urgencias traumaticas - columna

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PRINCIPIOS GENERALES
Clasificación
• La lesión primaria es una lesión irreversible en el nervio y se debe al daño directo:
compresión, contusiones y heridas cortantes en la médula.
• La lesión secundaria es un daño potencialmente prevenible y/o reversible en el tejido
cercano posiblemente causado por la disminución de la perfusión y la respuesta
inflamatoria.
• Lesión medular completa: no hay sensibilidad en los niveles debajo de la lesión;
incluyendo S4-S5, con parálisis completa en los miotomas distales.
• La lesión medular incompleta incluye el síndrome medular central y anterior, y el
síndrome de Brown-Séquard.
Epidemiología/etiología
• Anualmente, la mayoría de los casos nuevos de lesión espinal causan cuadriplejía
incompleta.
∘ Tiene distribución bimodal, pues los pacientes jóvenes están afectados por
traumatismos mayores y los de más edad por traumatismos menores.
∘ Los hombres están afectados cuatro veces más que las mujeres.
• La mitad de las lesiones en la columna ocurren a nivel cervical por accidentes
automovilísticos.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente despierto probablemente describirá dolor en el sitio de una fractura espinal
subyacente. Los pacientes con lesiones cefálicas u otras lesiones podrían no ser capaces
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de describir o localizar el dolor en la columna.
Exploración física
• Se recomienda la estabilización alineada para evitar un mayor daño a la médula espinal.
Si es necesario mover al paciente, se utiliza la técnica de rodamiento y se verifica que el
paciente tenga un collarín cervical. No se recomienda dejar al paciente sobre la tabla
rígida porque puede ser nocivo.
• Evaluar los niveles sensoriales y motores de manera bilateral.
∘ El nivel de la lesión neurológica se refiere al segmento más caudal de la médula con
sensibilidad intacta y función motora capaz de resistir la gravedad.
∘ Evaluar si la región sacra está preservada y el reflejo anal, así se determinará si la
lesión es completa o incompleta.
• Evaluar la función de los nervios craneales y el estado mental.
• Los pacientes con choque espinal pueden tener ausencia del reflejo bulbocavernoso.
• Evaluar si hay distensión vesical.
• Evaluar los reflejos tendinosos profundos y explorar si hay priapismo.
Criterios diagnósticos
Pruebas de laboratorio
• No hay valores de laboratorio específicos para diagnosticar una lesión medular.
Pruebas de imagen
• Utilizar las reglas canadienses de la columna cervical o los criterios NEXUS (fig. 119-1)
para determinar qué pacientes no requieren pruebas de imagen de la columna cervical;
de lo contrario, debe obtenerse una serie completa de radiografías simples de la
columna cervical.
∘ Se deben visualizar todas las vértebras cervicales, así como la parte superior de T1
para que se consideren adecuadas.
• Si la lesión está en la columna torácica o lumbar, solicitar radiografías AP, laterales y
oblicuas.
• Puede tomarse una TC de columna cervical con reconstrucciones coronales y sagitales
en lugar de las radiografías simples.
• Los pacientes pueden requerir una resonancia magnética, que proporciona una mejor
visualización de la médula espinal.
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Figura 119-1. Reglas para determinar la acción en una lesión de la columna cervical. (Tomado de Court-Brown
CM, Heckman JD, McQueen MM, et al. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer, 2015.)
TRATAMIENTO
• Mantener la estabilización manual alineada si es necesaria la intubación.
• Para tratar el choque neurógeno pueden ser necesarios los vasopresores y/o un
marcapasos cardíaco.
Medicamentos
• Las guías actuales recomiendan mantener una presión arterial media ≥ 85 mm Hg.
∘ El exceso de líquidos puede contribuir al edema de la médula espinal y empeorar el
resultado.
• No se recomiendan los glucocorticoides para tratar la lesión aguda de la médula espinal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
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Seguimiento
• Cualquier paciente con lesión inestable de la columna cervical deberá ingresar en la UCI
para ser monitorizado.
• Puede ser necesaria una intervención neuroquirúrgica, dependiendo de la lesión y la
estabilidad de la columna.
LECTURAS SUGERIDAS
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standard of care? J Trauma 2006;61(2):382-7.
Daffner R, Sciulli R, Rodriguez A, Protetch J. Imaging for evaluation of suspected cervical spine trauma: a 2-
year analysis. Injury 2006;37(7):652-8.
Jia X, Kowalski RG, Sciubba DM, Geocadin RG. Critical care of traumatic spinal cord injury. J Intensive Care
Med 2013;28(1):12-23.
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