ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

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Enfermedad tromboembólica venosaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 36 | 393
• Consiste en la presencia o formación de un trombo dentro del sistema venoso profundo
de las extremidades superiores o inferiores, siendo estas últimas las más frecuentes. La
trombosis venosa puede darse en otras localizaciones menos frecuentes, pero no se abor-
da en este tema (cerebral, sistema venoso esplácnico, etc.).
• Su incidencia es de 1 caso por cada 1.000 habitantes/año y de casi 1 % en la población
anciana.
• Es importante un adecuado diagnóstico y tratamiento precoz de cara a la prevención de
posibles complicaciones. El embolismo pulmonar (EP) es la más grave y puede afectar en
torno al 30-50 % de los pacientes con TVP diagnosticada. Además, cerca de un 50 % de
los pacientes con TVP desarrollarán en los años posteriores un síndrome post-trombótico
(conjunto de manifestaciones clínicas en forma de dolor, edema, cambios cutáneos y
ulceración que se desarrollan después de un episodio de TVP).
1. FACTORES DE RIESGO
Básicamente se considera como factor de riesgo de ETV a toda aquella condición que dé
lugar a estasis sanguíneo, estados de hipercoagulabilidad o lesión endotelial (clásica tríada
de Virchow) (Tabla 36.1).
2. CLÍNICA
• Los signos y síntomas clásicos son edema, dolor, empastamiento, calor y coloración erite-
mato-cianótica del miembro afectado, generalmente localizado sobre todo en la panto-
rrilla, y dolor sobre esta a la dorsiflexión pasiva del pie (signo de Homans), presentes en
un tercio del total de pacientes con TVP.
• Las escalas de probabilidad clínica combinan los distintos signos, síntomas y factores de
riesgo de padecer TVP y son una buena herramienta para el diagnóstico de la TVP. La más 
utilizada es la de Wells, que divide a los pacientes en grupos de bajo, moderado y alto
riesgo (Tabla 36. 2).
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) surge de la formación de un trombo en 
el sistema venoso profundo. La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo 
pul-monar (capítulo 43) son sus dos enfermedades fundamentales. Actualmente, se incluye 
a la trombosis venosa superficial (TVS), aunque su pronóstico y tratamiento son diferentes.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ENFERMEDAD 
TROMBOEMBÓLICA 
VENOSA
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La forma de presentación más grave de la TVP es la llamada flegmasía cerúlea dolens, que 
supone menos del 1 % de las TVP. Debido a una oclusión completa del drenaje venoso de 
la extremidad que afecta también al territorio microvascular, se produce un déficit de perfu-
sión tisular que puede dar lugar a fenómenos de necrosis en forma de la llamada gangrena 
venosa, convirtiéndose en una emergencia quirúrgica. Es más frecuente en ancianos y hasta 
en un 90 % de los casos se presenta como un síndrome paraneoplásico.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3.1. Dímero-D
Es un producto de degradación de la fibrina que se eleva en los pacientes con enferme-
dad tromboembólica venosa. Es un parámetro con una elevada sensibilidad (98-100 %), 
aunque muy baja especificidad (< 50 %); se eleva también en presencia de infección, 
inflamación, edad avanzada, necrosis, hemorragia, traumatismos, cirugía mayor y neo-
plasia. Con esto posee un elevado valor predictivo negativo, permitiendo por ello des-
cartar casi con seguridad el diagnóstico de TVP cuando no se encuentra elevado y la 
sospecha clínica, según las escalas de probabilidad clínica, no es alta. Para aumentar la 
especificidad sin modificar la sensibilidad, en pacientes menores de 50 años se conside-
rará el punto de corte de 500 µg/L, y en mayores de 50 años se multiplicará la edad del 
paciente por 10 µg/L.
Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)Tabla 36.1.
– Edad (aumento del riesgo relativo 1,9 veces por 
cada 10 años cumplidos).
– Cirugía (de mayor a menor riesgo): cirugía 
traumatológica (cadera y rodilla), neurocirugía y 
cirugía general. 
– Traumatismo. 
– Cáncer.
– Historia previa de ETV. 
– Trombofilia congénita o adquirida: déficit de 
antitrombina, déficit de proteína C-S, Factor 
V de Leyden, Protrombina 20210A, aumento 
de Factor VIII, hiperhomocistinemia, síndrome 
antifosfolípido.
– Obesidad. 
– Catéteres venosos centrales.
– Embarazo y puerperio. 
– Anticonceptivos orales. 
– Historia familiar de ETV. 
– Inmovilización. 
– Ingreso hospitalario por enfermedad 
médica (insuficiencia cardiaca 
congestiva, enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica, infarto agudo de 
miocardio, ictus, etc.).
– Infección por COVID-19 (a la espera de 
estudios de mayor calidad, parece ser 
factor predisponente).
– Insuficiencia venosa crónica. 
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Tabaquismo.
– Terapia hormonal sustitutiva 
estrogénica.
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3.2. Pruebas de imagen
• Aunque el gold standard diagnóstico es la flebografía, su uso actual en el diagnóstico 
de TVP se encuentra relegado a la investigación o como paso previo a la realización de 
procedimientos terapéuticos endovasculares. 
• El examen complementario de elección en el diagnóstico y seguimiento de la TVP es el 
Eco-doppler venoso. Cuenta con valores de sensibilidad y especificidad mayores del 95 %, 
sobre todo en los sectores proximales. Es rápido, económico, accesible y no comporta 
riesgos para el paciente. Además, permite realizar el diagnóstico diferencial con otras 
entidades que simulan la clínica de la TVP. Actualmente, se ha incrementado la realiza-
ción de ecografía point of care, basada en la compresión de 3 puntos donde con más 
frecuencia puede encontrarse la TVP (vena femoral común, vena femoral superficial y 
vena poplítea en fosa homónima). 
 Se consideran criterios diagnósticos la presencia de uno de los siguientes: pérdida de 
compresibilidad, presencia de trombo, disminución/desaparición del doppler color o dis-
minución/desaparición del aumento de flujo tras realización de maniobra de compresión 
distal. Con una rápida curva de aprendizaje, elevada concordancia (98 %) con estudios 
realizados de forma reglada por un especialista en radiología, escaso tiempo requerido 
para su realización y una disminución de más de 2 horas de estancia en Urgencias, supo-
ne una alternativa a valorar si se dispone de ecógrafo en el servicio.
4. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Dada la inespecificidad de la clínica de presentación, se han desarrollado múltiples algorit-
mos diagnósticos que combinan la sospecha clínica con la determinación de dímero-D y la 
realización de un Eco-doppler (Figura 36.1). Es fundamental una anamnesis inicial que incida 
sobre los factores de riesgo detallados con anterioridad y una exploración física minuciosa. El 
diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes enfermedades:
Escala de probabilidad clínica de Wells para TVPTabla 36.2.
Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización reciente de miembro inferior 1
Reposo en cama reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes 1
Dolor en el trayecto venoso profundo 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm respecto a la contralateral 
(10 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia) 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación colateral superficial (no varices preexistentes) 1
Otro diagnóstico probable o mayor que TVP -1
 3 o más puntos Probabilidad alta (75 % tendrán TVP)
 1-2 puntos Probabilidad media (17 % tendrán TVP)
 0 o menos puntos Probabilidad baja (3 % tendrán TVP)
TVP: trombosis venosa profunda.
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• Hematomas post-traumáticos o espontáneos en pacientes con anticoagulantes orales.
• Contusiones o roturas musculares.
• Celulitis (placa eritematosa y dolorosa asociada a síntomas sistémicos y frecuentemente a 
una puerta de entrada objetivable).
• Rotura de quiste de Baker (diagnósticodiferencial ecográfico).
• Insuficiencia venosa crónica y síndrome post-trombótico.
• Otras causas de edema en miembros inferiores (generalmente bilaterales): linfedema cró-
nico, embarazo, insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, etc.).
5. TRATAMIENTO
En la mayoría de los pacientes con TVP sin embolia pulmonar se puede realizar ambula-
toriamente, no requiriendo ingreso hospitalario, salvo que exista otra circunstancia que 
lo precise (otra enfermedad aguda, imposibilidad de un correcto inicio de tratamiento 
anticoagulante, etc.).
5.1. Anticoagulación
• Como opción terapéutica inicial, se puede plantear anticoagulación con heparina de bajo 
peso molecular (HBPM) y a continuación con antagonistas de la vitamina K para mante-
ner un INR objetivo de 2,5 (2-3) o tratamiento oral con anticoagulantes orales de acción 
directa (ACOD). Las dosis se muestran en la Tabla 36.3.
• El tratamiento anticoagulante se debe mantener, al menos, 3 meses, e incluso debe pro-
rrogarse indefinidamente en el caso de pacientes con historia personal o familiar de múlti-
ples TVP, ciertas trombofilias o comorbilidades (cáncer) que confieran al paciente elevado 
riesgo de recurrencia.
SOSPECHA DE TVP
Escala Wells
para TVP
Probabilidad 
baja
Dímero-D
Negativo
Se descarta 
TVP
Solicitar 
dímero-D
Se descarta 
TVP
Positivo
PositivoIniciar anticoagulación con HBPM
Iniciar anticoagulación con HBPM y 
repetir Eco-doppler MMII en 5-7 días
Positivo Negativo y sospecha alta
Negativo y 
sospecha baja
Eco-doppler
Probabilidad 
moderada
Probabilidad 
alta
TVP: trombosis venosa profunda; HBPM: heparina de bajo peso molecular; MMII: miembros inferiores.
Figura 36.1. Algoritmo diagnóstico en sospecha de TVP.
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• En caso de existir contraindicación absoluta para la anticoagulación, puede ser necesario 
la colocación de un filtro transitorio de vena cava hasta que sea posible iniciar el trata-
miento anticoagulante.
• Si no se pudiera realizar Eco-doppler como confirmación diagnóstica, puede demorarse 
la exploración con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 horas, manteniendo al 
paciente en tratamiento con dosis anticoagulante en base a la sospecha clínica, siempre 
que no exista un alto riesgo de hemorragia.
5.2. Otras medidas terapéuticas
• Se recomienda deambulación precoz en lugar del reposo.
• El uso de medias elásticas de compresión media o fuerte (tipo II o III) tan pronto como sea posi-
ble, tras haber iniciado la anticoagulación, especialmente en los pacientes con mayor riesgo de 
desarrollo de síndrome post-trombótico (TVP extensa o proximal de miembros inferiores, etc.).
• Adecuado control del dolor con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otro analgésico 
los primeros días.
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS) (Figura 36.2)
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• La TVS ha sido considerada una entidad menor en el ámbito de la trombosis y, por tanto, 
infravalorada, infradiagnosticada e infratratada. Sin embargo, hoy se conoce que es más 
frecuente de lo que se pensaba y que sus consecuencias pueden ser graves si no se tratan 
adecuadamente (y a menudo asociada desde el inicio con TVP asintomática).
• La TVS es el proceso agudo que cursa con síntomas de inflamación venosa y trombosis 
confirmada de las venas superficiales de cualquier localización, aunque a menudo se hace 
referencia a las venas safena interna, externa y sus ramificaciones. 
Tratamiento anticoagulante para la TVPTabla 36.3.
Molécula
Bemiparina
Enoxaparina 
Tinzaparina 
Fondaparinux
Dalteparina
Nadroparina
Dabigatrán 
Ribaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Dosis para el tratamiento de la TVP
115 UI/kg/día
100 UI/kg/12 h o 150 UI/kg/día 
175 UI/kg/día
5-10 mg/día según peso
200 UI/kg/día
85,5 UI/kg/12h o 171 UI/kg/día
150 mg/12 h precedido de HBPM 5-10 
días
15 mg/12 h 21 días y después 20 mg/día
10 mg/12 h 7 días y después 5 mg/12 h
60 mg/día precedido de HBPM 5-10 días
Dosis si FG < 30 ml/min
85 UI/Kg/día
1 mg/kg/día. No usar si FG < 15 
ml/min
Ajuste a partir de FG < 20 ml/min, 
posología no definida
Contraindicado
Ajustar por nivel de anti-Xa
Contraindicado
Contraindicado 
15 mg/día
2,5 mg/12 h
30 mg/día
TVP: trombosis venosa profunda; FG: filtrado glomerular.
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• Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres, obesos o pacientes con 
insuficiencia venosa crónica con varices, principal factor de riesgo. Se estima que aparece 
hasta en el 1 % de la población, siendo la localización más frecuente en extremidades 
inferiores (EEII), afectando sobre todo al territorio de la safena mayor (60-80 %). En el 
5-10 % de los casos será bilateral.
• La mayoría de las TVS son primarias a nivel de EEII y en el 90 % se presentan sobre varices.
• La TVS comparte los factores de riesgo de la TVP para su desarrollo (Tabla 36.1).
• La aparición de TVS es un factor de riesgo independiente para la TVP. Por tanto, la TVS 
está íntimamente ligada al riesgo de desarrollar una TVP o TEP. Por todo ello, reciente-
mente ha adquirido relevancia y se considera a las TVS como una parte de la propia ETV.
2. CLÍNICA
En la mayoría de las ocasiones aparece dolor, sensibilidad, induración, calor junto a eritema 
en el recorrido de una vena superficial (habitualmente en una vena tributaria varicosa dilata-
da). En ocasiones se asocia con la palpación de un cordón palpable (por el trombo existente 
dentro de la vena afectada). 
En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 25 % de los pacientes con TVS tienen 
una ETV concomitante. 
3. DIAGNÓSTICO
• Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, se recomienda la realización de 
Eco-doppler que confirma el diagnóstico y además permite evaluar el sistema venoso 
profundo. 
• Actualmente, la ecografía a pie de cama (conocida como POCUS: Point-of-Care Ultraso-
nography) para la TVS recomienda dos puntos de compresión, uno para buscar la vena 
safena interna, en el plano que coincida con arteria y vena femoral común, dando la 
característica imagen de “Mickey Mouse”, y otro que identifique la vena safena externa, 
además de hacer compresión sobre la localización de la clínica. Ante la ausencia de com-
presión de la vena, ausencia de flujo, visualización de trombo o aumento de tamaño de 
la vena con disminución de la ecogenicidad, nos encontraremos ante una TVS.
• En caso de TVS con TVP concomitante, cuando hay trombosis de las venas perforantes o 
cuando la TVS afecta a menos de 3 cm del cayado safeno-femoral o safeno-poplíteo, se 
debe tratar como una TVP.
4. TRATAMIENTO 
• En cuanto al tratamiento de la TVS aislada (sin las condiciones previas) de al menos 5 cm, 
en EEII, el único fármaco con indicación en ficha técnica es el fondaparinux a dosis de 
2,5 mg de durante 45 días. Se ha comprobado que previene la progresión, la recurrencia 
y demuestra disminución de complicaciones. Actualmente, es el único anticoagulante 
autorizado por las agencias europea y española del medicamento para tratar la TVS.
• Rivaroxabán a dosis de 10 mg durante 45 días también es una opción terapéutica.
• Las HBPM, por su parte, son recomendadas en la mayoría de guías terapéuticas a dosis 
profilácticas también durante 30-45 días.
• La anticoagulación estaría recomendada en las situaciones señaladas en la Tabla 36.4.
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• Además del tratamiento anticoagulante, puede ser necesario:
 – La utilización de AINE v.o. (se recomienda naproxeno 500 mg/12 h o ibuprofeno 400 
mg/8 h).
 – Medias de compresión como tratamiento sintomático: el grado recomendado es la 
clase II (22-29 mmHg).
 – Valoración en ciertos casos de la opción quirúrgica por cirugía vascular.
Recomendaciones de anticoagulación en TVSTabla 36.4.
– Si TVS y alguno de los siguientes:
 - Presencia de trombosis venosa del territorioprofundo.
 - Distancia de la TVS a cayados < 3 cm.
 - Afectación de venas perforantes.
Indicar anticoagulación a dosis terapéutica al menos durante 3 meses (como una TVP).
– Si TVS aislada > 5 cm:
 - De elección: fondaparinux 2,5 mg/día durante 45 días.
 - Otras opciones: 
 . HBPM a dosis profilácticas (algunos autores: dosis intermedias e incluso terapéuticas) 
durante 30-45 días.
 . Rivaroxabán 10 mg/día durante 45 días.
– Si TVS aislada < 5 cm: no se recomienda anticoagulación.
TVS: trombosis venosa superficial; TVP: trombosis venosa profunda; HBPM: heparina de bajo peso molecular.
Localización
supracondílea
Ausencia de compresibilidad,
contenido hiperecogénico
en venas suprafasciales
Localización
infracondílea
Siempre ECO-doppler Recomendable ECO-doppler
Tratamiento
Si no disponibilidad de ECO-doppler
Clínica compatible con TVS
TVS: trombosis venosa superficial.
Figura 36.2. Algoritmo diagnóstico en sospecha de TVS.
BIBLIOGRAFÍA
Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg (Review). The 
Cochrane Collaboration 2018.
Duffett L, Kearon C, Rodger M, Carrier M. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A Systematic Review 
and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019;119(3):479-89.
Estévez González R, Ibáñez Segura D, Rubio Díaz R. Enfermedad tromboembólica venosa en Urgencias. Vol. 
1, InfoURG, Complejo Hospitalario Universitario de Toledo. 2020. 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
400 | Capítulo 36
Jiménez Hernández S, Ruiz Artacho P, Peiró Morant JF, Robledo Orduña C, Rial Horcajo R, Moñux Ducajú 
G, et al. Respuestas en trombosis venosa superficial. De la bibliografía a la práctica. Madrid; GRUPO 
SANED: 2020.
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy 
for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of 
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl): e419S-e496S. 
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE 
Disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149:315-52.
Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, et al. American Society of Hematology 2018 
guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood 
Adv. 2018;2(22):3226-56.
Salgado Lopetegui C, Estebarán Martín MJ, Aguilar Florit J. Patología vascular periférica aguda. En: Julián 
Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 4ª edición. R*eimpresión 2016. 
Madrid; SANED SL: 2016. p. 351-55.
Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, et al. American Society of Hematology 2018 
guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation the-
rapy. Blood Adv. 2018;2(22):3257-91.