácica de pequeño calibre (< 14
F) por la técnica de Seldinger, conectada a un sello de agua o dispositivo de Heimlich
si se puede garantizar el seguimiento en < 2 días5,7.
• Neumotórax espontáneo secundario.
∘ Estos pacientes a menudo tienen fístulas broncopleurales persistentes, que tienen
poca probabilidad de resolverse espontáneamente y requerirán un tratamiento
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posterior5,7.
∘ Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario5.
∘ Todos los pacientes con neumotórax espontáneo secundario requerirán la inserción
de una sonda torácica. Los estudios han demostrado equivalencia entre las sondas
torácicas de pequeño y gran calibre, aunque las primeras son más cómodas para los
pacientes. Sin embargo, los pacientes inestables pueden requerir ventilación mecánica
y sondas de gran calibre (22-24 F) por las grandes fugas de aire7.
• Neumótorax iatrógeno.
∘ Si el neumotórax es pequeño, puede tratarse de forma conservadora.
∘ Si el neumotórax es grande o el paciente tiene síntomas, puede ser necesaria la
aspiración simple o la colocación de una sonda torácica de pequeño calibre.
• Neumotórax traumático.
∘ Cualquier herida penetrante con succión debe cubrirse con un vendaje oclusivo.
∘ Los pacientes sin otras comorbilidades médicas pueden tratarse de manera similar al
neumotórax espontáneo primario. Los estudios han demostrado que en un
neumotórax oculto por un traumatismo no hay diferencias de morbilidad y mortalidad
entre el tratamiento expectante y la inserción de una sonda de toracostomía en los
neumotórax pequeños8.
• Neumotórax a tensión.
∘ Si existe la sospecha clínica y la exploración física apoya el diagnóstico, se puede
realizar la descompresión urgente del hemitórax afectado mediante la inserción de una
aguja calibre 14 G en el segundo espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. La
liberación de aire y la mejoría clínica inmediata confirmarán el diagnóstico. La aguja
de toracotomía se debe mantener en su sitio hasta que se pueda colocar una sonda de
toracostomía para evitar la acumulación del neumotórax.
CONSIDERACIONESESPECIALES
Seguimiento
• El seguimiento depende del tipo y la extensión del neumotórax.
• Los pacientes con síntomas mal controlados deben ser hospitalizados para observación.
• Los pacientes con neumotórax secundarios, incluso si son pequeños, deben ser
hospitalizados al menos 24 h para vigilancia.
• En pacientes con un neumotórax primario pequeño se debe realizar una radiografía
simple de tórax 6 h después de la primera y, si continúa estable, se puede dar de alta al
paciente siempre que no tenga síntomas. El seguimiento debe ser en 2 días para repetir
la radiografía de tórax y verificar la resolución.
• Los pacientes con un neumotórax reciente o que aún tienen un neumotórax pequeño
deben evitar los viajes aéreos o cualquier situación que disminuya la presión
barométrica y posiblemente empeore el neumotórax5.
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