CÁNCER COLORRECTAL

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CÁNCER COLORRECTAL
El cáncer de colon es el tercer cáncer que más se diagnostica tanto en varones como en
mujeres en EUA, y en 2009 se informaron 106 100 casos nuevos. El total de muertes
por este motivo para este mismo periodo fue la sorprendente cifra de 49 920.
Primero la situación normal
La parte inferior del tubo digestivo consta de intestino grueso, recto, conducto anal y
ano. El contenido de líquido del intestino delgado, el cual constituye la parte media del
tubo digestivo, desemboca en el ciego; éste es la unión entre la parte distal del intestino
delgado (el íleon) y el intestino grueso (figura 15-9).
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Figura 15-9. Anatomía de la parte inferior del tubo digestivo.
 
• Una vez que las heces líquidas del íleon ingresan en el ciego, la válvula ileocecal impide
el flujo retrógrado al intestino delgado.
• El colon se divide en porciones anatómicas: ascendente, transverso, descendiente y
sigmoides.
• El recto comprende desde la porción sigmoides del colon hasta el ano.
• Los músculos esfínter del ano impiden el escape involuntario de heces.
La más interna de las cinco capas del intestino es la capa mucosa:
• Las células epiteliales de las membranas mucosas que recubren el intestino producen el
moco que protege y lubrica la superficie intestinal interna.
• Hay un recambio muy rápido de células epiteliales en la capa mucosa (4 a 5 días).
• La capa de tejido conectivo que subyace a la membrana mucosa contiene vasos,
nervios y glándulas secretorias.
• Dos capas de tejido muscular (circular y longitudinal) se contraen para producir
movimientos peristálticos, que desplazan el contenido intestinal hacia la parte final del
aparato digestivo.
• El peritoneo es una membrana secretoria unida de manera laxa que cubre los intestinos.
• El líquido seroso producido por el peritoneo hace a los intestinos resbalosos y reduce la
fricción intraabdominal durante los movimientos peristálticos.
• Ocurre ascitis al haber acumulación líquido peritoneal.
• Un pliegue delgado de mesenterio protector en forma de mandil que contiene vasos
sanguíneos, linfa y nervios; se divide en epiplón mayor y menor.
• El mesenterio protege los intestinos del frío y contiene cualquier infección intestinal al
adherirse al área inflamada para impedir el ingreso en la cavidad peritoneal.
 
¿Qué es?
El cáncer colorrectal consiste en neoplasias malignas dentro del colon o el recto. La
mayoría de los cánceres colorrectales (dos tercios de todos los casos) ocurren en la parte
baja de la región rectosigmoidea y son adenocarcinomas que comienzan en células
secretorias productoras de moco o líquido.
 
 Dato importante
 
Los ancianos y los pacientes con lesión de la médula espinal tienen mayor probabilidad de experimentar
estreñimiento por disminución del peristaltismo y de la inervación intestinal.
 
 
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Causas y factores precipitantes
La mayoría de los cánceres colorrectales comienzan como un pólipo (una masa de tejido
precanceroso), el cual sufre cambios con el tiempo. Entre los factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer colorrectal se incluyen:
• Edad creciente (95% de los casos ocurren en personas >50 años de edad).
• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) por
irritación debida a inflamación crónica.
• Predisposición genética, con familiares en primer grado que tienen cáncer colorrectal (el
riesgo aumenta al triple).
• Poliposis adenomatosa familiar (autosómica dominante), en la cual la persona desarrolla
múltiples pólipos (adenomas) a una edad temprana, lo cual hace al cáncer de colon
común hacia los 40 años de edad a menos que se realice una colectomía total.
• Estreñimiento por retención de carcinógenos en contacto con la superficie mucosa del
intestino.
• Consumo elevado de carbohidratos refinados, grasa y carnes rojas, en especial las
cocidas en exceso a fuego alto (frita y al carbón). La grasa alimentaria elevada hace
que el hígado incremente la producción de ácidos biliares, que son convertidos en
carcinógenos potenciales por la flora bacteriana del colon. Si a este cuadro se añaden
altas ingestas de azúcares refinados, la flora bacteriana responsable de esta conversión
trabajará tiempo extra.
 
Pruebas, pruebas, pruebas
• Examen fecal en busca de sangre oculta en heces.
• Exploración con sigmoidoscopio flexible para visualizar el colon sigmoides con una
fuente de luz y realizar biopsias.
• Examen colonoscópico para visualizar el colon con una fuente de luz fibróptica y
obtener muestras de tejido para citología.
• Enema de bario.
• Si se prescriben estas dos últimas pruebas, la colonoscopia debe preceder al enema de
bario, porque el sulfato de bario puede adherirse a las superficies y los pliegues
mucosos, y enmascarar pólipos pequeños.
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
El cáncer de colon no produce signos y síntomas por un largo tiempo, pero el primer
signo que se advierte es un cambio en los hábitos de defecación (estreñimiento, diarrea o
ambos). Algunos signos y síntomas posteriores son:
1. Sangre en heces o sangrado rectal.
• Las células cancerosas no se adhieren bien entre sí, y los vasos que irrigan los
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tumores son frágiles.
• El traumatismo causado por el paso de las heces provoca sangrado microscópico que
puede detectarse como sangre oculta en heces.
• Cuando el tumor crece puede invadir un vaso sanguíneo cercano para causar
hemorragia masiva, o el mismo puede ulcerarse y sangrar.
2. Anemia por sangrado intermitente crónico.
3. Dolor abdominal vago.
4. Sensación de plenitud abdominal
5. Pérdida de peso debido al consumo calórico del cáncer en crecimiento
Si el tumor en crecimiento es tan grande como para obstruir el intestino, pueden
encontrarse los siguientes signos y síntomas:
• Náuseas y vómito, quizá con peristaltismo inverso y emesis fecal maloliente.
• Ondas peristálticas visibles en el abdomen, en un esfuerzo por empujar las heces
retenidas a lo largo del intestino.
• Ruidos intestinales tintineantes hiperactivos de tono alto, que se auscultan arriba de la
obstrucción intestinal.
• Ruidos intestinales hipoactivos o nulos a la auscultación por abajo de la obstrucción
intestinal.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
El cáncer colorrectal (en varones y mujeres en conjunto) es la segunda causa principal de
todas las muertes por cáncer en EUA. Éste puede provocar:
• Hemorragia rectal por invasión de vasos sanguíneos locales por el tumor.
• Obstrucción intestinal por crecimiento excesivo del tumor.
• Perforación intestinal y sepsis resultante por presión interna excesiva, cicatrización
deficiente o ambas cosas.
• Fístulas de drenaje por escape del contenido intestinal, que crean un tracto (apertura
entre el intestino y la vejiga o la piel).
• Metástasis a hígado (con ictericia y ascitis), pulmón o hueso causada por invasión
cancerosa de tejido y ganglios linfáticos cercanos.
El daño posoperatorio puede presentarse como cualquiera de las siguientes posibles
complicaciones:
• Necrosis del estoma de ostomía por riego sanguíneo deficiente.
• Retracción del estoma hacia la herida.
• Infección por contaminación microbiana y dehiscencia de la herida.
• Desnutrición, desequilibrio hidroelectrolítico, fatiga o alguna combinación de ellos.
 
 Un consejo
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La ingestión de la hemoglobina contenida en las carnes rojas puede causar un resultado falso positivo en
la prueba de sangre oculta en heces.
 
 Un consejo
 
La preparación intestinal puede ser exhaustiva y causar deshidratación grave en el paciente anciano.
 
 
 De vida o muerte
 
El bario retenido puede solidificarse y causar obstrucción intestinal.
 
 
Intervenciones y su justificación
Tomar muestras fecales para búsqueda de sangre oculta en heces (prueba del guayacol) o
dar al paciente materiales e instrucciones para la toma de las muestras en casa y la
devolución de las tarjetas por correo:
1. Abstenerse de comer carnes rojas por tres días antes de la tomade la muestra.
2. No mezclar orina con heces.
3. Revisar los antecedentes de fármacos en busca de aquellos que pudieran causar
sangrado rectal (anticoagulantes, AINE, ASA) o gingival y deglución de sangre por
procedimientos dentales recientes.
4. Siempre se deben usar guantes al colectar o manipular muestras de heces. Las cuales
contienen muchas bacterias y hongos.
5. La enfermera puede administrar la preparación intestinal prescrita (o dar instrucciones
por escrito al paciente para que la realice) antes del enema de bario o los exámenes
endoscópicos:
• La comida y la cena del día previo a la prueba debe consistir en líquidos claros (no
gelatina roja).
• Administrar el catártico prescrito (citrato de magnesio, concentrado desecado de hojas
de sen, tabletas de bisacodilo) y enema de fosfato de sodio monobásico y dibásico.
• Ayuno total desde la medianoche.
• Después del enema de bario, es importante que el paciente defeque o reciba un
laxante o enema para facilitar la evacuación de bario desde el colon.
 
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Acciones de enfermería para la cirugía intestinal:
• Dieta líquida o baja en residuo antes del procedimiento para reducir el contenido intestinal.
• Administración de antibiótico esterilizante intestinal (p. ej., neomicina).
• Hidratación con líquidos IV y orales prescritos (si no hay obstrucción intestinal).
• Es posible que se prescriba hiperalimentación (NPT con emulsiones de lípido) en caso de desnutrición.
• Sonda nasogástrica (sumidero de Salem, sonda de Miller-Abbott) para aspirar según se prescriba con
fines de descompresión del estómago o el intestino (en caso de obstrucción).
• Ingreso y egreso, así como pesaje diario para vigilar el estado nutricional.
• Vigilar tanto apósitos como drenajes abdominales y perineales (en caso de resección
abdominoperitoneal).
• Aliviar la tensión de la línea de sutura abdominal mediante la elevación de la cabecera de la cama 35° y
enseñar al paciente a sujetar la incisión abdominal al respirar profundo y tosa.
• Administrar analgesia según se prescriba para hacer posible que el paciente participe en las actividades
posoperatorias (cambiar de posición, toser, realizar ejercicios con las piernas, entre otras).
• Ayudar al paciente a levantarse de la cama (primero sentarse en ésta) y luego pasar a la silla en el
primer día posoperatorio, para comenzar la ambulación en el cuarto tan pronto como sea posible
después de la cirugía.
• Ayudar al paciente y acompañarlo a ambular en la estancia (incrementar de manera progresiva la
duración según se tolere).
• Vigilar en busca del retorno de los ruidos intestinales, momento en el cual puede retirarse la sonda
nasogástrica.
• Alentar la participación en el cuidado de la ostomía con el primer cambio de apósito (incluso antes del
retorno de los ruidos intestinales).
• Hacer los arreglos para el encuentro con otra persona con ostomía según se indique, y coordinar los
cuidados de la ostomía con un especialista en enterostomía.
• Enseñar el cuidado de la ostomía y la irrigación de la colostomía si está indicado.
 
 
La United Ostomy Association proporciona información y apoyo a personas que viven
con ostomía o derivaciones de continencia.
Algunos miembros calificados de esta asociación visitan a pacientes con derivaciones
vesicales o intestinales recién creadas y les ofrecen aliento, información y apoyo para
volver a un modo de vida normal, saludable y activo.
 
 Dato importante
 
No mida la temperatura rectal en ningún paciente trombocitopénico, inmunosuprimido o recién sometido
a resección abdominoperitoneal. Está contraindicado de manera absoluta.
 
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER
COLORRECTAL MEJORA LOS RESULTADOS. LA ENSEÑANZA DEL PACIENTE
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DEBE INCLUIR LOS SIGUIENTES MEDIOS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA
Y SECUNDARIA:
• Programar un examen rectal digital anual después de los 40 años de edad como parte de
la exploración física anual.
• A los 50 años de edad comenzar exámenes anuales en busca de sangre oculta en heces.
• Programar una sigmoidoscopia flexible cada cinco años o un examen colonoscópico
cada 10 años o antes si se detectan pólipos, o en caso de condiciones de alto riesgo.
• Ver al médico de inmediato en caso de cualquier cambio en los hábitos intestinales o de
sangrado rectal.
• Incrementar la fibra alimentaria mediante la incorporación de granos enteros (cereales y
panes), frutas y hortalizas en la dieta diaria.
• Aumentar micronutrimentos protectores en los alimentos: vitaminas A, C y E.
• Comer menos carnes rojas, en porciones más pequeñas de cortes magros, y horneadas,
a la plancha o cocidas en vez de fritas o asadas al carbón.
Instrucciones sobre cuidados de la colostomía y dieta:
• Irrigar a la misma hora todos los días (de preferencia después de una comida, porque
aumenta el peristaltismo) para promover la regularidad.
• Incrementar los líquidos a 2 000 mL al día (mínimo).
• Usar jugo de ciruela pasa o de manzana e incrementar la fibra y los líquidos según se
requiera para el estreñimiento.
• Seleccionar las bolsas de ostomía y las cubiertas del estoma (disponibles con filtros de
carbón para desodorizar el gas) según las preferencias y necesidades individuales.
• Cuando se cambia el dispositivo de ostomía, lavar la piel circundante con suavidad con
un paño suave y jabón suave, secar con golpeteo, y permitir que seque al aire antes de
volver a aplicar la bolsa.
 
 Un consejo
 
Un cuadro de gasa puede servir como mecha para mantener el líquido de drenaje lejos de la piel
mientras ésta se seca.
 
 
 Dato importante
 
Sólo existen dos razones para irrigar una colostomía: establecer la regularidad o promover la evacuación
de heces duras.
 
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Lo más actual
En ensayos clínicos se ha demostrado que sincronizar la administración de fármacos
anticancerosos con los ritmos circadianos del paciente conlleva un aumento de 50% de la
eficacia (en términos de actividad antitumoral) de los fármacos y un incremento de cinco
veces en la tolerancia del paciente al tratamiento (en términos de toxicidad).
El riesgo de cáncer de colon se reduce si se extirpan los pólipos pequeños que se
detectan en la colonoscopia sistemática y se programan seguimientos con regularidad en
el caso de los pacientes de alto riesgo.
• El principal tratamiento para el cáncer colorrectal es la cirugía, que tiene una buena tasa
de curación si el tumor no ha penetrado la pared intestinal.
El pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo con el avance que haya experimentado
el cáncer al momento del diagnóstico.
La American Joint Commission on Cancer (AJCC) recomienda el sistema de
estadificación TNM en vez del de Dukes o el esquema de clasificación de Astler-Coller
modificado, más antiguos. El sistema TNM toma en consideración tres factores:
• Penetración del tumor en la capa muscular del intestino.
• Presencia o ausencia de afección de ganglios linfáticos (lymph nodes) (con examen de
un mínimo de 12 ganglios para verificar la ausencia de afección).
• La presencia o ausencia de metástasis distantes.
De acuerdo con la estadificación del cáncer, la cirugía (con o sin colostomía temporal o
permanente) podría consistir en:
• Resección intestinal.
• Hemicolectomía.
• Colectomía total.
• Resección abdominoperitoneal, radiación o quimioterapia (o alguna combinación de
ellas) son las piedras angulares del tratamiento del cáncer colorrectal.
Después de la escisión del tumor primario, está indicada la quimioterapia coadyuvante
para las etapas II, III y IV y para el cáncer colorrectal:
• Está indicado el tratamiento coadyuvante con fluorouracilo (5-FU) en el cáncer de
colon en estadio II (se ha determinado que la capecitabina es una alternativa
equivalente a 5-FU y leucovorina [LV]).
• Está indicado el tratamiento coadyuvante con 5-FU/LV en el cáncer de colon en estadio
III después de resección quirúrgica completa del tumor primario.
• El tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectalavanzado es oxaliplatino más
5-FU/LV.
No se recomienda la vigilancia de seguimiento basada sólo en las concentraciones de
CEA (antígeno carcinoembrionario) para evaluar la respuesta al tratamiento; se investiga
la inmunocentelleografía con este antígeno y tomografía de emisión de positrones como
un mejor medio para la vigilancia.
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