DERRAME PLEURAL

Vista previa del material en texto

Derrame pleural
Capítulo 46 | 477
o sistémica, mientras que los segundos se producen por un aumento de la permeabilidad
vascular.
ETIOLOGÍA (Tablas 46.1 y 46.2)
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON 
DERRAME PLEURAL EN URGENCIAS
• En algunos casos, la clínica es suficiente para iniciar un tratamiento sin realizar toraco-
centesis, concretamente en la insuficiencia cardiaca. De hecho, esta es la etiología más
frecuente del derrame pleural.
• En la mayoría de los casos, el clínico se puede aproximar al diagnóstico diferencial con una 
detallada anamnesis y examen físico.
1. ANAMNESIS
Debe interrogarse de forma dirigida sobre enfermedades previas o actuales, tales como car-
diopatías, cuadros respiratorios infecciosos recientes, neoplasias, traumatismos, enfermeda-
des hepáticas o renales, contacto con pacientes con TBC, antecedentes laborales y uso de
fármacos.
Los síntomas más frecuentes asociados al DP son:
• Disnea: depende del volumen del DP. Si es pequeño y se acompaña de disnea importante 
debe sospecharse TEP, infiltración neoplásica, IC o derrame pericárdico.
• Tos: como reflejo de la irritación pleural (neoplasia) o como parte del cuadro infeccioso
como en una neumonía.
• Dolor pleurítico: en DP paraneumónico y TEP, fundamentalmente. Hasta en el 25 % de
los pacientes el derrame es asintomático.
INTRODUCCIÓN
El espacio pleural (situado entre la pleural visceral y parietal), en una persona sana 
no fumadora, está ocupado por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa 
como lubricante entre ambas serosas. Cuando, en circunstancias patológicas, se 
produce un acúmulo de líquido pleural, nos encontramos ante un derrame pleural 
(DP), que suele producirse por un desequilibrio entre su producción y reabsorción. Según 
las características del líquido pleural, el derrame se clasifica en trasudado y exudado. Los 
primeros resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas en la 
circulación pulmonar 
DERRAME PLEURAL
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
478 | Capítulo 46
Causas de derrame pleural trasudativoTabla 46.1.
Insuficiencia cardiaca Es la causa más frecuente de derrame pleural.
Fuga de líquido cefalorraquídeo Cirugía de columna torácica o trauma y derivaciones 
ventrículo-pleurales.
Atelectasia Causado por el aumento de la presión negativa intrapleural.
Hidrotórax hepático Raras sin ascitis clínica.
Hipoalbuminemia Edema líquido raramente aislado al espacio pleural.
Iatrogénico Colocación incorrecta del catéter intravenoso en el espacio 
pleural.
Síndrome nefrótico Generalmente subpulmonar y bilateral.
Diálisis peritoneal Se desarrolla dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la 
diálisis.
Urinotórax Causada por uropatía obstructiva ipsilateral o por lesión 
genitourinaria iatrogénica o traumática.
 En el caso de tratarse de un DP maligno, la mayoría comienzan con disnea de esfuerzo, 
que progresa a medida que aumentan de tamaño. Si cursan con dolor intenso y continuo 
debe sospecharse un mesotelioma, especialmente en sujetos con historia de exposición 
previa a asbesto. No debemos olvidarnos preguntar por la aparición del síndrome cons-
titucional.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Debemos valorar el estado general del paciente, los signos vitales, exploración cervical y 
cardiorrespiratoria. En la exploración respiratoria encontraremos disminución o abolición 
del murmullo vesicular con disminución de la transmisión vocal, así como matidez a la 
percusión. En la región superior del derrame, puede escucharse un sonido bronquial 
con aumento de ruidos respiratorios. Si el derrame es pequeño, la exploración puede 
ser anodina. 
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
3.1. Radiografía tórax
La radiografía torácica suele ser la prueba complementaria inicial. En los derrames libres, el 
ángulo costofrénico suele estar obliterado y el derrame describe una curva ascendente o 
de Damoiseau. Otras veces, el derrame puede localizarse en la zona subdiafragmática. Los 
derrames pueden ser libres o estar loculados, lo cual puede ocurrir en enfermedades que 
producen inflamación intensa de la pleura, como la tuberculosis pleural, el empiema y el 
hemotórax. La cuantía de los derrames puede ser también de un contenido extenso o masivo 
y afectar todo el hemitórax, provocando o no el desplazamiento del mediastino de forma 
contralateral. Las principales causas de derrame pleural masivo son las etiologías malignas, 
la tuberculosis pleural y el empiema.
 Derrame pleuralMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 46 | 479
3.2. Analítica
Es importante obtener una analítica básica con hemograma y coagulación. En caso de sospe-
char insuficiencia cardiaca, puede ser de utilidad los valores de NT-proBNP, y en caso de sos-
pecha de tromboembolismo pulmonar (TEP), la determinación del dímero-D. Debe realizarse 
además una gasometría arterial en caso de constatar una saturación de oxígeno por debajo 
del 93 %. Por otro lado, siempre se debe completar el estudio con un electrocardiograma 
y con estudios microbiológicos si la clínica lo sugiere (cultivos y baciloscopia de esputo y 
hemocultivos si fiebre). 
3.3. Toracocentesis diagnóstica
Es necesario obtener una muestra de líquido para continuar el proceso diagnóstico, excepto 
en el caso de la insuficiencia cardiaca. En Urgencias se debe realizar siempre que haya sufi-
ciente líquido y no sea de pequeña cuantía. La técnica se explica en el capítulo 9.
La toracocentesis se hace a través de un espacio intercostal, sobre el borde superior de la 
costilla inferior. No es necesaria la administración de anestésico local (puede alterar los va-
lores del pH del líquido y muchas veces la infiltración puede ser más dolorosa que la propia 
punción). La auscultación y la percusión nos permiten localizar el punto idóneo de punción. 
Las complicaciones más frecuentes de la toracocentesis son la reacción vagal y el dolor. El 
Causas de derrame pleural exudativoTabla 46.2.
Infeccioso Aumento de la presión intrapleural negativa con neoplasia o 
inflamación pleural acompañante.
Neumonía bacteriana típica y Atrapamiento pulmonar o derrame de colesterol 
atípica (viral, Mycoplasma), (p. ej.: debido a tuberculosis o artritis reumatoide). 
nocardia, Actinomyces o pleuresía 
tuberculosa
Parásitos Enfermedad del tejido conectivo.
Enfermedad fúngica Lupus pleuritis y pleuresía reumatoide.
Absceso hepático, esplénico Churg-Strauss o Wegener. 
y subfrénico
Hepatitis y colecistitis Disfunción endocrina.
Rotura esofágica espontánea Hipotiroidismo y síndrome de hiperestimulación ovárica.
Iatrogenia o trauma Anormalidades linfáticas.
Inducida por fármacos Malignidad y quilotórax (linfangioleiomiomatosis, 
(nitrofurantoína, amiodarona, linfangiectasia). 
metotrexato, beta-bloqueantes)
Desplazamiento de catéter venoso Movimiento del líquido desde el abdomen al espacio pleural. 
central o perforación esofágica
Hemotórax y quilotórax Pancreatitis y pseudoquiste pancreático, ascitis quilosa o 
maligna.
Malignidad (carcinoma, linfoma, Absceso subfrénico, hepático o esplénico. 
mesotelioma, leucemia, quilotórax, 
mieloma múltiple, 
macroglobulinemia de Waldenstrom) 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
480 | Capítulo 46
neumotoráx se puede producir entre el 3-6 % de los casos. No es aconsejable realizarla en 
pacientes con < 50.000 plaquetas o INR > 2, aunque se pueden transfundir plaquetas o 
administrar plasma fresco previo a su realización si fuera necesario. 
En cuanto al aspecto del líquido pleural, un líquido de color amarillo pálido y transparente 
sugiere un trasudado; si es hemorrágico, debe considerarse un posible origen neoplásico, 
TEP o asociado a traumatismo. De igual manera, si el aspecto es lechoso debemos sospechar 
principalmente quilotórax o pseudoquilotórax. Si es turbio, contiene material en suspensión, 
detritus o el olor es fétido, pensaremos en un empiema o un absceso. 
3.4. Ecografía torácica
La ecografía es más sensible que laradiografía en la identificación del derrame y que la 
tomografía computarizada (TC) para la identificación de septos. Sus indicaciones incluyen, 
además de la localización de derrames pequeños o encapsulados para facilitar su punción, 
la caracterización del líquido o la superficie pleural. Se recomienda su utilización para dirigir 
todas las técnicas invasivas pleurales. 
La TC torácica puede ser de utilidad para modificar la probabilidad de malignidad de un 
derrame, localizar zonas adecuadas para la biopsia o identificar otras regiones patológicas, 
como el parénquima pulmonar o el mediastino. 
3.5. Análisis del líquido pleural (Tabla 46.3)
• Es fundamental la diferenciación entre trasudado (de origen sistémico) y exudado (de ori-
gen inflamatorio/pleural). Para ello, se utilizan los criterios de Light (sensibilidad: 98 %, 
especificidad: 74-83 %). Se considera exudado si cumple al menos uno de los siguientes 
criterios: 
 – Cociente de proteínas entre el LP y el suero superior a 0,5. 
 – Cociente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0,6. 
 – LDH del LP superior a 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH sérica.
• Por otro lado, se ha estudiado la regla de las tres pruebas alternativas para identificar los 
exudados con alta precisión si se encuentra una: 
 – Proteína del líquido pleural superior a 2,9 g/dL (29 g/L).
 – Colesterol del líquido pleural superior a 45 mg/dL (1,165 mmol/L).
 – LDH del líquido pleural superior a 0,45 veces el límite superior de la LDH sérica normal 
del laboratorio.
• Si sospechamos insuficiencia cardiaca pero el DP es un exudado, se recomienda calcular 
el gradiente entre la albúmina del suero y del LP. Si dicha diferencia es > 1,2 g/dl, 
circunstancia que se da en el 83 % de pacientes con estos “falsos exudados” cardiacos, 
asumiremos la naturaleza trasudativa del derrame. Los hidrotórax hepáticos etiquetados 
de exudados por los criterios de Light muestran, en el 77 % de ocasiones, un cociente 
entre la albúmina del LP y sérica inferior a 0,67. 
• Otras consideraciones relevantes a tener en cuenta:
 – Un pH en el LP < 7,20 puede verse en DP paraneumónico complicado o empiema, 
rotura esofágica o proceso neoplásico.
 – Los valores de glucosa en el LP < 60 mg nos deben hacer pensar en empiema, proceso 
neoplásico, tuberculosis o artritis reumatoide.
 – En pacientes jóvenes con LP de predominio linfocitario y ADA > 45, pensar en etiología 
tuberculosa. 
 Derrame pleuralMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 46 | 481
Pruebas a realizar para el análisis del líquido pleuralTabla 46.3.
Determinaciones bioquímicas Recuento celular, fórmula leucocitaria y hematocrito. 
y análisis celular Proteínas, glucosa, albúmina, LDH, pH, ADA.
Microbiología Tinción Gram, cultivos aerobios, anaerobios y micobacterias.
Estudios microbiológicos Citología.
Mediciones opcionales ANA, FR, amilasa, colesterol, triglicéridos, marcadores 
tumorales.
LDH: lactato deshidrogenasa; ADA: adenosina deaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide.
Clínica de derrame pleural
Derrame pleural
 Tratamiento
SÍNO
Toracocentesis
TRASUDADO EXUDADO
Radiografía de tórax y, si duda, 
(ecografía, TC)
Clínica sugestiva ICC, 
renal, hepática
Tratamiento causal y 
estudio 
Tratamiento y 
estudio Quilotórax Hemotórax
Tubo de drenaje 
Empiema
Otras 
características
Triglicéridos 
> 110
Hto LP ≥ 50 % Hto S
Hb LP ≥ 25 % Hb S
pH < 7,10
Pus o gérmenes
Glucosa < 40
LDH > 1.000
Prot. LP / Prot. S > 0,5
LDH LP / LDH S > 0,6
LDH LP > 2/3 límite sup LDH S 
TC: tomografía computarizada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; Prot: proteínas; LP: líquido pleural; S: sérico; 
LDH: lactato deshidrogenasa; SUP: superior; Hto: hematocrito.
Figura 46.1. Algoritmo de actuación ante el derrame pleural.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
482 | Capítulo 46
4. TRATAMIENTO
• El tratamiento del derrame pleural es el de la enfermedad de base.
• Toracocentesis evacuadora urgente: se hará cuando el derrame pleural sea masivo y 
exista compromiso respiratorio importante. No se recomienda extraer más de 1.000 
ml de una vez para evitar la aparición de edema ex-vacuo o por reexpansión pulmonar. 
Si el paciente tolera bien el derrame, debe evitarse colocar un drenaje pleural, a menos 
que estemos seguros del diagnóstico. Si durante la técnica aparece tos, disnea, dolor 
torácico o mareo, esta se debe interrumpir.
• Hemotórax: drenaje torácico. Valorar estado hemodinámico. Transfusiones si precisara. 
• Empiema: drenaje torácico y antibioticoterapia empírica (previa toma de cultivos): cef-
triaxona 2 g/día o cefotaxima 2 g/8 h i.v. + clindamicina 600-900 mg/8 h i.v. o metro-
nidazol 500 mg/12 h i.v. o monoterapia con amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/6-8 h i.v. o 
piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h i.v.
• Derrame pleural masivo en paciente oncológico: drenaje. Tratamiento de la enfer-
medad de base y las complicaciones. 
• Quilotórax: drenaje, reposo digestivo y alimentación parenteral con triglicéridos de ca-
dena media. 
• Postquirúrgico: antibioterapia: se asociará cobertura para Staphylococcus aureus me-
ticilin resistente: linezolid 600 mg/12 h i.v./oral (vancomicina 15-20 mg/kg/12 h como 
segunda opción). Si hay sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima 
o cefepima, piperacilina-tazobactam o meropenem (según los factores de riesgo de sos-
pecha de Pseudomonas aeruginosa y dosis de antimicrobianos descritos en los capítulos 
41, 83 y 84).
5. CRITERIOS DE INGRESO
• Descompensación grave de la enfermedad de base.
• Insuficiencia respiratoria.
• DP masivo o hemotórax.
• Situaciones que requieren técnicas quirúrgicas diagnósticas o terapéuticas (colocación de 
tubo de tórax, toracoscopia, pleurodesis.) para completar estudio.
BIBLIOGRAFÍA 
Gonzáles Carhuancho J, Moreno Rodríguez A, Sánchez Castaño A. Derrame pleural. En: Julián-Jiménez 
A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 4a Edición. Madrid;SANED: 2016. p. 
429-33.
Heffner J. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing.Maldonado F, editor.UpToDate. 
Waltham, MA (consulta 5 de Julio de 2020).
Maite Oyonarte W. Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural. Revista Médica Clínica Las 
Condes. 2015;26(3):313-24. 
Villena Garrido V, Cases Viedma E, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. 
Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235-49.