Disfunción musculoesquelética

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Disfunción musculoesquelética
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OBJETIVOS
En este capítulo se revisan:
• Los trastornos musculoesqueléticos comunes y los aspectos fisiopatológicos
relacionados con ellos.
• Los cuidados de los pacientes con disfunción musculoesquelética aguda y crónica.
• Las precauciones de seguridad y las necesidades de rehabilitación.
• Las intervenciones médicas y de enfermería para promover el funcionamiento
musculoesquelético óptimo.
• Los avances farmacológicos y tecnológicos que mejoran la calidad de vida y minimizan
la amenaza para la actividad musculoesquelética cuando se altera el funcionamiento
normal.
• El impacto de edad, elecciones de modo de vida, genética y factores ambientales que
afectan la integridad y el funcionamiento musculoesqueléticos.
• La enseñanza para fomentar los autocuidados y promover la seguridad del paciente con
disfunción musculoesquelética.
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DISFUNCIÓN MUSCULAR
Los problemas de huesos, articulaciones, músculos, ligamentos y tendones pueden causar
dolor y pérdida del funcionamiento. Factores musculoesqueléticos al parecer simples
como contusión, distensión y esguince pueden provocar dolencias y discapacidad.
 
Primero la situación normal
Las articulaciones son los sitios de encuentro (articulación) de dos o más huesos.
• Las articulaciones tienen movimiento libre cuando la superficie articular está cubierta de
cartílago y contenida en una cápsula articular.
• De manera inherente las articulaciones son débiles y susceptibles de torsión,
estiramiento y sobrecarga.
• Los ligamentos fijan músculos al hueso y dan soporte mecánico y funcional.
Los músculos que soportan columna cervical, codos, hombros, espalda baja, rodilla y
tobillo experimentan los mayores esfuerzos y tensiones de la vida diaria:
• Los músculos esqueléticos están dispuestos en grupos funcionales, con los vasos
sanguíneos y nervios contenidos en compartimientos recubiertos de aponeurosis.
• La aponeurosis que envuelve los músculos está formada por tejido conectivo denso que
da flexibilidad y forma al tejido muscular y cumple el objetivo de reducir la fricción
entre grupos musculares.
• Conforme una persona envejece, experimenta disminución de la masa y la elasticidad
musculares, lo cual predispone a los músculos y las unidades músculo-tendón a
lesiones. Las medidas de prevención incluyen ejercicios y entrenamiento con pesas.
 
¿Qué es?
Las lesiones de tejidos blandos afectan músculos, tendones o ligamentos. Un poco de
terminología:
• Una contusión es una equimosis que aparece como un cambio de color abajo de una
superficie cutánea intacta.
• Una distensión es el desgarro de un músculo o una unidad músculo-tendón.
• Un esguince es el desgarro de un ligamento o tendón cerca de una articulación.
• Existen grados de distensión y esguince: leve, moderado y grave.
 
 Dato importante
 
La mayoría de las lesiones tisulares ocurren durante la realización de ejercicio o actividad atlética en
presencia de debilidad de articulaciones o ligamentos o soporte deficiente.
 
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Causas y factores precipitantes
• Movimiento antinatural o presión excesiva en una articulación pueden desgarrar o
romper ligamentos.
• El sobrepeso incrementa la carga en articulaciones, ligamentos, músculos y tendones.
• Al participar en deportes, es necesario asegurarse de usar zapatos diseñados de manera
específica para la actividad.
• La inversión (flexión hacia dentro) bajo presión que excede las limitaciones
estructurales es la causa más común de esguince de tobillo.
 
 El punto es:
 
La anatomía implicada determina si el paciente tiene distensión o esguince.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
• Emplear radiografías para descartar fractura con distensión o esguince (o ambos)
graves.
• Las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser muy eficaces para identificar
daño de tejidos blandos para el diagnóstico de desgarro de menisco.
• Visualización directa con artroscopia.
 
 Dato importante
 
El paciente puede ser una enfermera. Las enfermeras que trabajan en casa de asistencia tienen tres veces
más días laborales perdidos por distensión o esguince, y cuatro veces más días de trabajo perdidos por
lesión de espalda en comparación con el promedio nacional de EUA.7
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
El paciente con una distensión muscular presentará:
• Dolor que aumenta al estirar el músculo.
• Sensibilidad local y rigidez del músculo.
• Tumefacción de tejidos blandos.
El paciente con un esguince tiene síntomas que se desarrollan con más rapidez y
tardan más en ceder que una distensión simple:
• Dolor moderado a intenso del ligamento o la cápsula articulares afectados.
• Edema de inicio rápido con cambio de color y calor locales.
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• Pérdida de funcionamiento con diversos niveles de gravedad.
• La tracción de un músculo es una distensión.
• El desgarro de un ligamento es un esguince.
 
 Un consejo
 
Recuérdese que cuando se aplica una venda elástica de compresión, se debe comenzar distalmente y
avanzar en sentido proximal, manteniendo el vendaje apretado pero no en exceso.4
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
La mayoría de las lesiones de tejidos blandos sanan con medidas conservadoras, pero las
agudas pueden hacerse crónicas con discapacidad por:
• Ligamentos que se hacen laxos, que ofrecen poco soporte, porque la contracción
muscular tira de los extremos de las fibras en curación y las separa, por lo que la
reparación debe hacerse en una posición alargada.
• Dolor persistente, debilidad e inestabilidad de la articulación9 porque el tendón no sanó
de manera adecuada antes de que se aplicaran esfuerzos adicionales.
 
 Un consejo
 
Se realiza una verificación neurovascular antes y después de aplicar vendajes de compresión, férulas o
aparatos ortopédicos, a fin de asegurar que la circulación es adecuada.
 
Intervenciones y su justificación
Durante las primeras 24 h después de la lesión, el paciente con una lesión de tejidos
blandos (esguince, distensión o contusión) necesita:
• Reposo: dejar en paz el tobillo lesionado y no usar la muñeca lastimada.
• Hielo: compresas frías a ambos lados de la zona lesionada.
• Compresión: apósitos compresivos para reducir el edema y aplicar soporte.
• Elevación: apoyar la parte afectada en una almohada.
El plan de enfermería cambia después de 24 a 48 h después de la lesión de tejido
blando:
• Calor intermitente cada 6 h por 15 a 30 min.
• Evitar el ejercicio excesivo durante el periodo de curación para evitar volver a
lesionarse o demorar la recuperación.
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 Un consejo
 
Cuando se coloca un cabestrillo el tirante debe ajustarse y acojinarse, a fin de no aplicar presión en el
cuello.
 
 
El paciente puede requerir una férula, un cabestrillo, un dispositivo ortopédico u otro
auxiliar para promover el reposo de la parte lesionada y darle soporte.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE TAL VEZ SE PRESCRIBAN MULETAS, UN
BASTÓN DE CUATRO PATAS O UNA ANDADERA PARA EVITAR EL SOPORTE
DE PESO Y PROTEGER LA PARTE LESIONADA MIENTRAS SANA.
• El dispositivo auxiliar se hace avanzar con la parte lesionada.
• Al usar muletas, no soportar peso con la axila, por el posible daño de nervios (plexo del
nervio braquial).
• Tener cuidado de evitar volver a lesionarse, limitar el movimiento y la distensión de
tejidos blandos.
Si se retiran férulas y dispositivos ortopédicos para bañarse y dormir:
• Tener cuidado al volver a colocárselos, para evitar constreñir zonas de rozamiento.
• Si ocurre dolor al usar el dispositivo, aflojarlo o retirarlo y volver donde el médico para
reevaluación.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN O EN CASO DE NUEVA
LESIÓN:
• Al correr, observar el camino en busca de obstáculos o superficies irregulares, bordes,
entre otros.
• Usar ropa deportiva apropiada, en buenas condiciones y de la medida.
• Evitar deportes y actividades físicas para las cuales no se tiene buena condición física.
• Usar un dispositivo de soporte deltobillo si se es propenso al dolor o la torcedura de
éste o si ocurrió antes un esguince de dicha estructura.
 
Lo más actual
La tecnología hace posible medir la presión en un compartimiento de las extremidades
superiores o inferiores, por ejemplo con el dispositivo manual STIC (Solid-State
Transducer Intra Compartment Pressure Monitor System de Stryker Corp., Kalamazoo,
MI). Este dispositivo permite validar las valoraciones clínicas que indican el inicio del
síndrome del compartimiento. La presión tisular normal en el músculo varía entre 0 y 14
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mm Hg en reposo. Si alcanza los 40 a 60 mm Hg, se verá afectado el riego sanguíneo del
tejido y los nervios locales. Incluso con esta tecnología, la prioridad clínica sigue siendo
la realización inteligente de observaciones y verificaciones neurovasculares frecuentes en
personas en riesgo de desarrollar síndrome del compartimiento (figura 12-1).
 
Figura 12-1. Monitor de la presión intracompartimental de Stryker. A. Aparato. B. Uso.
 
 Un consejo
 
Se quiere mantener la movilidad de las articulaciones (con apoyo), porque los riesgos familiares de la
inmovilidad incluyen atrofia muscular, rigidez articular y pérdida de la propriocepción (sentido interno de
dónde están las partes corporales unas respecto de las otras).
 
 
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FRACTURAS
Las fracturas pueden ser resultado de traumatismo o patología ósea.
 
Primero la situación normal
Los 206 huesos del cuerpo se clasifican por su forma: largos (brazos y piernas), cortos
(muñecas y tobillos), planos (costillas, pelvis) e irregulares (vértebras).
• La cubierta externa del hueso es el periostio, fibroso, que contiene nervios, vasos
sanguíneos, y la red de linfáticos.
• El hueso compacto, denso, consta de osteocitos (células óseas) maduros que dependen
de canales diminutos a través de la malla irregular de capas circulares que aporta
accesos para los vasos sanguíneos que nutren las células óseas.
• Las células óseas requieren un aporte sanguíneo adecuado para la osteogénesis.
• Ocurre necrosis ósea cuando el riego sanguíneo falta, se interrumpe o es deficiente.
• La cavidad medular en el eje del hueso contiene médula (roja y amarilla).
• En el adulto, los huesos largos contienen médula ósea (grasosa); la médula roja se
encuentra en mayor medida en los huesos planos.
• El endostio vascular es la delgada membrana que recubre la cavidad ósea de los huesos
largos.
 
¿Qué es?
• Una fractura es una solución de continuidad (rotura) de un hueso, y puede ser completa
(de un lado a otro de un hueso, que deja dos extremos óseos separados) o incompleta
(rotura parcial o astilladura). Las fracturas se clasifican conforme al sitio y las
características de la rotura y con base en si el hueso penetró la piel (fractura abierta
contra cerrada). Las características del daño definen los diversos tipos de fracturas.
• Conminuta (el hueso se rompe en varios fragmentos pequeños)
• Comprimida (los huesos se aplastan unos contra otros)
• Impactada (los fragmentos de hueso se encajan firmemente unos en otros)
• Espiral (la rotura muestra indicios de torsión)
• En tallo verde (en hueso no se rompe por completo, aunque está flexionado)
• Transversa (fractura completa perpendicular al eje del hueso largo)
 
 Dato importante
 
El hueso que más se fractura es la tibia, en la extremidad inferior, y es el sitio de cuatro compartimientos.
 
 
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Causas y factores precipitantes
Las fracturas ocurren cuando la fuerza (esfuerzo) ejercida en el hueso excede la
capacidad de éste de absorber el impacto. Se presentan tres categorías de causas:
• Lesiones traumáticas repentinas: golpe directo, aplastamiento o torsión súbitos.
• Lesiones por esfuerzo o uso excesivo, como en los pies de los jugadores de baloncesto
y en las espinillas de los corredores.
• Patologías y circunstancias que debilitan la integridad del hueso: infección, quistes,
tumores, osteoporosis o enfermedad de Paget, y uso de inhibidores de la bomba de
protones o esteroides.
 
 Dato importante
 
Se piensa que los inhibidores de la bomba de protones incrementan el riesgo de fractura de cadera por
hipoabsorción de calcio. Los esteroides también podrían incrementar el riesgo de fractura por aumento
de la excreción de calcio.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
La radiografía es el primer instrumento diagnóstico que se emplea cuando se sospecha
una fractura. Otras imágenes pueden revelar características de la fractura así como lesión
de tejidos blandos alrededor de la rotura.
• Tomografía computarizada (TC).
• Imágenes por resonancia magnética (IRM).
• La gammagrafía ósea con una sustancia radiactiva no sólo puede identificar una
fractura difícil de visualizar, sino cualquier patología ósea que pudiera haber causado la
fractura.
 
Signos y síntomas y factores subyacentes
El paciente que experimenta una fractura al principio presenta los siguientes signos y
síntomas:
• El dolor es continuo y aumenta con el movimiento, y poco después de la fractura
ocurren espasmos musculares.
• Pérdida del funcionamiento: se pierde el soporte de los músculos cuando el hueso está
roto. El dolor también contribuye a la pérdida del funcionamiento.
• Deformidad: la extremidad o una parte de ella puede quedar torcida o en rotación
anormal por desplazamiento debido a espasmo muscular y edema.
• Acortamiento de la extremidad: los espasmos musculares tiran de los huesos, y en vez
de la alineación normal extremo con extremo, los fragmentos óseos pueden quedar lado
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a lado.
• Crepitación: ésta es una sensación o un sonido de raspadura o crujido relacionados con
el movimiento del fragmento óseo que roza y causa un traumatismo mayor en tejido,
vasos y nervios.
• Edema y cambio de color: pueden ser secundarios al traumatismo tisular por la lesión.
 
Intervenciones y su justificación
• La fractura se inmoviliza en el lugar de los hechos para prevenir mayor traumatismo
tisular, porque cuando los fragmentos y extremos óseos se mueven pueden dañar
músculo y nervios. Después de realizar una valoración neurovascular basal:
• Inmovilizar la extremidad de manera cuidadosa en una posición funcional con la menor
manipulación posible.
• Cuando el paciente lesionado llega al departamento de urgencias con un collarín, no
quitar éste ni retirar al paciente del tablero espinal duro sino hasta que el radiólogo haya
“dado de alta” la columna cervical.
 
 Dato importante
 
Una férula de Thomas inmoviliza y aplica tracción para contrarrestar espasmos musculares. Se usa más a
menudo en fracturas de fémur.
 
 
Retirar el collarín en presencia de una fractura cervical muy probablemente causará
espasmos de los músculos del cuello, con el resultado de mayor lesión para el paciente.
 
 El punto es:
 
Reducir es un término usado en ortopedia con el sentido de colocar una luxación o fractura de vuelta en
la posición correcta para la curación adecuada. Puede aplicarse tracción con pesas y poleas o
manualmente de manera lenta y continua para reducir una fractura.
 
 
Cuando se ayuda al médico a aplicar un enyesado:
• Realizar una valoración neurovascular basal. Después de aplicar férulas, aparatos
ortopédicos o enyesados se requieren valoraciones neurovasculares frecuentes.
• Elevar la extremidad en una almohada, dejando el enyesado descubierto (abierto al aire)
para promover el secado.
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• Manejar un enyesado fresco con las palmas de las manos (nunca con los dedos, pues
podrían dejar depresiones).
• Antes de la excreción, proteger el enyesado largo de pierna o cuerpo (en espiga)
alrededor del área de la ingle fijando por fuera material plástico con cinta adhesiva.
• Después de la estabilización de una fractura, el paciente debe ser vigilado en busca de
complicaciones. La enfermera debe revisar de manera constante al paciente fracturado
en busca de desarrollo del síndrome de compartimiento:
• El signo de advertencia clásico es dolor intenso que no se alivia con fármacos.12• La intensidad del dolor es desproporcionada para la lesión.
• La revisión neurovascular revela que la parte distal de la extremidad no tiene pulso, está
pálida y dolorosa y presenta parestesia, parálisis y frialdad al tacto, y los lechos
ungueales se blanquean con la presión y no vuelven a llenarse de sangre, o lo hacen en
un tiempo mayor que el normal de 2 s.
• Si el posible la palpación, el músculo estará hinchado y duro.
• Si la circulación se ve afectada, aliviar la presión lo más pronto posible. El enyesado
puede cortarse en dos (a todo lo largo con una navaja apropiada) y expandirse con un
espaciador entre las dos mitades.
 
 Dato importante
 
El tiempo de secado de las férulas de fibra de vidrio es de minutos a horas, mientras que en el caso de
una de yeso hay que esperar 24 a 72 h para que ese proceso sea completo;14 además, el secado del
yeso produce calor.
 
 
 El punto es:
 
En un ambiente húmedo, una férula de yeso puede tardar hasta tres día en secar (curar) por completo;
durante este tiempo deben tomarse precauciones para evitar crear depresiones en la férula. Un enyesado
húmedo es grisáceo y huele “a humedad”, además de que genera calor el cual debe escapar para que el
yeso seque. ¡No cubra un enyesado húmedo!
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE Enseñanza del paciente cuando se ha aplicado yeso:
• No introducir objetos en el enyesado para rascarse, porque ello puede dañar la piel y
eleva el riesgo de infección.
• Introducir aire fresco en el enyesado es una opción segura para manejar el prurito.
• No apoyar un enyesado fresco en una superficie dura ni en bordes agudos, porque las
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depresiones pueden convertirse en sitios de presión.
• Observar con frecuencia la piel alrededor de los bordes del enyesado en busca de
irritación, y mantener la piel seca.
• No usar una secadora de pelo para secar el enyesado. Es aceptable el uso de un
ventilador para hacer circular el aire.
• Informar de inmediato en caso de dolor que no cede, ardor, entumecimiento,
hormigueo, frialdad o cambio de color de la extremidad enyesada.
 
 El punto es:
 
Las depresiones en un enyesado que se manipula con las puntas de los dedos, o el aplastamiento contra
una superficie dura, causarán presión dentro de la férula. La presión provoca isquemia local y úlceras.
 
 
Estar alerta a los signos y síntomas de embolia grasa o trombosis venosa profunda
(TVP), todos los cuales se relacionan con el sitio en que se aloja el émbolo:
• Revisar NDC, estado mental y signos vitales con frecuencia: una embolia cerebral causa
la pérdida repentina de la conciencia y una espiga rápida de temperatura, que refleja la
respuesta del hipotálamo.
• Vigilar el gasto urinario: el riñón afectado corre peligro, o si el paciente sólo tiene un
riñón funcional, puede ocurrir insuficiencia renal cuando se ocluye la arteria renal.
• Administrar oxígeno nasal según se indique y notificar al médico.
 
 Dato importante
 
Una vez que se estabiliza una fractura por inmovilización del hueso y el tejido circundante, el dolor debe
ser mínimo o eliminarse por completo.
 
 
• Observar en busca de petequias en sitios extraños: conjuntiva ocular, pecho, cuello o
axila.
• Vigilar la SaO2, y notificar al médico en caso de tendencias a la baja respecto a la
lectura basal.
Cuidados del paciente con enyesado en espiga (de cuerpo completo):
• Cambio de posición: decúbito dorsal, pronación (por lo menos dos veces al día).
Colocación lateral sólo del lado no lesionado. Se requieren almohadas para soporte.
• Cuidado de la piel: aplicar un plástico protector bajo en enyesado seco y sobre los
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bordes cuando se laven los genitales, para no mojar el yeso. Secar bien y retirar el
plástico al terminar el baño.
• Cubrir las necesidades de excreción con un cómodo plano pequeño para fracturados
utilizando cubiertas de plástico en los bordes y el exterior del enyesado para no
ensuciarlo. (Retirarlas al terminar.)
 
 Un consejo
 
Los cortadores de yeso hacen vibrar la férula más que cortarla, por lo que no existe el peligro de que el
paciente resulte lesionado; sin embargo, debe advertirse a éste que sentirá mucho calor. Afloje el
enyesado, dejando las dos mitades en su sitio, o bien puede retirar la mitad superior, dejando la inferior
como férula.
 
 
• Cuidado de la piel: inspeccionar los bordes con frecuencia en busca de signos de
irritación o presión.
• Vigilar en busca de síndrome de enyesado fisiológico: disminución de ruidos intestinales,
distensión abdominal, malestar abdominal, náuseas y vómito.
• Planear actividades de fortalecimiento muscular: contracción de glúteos y cuadríceps,
dorsiflexión y flexión plantar de los pies. Enseñar al paciente a sujetarse de la barra de
trapecio sobre la cama para cambiar de posición.
• Planear actividades recreativas según los intereses del paciente. Cuando esté en
decúbito prono, colocar un espejo para que vea el televisor. Procurarle actividades
mentales estimulantes y un lápiz con borrador para que cambie las páginas cuando lea.
• Está indicada la participación familiar. Se enseña lo básico de los cuidados del paciente
enyesado a quien vaya a atenderlo: baño, excreción, cambio de posición y vigilancia en
busca de complicaciones.
 
 Dato importante
 
Vigile el estado respiratorio: apnea repentina, disnea, baja SpO2, ansiedad y hemoptisis.
 
 
Cuando se utiliza tracción esquelética para reducir una fractura, los alambres, espigas,
tornillos o barras fijos al hueso salen por la superficie de la piel, y se colocan poleas
unidas a pesas para tirar de los extremos óseos y colocarlos en alineación. Se emplean
fijadores externos para inmovilizar un hueso cuando los extremos están alineados. Las
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prioridades de enfermería relacionadas con espigas, tornillos, barras y alambres usados
en la tracción esquelética o la fijación externa son (figura 12-2):
 
Figura 12-2. Fijador externo aplicado a un radio fracturado.
 
 El punto es:
 
El paciente inmovilizado a causa de una fractura también podría desarrollar TVP, en cuyo caso el trombo
podría desprenderse de la extremidad inferior y alojarse en el pulmón. Así que cuando el paciente se
torna sintomático, el problema puede ser un émbolo de grasa o de sangre, ambos potencialmente letales,
pero recuerde que el émbolo de grasa no es susceptible a la trombólisis (capítulo 4). El tratamiento de la
embolia grasa es de sostén: oxígeno e hidratación para arrastrar los ácidos grasos.
 
 
• Cuidado de los dispositivos con técnica estéril según se prescriba: es común que se
ordene solución salina o partes iguales de peróxido de hidrógeno y solución salina
normal (estéril, por supuesto), con limpieza una a tres veces al día.
• Las pesas deben pender libremente todo el tiempo, y las cuerdas deben estar en los
surcos de las poleas.
• Mantener la alineación correcta todo el tiempo, con el paciente en tracción en la cama
de modo que el pie no toque el tablero y las pesas no toquen el piso (figura 12-3).
 
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Figura 12-3. Tracción cutánea. Izquierda: Tracción de Buck. Abajo: Tracción de Russell.
(Reproducido de Hurst Student Handbook. Broohhaven, MS: Hurst Review Services;
2010; pág. 162.)
 
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 Dato importante
 
Las ventajas del halo-chaleco son que el paciente no permanece en cama y que puede deambular,
continuando con su vida. Una desventaja es que, si ocurre infección, puede convertirse en osteomielitis
con rapidez.
 
 
• Vigilar en busca de infección: registrar la temperatura cuatro veces al día y vigilar los
sitios de inserción con frecuencia en busca de drenaje purulento (opaco, amarillo o
verde), enrojecimiento y calor localizado en el sitio.
 
 El punto es:
 
Cuando los dedos de los pies apuntan hacia arriba (al techo), ésta es la rotación neutra. La desviación
de los dedos hacia fuera (lateralmente) es la rotación externa, y la desviación hacia dentro es la rotación
interna. Tanto la rotación interna como la externapueden causar luxación de la cadera fracturada,
causando traumatismo adicional en el sitio.
 
 
+ Fracturas de cadera: reducción abierta con fijación
interna
La reducción abierta con fijación interna (RAFI) es un procedimiento quirúrgico de uso
común para fractura de cadera, pero puede usarse fijación interna en cualquier fractura si
está indicado debido al tipo y sitio de la rotura.
Muchos ancianos con fractura de cadera por una caída tienen problemas de salud
coexistentes (fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensión, entre
otros). También es posible que estén recibiendo anticoagulantes. El manejo de las
comorbilidades puede demorar la cirugía de reparación de cadera, pero se espera que el
paciente pueda estabilizarse en 12 a 24 h, porque una demora mayor aumenta el riesgo
de complicaciones.
Antes de la cirugía, el paciente necesita:
• Reposo en cama con inmovilización a fin de reducir el traumatismo ulterior.
• Mantenimiento de la rotación neutra de la extremidad inferior afectada con un rollo
trocantérico acuñado en posición desde la cintura hasta abajo de la rodilla.
• En cada turno se documenta que el rollo trocantérico esté en posición y que la pierna
esté en rotación neutra.
• Un colchón firme que dé soporte (óptimo para todos los pacientes ortopédicos).
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• Aplicación de tracción cutánea (extensión de Buck) con pesas según se prescriba (por lo
común de 2.5 a 5 kg) para la fractura de cadera, mientras se habilita al paciente en el
aspecto nutricional para la cirugía (figura 12-3).
• Administración de complementos nutricionales además de una dieta rica en proteínas y
calorías con abundante vitamina C, según se prescriba en el caso de pacientes
desnutridos.
• Valoración frecuente de la piel (por inspección y palpación) y puesta en marcha de un
plan para el cuidado cutáneo meticuloso siempre que se utilice tracción de la piel.
• Vigilancia en busca de dolor y administración de analgesia según se prescriba.
• Para pacientes que recibían anticoagulación: administrar heparina no fraccionada
después de suspender el régimen de warfarina en casa mientras se espera a que el IIN
(índice internacional normalizado) y el tiempo de protrombina sean aceptables para la
cirugía.
• Suministro de una dieta rica en proteína, fibra y vitamina C mientras se aplica tracción
cutánea a la espera de la cirugía.
• Colocación de una barra de trapecio encima de la cama y recomendación de cambiar de
postura con frecuencia.
• En el caso de pacientes que requieren anticoagulación, preparar para suspender el uso
de heparina no fraccionada según se prescriba (por lo común horas antes de la cirugía
de RAFI.
• Los zapatos tenis de lona con ventilación que abarcan el tobillo (o los soportes de lana
de cordero para los pies, más costosos) impedirán que el pie resbale cuando no puede
utilizarse un tablero para pies (porque el marco de la tracción de extensión de Buck
ocupa todo el tablero).
 
 Dato importante
 
La tracción cutánea ejerce el “tirón” mecánico directamente en la piel. ¿Puede esto causar un problema?
Sí, en especial en ancianos con piel delgada y frágil (y quizá desnutridos).
 
 
 Un consejo
 
El uso de una barra de trapecio aumenta la independencia y reduce el tiempo necesario para el cambio
de posición (que antes realizaba la enfermera), pero la ganancia secundaria es aún mayor: la mejora de la
masa y la fuerza musculares de la parte superior del torso, que se requerirán después de la cirugía para
la ambulación con dispositivos auxiliares como andaderas, muletas y bastones.
 
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Cuidados posoperatorios del paciente después de RAFI, reemplazo de articulación o
reemplazo total de cadera:
• Vigilar el estado neurovascular y comparar con los datos basales en busca de cambios y
déficit.
 
 Dato importante
 
La almohadilla de abducción mantiene la abducción de la cadera (piernas separadas lateralmente), lo
cual fuerza la cabeza del fémur dentro del acetábulo, impidiendo su salida.
 
 
• Vigilar en busca de hemorragia: revisar los signos vitales, tomar nota del carácter y la
cantidad del drenaje en el dispositivo de aspiración portátil (por lo común un dren JP
con un bulbo que debe comprimirse de manera periódica). Es excesivo un drenaje de
más de 250 mL en las primeras 8 h después de la cirugía. Debe informarse también el
caso de un drenaje antes rojo oscuro que se torna rojo brillante.5
• Vigilar en busca de dolor (pedir al paciente que lo califique en una escala de 1 a 10) y
administrar analgesia según se requiera.
• Usar medias de compresión y dispositivos de compresión secuencial (DCS) según se
prescriba; se retiran para los cuidados y la valoración de la piel al menos por 20 min
dos veces al día.
• Vigilar en busca del desarrollo de TVP estando alerta a cualquier queja de dolor
unilateral de pantorrilla, calor local, eritema o aumento en el diámetro de la pantorrilla.
• Supervisar el ejercicio activo de la pierna y la pantorrilla cada hora para incrementar la
circulación.
• Administrar los antibióticos profilácticos prescritos según se indique y usar técnica
aséptica para los cambios de apósitos y vaciar el drenaje portátil.
• No colocar al paciente sobre el lado operado y ni administrarle inyecciones aquí.
• Documentar la presencia de un cojín de abducción y su uso (figura 12-4).
 
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Figura 12-4. Almohadilla de abducción.
 
 Dato importante
 
A los pacientes con articulaciones de reemplazo suele permitírseles la ambulación con andadera o
muletas en el transcurso de las 24 h que siguen a la cirugía, con límites específicos de soporte de peso
prescritos por el cirujano.5
 
 
• Ayudar a la ambulación con andadera o muletas cuando el cirujano lo considere
apropiado.
• Cuando el paciente se levanta de la cama y se sienta, la silla debe ser alta y firme para
evitar la flexión aguda de la cadera.
• Advertir al paciente que evite la aducción, a fin de proteger el lado afectado de la
cadera contra la luxación.
 
 Dato importante
 
Los dos movimientos que propician la luxación de cadera son flexión y aducción.
 
 
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ENSEÑANZA DEL PACIENTE Enseñanza del paciente después de RAFI o reemplazo
de cadera:
• Evitar sentarse en sillas bajas o cruzar la pierna afectada más allá del centro del cuerpo.
• Al elegir una silla, preferir aquella con la cual las rodillas siempre están más bajas que
las caderas.
• No flexionar de manera aguda la cadera ni rotar el pie hacia dentro o afuera al vestirse
(ponerse los pantalones, calcetines o zapatos).
• Usar una extensión para la taza del baño a fin de elevar el asiento.
• Mantener las rodillas separadas todo el tiempo y usar una almohada entre las piernas al
dormir.
• No flexionarse al frente desde la cadera para recoger objetos del piso. En cambio, usar
un “sujetador” de pinza con control manual.
 
 Dato importante
 
Fuerza contusa es la causa más común de síndrome de compartimiento abdominal, como en el caso de
fracturas pélvicas, pero también puede ocurrir por ascitis, obesidad abdominal, cáncer, pancreatitis o
incluso embarazo.
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Las fracturas no sanan tan rápido en los adultos como en los niños y adolescentes,
debido a la pérdida de periostio vascular. El tiempo de curación habitual en adultos, de 10
a 18 semanas, es influido por una multitud de variables relacionadas con la salud general
del individuo y las características del hueso y la fractura. El tiempo de curación normal
en un niño o adolescente va de 4 a 10 semanas, donde el lapso menor corresponde al
niño pequeño.
• El término “unión tardía” se refiere a la curación de una fractura que no ocurre con la
rapidez normal pero que finalmente sana.
• El término “falta de unión” describe el hecho de que los extremos del hueso no se unen,
lo cual puede requerir un injerto óseo.
• Los signos y síntomas de unión tardía o falta de unión son molestia persistente y
movimiento de los huesos (que el pacienteadvierte dentro del enyesado).
• El síndrome de enyesado en espiga es una respuesta psicológica y fisiológica a estar
confinado dentro de un yeso de cuerpo completo y se caracteriza por íleo, malestar
abdominal, náuseas y vómito. El peor escenario posible es presión en la arteria
mesentérica e isquemia intestinal, que ocasionan gangrena del intestino.
 
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 Dato importante
 
Las fracturas que más se relacionan con embolia grasa son las de huesos largos (fémur) y pelvis, o
cualquier lesión por aplastamiento.
 
 
Otras dos complicaciones graves relacionadas con fracturas son síndrome del
compartimiento y embolia grasa.
El síndrome de compresión puede presentarse con cualquier trastorno que eleve la
presión dentro de un espacio tisular limitado: celulitis o quemaduras (se acumula líquido
de edema en el compartimiento) o traumatismo (hemorragia dentro de un
compartimiento). Con el movimiento de la extremidad fracturada, los fragmentos óseos
pueden desgarrar vasos, causando hemorragia dentro de un compartimiento para
producir el síndrome del compartimiento.
Existen 46 de tales compartimientos en el organismo, y la mayoría de ellos (36) están
en las extremidades. Los cuatro más comunes en los que se desarrolla síndrome de
compresión con necrosis resultante de tejido y nervios son las cuatro cámaras de la
pierna.
• El síndrome del compartimiento ocurre a causa de limitación de espacio (como en caso
de férulas, dispositivos ortopédicos y yesos apretados) y aumento de presión dentro del
compartimiento, lo que comprime los vasos sanguíneos y nervios.
 
 El punto es:
 
Las petequias se consideran un signo característico de embolia grasosa. Los extraños puntos rojos o
púrpura en la piel son resultado del hecho de que los glóbulos de grasa llegan a la aorta superior y sus
tributarias más ventrales y ocluyen capilares dérmicos, con lo que incrementan la fragilidad capilar y
causan isquemia cutánea local.
 
 
• Ocurre embolia grasa cuando se interrumpe la continuidad del hueso y glóbulos de
grasa liberados desde la médula ósea llegan al torrente sanguíneo, formando émbolos
que viajan de manera preferente a los pulmones.
• El periodo de mayor peligro de embolia grasa comprende las primeras 36 h después de
la fractura.
• Se producen petequias en lugares extraños: conjuntivas oculares, pecho, cuello o axila.
 
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 De vida o muerte
 
La embolia grasa es más común en varones jóvenes. ¿Por qué? Porque están llenos de testosterona y les
gusta correr riesgos. Quizá sepa usted de alguno que escaló la torre del depósito de agua de 100 m con
una lata de pintura en aerosol para dejar registro del año de su graduación de la preparatoria y el
nombre de su novia. (Quizá usted era esa novia.)
 
 
 El punto es:
 
Las complicaciones en el caso de un paciente que no sigue las instrucciones acerca del enyesado pueden
relacionarse con la introducción de objetos en él para rascarse, o con el retiro del material de acolchado.
Ambas acciones pueden causar traumatismo, con infección resultante.16
 
 
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AMPUTACIONES
Las amputaciones de extremidades deben realizarse a menudo a causa de complicaciones
de diversos trastornos.
 
Primero la situación normal
Músculos y huesos requieren un riego adecuado de sangre arterial:
• La arteria femoral se divide en las arterias anterior y posterior abajo de la articulación
de la rodilla para perfundir las extremidades inferiores.
• La arteria subclavia se divide en las arterias braquial y axilar, y se ramifica aún más en
las arterias radial y cubital para irrigar las extremidades superiores.
 
¿Qué es?
La amputación es el proceso de separar (cortar) una extremidad del cuerpo. Este proceso
drástico siempre es un último recurso, cuando todas las medidas para promover la
curación o restablecer el flujo sanguíneo a una extremidad han fallado. Las amputaciones
se realizan en la zona más distal que sanará, y se realizan todos los intentos posibles por
preservar las articulaciones, de modo que el paciente tenga una marcha más normal y
menos discapacidad.
 
Causas y factores precipitantes
Cualquier trastorno que cause isquemia de una enfermedad puede provocar la muerte de
células musculares y óseas, necrosis y gangrena resultante, así como lesiones
traumáticas, que podrían poner en riesgo la vida y la extremidad, haciendo necesaria la
amputación:
• Complicaciones de un enyesado: si éste se aplica muy apretado sin dejar espacio para la
tumefacción tisular, o si presenta depresiones que ejercen presión en nervios y vasos
sanguíneos, con lo que interrumpe la circulación
• Síndrome del compartimiento, que no se alivia de manera oportuna y causa anoxia
tisular
• Daño vascular, como ocurre en la diabetes, en la cual se ve afectado el flujo sanguíneo
distal
• Enfermedad vascular periférica (EVP; véase en el capítulo 4 más información sobre
ésta)
• Oclusión arterial por tromboembolia o embolia grasa, que interrumpen por completo en
riego sanguíneo a una extremidad
• Curación deficiente de heridas por daño vascular, que reduce el suministro de oxígeno y
nutrimentos para apoyar la cicatrización
• Enfermedades catastróficas, como cáncer óseo o fascitis necrosante (necrosis de piel y
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músculo por bacterias)
• Traumatismo: lesiones por aplastamiento que destruyen tejidos de manera irreparable y
amputaciones traumáticas en las que la extremidad se separa en el momento del
traumatismo
 
Pruebas, pruebas, pruebas
Cualquiera de las siguientes pruebas puede indicarse para el paciente con EVP:
• Prueba de Allen (para detectar insuficiencia arterial en la mano).
• Angiografía (visualización radiográfica de vasos con medio de contraste) para identificar
oclusiones arteriales.
• Índice tobillo-brazo (ITB) para comparar la presión arterial sistólica con la propia de la
extremidad afectada.
• Estudios de flujo Doppler de OC (onda continua) para evaluar el flujo sanguíneo por
los vasos.
• La radiografía permite identificar la presencia o ausencia de cuerpo extraño,
osteomielitis, gas en tejidos blandos y propagación de un proceso patológico a huesos o
articulaciones adyacentes.
• Ecografía dúplex para medir la velocidad del flujo sanguíneo.
• TC con medio de contraste o IRM para diagnosticar un absceso profundo no detectable
en clínica.
 
Cuando se prevé amputación, el trabajo de laboratorio preoperatorio suele incluir:
• Biometría hemática completa.
• Análisis químico (capítulo 1).
• Tipo sanguíneo y compatibilizad cruzada con unidades anticipatorias de eritrocitos mezclados
disponibles para la cirugía.
• Se realizan cultivo y antibiograma de cualesquiera lesiones y drenaje de heridas para determinar el
microorganismo infectante y el antibiótico de elección.
 
 
Signos y síntomas y factores subyacentes
El paciente puede presentarse con múltiples lesiones además de lesión de extremidad por
aplastamiento y destrucción del sistema vascular completo, o una amputación traumática
repentina.
• Puede haber choque hipovolémico, caracterizado por hipotensión, taquicardia, piel
húmeda y fría y una sensación de tragedia inminente.
• Horror, espanto y ansiedad son respuestas psicológicas a las amputaciones traumáticas,
en especial cuando la extremidad desgarrada y desprendida acompaña al paciente al
hospital.
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• La negación es común cuando se recibe la noticia de que amputar es la opción
recomendada.
Más a menudo el paciente que enfrenta la amputación quirúrgica es un diabético con
ulceración previa que se infecta.
• Reducción o ausencia de pulsos pedios.
 
 Dato importante
 
La mitad de los pacientes con úlceras necróticas que amenazan la extremidad son fisiológicamente
incapaces de montar una inmunorrespuesta normal que se refleje en los signos clínicos de la infección.19
 
 
• Necrosis maloliente visible.
• Lesiones o dedos de los pies gangrenosos duros y negros (gangrena seca).
La afección de tejido blando y hueso se ve como cráteres profundos contendón,
cápsula articular o hueso expuestos.
• Las úlceras pueden ser enmascaradas por la formación de callo grueso suprayacente.
• Las zonas entre los dedos de manos y pies pueden tener tejido hiperqueratósico denso
grueso.
• Tal vez no haya dolor por neuropatía periférica extensa.
• Si el paciente tiene neuropatía y dolor, es probable que haya un absceso profundo o
infección subyacente.
La respuesta sistémica a la infección de la extremidad puede incluir la presencia de:
• Escalofríos y fiebre
• Náuseas y vómito
• Malestar general
• Hipotensión y taquicardia
• Hiperglucemia inexplicable (no relacionada con alimentación, cambio del nivel de
actividad, etc.)
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Cuando el paciente diabético inmunocomprometido se presenta con una extremidad
infectada, puede desarrollar complicaciones (que ponen en peligro la vida y la
extremidad) de:
• Sepsis con inestabilidad metabólica resultante y choque séptico
• Fascitis necrosante
• Gangrena gaseosa
• Celulitis ascendente
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• Osteomielitis
• Síndrome del compartimiento
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
• Hemorragia secundaria a la sección de vasos sanguíneos mayores.
• Infección por contaminación de la herida después del traumatismo.
• Dolor fantasma de extremidad secundario a sección de nervios periféricos.
• Contracturas articulares por deformidad en flexión y postura defensiva por dolor y
desuso.
• Úlceras por presión por ajuste deficiente o condición física deficiente asociada a la
prótesis.
• Puede ocurrir maladaptación psicosocial por intervención nula o ineficaz por crisis al
momento del traumatismo, o trabajo de duelo demorado o nulo.
 
Intervenciones y su justificación
Cuidados de enfermería de un paciente con amputación traumática debe actuar con
rapidez para limitar el flujo sanguíneo:
• Conserve la calma al iniciar los primeros auxilios, porque esto ayudará a tranquilizar a la
víctima.
• Valore las vías respiratorias y las respiraciones en busca de un problema más agudo, y
luego aplique presión firme directa con capas de apósitos secos sobre la extremidad
residual.
• Aplique presión a la arteria a un nivel superior en la extremidad sangrante si la presión
directa no detiene la hemorragia.
• Agregue más capas de apósitos secos al apósito manchado, pero no retire los paños
saturados para no desprender coágulos que se hayan formado.
• Aplique una banda elástica de compresión o infle un manguito de esfigmomanómetro
arriba de la amputación si la presión directa no detiene la hemorragia.
• Prepárese para aplicar un torniquete como último recurso si ninguno de los métodos
anteriores fue eficaz para detener la hemorragia.
• Tome los signos vitales mientras reúne información acerca de cualquier problema de
salud o fármaco que pudieran contribuir al sangrado incoercible.
 
 Dato importante
 
La enfermedad vascular periférica (EVP) explica la mayor cantidad de amputaciones de extremidad
inferior; la mayoría de los amputados tienen más de 60 años de edad.21
 
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 Dato importante
 
El apósito de compresión (o quizá un apósito de yeso rígido cerrado) se emplea de inmediato después
de la cirugía para aplicar presión y controlar la hemorragia. Después se usa compresión (banda elástica
sobre apósito de gasa, media compresiva en la extremidad) para controlar el edema y para moldear la
extremidad residual a fin de que ajuste en la prótesis.
 
 
 Dato importante
 
Hacer que los amputados participen en sus autocuidados y en las actividades “normales” de la vida
diaria es un componente importante de la adaptación psicosocial.
 
 
El manejo posoperatorio inmediato se centra en las necesidades de confort y seguridad
del paciente:
• Tomar con frecuencia los signos vitales posoperatorios y revisar los apósitos
compresivos en busca de sangrado visible.
• Tener un torniquete claramente visible y a la mano al lado de la cama para el caso de
una hemorragia masiva.
• Interrogar con frecuencia acerca de dolor (en una escala de 1 a 10) y usar medidas de
confort de enfermería y fármacos prescritos según se indique.
• Elevar la extremidad residual (muñón) en una almohada por las primeras 24 h para
reducir el edema; después, en el caso de amputaciones de miembro inferior, elevar el
pie de la cama para evitar las deformidades en flexión.
• Dar apoyo psicológico y ayudar al paciente en su proceso de duelo por su pérdida.
• Alentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y el cambio en la imagen
corporal.
 
A fin de promover la cicatrización de heridas y preparar la extremidad residual para la prótesis
permanente:
• Ayudar a la movilización temprana: transferir de la cama a la silla, usar dispositivos auxiliares para la
ambulación, fortalecer la parte superior del cuerpo para el uso de muletas, realizar ejercicios de arco
de movimiento completo.
 
 
• Cambiar los apósitos con técnica estéril mientras haya drenes colocados, y aplicar
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técnica antiséptica después.
• Manipular con cuidado y gentileza la extremidad residual durante los ejercicios de arco
de movimiento completo regulares.
• Aplicar masaje suave al muñón con el cambio diario de apósitos o de medias para
incrementar la circulación y reducir la sensibilidad.
• Si se colocaron apósitos rígidos o yeso, vigilar en busca de síndrome del
compartimiento y signos de infección (fiebre, dolor u olor inusuales, quejas subjetivas).
La enfermera debe reforzar la enseñanza delineada por los miembros del equipo de
rehabilitación con miras al uso de una prótesis:
• El moldeo de la extremidad residual se logra con bandas de compresión y medias que
ejerzan presión elástica creciente desde distal hacia proximal. El objetivo del moldeo de
la extremidad es dar al muñón una forma cónica que ajuste bien en la prótesis.
• Se desensibiliza y endurece el muñón primero presionándolo (después de que ha
cicatrizado) contra una almohada blanda, luego contra una firme, y por último contra
una superficie dura por un periodo de algunos días a semanas.
• A fin de promover el equilibrio y la movilidad articular, se mueve la extremidad residual
en un patrón de marcha normal. (Se balancea el muñón de la extremidad inferior al
ritmo de la otra pierna al caminar con muletas. Se balancea el muñón residual de
miembro superior en un patrón de marcha normal.)
• Se instruye al paciente para que mantenga la extremidad residual en una posición
flexionada cuando ambula con muletas, para evitar las deformidades en flexión.
 
 Dato importante
 
El equipo de rehabilitación multidisciplinario incluye médico, cirujano vascular, equipo de enfermería,
enfermera de atención de heridas y especialista de enfermedades infecciosas, fisioterapeutas, ingeniero
en rehabilitación (que diseña la prótesis) así como un psicólogo, y terapeutas vocacionales y
ocupacionales; todos estos elementos son necesarios para alcanzar la meta de devolver al paciente a una
participación plena en la vida, la diversión y el trabajo al más alto nivel de funcionamiento.19
 
 
Lo más actual
• Debido a problemas vasculares y traumatismo, el número esperado de personas
amputadas para el año 2050 demanda innovación a fin de crear una prótesis mejor y
más amigable que las disponibles en la actualidad.
• Los bioingenieros de la University of Utah consideran que la respuesta radica en un
novedoso sistema de diseño inteligente osteointegrado, en el cual el implante en el
hueso crea un campo eléctrico en la interfaz prótesis-hueso. Dicho campo reduce la
infección, fomenta la fijación al esqueleto y tiene un efecto positivo en la remodelación
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ósea.
• Vea el programa Seg3D CT del escritorio de Brad Isaacson, uno de los investigadores.
La asombrará: http://www.jove.com/index/Details.stp?ID=1237.22
• Cuando se amputa una parte del miembro inferior, los dos grandes factores que afectan
la rehabilitación óptima y la adaptación a una prótesis son edad y nivel de la
amputación.
• La obesidad incrementala frecuencia con que se requieren reparaciones o ajustes a la
prótesis.
• Factores psicológicos y cognitivos (ansiedad, depresión, capacidad de aprender y
actitud hacia la rehabilitación y la vida en general) inciden en la autonomía y la
movilidad del paciente.21
 
 Dato importante
 
Se predice que los amputados de <65 años de edad y los que sufrieron la amputación al nivel más distal
por abajo de la rodilla tendrán mayor éxito en lograr movilidad con una prótesis.21
 
 
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DORSALGIA BAJA AGUDA
Primero la situación normal
La columna vertebral consta de cinco vértebras cervicales (C1 a C5), 12 torácicas o
dorsales (D1 a D12), cuatro lumbares (L1 a L4) y el plexo sacro (L4 a S5). La médula
espinal corre por las vértebras cervicales y dorsales, y termina en la primera o segunda
vértebras lumbares. Cada vértebra tiene un cuerpo raquídeo plano con facetas que se
extienden desde cada lado, y raíces nerviosas para cada vértebra pasan a través de
agujeros en cada faceta para ramificarse como nervios periféricos, que inervan órganos y
tejidos corporales.
• La columna vertebral tiene curvaturas normales en las regiones cervical y lumbar que
absorben impactos por correr y saltar.
• Si las curvaturas son deficientes (lordosis) o excesivas (escoliosis), los músculos
esqueléticos en esas zonas se estiran o comprimen, lo cual puede causar dolor.
• Entre cada vértebra hay un disco cartilaginoso, que acojina el cuerpo vertebral y lo
protege de lesiones durante el movimiento.
• Con el envejecimiento los discos vertebrales se aplastan y su contenido de líquido
disminuye.
• Las lesiones por compresión de la columna vertebral pueden dañar el disco, creando
grietas en el anillo (la cubierta fibrosa del disco), lo cual permite que el material del
disco protruya; esto ejerce presión en las raíces nerviosas y causa dolor intenso.
• La pérdida de calcio de los cuerpos vertebrales puede causar fracturas por compresión
que inciden en las raíces nerviosas, causando dolor intenso.
• Las vértebras lumbares son los cuerpos raquídeos más grandes y gruesos y portan la
carga más pesada en términos de mantener el cuerpo recto, levantar pesos y mover el
cuerpo.
• Ligamentos y tendones mantienen las vértebras en su lugar y fijan los músculos a la
columna vertebral.
• Los músculos abdominales y torácicos dan soporte a la columna durante las actividades
en que se levanta peso.
• Los grupos de músculos cervicales, torácicos y lumbares (ileocostal cervical, multifidos
torácicos, dorsal largo, semiespinoso, epiespinoso e ileocostal, y multifidos lumbares)
son susceptibles a las lesiones por estiramiento y torsión excesivos.23
El dolor agudo es una señal de advertencia que alerta a la persona acerca de daño
tisular actual o inminente y se acompaña de las siguientes respuestas:
• Espasmos musculoesqueléticos locales y tratamiento inadecuado del dolor pueden
provocar respuestas fisiológicas que alteran la circulación y el metabolismo tisular.
• El decremento de la movilidad eleva la frecuencia cardiaca y reduce las respiraciones al
grado de que el paciente contiene el aliento.
• El dolor agudo sirve como un indicador de la necesidad de ayuda profesional.
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¿Qué es?
El dolor agudo de espalda baja (dorsalgia baja aguda) es de corta duración y define
problemas de espalda y dolor que cede de manera espontánea con o sin tratamiento, por
lo común en 6 a 12 semanas, y no persiste más allá de tres meses.23 Los pacientes que no
mejoran en este lapso desarrollan dorsalgia baja persistente (crónica).
La dorsalgia baja es en realidad un síntoma y no un diagnóstico, pero cuando este
problema común es agudo puede relacionarse con un suceso musculoesquelético
reciente.
 
 Dato importante
 
En algún momento de la vida, cuatro de cada cinco personas experimentarán dorsalgia baja, que sólo es
superada por el resfriado común como la causa más frecuente de ausentismo laboral.3
 
––––––––––––––––––
 
La dorsalgia baja es costosa. Los costos anuales de su tratamiento exceden los 80 000 millones de
dólares; y los pagos de seguros por discapacidad a causa de dorsalgia baja ascienden a más de 8 000
millones al año.3
 
 
Causas y factores precipitantes
Más a menudo, la dorsalgia baja aguda es causada por distensión o esguince
musculoesqueléticos asociados con condición física deficiente o debilidad de los
músculos de soporte de la espalda, postura incorrecta, sobrepeso o cansancio.3
• Actividades de levantamiento de peso (por lo común sin ayuda y con mecánica corporal
deficiente)
• Traumatismo con sacudida repentina o movimiento súbito de maneras inesperadas
• Participación en actividades deportivas
La dorsalgia baja puede ser causada por varios problemas médicos con dolor referido a
la espalda, como infección de vías urinarias o riñones o trastornos que afectan útero,
ovarios o próstata. Otros problemas más graves pueden estar implicados, como:
• Cáncer
• Enfermedad neurológica (ruptura o protrusión de disco)
• Síndrome de cauda equina
• Degeneración discal
• Estenosis raquídea
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• Enfermedad de Paget
 
Pruebas, pruebas, pruebas
La dorsalgia baja suele diagnosticarse con base en síntomas del paciente, antecedente de
lesión reciente y resultados de la exploración física. Entre los procedimientos diagnósticos
que pueden prescribirse para descartar otras causas de dorsalgia baja se incluyen:
• La radiografía de la columna vertebral podría revelar fracturas, curvaturas anormales,
cambios degenerativos o artrosis, así como indicaciones de posibles tumores malignos.
• Gammagrafía ósea y estudios sanguíneos pueden revelar enfermedad ósea o tumores.
• La resonancia magnética proporciona imágenes claras de disco herniado, estenosis
raquídea y cáncer.
• La electromielografía (EMG) evalúa problemas de raíces nerviosas.
 
Signos y síntomas y factores subyacentes
El dolor es una respuesta subjetiva que suele acompañarse de manifestaciones
conductuales y psicológicas. La valoración del paciente podría revelar:
• Dolor, por lo común relacionado con una actividad reciente.
• Dolor descrito como penetrante, sordo, profundo o insidioso.
• Dolor que suele ser constante y empeora por la noche.
• Deformidad de las curvaturas de la columna (lordosis o escoliosis).
• Zonas puntuales muy sensibles a la palpación.
• Trastorno de la movilidad: movimientos defensivos, manteniendo la espalda inmóvil.
• Elevar la pierna recta produce dolor en la espalda baja.
• Espasmos de los músculos paravertebrales de la espalda (tono muy aumentado).
• Inquietud, tensión, ansiedad, insomnio e inmovilidad por el dolor.
Si hay afección de la médula espinal o enfermedad neurológica que el paciente pueda
informar:
• Dolor que se radia por la pierna (ciática o radiculopatía)
• Incontinencia renal o fecal repentina
• Pie péndulo
• Atrofia muscular
• Debilidad muscular considerable
 
 Dato importante
 
El aspecto psicosocial de dolor, depresión y discapacidad impone mayor estrés a las relaciones
personales, y el divorcio es común.
 
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¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
La dorsalgia baja aguda y crónica es la principal causa de demandas de compensación de
trabajadores y tiene un impacto significativo en la calidad de vida:
• Discapacidad a causa de la intensidad del dolor
• Pérdida de ingreso por discapacidad
• Pérdida de interacciones sociales, aficiones y recreación por dolor
• Irritabilidad, afrontamiento ineficaz, sensación de escasa valía y depresión por
imposibilidad de trabajar o divertirse sin sentir dolor
El mecanismo de la dorsalgia baja crónica cambia a medida que el dolor se hace
crónico. La respuesta inflamatoria del organismo se resuelve y desaparece, dejando daño
de tejido blando o lesión espinal que siguen causando dolor y problemas mecánicos. Por
lo tanto, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no son de utilidad, y sus efectos
secundarios pueden ser dañinos.23 Se alienta al paciente a permanecer activo y en
movimiento. No está indicadoen reposo en cama para la dorsalgia baja aguda.
 
Intervenciones y su justificación
Se valoran el suceso precipitante y el dolor:
• Calificar el dolor en una escala del 1 al 10 y describir su inicio, duración, calidad, lugar
y radiación.
• Describir el deterioro funcional y el impacto del dolor en actividades de la vida diaria,
sueño y reposo.
La planeación de los cuidados de enfermería para el alivio del dolor puede incluir:
• Distracción
• Respiración diafragmática
• Relajación para reducir la tensión muscular
• Imaginación guiada
• Un colchón firme, con almohadas para mantener la alineación y dar soporte
• Alternancia de periodos de reposo y actividad
La puesta en marcha de las terapias prescritas puede implicar:
• Aplicación de calor o frío
• Alternancia de calor y frío
• Ejercicios de estiramiento
• Analgésicos tópicos
• Masaje
Cuando distracciones y reposo no dan alivio, es necesaria la intervención
farmacológica:
• Administrar AINE para reducir la inflamación.
• Dar relajantes musculares según se prescriba.
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• Aplicar analgesia según se prescriba conforme al nivel de dolor que el paciente informa
A fin de reducir la tensión de la espalda y prevenir una nueva lesión, debe enseñarse al
paciente a:
• Evitar factores que contribuyan a la dorsalgia baja, como estrés, tabaquismo y trabajo
físico intenso.
• Mantener una buena postura al estar sentado y de pie.
• Dormir en un colchón firme, con almohadas bajo la cintura y la cabeza cuando se esté
de costado, y bajo las rodillas en decúbito supino.
• Elegir sillas que permitan el contacto de los pies con el suelo, y con las rodillas
ligeramente flexionadas y la espalda baja contra el respaldo.
• Evitar permanecer sentado o de pie por periodos largos sin moverse y cambiar de
posición.
• Hacer ejercicio para fortalecer los músculos y llegar a un peso deseable o mantenerlo.
• Aplicar una buena mecánica corporal para levantar objetos pesados de modo correcto,
y para realizar las actividades domésticas y laborales.
• Cuidar la espalda usando los músculos de brazos y piernas, más fuertes.
• Trabajar de manera inteligente. Empujar o rodar los objetos (o tirar de ellos) en vez de
levantarlos. Acuclillarse (manteniendo la espalda recta) en vez de flexionarse. Usar un
banquillo sólido en vez de sostener pesos arriba del nivel de la cabeza.
Reforzar los ejercicios para la espalda prescritos por el médico o terapeuta físico.
Inclinación pélvica y flexiones abdominales para fortalecer los músculos del abdomen.
Estiramientos de rodilla a pecho, de cadera y cuadríceps y de las piernas en posición
sedente.3,5
En cuanto a las medidas farmacológicas (figura 12-5):
 
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Figura 12-5. Escalera de analgesia de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
 
• Se prescriben opioides diarios (no según se requiera) para la dorsalgia baja crónica.
• Se remite a los pacientes con dorsalgia baja crónica a clínicas del dolor, donde se les
evalúa para administrarles una serie de inyecciones epidurales de esteroides en la raíz
nerviosa.
• Se prescriben fármacos de efecto prolongado a los pacientes que requieren control de
24 h (morfina u oxicodona de liberación sostenida, metadona y parches transdérmicos
de fentanilo).
• Cuando el tratamiento farmacológico deja de dar alivio, tal vez esté indicada la cirugía
de la raíz nerviosa apropiada.
 
 Dato importante
 
Una vez que la dorsalgia baja aguda se hace crónica, el plan de tratamiento cambia. Usando la escalera
de analgesia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la medicación analgésica del paciente debe
ajustarse al nivel del dolor (figura 12-5).
 
 
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 Dato importante
 
La escalera de analgesia de la OMS se desarrolló en un principio para pacientes con cáncer, pero en la
actualidad se usa para todos los tipos de dolor.
 
 
Lo más actual
Un estudio reciente confirma una vez más que un gramo de prevención vale más que el
costo de las lesiones de espalda en el trabajo. En el caso de enfermeras que trabajaban en
casas de asistencia, Park y cols. (2009)24 observaron que agudeza visual del paciente y
proporción residentes/personal son variables relacionadas con demandas por lesión de
músculos de la espalda, pero los gastos de la Ohio Bureau of Workers’ Compensation en
equipo ergonómico para asilos, que dan por resultado menos lesiones y menos solicitudes
de pago a aseguradoras, en realidad compensaban el costo del nuevo equipo, sin siquiera
considerar el beneficio subestimado para trabajadores e instituciones.
 
 Un consejo
 
La dosis diaria de acetaminofén nunca debe exceder de 4 000 mg, que es el máximo prescrito para
personas sanas (de 60 años o menos) sin daño de órganos o consumo de alcohol.23
 
 
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ENFERMEDAD DE PAGET
¿Qué es?
La enfermedad de Paget, también llamada osteítis deformante, es una enfermedad ósea
caracterizada por remodelación ósea progresiva, que hace que los huesos sean más
grandes y vascularizados pero estructuralmente más débiles debido al mayor recambio
óseo (degradación y formación de nuevo hueso más rápidas), lo que ocasiona
deformidades y fracturas esqueléticas. Es la segunda enfermedad ósea más frecuente en
la población de ancianos, sólo después de la osteoporosis. Son sitios comunes de la
enfermedad vértebras, cráneo, pelvis y huesos que soportan peso como fémur y tibia. Es
más común entre personas de origen europeo (figura 12-6).
 
Figura 12-6. Comparación de hueso normal y con enfermedad de Paget.
 
 Dato importante
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La fosfatasa alcalina (ALP) es un indicador de “recambio” óseo (degradación y formación), que ocurre
de manera acelerada en la enfermedad de Paget.
 
 
Causas y factores subyacentes
Se desconoce la causa de la enfermedad de Paget, y la mayoría de los pacientes nunca
saben que la padecen. El diagnóstico suele confundirse con artritis o cambios esqueléticos
con la edad. Existen indicios de una tendencia familiar, y hasta 40% de los pacientes con
enfermedad de Paget tienen un familiar con el trastorno. Es posible que una infección
viral contraída en la niñez se torne latente en el esqueleto y se active a una edad
avanzada.
 
 Dato importante
 
En la gammagrafía ósea se usa un radionúclido (99mTc), que emite rayos γ los cuales son detectados por
un centelleador. Éste, por medio de los patrones de luz, genera imágenes realistas del hueso. Los
patrones de luz son uniformes en el hueso normal, pero las lesiones pagéticas (por aumento de la
actividad de osteoblastos y osteoclastos) incrementan la captación del isótopo. Los puntos de mayor
concentración de radionúclido se llaman “puntos calientes”, que dan indicios de la magnitud de la
enfermedad de Paget en todo el cuerpo.26
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
Muchas veces la enfermedad de Paget se descubre de manera incidental25 después de una
fractura (esto es, la radiografía tomada en caso de fractura muestra engrosamiento óseo
anormal), o cuando una radiografía tomada por otro motivo revela que las vértebras
están crecidas. La anomalía descubierta por radiografía o ecografía por otras molestias
distintas de las propias de la enfermedad de Paget inducirán al médico a realizar las
siguientes pruebas:
• Fosfatasa alcalina (ALP) sérica, que estará elevada en ausencia de enfermedad renal o
hepática.
• Gammagrafía por radionúclidos (después de la ALP inicial), que confirma un
diagnóstico después de que los estudios hepáticos descartan cualquier otra enfermedad.
• Pruebas bioquímicas menos usadas: N-telopéptido o C-telopéptido en sangre y orina así
como pruebas específicas para hidroxiprolina, piridinolina o desoxipiridinolina urinarias.
 
Signos y síntomas y factores subyacentes
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En el cuadro 12-1 se presentan los signos y síntomas de la enfermedad de Paget.
 
Cuadro 12-1. Signos y síntomas de enfermedad de Paget
Signos y síntomas Factores precipitantes
Dolor intenso persistente queempeora con las actividades en que
se carga peso
El arqueamiento de las piernas causa desalineación de cadera, rodillas y articulaciones del
tobillo, lo que provoca artritis y dolor de espalda y articulaciones; la compresión de nervios
induce dolor
Crecimiento craneal Inflamación ósea crónica; aumenta la degradación y reformación de hueso en la zona
Tórax en forma de barril Tórax y tronco se flexionan sobre las piernas para mantener el equilibrio
Arqueamiento asimétrico de tibia y
fémur La inflamación ósea crónica ablanda los huesos, haciendo que se flexionen
Cifosis Varias fracturas vertebrales que causan curvatura excesiva de la columna torácica
Fracturas patológicas Los huesos enfermos se vascularizan mucho y sufren debilidad estructural
Marcha de ánade Fémures y tibias arqueados
Debilidad muscular Cambios óseos estructurales y deformidad debilitan los músculos circundantes;hipercalcemia
Inmovilidad Formación de hueso anormal que incide en la columna
Pérdida de estatura Deformidades de fémures, tibias y peronés
Calor y sensibilidad sobre las zonas
afectadas Aumento de la vascularidad ósea
Paraplejía Compresión de nervios por huesos engrosados
Ceguera Compresión de nervios craneales por el cráneo engrosado
Pérdida auditiva; tinnitus Compresión de nervios craneales por el cráneo engrosado; los huesos craneales crecidosdañan los frágiles huesecillos del oído interno
Vértigo Pérdida auditiva y tinnitus; problemas de equilibrio
Artrosis El arqueamiento de las piernas causa desalineación de cadera, rodillas y articulaciones deltobillo, lo que provoca artritis; la distorsión de las articulaciones produce artrosis
Hipertensión Aumento de las demandas vasculares por aumento del riego sanguíneo a través de loshuesos afectados; hipercalcemia
Cálculos renales Hipercalcemia; deshidratación
Hipercalcemia Inmovilidad; deshidratación; la degradación ósea causa aumento de los valores de calcio en lasangre
Deterioro del estado mental Cambios en la forma del cráneo
Insuficiencia cardiaca Aumento del lecho vascular y las demandas metabólicas
Cara de aspecto triangular y
pequeña El cráneo aumenta de tamaño, haciendo que la cara parezca más pequeña
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Cefaleas Compresión de pares craneales por engrosamiento del cráneo
Trastornos intestinales Hipercalcemia
Fatiga, debilidad, anorexia Hipercalcemia
 
 
 El punto es:
 
Cuando a un individuo se le diagnostica enfermedad de Paget, sus hermanos deben ser alertados de
inmediato a fin de que se realicen un examen de sangre en busca de valores elevados de ALP, porque
las personas afectadas son asintomáticas en las primeras etapas del trastorno.
 
 
Muy a menudo, el paciente con enfermedad de Paget se queja de dolor óseo. Además,
el cuadro clínico incluye:
• Calor al tacto sobre la lesión ósea, por aumento del riego sanguíneo.
• Dolor de caderas y piernas (si las lesiones óseas afectan pelvis y fémur).
• Signos y síntomas neurológicos: parestesia, debilidad y entumecimiento si las vértebras
espinales inciden en nervios.
• Fosfatasa alcalina (ALP) sérica elevada sin indicios de hepatopatía puede ser el único
signo inicial de enfermedad de Paget si se detecta de manera temprana.25
 
 Dato importante
 
Cuanto más pronto se diagnostique y trate la enfermedad de Paget, tanto mejor respuesta tendrá el
paciente al tratamiento, con menor incidencia de deformidades óseas irreversibles y discapacidad física.
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Dependiendo de cuánto haya avanzado el trastorno antes del tratamiento para suprimir su
avance, es posible que el paciente ya haya desarrollado:
• Fracturas de esfuerzo por los oseoclastos grandes y las depresiones óseas
• Arqueamiento de las piernas si están afectados los grandes huesos
• Cefaleas y pérdida auditiva si las lesiones afectan el cráneo
• Discapacidad física debido a la deformidad ósea
• Depresión por decremento de la calidad de vida a causa de reducción de independencia
y movilidad y dolor constante25
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Intervenciones y su justificación
• La calcitonina reduce la velocidad de la degradación ósea.
• Ácido acetilsalicílico (ASA), acetaminofén y AINE reducen el dolor y la inflamación.
• Plantillas para elevar los talones y auxiliares para la caminata facilitan la ambulación.
• La terapia física mejora la movilidad.
• El manejo de las fracturas depende del sitio.
• Auxiliares auditivos, lenguaje de señas y lectura de labios facilitan la comunicación con
la persona afectada del oído.
• La cirugía alivia el pellizcamiento de nervios, repone articulaciones artríticas, reduce
fracturas patológicas y corrige deformidades secundarias.
 
 Dato importante
 
Muchos de los mismos bisfosfonatos se usan en el tratamiento de la osteoporosis, pero la dosis y el
esquema de administración varían. El ibandronato sódico es el único bisfosfonato que se comercializa
sólo para tratar y prevenir la osteoporosis posmenopáusica, y debe tomarse cada mes (PO) o cada tres
meses (IV) de por vida.32
 
 
Cuando se diagnostica enfermedad de Paget, es posible que se hospitalice al paciente
por una fractura patológica sin más signos y síntomas que los antes atribuidos
(erróneamente) a la artritis y otras quejas relacionadas con el envejecimiento (deterioros
auditivos y visuales, complicaciones dentales).25
• Preparar para gammagrafía ósea administrando la analgesia prescrita según se requiera
antes del estudio, porque permanecer hasta por 1 h en la mesa de barrido, dura, será
muy incómodo para el paciente con dolor óseo preexistente.
• Dar información sobre el proceso patológico, y recabar datos sobre hermanos u otros
familiares que deben someterse a estudios en busca de enfermedad de Paget.
Las dosis prescritas de bisfosfonato prevendrán el avance de la enfermedad de Paget y
reducirán la incidencia de complicaciones futuras.26
• El consumo o la deficiencia (o ambos) de calcio y vitamina D, aunados a la
desmineralización por falta de ejercicio con soporte de peso, están en la base del
problema en caso de osteoporosis, en la cual la formación de nuevo hueso no puede
seguir el paso de la degradación ósea.
• En la enfermedad de Paget, la degradación ósea se acelera, pero también lo hace la
formación de nuevo hueso (osteogénesis). Esta última es cada vez más rápida, con
producción de hueso más rápida de lo normal, pero el hueso formado tiene estructura
desorganizada con menor resistencia mecánica (más grande pero no más fuerte).
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 El punto es:
 
El paciente con enfermedad de Paget y el paciente con osteoporosis (mujer o varón) tienen ambos
huesos débiles que están en riesgo de fractura y cifosis, pero la patología es del todo diferente.
 
 
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OSTEOPOROSIS
¿Qué es?
Osteoporosis significa literalmente “huesos porosos”. Se le considera una enfermedad
ósea metabólica, que provoca la pérdida de masa ósea porque la rapidez de resorción
ósea excede la velocidad de formación de hueso. Este decremento de la densidad ósea
hace que los huesos se tornen porosos y quebradizos, lo que da por resultado propensión
a las fracturas.
 
Causas y factores precipitantes
Las causas de la osteoporosis se enumeran en el cuadro 12-2.
 
Cuadro 12-2. Causas de osteoporosis
Causas Factores precipitantes
Consumo insuficiente de calcio y vitamina D durante la
edad adulta joven
Los adultos jóvenes toman bebidas cafeinadas en vez de leche, que tiene
vitaminas A y D así como el calcio necesario para el crecimiento y el
soporte óseos
Pérdida ósea rápida después de la menopausia
• Bajas concentraciones de estrógeno (histerectomía)
• Consumo de cafeína y nicotina
• Falta de ejercicios con carga de peso
Antecedente familiar Predispone a baja masa ósea
Esteroidoterapia prolongada Interfiere en la utilización de glucosa y provoca degradación de laproteína que constituye la matriz del hueso
Tratamiento prolongado con heparina Incrementa la degradación de colágeno
Osteogénesis imperfecta Los huesos formados de modo imperfectose fracturan con facilidad
Inmovilidad o desuso de huesos Los huesos necesitan experimentar esfuerzo para su mantenimiento
Fármacos: antiácidos que contienen aluminio,
corticoesteroides, anticonvulsivos, barbitúricos Afecta el uso y el metabolismo del calcio
Mujeres en lactación La densidad ósea disminuye durante la lactación pero vuelve a lanormalidad después del destete
Edad: a medida que las personas llegan a los 70 u 80
años de edad, la osteoporosis se convierte en una
enfermedad común1
Disminución de hormonas y actividad con soporte de peso
Déficit nutricional: proteína, calcio, vitaminas C y D Hace a los huesos blandos, delgados y quebradizos
Consumo excesivo de cafeína, nicotina y alcohol Empeora la osteoporosis preexistente; reduce el remodelado óseo
Tumores óseos Afecta la formación de nuevo hueso
Enfermedades: insuficiencia renal crónica, hepatopatía,
trastornos hormonales
Las enfermedades causan cambios hormonales que afectan la densidad del
hueso y causan su pérdida
Artritis reumatoide Causa pérdida ósea generalizada
Problemas nutricionales: anorexia nerviosa, escorbuto, Reduce los nutrimentos necesarios para el remodelado óseo
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intolerancia a la lactosa, hipoabsorción Reduce los nutrimentos necesarios para el remodelado óseo
Atrofia de Suddeck: localizada en manos y pies, con
episodios recurrentes
El decremento de la circulación causa encogimiento del tejido conectivo y
debilita los huesos
Modo de vida sedentario Desuso de huesos y músculos
Equilibrio negativo de calcio prolongado leve El calcio es necesario para el crecimiento y mantenimiento de los huesos
Metabolismo proteínico defectuoso Por deficiencia de estrógeno; hace a los huesos blandos, delgados yquebradizos
Declinación del funcionamiento suprarrenogonadal en
varones
Los cambios hormonales afectan la densidad del hueso y causan su
pérdida
Cifosis de la columna torácica (“joroba de viuda”) Varias fracturas vertebrales que provocan curvatura excesiva de lacolumna torácica
Pérdida de estatura Los huesos se colapsan o fracturan
Fracturas: espalda, cadera, muñeca Debilitamiento de huesos; desequilibrio hormonal; las fracturas sanancon lentitud
 (Continúa)
 
 
Cuadro 12-2. Causas de osteoporosis (continuación)
Signos y
síntomas Factores subyacentes
Dolor; sensibilidad Pueden ser súbitos y relacionarse con flexión o levantamiento de peso; la dorsalgia se asocia con colapsovertebral; empeoran cuando el paciente permanece de pie o camina; el músculo puede tornarse sensible
Inmovilidad Cambio de postura; dolor; debilidad muscular
Cambio en el
patrón respiratorio Postura desgarbada; dolor; debilidad muscular
Deformidad Inmovilidad por dolor; colapso o fractura óseos
Disminución de la
tolerancia al
ejercicio
Dolor; inmovilidad
Aspecto muy
envejecido Cambios de la estructura corporal/deformidad; dolor
Espasmo muscular Distensión muscular por debilidad; cambios de la estructura corporal/deformidad
Fuente: autor de las referencias 1, 6, 10, 12, 13 y 15.
 
 
 El punto es:
 
La osteoporosis puede prevenirse (lo cual es más exitoso que el tratamiento)3 con cambios en el modo
de vida (menos alcohol, menos sal, abstención del tabaquismo, ejercicio regular con soporte de peso,
aumento de vitamina D y consumo de calcio),28 pero la única esperanza para los pacientes con
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enfermedad de Paget es el diagnóstico temprano con inicio de fármacos antirresorción para controlar la
enfermedad antes de que ocurran deformidad y discapacidad.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
• Absorciometría de rayos X de doble energía (AXDE o DEXA): detecta masa ósea y
degradación
• Tomografía computarizada cuantitativa (TCC): mide densidad ósea
• Radiografía: identifica posibles fracturas
• Ecografía cuantitativa (EGC): revela zonas lesionadas o enfermas
• Pruebas sanguíneas: miden concentraciones de calcio, fósforo y alcalinidad; hormona
paratiroidea elevada
• Biopsia ósea: revela hueso poroso delgado (figura 12-7)
 
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Figura 12-7. Osteoporosis. (Reproducido con autorización de Hurst M. Hurst Reviews:
Pathophysiology Review. New York: McGraw-Hill; 2008:398.)
 
Signos y síntomas y factores subyacentes
En el cuadro 12-3 se muestran los signos y síntomas de osteoporosis.
 
Intervenciones y su justificación
• Terapia física: reduce la rapidez de la pérdida ósea
• Ejercicios de levantamiento de peso moderados: reducen la rapidez de la pérdida ósea
• Dispositivos de soporte (faja ortopédica, férula de muñeca): mantienen el
funcionamiento
• Cirugía: reemplazo de cadera; reducción abierta y fijación interna para fracturas de
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fémur
• Terapia de reposición hormonal (estrógeno y progesterona): reduce la rapidez de la
pérdida ósea y previene fracturas
• Analgésicos
• Calor local: alivia el dolor
• Complementos de calcio y vitamina D: promueven el metabolismo óseo normal
• Calcitonina: reduce la resorción ósea y la rapidez de la pérdida de masa ósea
• Bisfosfonato (etidronato): aumenta la densidad ósea y repone el hueso perdido
• Fluoruro (alendronato): estimula la formación de hueso
• Dieta rica en vitamina C, calcio y proteína: apoya el metabolismo esquelético
• Suspensión del tabaquismo
• Teriparatida (hormona paratiroidea sintética): forma hueso y aumenta su densidad
• Reposición de testosterona (en varones): reduce la osteoporosis
• AMG-162 (anticuerpo monoclonal): inhibe la resorción ósea; en ensayos clínicos de
fase 3
• Vertebroplastia y cifoplastia: reparan vértebras colapsadas
 
 Dato importante
 
La natación es un excelente ejercicio, pero no incrementa la densidad ósea. No se soporta peso con los
huesos cuando se nada.
 
 
El paciente con huesos débiles (por enfermedad de Paget u osteoporosis) debe recibir
enseñanza acerca de cambios en el modo de vida para la salud ósea:
• La alimentación debe contener c antidades adecuadas de calcio (1 500 mg) y vitamina
D (400 a 800 UI/día).
• Beber dos vasos de 250 mL de leche fortificada con vitamina D. Se recomienda la
exposición al sol o el uso de complementos de calcio o vitamina D (o ambas cosas).3
• Incrementar el nivel de actividad de soporte de peso (caminar a diario, de preferencia
en exteriores con bloqueador solar).
• Evitar alcohol y humo de tabaco (de primera y segunda mano) y discutir con el médico
los riesgos y beneficios de los fármacos que reducen la densidad ósea (p. ej.,
corticoesteroides, barbitúricos y anticonvulsivos).3
• Puede crearse un ambiente seguro en casa si se retiran los tapetes sueltos, se instalan
barandales, se retiran los objetos dispersos y se incrementa la iluminación.
• Las mascotas dentro de casa, si bien son maravillosos por su compañía y por contribuir
a la salud mental, representan un riesgo de caídas al tropezar con ellas. Si se descarta el
dar en adopción a la mascota, es recomendable restringirla por la noche, saber siempre
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el punto exacto en que se encuentra y tener cautela.
• Tomar los medicamentos exactamente como se prescriben, y notificar el médico
cualquier complicación.
Dependiendo del grado de avance de la enfermedad de Paget cuando se le descubre, es
posible lograr la remisión del trastorno de inicio temprano con la administración de
bisfosfonatos. Cuando la enfermedad está avanzada también se usan éstos para frenarla,
pero las complicaciones requieren estrategias de intervención adicionales:
• Las fracturas se tratan con reducción e inmovilización.
• Arqueamiento de piernas e inestabilidad requieren auxiliares para la marcha.
• La artritis degenerativa grave puede ameritar el reemplazo articular.
• La pérdida auditiva (lesiones pagéticas del cráneo) se trata con auxiliares para la
audición y técnicas aprendidas, como lectura de labios e interpretación del lenguaje
corporal.
• El manejo del peso es importante para reducir el esfuerzo en huesos debilitados.
La base del tratamiento farmacológico para la enfermedad de Paget son los
bisfosfonatos de uso común. Es posible que se prescriban