AGUDIZACION DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

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Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 41 | 433
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad respiratoria
común, caracterizada por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y una limi-
tación al flujo aéreo progresiva, sin ser totalmente reversible, que se debe a una anorma-
lidad de la vía aérea relacionada con la exposición a partículas nocivas. En el curso de la
enfermedad son muy frecuentes ciertas comorbilidades, que pueden contribuir a la gra-
vedad y las agudizaciones, siendo el principal motivo de hospitalización de los pacientes
que padecen esta enfermedad.
• La agudización o exacerbación aguda de la EPOC es un episodio agudo de descompensa-
ción clínica en el curso natural de la enfermedad, con un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, fundamentalmente la disnea, la tos y la expectoración.
EPIDEMIOLOGÍA
• La padecen predominantemente fumadores o exfumadores, hombres, y a partir de los 35 
años. Actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo, previendo que para finales
de 2020 sea la tercera.
• A nivel mundial, se estima una prevalencia en torno al 11,7 %, con una prevalencia en
España alrededor del 10,2 %, esperando un incremento progresivo en los próximos años
debido al aumento de consumo de tabaco en los países en vías de desarrollo.
• Actualmente, existe un alto grado de infradiagnóstico. Se aprecia una reducción del in-
fratratamiento de la EPOC, aunque en España se observa una tendencia a disminuir la
mortalidad.
• Distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen deterioro de la ca-
lidad de vida relacionada con la salud, generan elevados costes sanitarios y se asocian
a aumento de la mortalidad, sobre todo aquellos episodios de agudización grave, que
requieren hospitalización, con mayor riesgo de mortalidad en los tres meses siguientes.
Algunos estudios reflejan mayor mortalidad en caso de recurrencias precoces de los epi-
sodios.
FENOTIPOS DE PACIENTES CON EPOC
En los pacientes con EPOC, se han establecido diferentes fenotipos, con una implicación 
clínica, terapéutica y pronóstica característica, encontrando actualmente los siguientes:
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AGUDIZACIÓN 
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR 
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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434 | Capítulo 41
1. FENOTIPO AGUDIZADOR
Todo paciente con EPOC que haya presentado en el último año dos o más agudizaciones 
moderadas (las que precisan tratamiento con corticoides sistémicos y/o antibióticos) o una 
grave que precisa ingreso hospitalario. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 
4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa, o 6 semanas desde 
el inicio de esta en los casos en que no hayan recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo 
evento de un fracaso terapéutico o una recaída. Son pacientes con mayor riesgo de hospita-
lización y aquellos con agudizaciones graves, con mayor riesgo de mortalidad. Indica un peor 
pronóstico. Se distinguen dos subgrupos:
1.1. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica 
Presencia predominante de tos con expectoración al menos 3 meses al año durante 2 años 
consecutivos. Son pacientes con mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de in-
fección respiratoria, con presencia frecuente de bronquiectasias y, por tanto, de riesgo de 
infección por Pseudomonas aeruginosa. 
1.2. Fenotipo agudizador con enfisema 
El enfisema es un hallazgo anatómico, que se caracteriza por un daño de la vía aérea más 
allá del bronquiolo terminal, con destrucción de las paredes alveolares. De este modo, el 
fenotipo enfisematoso es un diagnóstico clínico, radiológico y funcional que expresa una 
gran probabilidad de que nos encontremos ante un paciente con los hallazgos anatómicos 
referidos anteriormente. Son pacientes con gran hiperinsuflación, disminución del cociente 
DLCO/VA y con presencia de enfisema en TACAR. Los síntomas principales son la disnea y la 
intolerancia al ejercicio, menos agudizaciones respecto al bronquítico, aunque sí en la forma 
más grave, peor pronóstico, mayor mortalidad y mayor descenso anual del FEV
1. 
2. FENOTIPO NO AGUDIZADOR 
Pacientes con una agudización como máximo en el último año y que no haya requerido 
ingreso hospitalario, sea cual sea el perfil clínico-radiológico.
3. FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA (ACO)
Pacientes con limitación crónica al flujo aéreo persistente con FEV1/FVC postbroncodilatación 
< 0,7 de 35 o más años, fumadores o exfumadores con una historia tabáquica de al menos 
10 paquetes/año y características propias del asma (prueba broncodilatadora positiva, PEF 
mayor o igual al 20 %, FeNO mayor igual a 50 ppbb). En general, estos pacientes se encuen-
tran más sintomáticos, presentan peor calidad de vida y un mayor riesgo de agudizaciones, 
aunque una mayor supervivencia. Pueden presentar, además, eosinofilia en esputo, ante-
cedentes personales de asma o atopia, IgE total elevada. En la práctica clínica, presenta un 
componente de hiperreactividad bronquial importante, con más disnea y sibilancias.
Aunque en general los fenotipos suelen ser estables, es posible el paso de uno a otro, bien 
sea por el propio curso de la enfermedad o por la acción del tratamiento pautado.
COMORBILIDADES
Un gran número de comorbilidades que presentan estos pacientes se encuentran relacionadas 
con la EPOC. Entre las comorbilidades cardiovasculares, se ha observado que la prevalencia de 
insuficiencia cardiaca aumenta con la gravedad de la EPOC y que existe un riesgo de cardiopa-
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tía isquémica entre 2 y 5 veces mayor que en otros pacientes sin EPOC, independientemente 
del tabaquismo y de otros factores de riesgo cardiovascular. La fibrilación auricular se encuen-
tra también estrechamente relacionada con la EPOC y el FEV1. Otras comorbilidades caracterís-
ticas son la ansiedad, la depresión y la osteoporosis, empeorando todas ellas con la evolución 
de la enfermedad. No debemos olvidarnos tampoco de que los pacientes con EPOC presentan 
un riesgo de padecer cáncer de pulmón entre 2 y 4 veces superior al resto de la población, a 
pesar de realizar el ajuste de las diferentes variables de confusión, incluyendo el tabaquismo. 
DIAGNÓSTICO Y GRAVEDAD BASAL EN LA EPOC
• El diagnóstico de la EPOC se realiza con espirometría, al observar un cociente FEV1/FVC 
menor de 0,7 tras realizar la prueba broncodilatadora. Ahora bien, en la actualidad la 
positividad a la prueba broncodilatadora (FEV1 postbroncodilatación > 200ml o >12 %), 
con reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo, no nos excluiría el diagnóstico de EPOC, 
puesto que en los pacientes con fenotipo ACO esto sería posible.
• Una vez hemos realizado el diagnóstico de la enfermedad, es importante definir la gra-
vedad de la misma y realizar una estratificación del riesgo de estos pacientes. Los valores 
del FEV1 nos van a permitir conocer la gravedad de la EPOC; y utilizando también otros 
parámetros, como el grado de disnea a través de la mMRC (modified Medical Researched 
Council) (Tabla 41.1) y la presencia de agudizaciones, vamos a ser capaces de estratificar 
el riesgo de los pacientes. 
Gravedad de la EPOC en función del valor del FEV1:
1. Leve (GOLD 1): FEV1 ≥ 80 % teórico. 
2. Moderada (GOLD 2): 50 % ≤ - FEV1 < 80 % teórico.
3. Grave (GOLD 3): 30 % ≤ - FEV1 < 50 % teórico.
4. Muy grave (GOLD 4): FEV1 < 30 % o FEV1 < 50 % teórico con insuficiencia respiratoria 
crónica.
• De este modo, según la última guía de la GesEPOC (2017), simplificando clasifica-
ciones anteriores, distinguimos dos grupos de pacientes con EPOC en función del 
riesgo:
 – Bajo riesgo (han de cumplir los tres criterios siguientes): FEV1 postbroncodilata-
ción > o igual al 50 %, mMRC 0-2 y máximo una exacerbación en el año previoque 
no haya requerido ingreso.
Clasificación funcional según disnea basal (mMRC)Tabla 41.1.
Grado 0 Ausencia de sensación disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1 Disnea al andar deprisa en llano o al subir una cuesta poco pronunciada.
Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando 
en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al 
propio paso.
Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en 
llano.
Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
mMRC: modified Medical Researched Council.
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 – Alto riesgo (deberán cumplir únicamente un criterio de los siguientes): FEV1 
postbroncodilatación menor del 50 %, mMRC mayor o igual a 2 y al menos una 
exacerbación en el año previo que haya requerido ingreso o 2 o más que no lo hayan 
requerido.
• A estos estadios, se asocian parámetros como disnea basal (mMRC) o agudizaciones, 
quedando de la siguiente manera: 
 – Grupo A. Bajo riesgo, menos síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 y/o una o menos de una 
exacerbación al año, y mMRC grado < 2.
 – Grupo B. Bajo riesgo, más síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 y/o una o menos de una exa-
cerbación al año, y mMRC grado > o = 2. 
 – Grupo C. Alto riesgo, menos síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 y/o 2 o más exacerbaciones 
al año, y mMRC grado < 2.
 – Grupo D. Alto riesgo, más síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 y/o 2 o más exacerbaciones al 
año, y mMRC grado > o = 2.
Para conocer la situación de disnea (Tabla 41.1) y gravedad basal del paciente, se puede esta-
blecer mediante índices, como BODE o BODEx (Tabla 41.2) (este último más práctico para el 
facultativo en el Servicio de Urgencias, sustituyendo la prueba de la marcha en 6 minutos por 
la frecuencia de exacerbaciones graves que precisan atención en Urgencias u hospitalización).
AGUDIZACIÓN DE EPOC: CONCEPTOS
• La agudización o exacerbación de la EPOC se corresponde con un episodio agudo de 
inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza 
por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios. En las agudizaciones se 
desencadena un incremento de la inflamación sistémica y local que cursa con aparición 
de disnea, tos, incremento de la expectoración y cambios en la coloración del esputo. 
• De media, un paciente con EPOC suele presentar entre 1 y 4 agudizaciones al año, que 
suelen presentarse agrupadas en el tiempo o en racimos, generando la duda de si real-
mente son nuevas agudizaciones o resoluciones incompletas de las previas. Con el obje-
tivo de dar respuesta a lo anterior, establecemos tres situaciones fundamentales:
 – Fracaso terapéutico: empeoramiento sintomático durante una agudización, que re-
quiere la modificación de la pauta terapéutica empleada.
 – Recaída: nuevo empeoramiento de sintomatología durante la finalización del trata-
miento de la agudización previa y las 4 semanas posteriores.
 – Recurrencia: después de 4 semanas tras la última agudización o de 6 semanas tras 
el inicio de síntomas, en un plazo inferior a un año, se da un nuevo episodio de des-
compensación sintomática.
Índice BODExTabla 41.2.
 0 1 2 3
B IMC (kg/m2) > 21 < = 21 - -
O FEV1 (%) > = 65 50 - 64 36 - 49 < = 35
D Disnea (mMRC) 0 – 1 2 3 4
Ex Frecuencia exacerbaciones graves 0 1 – 2 > = 3 
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• Como factores asociados, el ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC se asocia 
a peor SatO2, mayor puntuación del índice BODE/BODEx y un mayor número de visitas al 
Servicio de Urgencias.
• En cuanto al diagnóstico de la agudización, debemos considerar el diagnóstico previo de 
EPOC (en caso de no disponer confirmación espirométrica, se podría hablar de “posible 
agudización de EPOC”), empeoramiento persistente de síntomas respiratorios y no haber 
recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. 
• Las agudizaciones son procesos que generan unos costes importantes, que producen un 
deterioro de la calidad de vida, que afectan a la progresión multidimensional de la enfer-
medad y que aumentan el riesgo de muerte de los pacientes que las padecen.
ETIOLOGÍA DE LA AGUDIZACIÓN
En un tercio de los casos, la etiología no se llega a conocer. En el 50-70 % de las ocasiones, 
la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. Se ha descrito que 
hasta en un 25 % existe coinfección por bacterias y virus en pacientes hospitalizados, lo 
que sugiere susceptibilidad a la infección bacteriana tras el proceso viral. La contaminación 
ambiental puede ser la causante del 5-10 % de las exacerbaciones. 
La etiología más frecuente es:
• Virus (30 % de las causas infecciosas): rinovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, 
adenovirus, VRS.
• Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, 
Pseudomonas aeruginosa.
• Microorganismo atípicos: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
• Polución ambiental (5-10 %): ozono, dióxido de sulfuro, dióxido de nitrógeno.
• Otros: betabloqueantes, depresores del SNC, O2 altas concentraciones.
ASISTENCIA A LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC
1. HISTORIA CLÍNICA
Una buena historia clínica en un paciente con agudización de EPOC va a ser fundamental 
para realizar un diagnóstico correcto y establecer un plan terapéutico adecuado. En este sen-
tido, es preciso que recojamos la sintomatología de la agudización (disnea, tos, expectora-
ción y cambios en la coloración del esputo), el historial de agudizaciones previas, la gravedad 
basal de la EPOC y el tratamiento habitual de la misma. Igualmente, si se trata de una nueva 
agudización, una recaída o un fracaso terapéutico
2. EXPLORACIÓN 
Una vez realizada la historia clínica, es importante que exploremos correctamente al paciente 
valorando la situación hemodinámica y respiratoria del paciente, a través de los signos vitales 
y los signos clínicos de trabajo respiratorio o riesgo vital (nivel de consciencia, flapping, res-
piración paradójica, uso de musculatura accesoria, cianosis, perfusión periférica). Además, 
deberemos realizar una exploración sistemática, dirigida a descartar que la sintomatología 
del paciente se encuentre producida por otras causas o que existan comorbilidades de grave-
dad de la EPOC (auscultación con tonos arrítmicos, taquicardia, refuerzo del 2º tono en cor 
pulmonale, sibilantes, roncus, crepitantes, disminución del murmullo vesicular, alargamiento 
del tiempo espiratorio) y/o signos de trombosis venosa profunda (Tabla 41.3).
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Disponer de escalas predictivas de riesgo puede ser de gran interés de cara a estratificar a los 
pacientes y diseñar actuaciones asistenciales de diferente intensidad y/o complejidad. Se ha 
desarrollado el índice DECAF (disnea basal, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación 
auricular) a partir de los 5 predictores de mortalidad con más peso específico (Tablas 41.4 
y 41.5).
3. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN LA EPOC 
Agudizaciones graves o muy graves de EPOC o cualquier gravedad de EPOC con: 
• Comorbilidad asociada grave.
• Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg.
• Taquipnea (> 25-30 respiraciones por minuto).
• Uso de musculatura accesoria.
• Cor pulmonale descompensado.
• Cianosis de nueva aparición.
• Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda.
• Alteración del nivel de consciencia o confusión.
• Fiebre > 38,5 oC.
• Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.
• Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización.
• Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardia-
ca izquierda, TEP, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea, etc.
Criterios clínicosde gravedad en la agudización de la EPOCTabla 41.3.
AGUDIZACIÓN MUY GRAVE (AMENAZA VITAL). Se debe cumplir al menos uno de los siguien-
tes criterios:
• Parada respiratoria.
• Disminución del nivel de consciencia.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).
AGUDIZACIÓN GRAVE. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterio, y ninguno de los 
criterios de amenaza vital:
• Disnea 3 o 4 de la escala mMRC.
• Cianosis de nueva aparición.
• Utilización de musculatura accesoria.
• Edemas periféricos de nueva aparición.
• SaO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg.
• PaCO2 > 45 mmHg.
• Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35).
• Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, he-
patopatía moderada-grave, etc.).
• Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca asociada a la agudización, etc.).
AGUDIZACIÓN MODERADA. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno 
de los anteriores:
• FEV1 basal < 50 %.
• Comorbilidad cardiaca no grave.
• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.
AGUDIZACIÓN LEVE. No se debe cumplir ninguno de los criterios previos.
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4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
4.1. Analítica sanguínea 
Hemograma y bioquímica sanguínea básica (incluir urea). Solicitar coagulación si el paciente 
se encuentra anticoagulado, existen signos de sepsis o se prevé la realización de toracocen-
tesis.
4.2. Gasometría arterial 
Se realizará basal o con oxígeno si el paciente tiene oxigenoterapia crónica domiciliaria, en 
pacientes que presenten disnea y saturaciones de O2 por debajo del 92 % aproximadamente. 
Los criterios de descompensación respecto a la gasometría basal del paciente serán: dismi-
nución de la PaO2 ≥ 10-15 mmHg, disminución del pH < 7,3 y aumento de la PaCO2 > 5-10 
mmHg. En cuanto a la interpretación de la insuficiencia respiratoria, podemos considerar 
aguda la situación de hipoxemia y de acidosis, no así la hipercapnia. También podremos 
valorar datos de cronicidad, como bicarbonato elevado.
4.3. Radiografía de tórax
Permite descartar otras causas, como neumotórax, neumonía, derrame pleural, datos suge-
rentes de cor pulmonale por hipertensión pulmonar, infarto pulmonar por tromboembolismo 
pulmonar, hallazgos sugerentes de enfisema.
4.4. Electrocardiograma
Permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, bloqueos, sobrecarga derecha (TEP, 
cor pulmonale), etc.
4.5. Otros 
En ciertas ocasiones será necesario solicitar:
• Estudio de coagulación: en caso de sospecha de sepsis o en pacientes en los que se vaya 
a realizar toracocentesis. 
• Biomarcadores: dímero D (ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar), procalcito-
nina (si sospechamos una sepsis), troponina (en caso de sospecha isquemia miocárdica 
aguda), péptido natriurético tipo B (para el diagnóstico diferencial de insuficiencia cardia-
ca).
• AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de tromboembolismo pulmonar.
Índice DECAFTabla 41.4.
Variable Puntuación
Disnea 1
eMRCD 5a 2
eMRCD 5b 
Eosinopenia (< 0,05 × 109/l) 1
Consolidación 1
Acidemia (pH < 7,3) 1
Fibrilación auricular 1
Total índice DECAF 6
Índice DECAF y estimación de mortalidadTabla 41.5.
 Índice Mortalidad Mortalidad 
 DECAF intrahospitalaria a los 30 días
 0 0,5 % 1,5 %
 1 2,1 % 3,8 %
 2 8,4 % 11,9 %
 3 24 % 27,2 %
 4 45,6 % 45,6 %
 5 79 % 70 %
 6 - -
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
440 | Capítulo 41
• Pruebas a microbiología: en caso de hospitalizados, se deberá identificar a aquellos pa-
cientes con riesgo de infección por microorganismos poco habituales o resistentes a los 
antibióticos, especialmente P. aeruginosa (Tablas 41.3 y 41.4) y solicitar muestras de espu-
to, sobre todo en los pacientes con VMNI/VMI y en aquellos con persistencia de la clínica 
a pesar de tratamiento empírico iniciado 72 horas previas. En caso de no precisar ingreso 
hospitalario, no se recomienda la recogida de muestras microbiológicas. Por otro lado, en 
situación de sepsis, se deberán extraer hemocultivos (2 muestras) parejas.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Causas respiratorias: neumonía, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, derrame 
pleural, traumatismo torácico.
• Causas cardiacas: insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda.
• Otras: obstrucción de la vía aérea superior.
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN DE EPOC EN URGENCIAS
1. TRATAMIENTO DE SOPORTE
Principalmente, mantener situación hemodinámica y respiratoria. Para ello, vía venosa, per-
meabilidad de vía aérea, aspiración de secreciones, monitorización con pulsioximetría, vigilar 
nivel de consciencia, infusión de sueroterapia si precisara y oxígeno suplementario.
2. OXIGENOTERAPIA
Esta medida terapéutica se empleará con el objetivo de mantener una PaO2 mayor de 60 
mmHg (equivalente a una SatO2 del 90 %), evitando la insuficiencia respiratoria. Utilizaremos 
para ello la mínima FiO2 posible, puesto que en estos pacientes normalmente el principal 
estímulo del centro respiratorio es la hipoxemia y no la hipercapnia, de tal manera que po-
dríamos desencadenar un aumento de la retención crónica de CO2 si aportamos más oxígeno 
del necesario. En general, preferiremos el empleo del uso de mascarillas tipo Venturi (que 
permiten ajustar la FiO2) y, si no fuera posible, gafas nasales a bajo flujo. 
3. VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se utilizará ante acidosis respiratorias con hiper-
capnia (PaCO2 > 45 mmHg), a pesar del tratamiento médico óptimo, reservando la ventila-
ción mecánica invasiva para fracasos de la anterior, situaciones de disminución del nivel de 
consciencia, disnea intensa con uso de musculatura accesoria o hipoxemias graves (PaO2 < 
40 mmHg), así como empeoramiento de la acidosis respiratoria.
4. BRONCODILATADORES
4.1. Broncodilatadores de acción corta 
Son de elección en el tratamiento de los pacientes con agudizaciones de EPOC. En concreto, 
emplearemos Beta 2-agonista de acción corta (salbutamol o terbutalina), y si fuera necesario, 
anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio). 
Cuando pretendamos administrar estos fármacos de manera inhalada, podremos emplear 
dispositivos presurizados (pMDI) con cámara de inhalación como nebulizadores; si bien, ante 
pacientes con exacerbaciones moderadas-graves, preferiremos la utilización de nebulizacio-
nes; o dispositivos nebulizadores de malla vibrante en los que no se realiza aporte de O2. Por 
 Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 41 | 441
la falta de colaboración de los pacientes en la técnica inhalatoria, con precaución en situacio-
nes de hipercapnia para no empeorar la misma por el uso de altos flujos de oxigenoterapia.
Las dosis recomendadas en caso de la nebulización serán salbutamol 2,5-10 mg y/o bromuro 
de ipratropio 500 mcg-1 g (en pauta cada 6-8 horas). En caso de no respuesta, se podrá 
repetir dosis a los 20-30 minutos. 
4.2. Broncodilatadores de acción larga
No están indicados en la agudización de EPOC, aunque constituyen el tratamiento de base 
de la enfermedad en fase estable. Sin embargo, si el paciente se encontraba empleando los 
mismos de manera habitual, no deberán suspenderse durante la agudización.
4.3. Corticoides sistémicos
Deberán ser empleados en las agudizaciones moderadas o graves, puesto que han demos-
trado una mejora de la función pulmonar, acelerando la recuperación sintomática y una 
disminución de fracasos terapéuticos. En pacientes con broncoespasmo severo, se podrá em-
plear hidrocortisona a dosis de 100-300 mg i.v. o metilprednisolona a dosis de 0,5-1 mg/kg 
en bolo i.v., repitiendo si persistencia de la clínica en 30 min. La dosis recomendada a utilizar 
en exacerbaciones leves o moderadas en pacientes no hospitalizados será la de 0,5 mg/kg/24 
h de prednisonao la equivalente de otros corticoides durante 5 días, suspendiendo la pauta 
posteriormente sin necesidad de realizar una pauta descendente por la poca probabilidad de 
desencadenar una insuficiencia suprarrenal.
5. OTROS AGENTES
Valorar furosemida 40 mg i.v. en pacientes con cor pulmonale descompensado. 
6. ANTIBIOTERAPIA (Tabla 41.6)
No se recomienda su uso de manera indiscriminada en todas las agudizaciones. Se reserva su 
recomendación en caso de pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos, con VMI 
o VMNI, y para pacientes con seguimiento ambulatorio o en hospitalizados, que presenten 
cambios en el color del esputo sugerentes de purulencia, como expresión de infección (es el 
criterio de mayor significado, entre los criterios de Anthonisen). 
En las agudizaciones leves, moderadas y graves sin sospecha de infección por P. aeruginosa, 
el tratamiento de elección será la amoxicilina-ac.clavulánico tras las últimas recomendacio-
nes de la FDA y la EMA en cuanto a la limitación del empleo de fluoroquinolonas por sus 
efectos adversos, entre otros sobre el SNC.
Factores de riesgo a tener en cuenta para la cobertura antipseudomónica:
• Tratamiento antibiótico en los últimos 4 meses.
• Tratamiento prolongado con corticosteroides.
• > 4 agudizaciones en el último año.
• Obstrucción muy grave al flujo aéreo (FEV1 < 30 %).
• Bronquiectasias.
• Residencia en centro de larga estancia.
• Historial de intubación.
Tras considerar el riesgo para cubrir Pseudomonas aeruginosa, el tratamiento en situación de 
gravedad sería el mostrado en la Tabla 41.4. 
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442 | Capítulo 41
7. LAS METILXANTINAS 
Teofilinas y aminofilinas no se recomiendan en las guías de práctica clínica actuales por sus 
efectos adversos, al igual que los mucolíticos y expectorantes, al no haber demostrado efi-
cacia en la fase de agudización. 
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
• Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación durante 6-12 h.
• Acidosis respiratoria (pH <7,3).
• PaO2 < 55 mmHg.
• PaCO2 > 50 mmHg sin hipercapnia previa.
• Necesidad de VMNI.
• Complicaciones/comorbilidades graves: neumonía, derrame pleural, neumotórax, enfer-
medad tromboembólica venosa, traumatismo torácico con fracturas costales, insufi-
ciencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias no controladas, anemia grave, soporte 
domiciliario insuficiente.
Antibioterapia en agudización de la EPOC según gravedadTabla 41.6.
Gravedad 
agudización
Leve 
 
 
 
 
 
Moderada 
 
 
 
 
Grave-Muy 
grave 
 
 
 
 
 
Grave o muy 
grave con riesgo 
de
P. aeruginosa
Patógenos 
frecuentes
H. influenzae.
S. pneumoniae.
M. catarrhalis. 
 
 
 
Los anteriores más
S. pneumoniae R a 
penicilinas.
Enterobacterias. 
 
Los anteriores 
 
 
 
 
 
 
Los anteriores +
P. aeruginosa
Antibiótico 
elección
Amoxicilina-ác. 
clavulánico 
875/125 mg /8 h v.o. 
7 días
o
Cefditoreno 400 mg/ 
12 h v.o. 5 días
Cefditoreno 400 mg/ 
12 h v.o. 5 días o
Amoxicilina-ác. 
clavulánico 
875/125 mg /8 h v.o. 
7 días
Amoxicilina-Ác. 
clavulánico
(1 g/8 h) i.v.
o
Ceftriaxona 1-2 g/ 
24 h i.v.
o
Cefotaxima 1-2g /8 h i.v.
Beta-lactámicos 
con actividad 
antipseudomónica 
(Tabla 41.7)
Alternativa* 
Moxifloxacino
400 mg/24 h v.o. 5 días
o
Levofloxacino
500 mg/12-24 h v.o. 
7 días 
Moxifloxacino
400 mg/24 h v.o. 5 días
o
Levofloxacino
500 mg/12-24 h v.o. 
7 días
Moxifloxacino 
400 mg/24 h i.v.
o
Levofloxacino 
500 mg /12-24 h i.v. 
 
 
Ciprofloxacino 400 mg/ 
8 h i.v
Levofloxacino 500 mg/ 
12 h i.v
* Como alternativa (tanto FDA como la EMA recomiendan evitar las fluoroquinolonas por sus efectos adversos).
 Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 41 | 443
Cobertura antibiótica antipseudomónicaTabla 41.7.
Betalactámicos con acción antipseudomónica Ceftazidima 2 g/8 h.
(10-14 días) (i.v.) Meropenem 1 g/8 h.
 Cefepima 2 g/8-12 h.
 Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h.
 Imipenem 0,5-1 g/6-8 h.
A los betalactámicos puede asociarse un Tobramicina 5 mg/kg/día.
aminoglucósido o fluorquinolonas (i.v.) Amikacina 15-20 mg/kg/día.
en los 3-5 primeros días Levofloxacino 500 mg/12-24h.
 Ciprofloxacino 400 mg/12h.
SOSPECHA DE AGUDIZACIÓN
SÍ NO D-dímero
Angio-TC
Bacteriana TEP
Neumonía
Neumotórax
Otras
Arritmia I. cardiacaC. isquémica
ECG
Troponina
ECG Ecocardio
NT-proBNP
Anamnesis, exploración física y 
pruebas complementarias
Agudización de EPOC
¿Esputo 
purulento?
Sospecha 
TEP
Sospecha 
Car. Isq.
Derrame 
pleural
Posiblemente 
bacteriana Vírica
Etiología no 
aclarada
D-dímero
Angio-TC
> = 2 criterios de 
Anthonisen
1 criterio de 
Anthonisen (excl. 
purulencia)
Sospecha 
arritmia
Sospecha I. 
cardiaca
Otras causas de disnea aguda en 
EPOC
Figura 41.1. Algoritmo de actuación en la atención hospitalaria de la agudización de la EPOC.
Adaptado de Soler-Cataluña JJ, Piñera Salmerón P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Guía 
española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento hospita-
lario de la agudización Emergencias. 2013;25:301-17.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TEP: tromboembolismo pulmonar; Car. Isq.: cardiopatía isquémica; 
ECG: electrocardiograma; NT-proBNP: péptido natriurético tipo B.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
444 | Capítulo 41
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
• Agudización muy grave (parada respiratoria, alteración del nivel de consciencia, inesta-
bilidad hemodinámica, acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).
• Disnea grave que no responde al tratamiento inicial.
• Hipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2 < 40 mmHg).
• Hipercapnia o acidosis respiratoria a pesar de VMNI.
• Necesidad de VMI.
BIBLIOGRAFÍA
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www.goldcopd.org.
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www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6194861/
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de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2017;53:46-62. 
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Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2017;53(8):443-9. 
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