Urgencias traumaticas - torax

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PRINCIPIOS GENERALES
Paro cardíaco traumático
• Las causas pueden incluir neumotórax a tensión (NTT), hemorragia, taponamiento
cardíaco o lesión cerebral traumática grave.
• Deben iniciarse compresiones torácicas mientras se identifica y se trata la causa
subyacente.
• Los medicamentos estándar de soporte vital cardíaco avanzado son ineficaces en el
paro cardíaco traumático.
Fracturas costales
PRINCIPIOS GENERALES
• Las fracturas costales pueden indicar una fuerza traumática significativa y pueden
lesionar estructuras subyacentes. Las fracturas de las costillas 9-12 pueden asociarse
con lesiones abdominales1.
• Las fracturas costales pueden ser muy dolorosas, especialmente con la inspiración. Esto
puede provocar respiración superficial, disminución del aclaramiento de secreciones y
aumento de la tasa de neumonía.
• El tórax inestable se define como una fractura de tres costillas contiguas en dos sitios,
que forman un segmento de la pared torácica que se mueve paradójicamente con la
inspiración y la espiración.
DIAGNÓSTICO
• Una radiografía simple de tórax muestra fracturas costales significativas, pero las
fracturas no desplazadas u ocultas pueden pasarse por alto.
• Una TC puede ayudar a encontrar fracturas ocultas.
TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas costales requieren solo cuidados de soporte, control del
dolor y limpieza pulmonar para garantizar la eliminación adecuada de las secreciones.
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• Los pacientes con insuficiencia respiratoria por tórax inestable, fracturas costales o
contusión pulmonar pueden requerir oxígeno suplementario o ventilación mecánica.
Neumotórax (v. cap. 101)
PRINCIPIOS GENERALES
Neumotórax a tensión
• Se puede observar la fisiología de la tensión. Los signos incluyen choque, desviación
traqueal y distensión de las venas yugulares. Este es un diagnóstico clínico. Si no se
trata, puede provocar colapso cardiovascular y la muerte.
TRATAMIENTO
• Descompresión con aguja.
∘ Está indicado para el tratamiento urgente ante la sospecha de un NTT. No esperar a
la radiografía simple de tórax para confirmarlo.
∘ Insertar un angiocath largo (3,25 pulgadas) de 14 o 16 gauge en el segundo espacio
intercostal en la línea medioclavicular o el quinto espacio intercostal en la línea
medioaxilar.
∘ Usar la descompresión con aguja de manera temporal mientras coloca una sonda
torácica.
Hemotórax
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un hemotórax es la acumulación de sangre en el tórax, generalmente entre la pleura
visceral y parietal. Cuando se presenta un hemotórax junto con aire libre se denomina
hemoneumotórax.
DIAGNÓSTICO
• En la auscultación pueden detectarse ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
• Una radiografía simple de tórax en bipedestación puede revelar una colección de líquido
que oculta el ángulo costofrénico. Un hemotórax no puede detectarse en una
radiografía simple de tórax hasta que se acumulen 200-300 ml de líquido en la cavidad
torácica.
• Con la ecografía de cabecera se pueden detectar desde 20 ml de líquido en la cavidad
pleural.
• Una TC torácica contrastada puede delimitar mejor la presencia y la cantidad de sangre.
TRATAMIENTO
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• Se debe considerar el drenaje en todos los hemotórax.
• El tratamiento inicial debe ser con una sonda de toracostomía.
• El gasto inicial de más de 1 000 ml de sangre, un gasto de 150-200 ml/h durante 2-4 h
o la necesidad de hemotransfusiones repetidas precisan tratamiento quirúrgico.
• La inestabilidad hemodinámica requiere tratamiento quirúrgico.
Lesión cardíaca
PRINCIPIOS GENERALES
• Una lesión traumática contundente puede causar una contusión cardíaca y rotura
cardíaca traumática.
• Una lesión penetrante puede provocar lesión cardíaca penetrante, derrame pericárdico,
taponamiento y exanguinación.
Definición
• Contusión cardíaca.
∘ Fuerza traumática contundente en el miocardio.
• Conmoción cardíaca.
∘ Paro cardíaco causado por un impacto contundente en el tórax. Se cree que surge de
los fenómenos R-sobre-T que precipitan taquicardia o fibrilación ventricular.
• Rotura cardíaca.
∘ El traumatismo contundente en el tórax causa el incremento rápido de la presión en el
corazón, provocando la rotura aguda del miocardio, la pared libre del ventrículo
izquierdo (VI), la pared libre del ventrículo derecho (VD) o el septo.
• Lesión cardíaca penetrante.
∘ Lesión cardíaca penetrante en o a través del miocardio.
• Derrame pericárdico.
∘ Líquido en el pericardio después de una lesión traumática en el miocardio.
• Taponamiento cardíaco.
∘ Derrame pericárdico que causa disminución del llenado en el VD e inestabilidad
hemodinámica.
∘ La tríada de Beck incluye hipotensión, distensión de las venas del cuello y ruidos
cardíacos velados. Esta tríada «clásica» se observa solo en el 10 % de los pacientes
con lesión cardíaca traumática documentada2 y en una minoría con taponamiento.
DIAGNÓSTICO
• Contusión cardíaca.
∘ Nuevos hallazgos en el ECG con cambios del ST o de la onda T o elevación de la
troponina. Puede haber bloqueos cardíacos, bloqueo de rama derecha incompleto u
ondas q. La TC o RM cardíacas se pueden utilizar para evaluar una lesión cardíaca
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contusa. Las lesiones cardíacas contusas se pueden descartar en pacientes con un
ECG y niveles de troponina I normales3.
• Rotura cardíaca y lesión cardíaca penetrante.
∘ Los pacientes a menudo presentan colapso cardiovascular o no tienen pulso. La
ecografía de cabecera puede ser útil para identificar un derrame pericárdico y
taponamiento.
• Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.
∘ Se puede diagnosticar mediante ecografía de cabecera que muestra derrame y
taponamiento.
TRATAMIENTO
• Contusión cardíaca.
∘ Los pacientes con una herida cardíaca contundente pueden ser hospitalizados para
telemetría u observación.
• Rotura cardíaca y lesión cardíaca penetrante.
∘ La toracotomía permite ganar tiempo en las lesiones miocárdicas de manera que el
paciente pueda llegar al quirófano para tratamiento definitivo.
• Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.
∘ La pericardiocentesis, a diferencia de las lesiones pericárdicas no traumáticas, a
menudo no alivia el taponamiento por la presencia de sangre coagulada.
∘ La toracotomía es el tratamiento de elección para el derrame pericárdico traumático y
el taponamiento cardíaco. Dependiendo de la estabilidad del paciente, esto se puede
realizar en urgencias o en el quirófano.
Lesión de los grandes vasos
PRINCIPIOS GENERALES
• La desaceleración rápida puede producir fuerzas de cizallamiento súbitas que causan
una lesión o sección aórtica.
• Las fracturas claviculares proximales y/o las fracturas de la primera y segunda costillas
se asocian generalmente con un riesgo elevado de lesión en los grandes vasos y sus
ramas.
DIAGNÓSTICO
• La historia clínica y el mecanismo de lesión pueden ser la única pista de la lesión en
estos vasos.
• La radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento del mediastino, taponamiento
apical, desviación de la tráquea o de la sonda nasogástrica, depresión del bronquio
principal izquierdo o alteración del anillo de calcio en el botón aórtico.
• La angiografía por TC del tórax es la modalidad de elección.
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TRATAMIENTO
• La reanimación es el pilar para el tratamiento en urgencias del traumatismo de los
grandes vasos.
• Las coagulopatías deben corregirse de inmediato. Esto incluye la corrección de la
hipotermia y la acidosis.
• La consulta vascular está indicada.
• La inestabilidad hemodinámica es una indicación de toracotomía.
REFERENCIAS
1. Shweiki E, Klena J, Wood GC, et al. Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized
rib fracture patients. J Trauma 2000;50:684-8.
2. Brasel KJ, Moore EE, Albrecht RA, et al. Western trauma association critical decisions in trauma:
Management of rib fractures. J Trauma Acute Care Surg 2016; 82(1): 200-3.3. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW, et al. Screening for blunt cardiac injury: an eastern association for the
surgery of trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012;73(5 suppl 4):S301-6.
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