Secreción

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Secreción 
Cerca de 20 millones de norteamericanos desa­
rrollan úlcera al menos una vez en sus vidas. Las úl­
ceras afectan cerca de 4 millones de personas cada 
año, más de 40.000 se someten a cirugía por presen­
tar síntomas persistentes y discapacitantes y cerca 
de 6.000 personas mueren por año por complicacio­
nes relacionadas con esta enfermedad. 
Las úlceras se desarrollan a cualquier edad, pero 
son más raras en los jóvenes y afectan sobre todo a 
la población laboralmente activa, entre los 30 y 50 
años. 
En este capítulo se describe la fisiología de la se­
creción ácida gástrica, con algunos detalles sobre 
las bases cronobiológicas de la amplia terapéutica 
disponible para su inhibición, así como las bases de 
la secreción salival y biliopancreática. 
SECRECIÓN SALIVAL 
Las glándulas productÓras de saliva en el hombre 
son en mayor medida 3: 
l . Parótida
2. Submaxilares
3. Sublinguales
Esas glándulas producen entre 1 y 1,5 litros de 
saliva por día; durante el reposo digestivo la mayor 
parte de la saliva la forma las glándulas submaxila­
res, y durante las comidas las parotídeas. 
Las glándulas salivales están constituidas por 
acinos, cuyos productos se vuelcan a la luz de estas 
estructuras y drenan a través de conductos interca­
lares. Éstos confluyen para formar conductos de 
mayor calibre hasta desembocar en uno solo de ma­
yor tamaño que drena todo el material de la glándu­
la (fig. 32-1 ). 
La secreción primaria es un líquido isotónico 
con el plasma, y es probable que la hipotonicidad 
del producto final sea consecuencia de la imper­
meabilidad al agua de las células de los conductos, 
a través de los cuales se producen movimientos de 
solutos. 
Las glándulas submaxilares y sublinguales pro­
ducen gran cantidad de mucinas que sirven sobre 
todo para la lubricación del alimento para facilitar 
su deglución. La saliva contiene varias enzimas, 
Fig. 32-1. Estructura del salivón.
160 
Saliva 
Plasma 160 Fig. 32-2. Composición 
Na+ 
de la saliva parotídea. 
140 140 
-- 120 
iZ" 100
.s 
120 
-L.J 
cr 
----
100 
Na+ .s 
e: 
80 'º 
·¡:¡
�
80 e: 'º 
·¡; 
�
e
60 HC03 60 
e
o 
ü 
40 
20 
o 
1,0 2,0 3,0 
Flujo de saliva (ml min-1)
c1-
4,0 
entre ellas la arrúlasa salival (similar a la pancreáti­
ca) que se encarga de reducir el almidón a molécu­
las de oligosacáridos. Si bien la amilasa actúa pre­
ferentemente a un pH de 7, la mayor parte del tiem­
po interactúa con un microambiente caracterizado 
por pH variables entre 4,5 y 11. Sólo cuando llega 
al estómago y el pH es menor que 4, la arrúlasa de­
ja de actuar. 
Las glándulas salivales poseen un elevado flujo 
sanguíneo que se encuentra en relación directa con 
la capacidad de secreción de saliva, que en el hom­
bre es de 1 mLJg de tejido por minuto. La composi­
ción final de la saliva es hipotónica con respecto al 
plasma, ya que las concentraciones de cloro y sodio 
son inferiores. La tonicidad de la saliva varía con la 
velocidad de secreción; es mayor cuanto más veloz 
se realice la secreción de saliva. Los conductos de 
drenaje de los diferentes acinos son responsables de 
la mayor parte de la secreción de K+ y bicarbonato, 
y responden a los agonistas colinérgicos y adrenér­
gicos (fig. 32-2). 
Las células acinares poseen gránulos de 
zimógeno que contiene amilasa salival 
La estimulación parasimpática aumenta la secre­
ción de ami lasa salival y de mucinas; esto activa los 
mecanismos de transporte del epitelio ductal y au­
menta el flujo sanguíneo hacia las glándulas saliva­
les. La estimulación simpática estimula la secreción 
de saliva rica en amilasa, K+ y bicarbonato, contrae 
e: 
40 
o 
ü 
20 
o 
los vasos sanguíneos y reduce el aporte de sangre a 
la glándula. 
ESTÓMAGO 
El estómago no es necesario para mantener 
la vida, sin embargo, tiene un número 
importante de funciones 
En primer lugar, sirve como reservorio transito­
rio después de la ingestión de alimentos. Su función 
de almacenamiento en el hombre es muy pequeña 
comparada con el estómago de los rumiantes, que 
poseen un sistema multicameral, donde los alimen­
tos luego de ingeridos se almacenan en forma tran­
sitoria en la panza, luego se regurgitan a la cavidad 
oral (rrúentras se encuentran pastando) y luego se 
mastican, pasando de manera sucesiva por la rede­
cilla, el libro y el cuajar. La musculatura del estó­
mago proximal en el hombre tiene la capacidad de 
relajarse con la llegada del primer alimento, lo que 
denominamos relajación receptiva refleja que está 
mediada por los nervios vagos. Esto hace que los 
alimentos penetren en la cámara gástrica con un au­
mento mínimo de la presión intralurrúnal. Esta ca­
pacidad para relajarse permite la ingestión de gran 
cantidad de comida en lapsos más o menos breves, 
seguidos por el aporte de nutrientes hacia el intesti­
no delgado en las horas siguientes. En los seres hu­
manos los sólidos son triturados por la parte distal 
Píloro 
Esfínter 
pilórico 
Esófago 
Escotadura 
angular 
 
Fig. 32-3. Anatomía del estómago. 
del estómago en fragmentos menores de 2 mm para 
atravesar el píloro e ingresar en el duodeno. 
El estómago se divide en cardias, fundus (que es 
una zona situada a la izqui�rda del cardias como un 
abultamiento en forma de cúpula), cuerpo y píloro. 
Los gastroenterólogos denominan región fúndica la 
zona comprendida·por el fundus y el cuerpo. Tiene 
dos bordes, el izquierdo convexo llamado curvatura 
mayor, y el borde derecho, cóncavo, llamado curva­
tura menor (figura 32-3). 
El epitelio plano estratificado protector del esófa­
go se transforma con rapidez en un epitelio cilíndri­
co alto en el nivel del cardias. La porción apical del 
epitelio está ocupada por mucígeno, que es el pre­
cursor intracelular del moco, que desempeña un pa­
pel importante en la lubricación del epitelio y en la 
formación de una barrera que lo protege de la agre­
sión de sustancias ingeridas y del ácido y las enzi­
mas de las secreciones gástricas. 
En el nivel del cardias hay glándulas denomi­
nadas cardíacas, formadas por células mucosas y 
algunas células endocrinas que liberan gastrina. 
En el fundus y el cuerpo gástricos se encuentran 
las denominadas glándulas gástricas u oxínticas 
(del griego oxys, ácido) formadas por 4 tipos ce­
lulares: 
1. células mucosas
2. células principales o zimogénicas
3. células parietales u oxínticas
4. células endocrinas
Las células mucosas ubicadas entre las parietales 
segregan moco. Presentan microvellosidades cortas 
que tienen un glucocálix peludo. 
Las células parietales (fig. 32-4) son el tipo ce­
lular más distintivo de la mucosa gástrica. Son cé­
lulas piramidales de alrededor de 25 µm de diáme-
Complejo 
de Golgi 
A 
Membrana-­
basal 
Complejo 
de Golgi 
Membrana-­
basal 
B 
Fig. 32-4. Célula parietal. A. Inactiva B. Activa. 
tro, tienen base ancha y un citoplasma que se tiñe 
con firmeza con, eosina. Su característica más so­
bresaliente es la invaginación canalicular tortuosa 
de Ia superficie apical que puede llegar a rodear el 
núcleo y extenderse hasta cerca de la lámina ba­
sal. Pero no se trata de un canal intracelular sino 
de un canal secretor. La presencia de ácido clor­
hídrico se detecta por primera vez en el estómago 
fetal a medida que las células parietales aparecen 
y se diferencian. La célula parietal también segre­
ga el factor intrínseco, una sustancia necesaria 
para la absorción de la vitamina B
12 
en el nivel del 
íleon. 
Las células principales se encuentran en mayor 
medida en el cuerpo gástrico, y son responsables de 
la secreción de pepsinógeno, luego activado para 
formar pepsina, una enzima digestiva. 
Las células endocrinas (antes llamadas por sus 
tinciones células argentafines o enterocromafines, 
por ser similares a las de la médula suprarrenal), se­
gregan serotonina (células EC), histamina (células 
ECL) y gastrina (células G). Tienen citoplasma 
granular y, aunque la presencia de esas células la 
comunicó por primera vez Heidenhain en 1870, elhonor de su descubrimiento se le suele asignar a 
Kulchitski, de ahí que con frecuencia se denominen 
células de Kulchitski (fig. 32-5). 
Secreción de ácido clorhídrico 
La secree-ión de ácido clorhídrico es uno de los 
procesos secretores más i�portantes en la fisiología 
humana. Diversos ligandos interactúan con recepto­
res específicos de la superficie de la célula parietal 
e inician un influjo de información que llega hasta 
procesos relacionados con vías de transducción 
dentro del núcleo de estas células. 
Como en la mayoría de los procesos biológicos 
hay patrones rítmicos biológicos asociados con la 
secreción ácida gástrica, que hacen que la secreción 
ácida máxima, el dolor por enfermedad ulcerosa y 
la _perforación de las úlceras gástricas y duodenales 
sean más comunes durante la noche ( entre las 18 h 
y la 1 h),.razón por la cual la mayoría de los fárma­
cos que inhiben la secreción ácida deben emplearse 
antes del reposo nocturno. 
La concentración de H+ en el jugo gástrico es de 
algo más de 1.000 millones de veces superior con 
respecto a la registrada en Jas células y en la san­
gre. Se indicó que la secreción de 1 rnM/hora de 
HCl, requiere la actividad conjunta de 50 millones 
de células parietales y el consumo de 1.580 calorías 
por litro de secreción. Esta energía se genera por 
medio del metabolismo aerobio de la misma célula 
parietal, e involucra la formación de uniones de al-
Fig. 32-5. Célula enteroendocrina.
Complejo 
de unión 
Desmosoma 
ta energía, con la función de la ATPasa, Na-K y de 
una ATPasa K• que no se encuentra en otras células. 
La regulación de la secreción ácida refleja un 
equilibrio de quimiotransmisores liberados desde la 
mucosa gástrica por varias vías que median meca­
nismos inhibidores y estimuladores. A la vez hay 
determinados mecanismos que contribuyen con la 
defensa de la mucosa gástrica contra la lesión de la 
actividad del jugo ácido y de reparación cuando se 
produce esa lesión. 
La estimulación fisiológica de la secreción ácida 
se divide en tres fases: 
l. Fase cefálica, activada por olfato, gusto, pensa­
miento de la comida. Es mediada por mecanis­
mos colinérgicos-vagales. Se pudo determinar
en individuos sanos que esta fase cefálica produ­
ce un pico ácido que corresponde a un 50% de la
capacidad secretora gástrica máxima. El pico
plasmático de gastrina es pequeño con una res­
puesta menor que el 50% de la obtenida median­
te la ingestión de una comida proteica. La acidi­
ficación del contenido gástrico a un pH 1,5 ( con
bloqueo de la secreción de gastrina) reduce en
alrededor de un 50% la respuesta a la "comida
ficticia".
2. Fase gástrica, debido a efectos químicos del ali­
mento y a la distensión del estómago. La gastri-
na parece ser el mediador principal. Las únicas 
sustancias químicas presentes en la alimentación, 
capacitadas para estimular la secreción ácida son 
los aminoácidos y los péptidos. Los aminoácidos 
mejor considerados son triptófano, fenilalanina, 
cisteína, leucina y aspartato. El mecanismo prin­
cipal por el que actúan estos aminoácidos sería 
por estimulación química de la liberación de gas­
trina, que actúa sobre receptores de las microve­
llosidades de las células G del antro y sobre las 
fuentes de gastrina bulboduodenales. Ciertos 
aminoácidos estimulan la secreción ácida sin ele­
var la gastrinemia; esto indica que otros mecanis­
mos serían corresponsables. 
3. Fase intestinal, responsable de una pequeña pro­
porción de la.carga ácida en respuesta al alimen­
to. La infusión de peptona en el duodeno del ser
humano origina un aumento de la secreción áci­
da correspondiente a un 30% de la secreción má­
xima esperada, que se acompaña de un pequeño
incremento de la gastrina plasmática. La gastrina
(G-34) y el péptido liberador de gastrina serían
los responsables de esta participación intestinal
en la secreción ácida gástrica estimulada por los
alimentos.
En estado de reposo, las células parietales se en­
cuentran llenas de vesículas secretoras que coales-
Célula parietal 
2 H20 
! Anhidrasa 
OH + C02
carbónica .. 
HCo3-
H3o+ K+ 
Conductancia 
K+,c1-
cen con la estimulación para formar canales que 
drenan por último la luz apical. 
Tanto el H+ como el c1- se transportan en forma 
activa al interior del estómago por bombas separa­
das de c1- e H+ acopladas. El H+ es producto de la 
disociación del agua. El ácido carbónico se forma 
por la hidratación del CO
2
, una reacción facilitada 
por la gran cantidad de anhidrasa carbónica presen­
te en estas células. El ácido carbónico se disocia y 
el bicarbonato resultante se excreta hacia la sangre. 
Así, por cada H+ segregado, una molécula de CO
2 
derivada del metabolismo o de la sangre se convier­
te en bicarbonato. La alcalosis metabólica produci­
da por esta reacción se conoce como "marea alca­
lina". El proceso de salida del c1- desde el ápice de 
la célula, por mecanismo electrogénico, se acompa­
ña de un movimiento paracelular de Na+ (fig. 32-6). 
La membrana secretora contiene la bomba de H­
K ATPasa, siempre activa, pero que necesita el 
transporte de K+ de la superficie luminal para inter­
cambiar con el H+ . 
Con el estímulo necesario esta bomba de cotrans­
porte de K+ /CI" se torna activa y se produce el inter­
cambio H-K. La finalización de la secreción ácida 
por parte de las células parietales se relaciona con la 
reinternalización de la bomba H-K ATPasa. Este 
proceso se encuentra mediado por la porción cito-
CI 
CI 
Sangre 
Membrana 
basolateral 
Membrana 
apical 
Fig. 32-6. Mecanismo 
intracelular de la se­
creción de ácido clor­
hídrico. 
plasmática de la subunidad beta de la bomba. La 
mutación de este sitio produce la expresión y la se­
creción activa indefinida de ácido, ya que mantiene 
la expresión de la bomba en la superficie celular 
(fig. 32-7). 
Se observó que la estimulación de la secreción 
ácida, provoca una relajación de filamentos de ac­
tina, lo que determina el desarrollo de las microve­
llosidades en los canalículos expandidos descritos 
antes. Allí hay un proceso de intercambio de H+ 
por K+, dependiente de ATPasa, y la activación de 
esta enzima requiere ATP y K+ en la superficie lu­
minal. 
La gastrina es el regulador endocrino principal de 
la mayoría de las respuestas secretoras. Se libera 
desde las células G localizadas en el antro. La gas­
trina incrementa la secreción ácida desde las células 
parietales en las personas normales por dos meca­
nismos: 
• la acción trófica sobre las células parietales
• las células similares a enterocromafina que libe­
ran histamina
Estimula a las células parietales por medio de la
vía de liberación de la histamina. Este proceso es 
controlado por una segunda hormona, la somatosta-
Fig. 32-7. Estímulos pa­
ra la secreción de ácido 
clorhídrico. 
Nervio vago 
Acetilcohna 
ca++ 
Acetilcolina --O-!;� Intermediarios 
♦ Receptor 1 
\ 
intracelulares 
. de gastrlna Ca++ G,s<aa, ==o+r� ,,.O,aM �,Q Hco- o:f- t· Tran$J)Olle aclivO w ,¡. 3 H2 rH,O 
i Aeceplor � carbónica 
H. t . H2 � 
• _.. ATPasas (Na• y K• )+ ! Hº _ 1 Luz gástrica 1 IS amina GMPc 
Prostaglandinas �� � Prostanglandinas 
tAnhidrasa· 
cai• carbónica 
AMPc t H20 
Metabolismo 
� 
, ) 
Proteoncinasas 
Hormonas�� 
gastrointestinales � 
Transpor1e activo 
Dlfus70n 
tina, que es un inhibidor potente de la síntesis y la li­
beración de gastrina, así como de la secreción ácida 
gástrica. La gastrina es el mejor regulador trófico 
identificado sobre la masa de células parietales del 
estómago. Esta relación se pone en evidencia por la 
presencia de hipe1trofia gástrica en pacientes con 
gastrinomas (tumores que liberan gastrina), debido a 
la exposición crónica a niveles elevados de gastrina 
y atrofia de las células parietales con la antrectorrúa, 
que disminuye los niveles de gastrina (fig. 32-8). 
La acetilcolina, un neurotransmisor vaga], tiene 
acción múltiple reconocida sobre la secreción ácida, 
y provoca estimulación directa sobre la célulaparie­
tal para activar la secreción de HCl; asimismo sen-
• 
Según la teoría de Pavlov y Hollander, las cé­
lulas parietales se encargarían de la secreción 
de HCI puro mientras que las células no parie­
tales serían las responsables de la secreción de 
los otros electrólitos, con excepción del K+, 
también liberado por la célula parietal. La se­
creción parietal es responsable de la carga má­
xima de ácido gástrico, y las variaciones del 
grado de acidez gástrica dependen de la propor-
sibiliza esta célula para la acción de la gastrina, no 
obstante pequeñas dosis de atropina elevan los valo­
res de gastrina inducida por la comida, por la hipo­
glucemia insulínica y que la gastrinemia basal se 
eleva luego de cualquier tipo de vagotorrúa, esto 
apoya el concepto de que el vago además de poseer 
fibras estimuladoras de la secreción de gastrina, es 
portador de fibras inhibidoras de la secreción ácida. 
Inhibición de la secreción ácida 
Los mecanismos que inician la inhibición de la 
secreción ácida son la presencia del propio HCI en 
ción de secreción parietal y no parietal en un 
momento dado. La teoría de Teorell sostiene 
que la secerción parietal es una mezcla de H+ y 
ClK, pero difiere de la anterior teoría en que el 
Na+ se originaría por un intercambio de difu­
sión de H+ y c1- hacia la luz. 
Es importante recalcar que en el jugo gástri­
co hay bajas concentraciones de calcio, magne­
sio y fosfatos, quizá de origen no parietal. 
Nervios 
muscarínicos 
colinérgicos 
posganglionares 
Nervio vago 
Cama de 
capilares 
Gastrina 
CCK 
Célula "D" 
somatostatina 
Nervios 
muscarínicos 
colinérgicos 
posganglionares 
. 
Nervio 
GRP 
+ 
Ach 
........... · .. .. . . . . .. 
Nervios 
muscarínicos 
colinérgicos 
posganglionares 
Fig. 32-8. Regulación de la secreción de ácido clorhídrico. Ach: acetilcolina; ECL: célula tipo enterocromafma; GRP: 
péptido relacionado con la gastrina; CCK: colecistocinina. 
estómago y duodeno, la presencia de grasas y so­
luciones hipertónicas de glucosa en el duodeno y 
la hiperglucemia. El baño ácido presente en la 
mucosa del antro inhibe la liberación de gastrina. 
La disminución del pH gástrico de 5,5 a 2,5 supri­
me la liberación de gastrina en respuesta a una co­
mida proteica y la producción ácida disminuye en 
gran medida. La somatostatina, una hormona cu­
ya liberación se ve facilitada por la secreción áci­
da, bloquea en el nivel local la secreción de gas­
trina por las células G y la secreción ácida por las 
células oxínticas del fundus. La presencia de gra­
sas en el duodeno y su acidificación provocan li­
beración de secretina y GIP que estimula la secre-
La bomba de H+-K+ ATPasa de las células pa­
rietales está constituida por 2 subunidades, una 
grande catalítica llamada alfa, que contiene los 
dominios de fosforilación y de unión del ATP, y 
una pequeña, llamada beta, muy glucosilada. 
Las mutaciones puntuales sobre diferentes sitios 
ción de somatostatina, que termina por completar 
el ciclo inhibitorio tipo enterogastrona. 
Pepsina 
Las células principales se encargan de Ja síntesis 
y Ja liberación de pepsinógenos, una serie de enzi­
mas proteolíticas que circulan en estado inactivo. 
Hay dos tipos de pepsinógenos, llamados I y II. El 
pepsinógeno tipo I tiene un PM de 42.500 y se acti­
va con un pH menor que 3,5, lo que origina la pep­
sina, de 35.000 D de PM, una endopeptidasa que 
posee un pH óptimo para sus acciones de 2. Provo­
ca la ruptura de las uniones peptídicas y origina 
peptonas y algunos polipéptidos y aminoácidos, co-
Cuando se administra B 
12 
marcada con un 
radiotrazador en fonfla oral y una gran carga de 
ella se suministra por vía intravenosa a los pa­
cientes con déficit de factor intrínseco, muy 
bajas concentraciones de cobalamina radiacti­
va se encuentran en la recolección de orina de 
24 horas. Si el FI se administra en forma oral a 
los pacientes con déficit de FI junto con vita­
mina B
1
, radiactiva, la excreción urinaria de 
B
l2 
se incrementa. Ésta es la denominada prue­
ba de Schilling. 
El déficit de B 
12 
puede ser consecuencia tam­
bién de hipoclorhidria o aclorhidria, donde hay 
un déficit de pepsina para el clivaje y la separa­
ción de la B
12 
del resto del contenido proteico 
de estas subunidades ocasionan no sólo desregu­
lación de la secreción ácida en más o en menos, 
sino también refractariedad de determinados 
fármacos, como omeprazol (un inhibidor de la 
bomba), que precisa el residuo de cisteína en la 
posición 822. 
mo la tirosina, que pueden utilizarse para cuantifi­
car la actividad de la pepsina gás.trica. Las pepsinas 
tienen la capacidad de digerir hasta el 20% del con­
tenido proteico de una comida normal. 
Factor intrínseco 
Se trata de una glucoproteína secretada por las cé­
lulas parietales necesaria para la absorción normal de 
la vitamina B 
12 
en el nivel del íleon terminal. Todos 
los estímulos y las inhibiciones que actúan sobre la 
secreción de ácido clorhídrico, también lo hacen so­
bre la secreción de factor intrínseco (FI), con la sola 
diferencia, que es que la respuesta a los diferentes es­
tímulos del factor intrínseco es de más corta duración. 
del alimento, por sobrecrecimiento bacteriano, 
por insuficiencia pancreática (por el déficit de 
tripsina que en condiciones normales cliva la 
unión R/B 12) o por enfermedad o resección ileal. 
. En la mayoría de los pacientes con hipoclor­
hidria, la secreción continua de FI a bajas cargas 
es suficiente para prevenir el déficit de B 12 y la 
anemia perniciosa. Los agentes que bloquean la 
H+-K+ ATP asa (como el omeprazol), no reducen 
la secreción de FI por las células parietales, aun­
que pueden disminuir con la liberación péptica 
de la cobalamina del alimento. Hay anticuerpos 
circulantes contra las células parietales y el FI 
en los pacientes con anemia perniciosa y gastri­
tis crónica atrófica. 
12 
La vitamina B
12 
se ingiere junto con un complejo 
proteico de la comida. La vitamina B 
L2 
se libera des­
de la dieta en el estómago ácido por la acción de la 
pepsina. Hay dos proteínas capaces de ligar la vitami­
na B
12
, el FI y la proteína R. La segunda tiene la ca­
pacidad de unir la vit. B 
12 
con más eficiencia que el FI 
en el pH ácido del estómago; así, la mayoría de la B 
12 
al inicio se encuentra unida a la proteína R. 
En el intestino delgado superior el complejo 
RIB
12 
es clivado por la tripsina pancreática, y _así la 
B libre se une al FI. Este complejo FI/B
12 
es resis­
tente a la proteólisis pancreática, y se une a un re­
ceptor de superficie de la mucosa ileal. La vitamina 
B
12 
es transportada a la sangre venosa portal del hí­
gado y otros tejidos por una proteína transportadora 
de B
12
, llamada transcobalamina II. 
ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL 
Durante la digestión normal, la comida se movi­
liza desde la boca hacia el estómago, donde se pone 
en contacto con la secreción ácida y con una enzi­
ma llamada pepsina, para la degradación del ali­
mento. Luego el bolo pasa al intestino delgado don­
de continúa el proceso de digestión y absorción. 
Una úlcera es la ruptura de la mucosa que sobre­
pasa la muscular de la mucosa. La úlcera gastroduo­
denal es una enfermedad crónica y recidivante con 
episodios agudos que pueden poner en peligro la vi­
da de un paciente. Las úlceras pueden hallarse en el 
duodeno o en el estómago, y en conjunto se deno­
minan enfermedad ulceropéptica. Las úlceras esofá­
gicas son más raras. Se presentan con más frecuen­
cia entre los 30 y los 50 años en el caso de las pro­
ducidas en el estómago, mientras que las úlceras 
duodenales son más frecuentes en mujeres y perso­
nas mayores de 60 años. Las complicaciones más 
temidas de las úlceras son hemorragia, perforación 
y obstrucción, así como factores cancerígenos aso­
ciados a uno de sus agentes etiológicos, Helicobac­
ter pylori. 
La frase "no hay úlcera sin ácido" permanece vi­
gente, si bien la patogenia de esta enfermedad de­pende de la relación entre factores agresivos y de­
fensivos de la mucosa. Interv1enen numerosos fac­
tores, genéticos, ambientales, infecciosos y distin­
tos procesos que condicionan una hipersecreción 
ácida. 
Durante más de un siglo la mayoría de los médi­
cos creía que el estrés y la dieta eran los causales 
más importantes para el desarrollo de la úlcera. En 
el presente y sin dejar de lado estos dos factores co­
nocemos más de la patogenia de esta enfermedad. 
El desequilibrio entre los diferentes líquidos co­
mo el ácido clorhídrico y la pepsina, así como la 
capacidad del estómago para defenderse de la 
agresión ácida terminan por provocar la formación 
de la úlcera. En la actualidad sabemos que una 
bacteria, Helicobacter pylori, desempeña un papel 
en el desarrollo de la úlcera y se considera una 
causa primaria. 
Cigarrillo, alcohol, antiinflamatorios no esteroi­
des usados con frecuencia (aspirina, ibuprofeno, 
etc.), estrés, cafeína, ciel'tas comidas, estimulan la 
secreción ácida y agravan los síntomas, pero se sa­
be que la carga de ácido secretada luego de la in­
gestión de café descafeinado es igual que para el 
café regular, así que la estimulación ácida no pue­
de atribuirse sólo a algunas comidas como factores 
aislados. 
En cuanto al estrés, nos referimos no sólo a con­
diciones agobiantes de trabajo, sino a alteraciones 
psicopersonales, pacientes con enfermedad grave, 
quemados, personas sometidas a grandes cirugías, 
etc., que necesitan protección gástrica farmacoló­
gica para evitar la complicación de la úlcera pre­
formada. 
En la génesis de ]a úlcera duodenal pre.dominan 
los factores agresivos sobre la mucosa duodenal 
(carga ácida y pepsina) frente a los defensivos (mo­
co, bicarbonato, prostaglandinas y flujo sanguíneo 
mucoso). Los pacientes que tienen una úlcera duo­
denal presentan una masa de células parietales del 
doble re�pecto de los individuos sanos, tienen una 
tasa de se¡:;reción de ácido basal mayor y alteración 
de los mecanismos que en condiciones normales 
llevan a la inhibición de la secreción ácida. La úlce­
ra gástrica se relaciona con disminución de los me­
carlismos de defensa de la mucosa ante el consumo 
de sal y alcohol, los antiinflamatorios y las altera­
ciones de la motilidad, asimismo se asocia con pre­
disposición anatómica, menor flujo sanguíneo de la 
curvatura ante episodios traumáticos mínimos. 
Helicobacter -pylori 
En 1982 dos australianos llamados Marshall y 
Warren descubrieron una bacteria espiralada en el 
estómago, con ulterioridad llamada Helicobacter 
pylori. 
H. pylori es una bacteria gramnegativa que se en­
cuentra en el estómago y actúa como iniciadora y 
perpetuante del daño inflamatorio de la mucosas. 
Produce la enzima ureasa, que genera sustancias 
que neutralizan el ácido gástrico, lo que permite la 
supervivencia de la bacteria. Puede penetrar la mu­
cosa y hacerla más susceptible al daño por diferen­
tes sustancias, como ácido y pepsina. Por razones 
no del todo comprendidas H pylori puede estimular 
la producción de más ácido en el estómago. En al­
gunas personas la inflamación es consecue!)cia de 
una producción de células similares a las gástricas, 
lo que origina la llamada metaplasia gastroduode­
nal. El uso de antibióticos para la eliminación de 
H. pylori disminuyó la recurrencia áe la úlcera en
cerca del 90% de los casos.
En el tratamiento de la úlcera gastroduodenal se 
utilizan diferentes fármacos que bloquean los recep­
tores fisiológicos de las células parietales, como re­
ceptores H2 bloqueados por ranitidina, inhibición 
de la bomba de protones (ATPasa H+-K+) por fárma­
cos como omeprazol, pantoprazol, etc.; otros fárma­
cos como sucralfato, se depositan sobre el nicho ul­
ceroso y favorecen la secreción de moco y bicarbo­
nato, así como la epitelización. 
HÍGADOYVESÍCULA BILIAR 
Vesícula biliar 
La vesícula biliar es un reservorio de almacena­
miento que permüe que los ácidos biliares se apor­
ten en una concentración elevada de manera contro­
lada al duodeno para la sohibilización de los lípidos 
de la dieta. Está ubicada en una fosa en la cara infe­
rior del hígado, tiene forma de pera de 3 cm de an­
cho y 7 cm de longitud en el adulto con una capaci­
dad de 30 a 50 mL. La superficie de absorción de la 
vesícula bitjar está incrementada por la presencia de 
numerosos pliegues. Se divide en fondo, cuerpo, in­
fundíbulo y cuello. La superficie inferior del infun­
díbulo posee una protuberancia denominada bolsa 
de Hartmann. La vesícula se encuentra conectada al 
colédoco por medio de su conducto llamado cístico, 
que mide unos 4 cm de longitud. La mayoría de las 
veces la irrigación corresponde a la arteria cística 
que proviene en general de la arteria hepática dere­
cha. La vesícula concentra la bilis vertida en ella, 
por absorción de bicarbonato, cloro y agua, de for­
ma que los ácidos biliares se concentran unas 5 a 20 
veces en ese órgano. El vaciamiento de la vesícula 
en el duodeno comienza alrededor de 5 a 1 O minu­
tos después del comienzo de una comida. Durante 
las fases cefálica y gástrica de la digestión, la ve­
sícula se contrae de manera intermitente, lo que 
permite que la bilis atraviese en parte el esfínter de 
Oddi. Durante la fase intestinal se produce el mayor 
vaciamiento de la vesícula, generado por la colecis­
tocinina, que alcanza la vesícula biliar por medio 
de la circulación y produce fuertes contracciones 
en ella y la relajación del esfínter de Oddi. Las sus­
tancias que simulan la acción de la CCK, como la 
gastrina, se denominan colecistagogos, y en este 
caso en particular, se debe a la similitud de los 5 
aminoácidos del extremo C terminal de la gastrina 
y la CCK. 
Hígado y secreción biliar 
El hígado del hombre es un órgano formado por 
dos lóbulos y pesa alrededor de 1,5 kg, y constituye 
la víscera maciza más importante del organismo. 
Tiene dos vasos aferentes, la vena porta y la arteria 
hepática, que aportan el 75% y el 25%, respectiva­
mente, del flujo sanguíneo, pero transportan el oxí­
geno en una proporción del 50% cada una. 
El hígado del ser humano se forma a partir de dos 
primordios: el divertículo hepático y el septum
transversum. El primero proviene de la prolifera­
ción de células endodérmicas en Ja unión cefaloven­
tral del saco vitelino con el intestino anterior y cre­
ce hacia el septum transversum en una dirección ce­
faloventral. Estos cambios se producen el día 18 de 
la gestación (cuando el embrión mide sólo 2,5 cm). 
El septum transversum es una proliferación de célu­
las mesenquimáticas con vasos capilares de las dos 
venas vitelinas. Con ulterioridad esta estructura uni­
ficada se diferencia en dos porciones, una cefálica, 
que.dará origen al hígado, y una caudal, que gene­
rará la vesícula biliar, el colédoco y el cístico en un 
proceso de elongación y recanalización. La secre­
ción de bilis comienza hacia el cuarto mes de gesta­
ción; a partir de allí, el sistema biliar contendrá 
siempre bilis que se secretará hacia el intestino e 
impartirá un color verde oscuro al contenido intes­
tinal (meconio). 
La organización fundamental de] hígado es. el lo­
bulillo, que es un sistema de hileras de hepatocitos 
dispuestas alrededor de la arteriola y la vena porta 
terminales. Desde la arteriola y la vena porta terrni-
Matsumoto y Kawakami Rappaport Fig. 32-9. Estructura de la tríada 
portal. 
� �---,���
(@ 
Región nodal ..------· 
Zona periporta 
Zona intermedia --110---+­
Zona pericentral---11---+-----'I.-
l 
Conducto
portal 
preterminal 
Vénula
porta 
central 
Vénula 
central 
Vénula 
hepática
terminal 
Vénula terminal
porta 
nales, entre las placas de hepatocitos fluye sangre si­
nusoidal hacia la vena hepática terminal (fig. 32-9). 
El aparato biliar comienza en los canalículos, que 
conforman una red de espacios entre los hepatoci­
tos. El extremo ciego del canalículo comienza en la 
región central del lobulillo hepático, en la región de 
la vena hepática, y su luz se extiende hacia la tríada 
portal. No tieneepitelio, ya que su luz se encuentra 
revestida por una región especializada de la mem­
brana del hepatocito, llamada membrana canalicu­
lar que, debido a su composición enzimática y fun­
ción, también se denomina membrana apical. Los 
canalículos se separan del espacio de Disse por 
uniones paracelulares entre los hepatocitos; la bilis 
fluye desde su extremo ciego central hacia la tríada 
portal, en dirección opuesta al flujo sanguíneo en 
los sinusoides, es decir, a contracorriente. Por últi­
mo los canalículos se conectan con los conductos o 
canales de Hering que los comunican con los dúc­
tulos, que se unen para formar conductos biliares. 
La disposición final arborescente da origen al nom­
bre de "árbol biliar". Los dúctulos biliares están ro­
deados por un plexo capilar periductular que se ori­
gina en ramas de la arteria hepática y drena en el si­
nusoide en su extremo portal. Así, las sustancias 
producidas o absorbidas por las células ductulares 
biliares entran de inmediato en la sangre sinusoidal 
y no en la circulación sistémica. Los conductos he­
páticos derecho e izquierdo se unen para formar el 
hepático común y éste se une con un conducto que 
drena el material de la vesícula biliar, denominado 
cístico para formar el colédoco, que desemboca en 
la segunda porción del duodeno en forma solitaria o 
unido al conducto principal pancreático en la ampo­
lla de Vater. 
Ahora, luego de efectuar este repaso de la estruc-
tura, veamos cuáles son las funciones del hígado: 
1. almacenamiento
2. metabólicas
3. destoxificación (p. ej., la transformación
de amoníaco en urea)
4. inmunidad
5. secreción biliar
Almacenamiento 
El hígado es el sitio principal de almacenamiento 
de numerosas sustancias, como hierro, cobre, üpidos, 
grasas, hidratos de carbono y diferentes vitaminas. 
El hígado almacena cerca del 35% del hierro 
corporal total dentro de las células macrofágic.as de 
Kupffer, bajo la forma de ferritina (marcador de los 
depósitos corporales de hierro) y en forma secun­
daria como hemosiderina, que son agregados de fe. 
rritina. En condiciones fisiológicas predomina la 
ferritina. 
El 60-90% del cobre ingerido se deposita en el 
hígado al cabo de unas 4-6 horas. Se encuentra uni­
do a diferentes proteínas citosólicas, como hepato­
cupreína. Su transporte plasmático depende de la 
En 1997 un grupo francés comunicó un nue­
vo síndrome clinicopatológico de sobrecarga 
primaria de hierro hepática (hio), en el que la 
saturación de transferrina era normal, a dife­
rencia de lo que ocurre con la hemocromatosis 
hereditaria (una enfermedad por depósito de 
hierro). El 72% de los pacientes estudiados te­
nía un índice de masa corporal (BMI) mayor 
que 25 kg/m, el 65% era dislipidémico, el 43% 
tenía intolerancia a la glucosa y entre ellos ha­
bía una frecuencia de características comunes 
al llamado síndrome de resistencia a la insuli­
na (SRI) cercana al 95%. 
ceruloplasmina, cuyo déficit o alteración provoca 
una enfermedad con depósito de cobre en diferentes 
tejidos, incluidos el hígado y el sistema nervioso 
central, llamada enfermedad de Wilson (que es una 
de las causas que el médico clínico debe considerar 
ante el hallazgo de cirrosis hepática en adolescentes 
y adultos jóvenes). 
Metabolismo de los hidratos de carbono 
La glucosa es un componente central de las vías 
metabólicas debido a su capacidad para convertirse 
en aminoácidos, ácidos grasos o glucógeno. 
La glucosa entra en el hígado por un transporta­
dor independiente de las condiciones metabólicas, 
que es diferente de otros transportadores de la glu­
cosa (que son regulados por insulina). El transpor­
tador hepático facilita la difusión de la glucosa hi­
drofílica a través de la membrana sinusoidal. 
La homeostasia de la glucosa se mantiene dentro 
del hepatocito por diferentes vías metabólicas inter­
dependientes. 
La conversión rápida de glucosa a glucosa 6 fos­
fato reduce con rapidez la concentración de glucosa 
dentro del hepatocito, lo que promueve su mayor 
captación en esa célula. 
La glucosa 6 fosfato deriva de tres vías metabó­
licas: 
1. Síntesis de glucógeno, que puede movilizarse
con rapidez en el ayuno.
En el SRI, la acumulación de grasa central 
deteriora el metabolismo de la glucosa. y de los 
lípidos e incrementa la presión arterial y la hi­
perinsulinemia sería la responsable directa de 
la acumulación de hierro hepático. Los pacien­
tes con este nuevo síndrome poseen un riesgo 
mayor que la población general de padecer epi­
sodios cardiovasculares, fibrosis hepática, y 
hay estudios experimentales epidemiológicos 
y clínicos que sugieren un papel del aumento 
de los depósitos de hierro en la carcinogénesis 
humana. 
2. Glucólisis anaerobia, por medio de la vía de
Embden-Meyerhof, en la que el piruvato genera­
do o el lactato son sustratos del ciclo tricarboxí­
lico de Krebs en la mitocondria.
3. El shunt pentosa-fosfato, que se genera al reducir
equivalentes necesarios para la glucólisis anaero­
bia y para la síntesis de ácidos grasos.
El glucógeno hepático es la forma principal de 
almacenamiento de la glucosa, y se utiliza para los 
diferentes órganos dependientes de ella, como eri­
trocitos, retina, médula renal y cerebro. Por medio 
de la gluconeogénesis el hígado es capaz de produ­
cir hasta 240 mg de glucosa por día, que es alrede­
dor de dos veces la necesidad metabólica de la reti­
na, los eritrocitos y el cerebro. El hígado puede en­
tonces abastecer de glucosa por dos días al resto del 
organismo a partir del glucógeno almacenado, antes 
de que la gluconeogénesis se produzca usando la 
glucosa en sí o su precursor, el lactato. 
Este último es el producto final de 3 carbonos del 
metabolismo anaerobio de la glucosa. La alanina es 
otro de los precursores de la glucosa y se genera por 
el catabolismo de las proteínas musculares. 
Metabolismo de los lipidos 
Los ácidos grasos cumplen un papel energético 
importante para el hígado y otros órganos. La oxi­
dación de los ácidos grasos a C0
2 
y agua genera la 
más alta producción de ATP y es el almacén de 
energía más eficiente en el largo plazo. La produc­
ción y el metabolismo de ácidos grasos se encuen­
tran regulados por varios factores, entre ellos el 
ayuno; durante su transcurso aumenta la concentra­
ción plasmática de ácidos grasos libres y se intensi­
fica su transporte al hígado; la oxidación de los áci­
dos grasos a acetil CoA estimula la gluconeogéne­
sis y disminuye la síntesis hepática de áCÍdos gra­
sos. Después de una ingestión se reduce la-cantidad 
de ácidos grasos transportados al hígado (por re�uc­
ción de la oferta, ya que la lipólisis en tejido adipo­
so en este momento es mínima), lo cual reactiva la 
lipogénesis hepática. 
Los triglicéridos se forman en el hígado por es­
terificación de ácidos grasos libres provenientes de 
tejidos periféricos o a partir de ácidos grasos que 
sintetiza el hepatocito. Estos triglicéridos pasan al 
plasma junto con colesterol y fosfolípidos bajo la 
forma de lipoproteínas de muy baja densidad 
(VLDL). 
La síntesis hepática de otra sustancia lipídi.ca, el 
colesterol, está regulada por el aporte calórico de la 
dieta, la absorción intestinal de colesterol, las cate­
colaminas y los estrógenos, entre otros factores. 
Metabolismo de las proteínas 
El hígado es el órgano principal en la 
síntesis proteica, en la que se destaca la 
síntesis de albúmina y factores de fa 
coagulación 
La albúmina plasmática es la proteína más im­
portante y predomjnante de la sangre. Se utiliza de 
rutina para evaluar la función de la síntesis hepáti­
ca. Tiene una vida media plasmática de 21 días, por 
lo que su valor para la medición del deterioro de la 
función del hígado no es alto sino hasta pasadas tres 
semanas a partir de que se desencadena la falla he­
pática. Los valores absolutos de albúmina no sólo 
reflejan la s(ntesis hepática, sino también el volu­
men de distribución, la disponibilidad de los ami­
noácidos precursores y las pérdidas dentro del peri­
toneo, por la orina,en cavidad pleural, o a través de 
la piel y del tubo digestivo. 
La síntesis hepática de albúmina está regulada 
por la presión oncótica del plasma (en experiencias 
efectuadas con hepatocitos aislados el incremento 
de la presión oncótica de los tejidos de cultivo pro­
duce una disminución selectiva de 1a transcripción 
de los genes de la albúmina). Los pacientes que tie­
nen niveles elevados de inmunoglobulinas también 
presentan niveles bajos de albúmina, quizá por un 
mecanismo compensador debido al incremento de 
presión oncótica generado por el exceso de inmuno­
globulinas. En presencia de ascitis (líquido en la ca­
vidad peritoneal), el incremento del volumen de dis­
tribución puede contribuir con niveles séricos bajos 
a pesar de un aumento de la síntesis de la albúmina. 
La albúmina funciona no sólo como una proteína 
que posibilita mantener la presión oncótica opuesta 
a la hidrostática, y así sostener el equilibrio hídrico 
intravascular, sino también como un transportador 
no específico de numerosas sustancias endógenas y 
exógenas, como ácidos grasos, ácidos biliares, hor­
monas, ciertos fármacos, etc. 
Formación de bilis 
El producto de la secreción hepática se denomi­
na bilis, formada por un 80% de agua y un 20% de 
sustancias disueltas: proteínas, electrólitos, ácidos 
biliares, colesterol, lecitina y pigmentos biliares. La 
bilis canalicular presenta solutos primarios -<J.Ue in­
ducen la formación de bilis- y secundarios, que in­
gresan en la luz canalicular en respuesta al efecto 
osmótico de los solutos primarios. La secreción pri­
maria es una solución isotónica y contiene Na+ , K+ 
y c1- en concentraciones similares a las del plasma. 
Esta secreción primaria es estimulada por la CCK. 
Cuando actúa la secretina, ésta estimula la secre­
ción de los conductos biliares, lo que promueve una 
secreción acuosa y con mayor contenido de bicar­
bonato. Los solutos secundarios principales son 
electrólitos, monosacáridos, aminoácidos y ácidos 
orgánicos. En otras palabras, hay una secreción bi­
liar dependiente del gradiente osmótico generado 
por; las sales biliares en la región peri portal del lo­
bulillo, de poco volumen (ya que las sales biliares 
son poco activas en términos osmóticos) en compa­
ración con la secreción independiente de las sales 
biliares, generada a partir del gradiente osm©tico 
que producen otros iones en el nivel de los conduc­
tos biliares (con intervención de la bomba de Na+­
K+ ATPasa y sin intercambio activo de bicarbonato
por iones cloruro). 
La alteración del fÍujo normal de bilis se denomi­
na colestasis, caracterizada por un pasaje de com­
ponentes biliares hacia la sangre, entre los que se 
destacan ácidos biliares y bilirrubina; un marcador 
práctico de colestasis es una enzima de membrana, 
la fosfatasa alcalina (presente en varios tejidos pe­
ro con predominio plasmático de su fracción hepá­
tica), cuyo valor suele elevarse en etapa temprana 
en diversas patologías biliares. Entre las comidas la 
bilis se deriva a la vesícula biliar. El epitelio de la 
vesícula extrae las sales y el agua de la bilis alma­
cenada, con lo que la concentración de ácidos bilia­
res se multiplica entre 5 y 20 veces. Una vez que el 
individuo comió, la vesícula se contrae y vacía el 
contenido de la bilis en el duodeno. El estímulo más 
potente para la contracción de la VB es la CCK.-Ca­
da día se vierten al duodeno entre 250 y 1.500 mL 
de bilis. 
Los ácidos biliares emulsionan los lípidos, y la su­
perficie de acción de las diferentes enzimas lipolíti­
cas aumenta. Los ácidos biliares forman así micelas 
con los productos de degradación lipídica de la diges­
tión, lo que incrementa el transporte hacia la superfi­
cie del ribete en cepillo y favorece la absorción de los 
lípidos por las células epiteliales. Los á�idos biliares 
se absorben en forma activa en el íleon y una peque­
ña fracción se excreta. Los ácidos biliares son capta­
dos por el hígado para volver a excretarlos durante la 
digestión. Así el pool de ácidos biliares recircula 2 
veces en una digestión normal; esta recirculación bi­
liar se denomina circulación enterohepática, proce­
so con gasto energético para ingresar en los enteroci­
tos ileales y transferirlos a sangre portal, y para ser 
captados por el polo sinusoidal del hepatocito y se­
gregados en los canalículos. 
Acidos biliares 
La cantidad total de ácidos biliares del organismo 
se calcula entre 2 y 5 gratnos; alrededor de 0,5 gra­
mos diarios se pierden en las heces, cantidad que es 
reemplazada por síntesis hepática nueva. 
Los ácidos biliares primarios son el ácido cólico 
y el quenodesoxicólico, producidos en una relación 
2: 1; el ácido biliar secundario más importante es el 
desoxicólico, que origina del ácido cólico. Hay otro 
ácido biliar secundario llamado litocólico que se 
origina del ácido quenodesoxicólico. Estos ácidos 
biliares se conjugan en el hígado con glicina y tau­
rina, para formar sales biliares: g.lucocolato, gluco­
quenodesoxicolato, taurocolato, tauroquenodesoxi­
colato, glucodesoxicolato y taurodesoxicolato. En 
el adulto predominan los glucoconjugados sobre los 
tauroconjugados, con una relación 3: l . 
/ 
Ácido 
biliar 80 
Agua 
60 
Lecitina 
40 20 
Fig. 32-10. Sistema de coordenadas triangulares para in­
dicar los límües de la solubilidad del colesterol. La línea 
indica el límite de la zona nticelar. Las muestras ubicadas 
fuera de esta zona están sobresaturadas con mayor ten­
dencia a la precipitación del colesterol. El área sombrea­
da indica la posición vesicular promedio en adultos sa­
nos. 
Fosfolípidos y colesterol 
La mayor parte de los fosfolípidos de la bilis es­
tá constituida por la lecitina, que contribuye con la 
solubilidad del colesterol. Tanto la secreción biliar 
de fosfolípidos como de colesterol dependen de la 
secreción de ácidos biliares. Las concentraciones de 
estos lípidos en la bilis exceden la solubilidad en el 
agua y tienden a formar micelas. 
El desequilibrio en las proporciones de sales bi­
liares, lecitina y colesterol, con una sobresaturación 
de este último, es el primer paso en la formación de 
cálculos biliares; esto explica la mayor frecuencia 
de litiasis biliar en obesos y pacientes que reciben 
ciert.os hipolipemiantes (en ambos casos aumenta 
la concentración biliar de colesterol), ,o en quienes 
el pool (volumen total) de ácidos biliares está dis­
minuido, como ocurre en enfermedades del íleon 
(p. ej., enfermedad de Crohn), en grandes reseccio­
nes intestinales y en los que reciben quelantes de sa­
les biliares (como la colestiramina) que se unen a 
ellas e impiden su absorción (fig. 32-l 0). 
Por consiguiente: ¿cómo puede restablecerse el 
equilibrio micelar? Es de esperar que el aumento en 
la cantidad de ácidos biliares lo logre, y es por eso 
Formación de bilirrubina Plasma Hepatocito Bilis 
Hemo .. 
. B . B B . .. --- --1-+ B 
. 
t=70% 
no conjugada � conjugada No conjugada No conjugada (directa) (indirecta) 
! t t Hemoglobina - 1l :Albúmina \ 1
t ! \ 
1 1=30% Mono- . Mono-
.. d \Monoglucuroni o I
-
glucurónido 1 
de B 1 
glucurónido 
de B 
y Diglucurónido 
/
1 
1 
Otras 1 
hemoproteí nas ti .. D�lu-(hígado) B conjugada- Diglucurónido cur nido albuminada de B de B 
_ (directa) (directa) 
, 
L-1 Filtrado Monoglucurónido 
Riñón y Diglucurónido Orina
_J Glomerular 
(directa) 
B: Bilirrubina 1 
Fig. 32-11. Formación y metabolismo de la billirubina. 
que puede utilizarse un ácido biliar sintético, el ur­
sodesoxicólico, en ciertos pacientes con barro biliar 
o microlitiasis vesicular, para su disolución.
Pigmentos biliares 
El color amarillo de la bilis se debe en mayor me­
dida a un pigmento llamado bilirrubina (Bb). Al 
destruirse los glóbulos rojos se liberan hierro, globi­
na y hemo. Este último, por transformaciones, pro­
duce la protoporfirina IX, de la que deriva la biliver­
dina y, por último -por un mecanismo de reduc­
ción- la bilirrubina. El 80-85% de la Bb tiene este 
origen. Un 15-20% se origina de eritrocitosintra­
medulares que no alcanzan aún la circulación gene­
ral y que se destruyen de manera prematura. Esta úl­
tima se llama Bb rápida o de shunt. Hay una llama­
da ultrarrápida formada en 24 horas por biotransfor­
mación de sustancias hemínicas no eritrocíticas, co­
mo los citocromos contenidos en el retículo sarco­
plasmático liso. 
La Bb formada se transporta casi por completo 
por la albúmina. Una pequeña cantidad se fijaría a 
las globulinas alfa y beta, y una cantidad menor cir­
cula libre. La Bb que alcanza el hepatocito es cap­
tada por un mecanismo no del todo conocido. Den-
tro del hepatocito la reciben las proteínas "y" y "z", 
con las que se moviliza hasta alcanzar el retículo 
sarcoplasmático liso. Allí se conjuga con ácido glu­
curónico, derivado del metabolismo hidrocarbona­
do, en proporción lBb + 2 mol ác. glucurónico = 
diglucurónido de bilirrubina. 
Una menor cantidad se conjuga como sulfato 
de bilirrubina. Una vez conjugada se convierte en 
hidrosoluble, llega al polo biliar, donde se produ­
ce su excreción por un mecanismo activo contra­
gradiente. La bilis recorre los canales biliares y 
llega al intestino, donde la Bb directa o conjugada 
es desconjugada por una beta glucuronidasa. La 
bilirrubina desconjugada se reabsorbe en parte; 
lu�go le sigue una nueva captación hepática y un 
ciclo enterohepático completo; otra parte se trans­
forma en el intestino en urobilinógeno, que se 
reabsorbe y es recaptado por el hepatocito en for­
ma parcial; así se produce el ciclo enterohepático 
del urobilinógeno; la porción que no fue captada 
por el hepatocito se elimina por el riñón. Otra pe­
queña porción que no se absorbe se elimina junto 
a la materia fecal (urobilinógeno fecal o esterco­
bilinógeno) (fig. 32� 11 ). 
La Bb indirecta o no conjugada es liposoluble, 
por lo tanto, no se elimina por el riñón; en cambio 
cuando refluye a la sangre una cantidad de Bb di-
La concentración normal de Bb por lo ge­
neral es menor que 1,2 mg/dL en el plasma, la 
mayor parte circula en forma no conjugada. 
La ictericia, que es la coloración amarillenta 
de la piel y las mucosas (piel, esclerótica, mu­
cosas, íntima de las arterias y endocardio por 
su mayor contenido en elastina) se origina 
cuando la Bb sobrepasa los 2 mg/dL (índice o 
umbral ictérico). 
recta o conjugada filtra y se reabsorbe en parte por 
los túbulos y se elimina en cierta cantidad por la 
orina. En condiciones normales se producen 300 
mg de Bb por día, de los cuales se eliminan en 
forma de urobilinógeno entre 150 y 200 mg dia­
rios. La eliminación urinaria de urobilinógeno es 
de sólo unos pocos mg. Urobilina y estercobilina 
son iguales desde el punto de vista químico; la di­
ferencia en el nombre se debe a la vía por la que 
se excretan. 
Las modificaciones postraslacionales del 
ácido glutámico son mediadas por una serie de 
enzimas que requieren vitamina K como cofac­
tor, junto con oxígeno, CO
2 
y NADP (H). Este 
proceso involucra dos reacciones enzimáticas 
en las que el residuq de glutamato primero es 
carboxilado por una carboxilasa dependiente de 
la vitamina K; durante su transcurso la vitami­
na K se transforma a 2-3 epoxi vitamina K. El 
segundo paso involucra la reducción del 2-3 
epoxi vitamina K. La acción de los anticoagu­
lantes orales, como la warfarina y el acenocu­
marol, es mediada por la inhibición de la reduc­
ción de la vitamina K. 
Las anormalidades de la coagulación encon­
tradas durante la insuficiencia hepática se deben 
a numerosos factores, como déficit de la síntesis 
de los factores, disminución de la depuración de 
factores fibrinolíticos, y el número y la función 
de las plaquetas. La deficiencia de vitamina K 
Hígado y coagulación 
El hígado sintetiza diferentes factores de la 
coagulación, incluidos los factores II (protrombi­
na), VII, IX y X (que forma parte de la vía final 
común de la coagulación), así como la proteínas 
C y S (que actúan en conjunto para inactivar las 
formas activas del factor VIII y del complejo del 
factor V). La síntesis y la actividad normal de lo 
factores II, VII, IX y X dependen de la presencia 
de vitamina K, vitamina liposoluble abundante en 
plantas y aceites vegetales, pero también sinteti­
zada por la flora bacteriana intestinal normal: su 
capacidad de almacenamiento en el hígado es li­
mitada, por lo que sus depósitos pueden agotarse 
con rapidez. 
Todas estas proteínas tienen en común la gamma­
carboxilación de residuos de ácido glutámico ami­
noterminal, lo que les da capacidad para unir catio­
nes divalentes, como calcio, y en forma subsecuen­
te fosfolípidos de membrana, proceso requerido pa­
ra su activación final. Estas proteínas se secretan co­
mo proenzimas en la circulación general y son acti­
vadas para formar serinoprotea as que intervienen 
en la cascada de la coagulación. 
también puede desarrollarse en pacientes con 
colestasis, que son incapaces de absorber vita­
minas liposolubles (A-D-E y K). Estos paciente 
responden al suplemento de vitamina K. Duran­
te las hepatitis agudas y la cirrosis crónica hay 
formas circulantes de factores de coagulación 
dependientes de K no carboxilados. El trata­
miento con vitamina K es incapaz de corregir 
este defecto, debido a que se trata de alteracio­
nes postraslacionales y no de la ausencia de la 
vitamina K. En el hepatocarcinoma hay niveles 
elevados de factores de la coagulación, como 
protrombina no gamma-carboxilada, y esto se 
atribuye a la incapacidad del tumor para ade­
cuarse a este proceso enzimático. Esta proteína 
des-gamma-carboxilada, puede convertirse en 
un factor de detección del hepatocarcinoma 
(como la alfafetoproteína) y la resección del tu­
mor se asocia a disminución de los niveles de 
esta proteína. 
Regeneración hepática 
El hígado posee una capacidad de regeneración 
única y extraordinaria, puesta en evidencia durante 
la lesión aguda por toxinas o durante la hepatitis de 
origen viral, o luego del trasplante hepático, en el 
que el tamaño del hígado se expande o disminuye 
con el tiempo segun las propiedades y necesidades 
del paciente. 
Durante la regeneración aguda en los pacientes 
hepatectomizados de manera parcial, cerca del 
35-50% de los hepatocitos remanentes comienza
la división celular. Se produce una activación bien
detallada y secuencial de genes que llevan a la
síntesis de diferentes proteínas, incluidos recepto­
res de membrana, factores de transcripción y en­
zimas metabólicas.
La regeneración también requiere la restaura­
ción de la matriz extracelular necesaria para la 
orientación de los hepatocitos. Los factores iden­
tificados más importantes para la regeneración del 
hígado son el de crecimiento epidérmico y el de 
crecimiento hepatocitario. El mRNA se genera 
desde las primeras 8-12 horas posteriores a la he­
patectomía. 
PÁNCREAS 
Fig. 32-12. Anatomía 
del árbol biliopancreá­
tico. 
El páncreas del ser humano es un órgano que pesa 
entre 70 y 100 g, y secreta a diario alrededor de l a 
1,5 litros de jugo pancreático; tiene una longitud ro­
medio de 12 a 15 cm. Desde el punto de vista anató­
mico se divide en cabeza, cuello y cola pancreática, 
ubicados en forma oblicua en el abdomen posterior. 
Se encuentra irrigado por ramos de la arteria ce­
líaca y de la mesentérica superior. 
Se trata de una glándula mixta, exocrina (80%) y 
endocrina (20%). La porción endocrina presenta is­
lotes de Langerhans, de forma esférica, constituidos 
por numerosas células, entre ellas las responsables 
de la secreción de insulina y glucagón. La porción 
exocrina está compuesta por numerosos acinos que 
desembocan en conductos que drenan por último en 
el conducto principal del páncreas o conducto de 
Wirsung, y en algunos casos (70%) en el conducto 
accesorio de Santorini. Las células acinares cam­
bian en su morfología en respuesta a la comida. El 
páncreas se encuentra estratégicamente localizado 
cercano a diferentes estructuras abdominales, como 
intestino delgado, hígado y vesícula biliar, y estó­
mago (fig. 32-12). 
PéptidoMonitor 
Aminoácidos 
Ácidos grasos 
Péptidos 
CCK-RP 
Aferente vagal 
evo: Complejo vagal dorsal 
Fig. 32-13. Regulación de la secreción pancreática. GRP: péptido liberador de gastrina; VIP: polipéptido intestinal va­
soactivo; Ach: acetilcolina; CCK-RP: polipéptido liberador de colecistocinina; CCK: colecistocinina. 
El conducto de Wirsung comienza cerca de la 
cola y está formado por las anastomosis de los di­
ferentes conductos que drenan los lóbulos de la 
glándula. Termina en la ampolla de Vater en la se­
gunda porción del duodeno, asociado con el colé­
doco o no. 
Los componentes inorgánicos principales de la 
secreción exocrina del páncreas son agua, sodio, 
potasio, cloro y bicarbonato. La secreción acuosa y 
electrolítica pancreática tiene como finalidad liberar 
las diferentes enzimas digestivas 'hacia la luz intes­
tinal y ayudar a neutralizar la acidez gástrica vacia­
da en el duodeno. El jugo pancreático secretado du­
rante la estimulación con secretina es claro, alcali­
no e isotónico con respecto al plasma. Su flujo es de 
0,2 a 0,3 mUmin en el reposo digestivo de 4 mLJmin 
durante la estimulación. El volumen total de secre­
ción puede alcanzar los 2,5 L en 24 horas. Si bien la 
osmolalidad del jugo pancreático parece ser inde­
pendiente de su flujo de secreción, ante una estimu­
lación por la secretina las concentraciones de cloro 
y bicarbonato cambian, ya que la secretina estimula 
sobre todo la secreción ductular, rica en estos iones 
(fig. 32-13). 
La secretina estimula la secreción de los conduc­
tos pancreáticos por medio de la activación de la 
adenilato ciclasa y la formación de AMPc. El AMPc 
aumenta la secreción del bicarbonato por activación 
del canal de cloro de la membrana luminal. El incre­
mento del cloro en el nivel luminal está acoplado 
con el antiporte Ct-/HCO
3
, lo que provoca un cam­
bio de cloro por bicarbonato en la luz. Sobre la su­
perficie basolateral de las células de los conductos 
hay una Na•/H• antiporte, una ATPasa Na•�•. una 
ATPasa H• y un canal de K•. El AMPc regula tanto 
los canales del K• basolaterales como el canal api­
cal del cloro. Durante la estimulación, el canal api­
cal de cloro y el basolateral del K• conducen a la se­
creción, y el antiporte apical c1-Hco
3
- ayuda en la
formación de bicarbonato sérico y el mantenimien­
to del pH intracelular. Además, el páncreas tiene la
capacidad de secretar vari.as proteínas con actividad
enzimática digestiva. Muchas de estas enzimas po­
drían degradar al páncreas en sí si no se liberaran en
los conductos pancreáticos en forma de precursores
inactivos y liberados en la luz duodenal. Como
ejemplo de esto podemos citar al tripsinógeno, que
una vez activado como tripsina cataliza la activa-
-
Cuadro 32-1. Enzimas pancreáticas 
- -
� _, ._. 11 1 P': '"i ·.:.;_ · 
Tripsinógeno 
Quimiotripsinógeno 
Proelastasa 
Procarboxipeptidasa A 
Procarboxipeptidasa B 
a-Amilasa
Lipasa
Profosfolipasa A2
Carboxilesterasa lipasa
Desoxirribonucleasa (DNAasa)
Ribonucleasa (RNAasa)
Procolipasa
ción de otras enzimas digestivas. La célula acinar li­
bera también un inhibidor de la tripsina, un péptido 
de 56 aminoácidos que forma un complejo relativa­
mente estable con la enzima por unión con su sitio 
catalítico (cuadro 32-1). 
La regulación de la secreción pancreática 
puede dividirse en tres fases 
• fase cefálica, producida por la estimulación sen­
sorial del alimento ( olor, visión) que lleva a una
La fibrosis quística o mucoviscidosis es una 
afección frecuente y severa que afecta a uno ca­
da 2.000 nacimientos; es menor en negros y 
orientales. Se trata de un trastorno de las glándu­
las exocrinas que afecta tanto las glándulas se­
cretoras de moco como las sudoríparas ecrinas 
de todo el organismo. El gen de la FQ se en­
cuentra en el cromososma 7. 
En las glándulas sudoríparas de los pacientes 
con FQ las células superficiales son relativa­
mente impermeables al cloro, por lo que deja de 
producirse su reabsorción a medida que el sudor 
se traslada a la superficie de las glándulas, lo 
liberación de gastrina por las células G, hormona 
que estimula la liberación de pequeñas cargas de 
jugo pancreático. 
• fase gástrica, donde tanto la gastrina, como la
distensión alimentaria del fundus gástrico y algu­
nos componentes de la alimentación en contacto
con la mucosa gástrica liberan mayor cantidad de
jugo pancreático.
• fase intestinal, donde participan dos hormonas
importantes, la secretina y la colecistocinina o
CCK.
Mientras que la secretina es el regulador princi­
pal de la secreción iónica y acuosa de los conductos 
pancreáticos en respuesta a la carga ácida gástrica 
cuando llega el quimo al duodeno, la colecistocini­
na es responsable de la secreción enzimática acinar 
ante los productos lipídicos y proteicos degradados 
en la luz intestinal. 
SECRECIÓN INTESTINAL 
La tasa diaria de secreción del intestino del­
gado se estima en alrededor de un litro en 
condiciones normales, aunque puede llegar 
a volúmenes marcadamente superiores en 
diversas patologías, como en el caso de la 
infección por el vibrión colérico 
Se mencionan 3 mecanismos secretorios en el in­
testino delgado: 
que también ongma un aumento de su ion 
acompañante, el sodio. A través de estas glándu­
las los pacientes con FQ excretan una cantidad 
anormalmente elevada de cloruro de sodio, lo 
que se transforma en una prueba diagnóstica 
(prueba del sudor). A diferencia de esto, en el 
páncreas de los pacientes con FQ se produce 
una disminución del contenido de bicarbonato y 
agua (ya que en el páncreas el anión principal 
excretado es el bicarbonato y no el cloro). Esto 
lleva a la formación de una secreción espesa de 
moco con dilatación de los conductos pequeños, 
con atrofia de la glándula y fibrosis secundaria. 
1. Secreción por gradiente osmótico: dado que los
complejos de unión entre las células epiteliales
intestinales son más perm�ables si se los compa­
ra con el epitelio gástrico o colónico, el agua
tiende a difundirse con facilidad desde el plasma
hacia la luz intestinal si en .ella se presenta una
solución hipertónica. Este mecanismo secretor
explica el aumento del volumen acuoso intesti­
nal al administrar algunos laxantes salinos y en
los individuos que presentan intolerancia a la
lactosa.
2. Secreción por aumento de presión hidrostátiea en
plasma y tejidos: aún se desconoce si este meca­
nismo de secreción intestinal es destacable en el
hombre.
3. Secreción activa: se basa en la presencia de un
cotransportador neutro de NaCl en la membra­
na basal lateral de la célula intestinal, que per­
mite la entrada de cloro contra un gradiente
electroquímico, arrastrando al sodio; el sodio
sale de nuevo por acción de una Na•-K• ATPa­
sa ubicada en la pared basal lateral, en inter­
cambio por potasio, mientras que el cloro se se­
creta a través de un canal específico situado en
la membrana apical siguiendo un gradiente
electroquímico. El AMP cíclico, el GMP cícli­
co y el calcio son mediadores intracelulares de
la secreción, y la estimulan; algunas sustancias,
como la toxina colérica y las prostaglandinas,
aumentan la secreción intestinal por activación
de esos mediadores.
FALLA HEPÁTICA FULMINANTE 
. 
"Nuestro conocimiento está constituido por el pensa-
miento y la experiencia acumulados de innumerables 
mentes." 
Emerson 
Los objetivos de este apartado son: 
• Definir el cuadro y conocer sus etiologías princi-
pales
• Comprender la fisiopatología
• Identificar la clínica y su evolución
• Reconocer sus complicaciones
• Planificar estrategias terapéuticas
Caso clfnico: 
Darío, hijo de Matilde Sastre es un niño de 4 años 
antes sano, que comenzó hace 20 días con náuseas, 
vómitos y diarrea. En la evolución se agregaron icte­
ricia, acolia y coluria. Consultó con su pediatra, 
quien, con diagnóstico de hepatitis, indicó tratamien­
to sintomático, reposo y dieta. El niño se mantuvo es­
tacionario con vómitos y decaimiento ocasionales.Hace 24 h se agregaron somnolencia, se intensifica­
ron los vómitos y comenzó con sangrado por nariz y 
boca. Concurrió al hospital, donde luego del examen 
físico le encontraron: sensorio deprimido, respuesta 
confusa y desorientada, sangrado gastrointestinal, 
petequias, ictericia generalizada, hipotensión arterial, 
ventilación espontánea aunque superficial. Le extra­
jeron sangre para diversos análisis y le realizaron una 
prueba rápida para glucemia (Dextrostix), cuyo re­
sultado fue < 20 (hipoglucemia severa). 
Los médicos hablaron con la madre y le comuni­
caron que el niño será internado en la unidad de cui­
dados intensivos pediátricos y que está grave. 
Preguntas: 
• ¿Porqué cree usted que el niño necesita ser inter­
nado en una terapia intensiva?
• ¿ Cuáles son para usted los signos que agravan el
cuadro de hepatitis?
• ¿Cómo explica la hipoglucemia?
• ¿ Qué le diría a la mamá, si éste fuera su pacien­
te, con respecto a la evolución del cuadro? ¿Está
en peligro su vida? ¿Por qué?
Una vez más, comenzaremos por el principio.
Luego de leer el capítulo podemos intentar respon­
der de nuevo las preguntas y casi le asegurarnos que 
lo conseguirá. 
Definiciones 
En la edad pediátrica la falla hepática fulminante 
(FHF) es un trastorno multisistémico caracterizado 
por un daño severo en la función hepática asociado 
con necrosis hepatocelular en un paciente sin enfer­
medad hepática crónica conocida. En ausencia de 
encefalopatía ( que se desarrolla en menos de 8 se­
manas luego del comienzo de la enfeñnedad), la se­
veridad del daño hepático estará reflejada por la 
gravedad de la coagulopatía (cuadro 32-2). 
Cuadro 32-2. Características del fallo hepático fulminante en adultos y niños 
:'{ecrosis hepática masiva 
Sin patología hepática crónica 
Encefalopatía 8 semanas desde el inicio 
Etiologías 
Enfermedad multisistérnica con daño hepático severo 
y necrosis hepatocelular 
Sin enfermedad hepática crónica conocida 
Con encefalopatía o sin ella 
* Historia de transfusiones
* Fármacos recibidos
Sólo mencionaremos algunos ejemplos de cada 
una. Ud. puede encontrar muchos otros. Sólo quie­
ro despertar su curiosidad por el tema (fig. 32-14). 
* Anestesia reciente
* Tóxicos
* Antecedentes familiares
Ante esta gama variada de etiologías, ¿qué pre­
guntas podemos hacer para acercarnos a alguna de 
ellas y descartar otras? ¿Qué exámenes de laborato­
rio nos ayudarían? En verdad es una labor detecti­
vesca ... 
* Coincidencia con la introducción de galactosa o
fructosa.
* Antecedente de IC (insuficiencia cardíaca) o
CCV (cirugía cardiovascular) recientes o ambas.
Exámenes complementarios 
1 nterrogatorio Piense cuál sería el resultado para cada etiología. 
Piense con qué etiología relacionaría cada uno de 
estos ítem: 
• Serología para hepatitis: A; B; C; D; E; EBV (vi­
rus de Epstein-Barr), CMV (citomegalovirus),
ADV (adenovirus), HSV (herpesvirus).
* Contacto con hepatitis o personas ictéricas
Infecciosas 
Hepatitis A, B, e, E, NANAB
EBV 
CMV 
ADV 
HSV 
SEPSIS 
• Cultivos de sangre, orina, materia fecal.
Tóxicas 
Acetaminofeno 
Valproato 
Halotano 
Carbamazepina 
Amanita phalloides 
Fenobarbital 
Enf. metabólicas 
Wilson 
Galactosemia 
Fructosemia 
Tirosinemia 
Déficit alfa 1 antitripsina 
Nieman Pick 11 
R � � ------::usa adiac,ón .. --- � ___ ,.. indeterminada 
.------- + ---------..
�--------� �--------� 
Autoinmunes 
LKM1 
ASMA 
Hep. de células gigantes 
lnflltrativas 
Sme. hemofagocítico 
Leucemia 
Hemangioendotelioma 
Fig. 32-14. Etiología de la falla hepática fulminante. 
lsquémicas 
Budd-Chiari 
Shock 
IC/CCV 
Fig. 32-15. Funciones 
del hígado. 
• Determinación de acetaminofeno, fenobarbital,
etc.
• Determinación de autoanticuerpos: LKM, AS-
MA, FAN, etc.
• Estudio del metabolismo del cobre.
• Determinación de alfa J antitripsina.
• Ecografía, tomografía computarizada, biopsia.
Fisiopatología 
Síntesis, transporte, metabolismo y excreción de 
solutos endógenos y exógenos son las funciones re­
gulatorias principales del hígado. Éste es un hepato­
cito y las siguientes son funciones que debe cumplir 
(fig. 32-15). 
Estos esquemas muestran más en detalle el meta­
bolismo de los carbohidratos y lípidos en el hígado. 
Quizá los recuerden de química, pero nunca está de 
más repasarlos (figs. 32-16 y 32-17). 
Ahora bien, ¿qué ocurre cuando "falla" y no pue­
de hacer frente a todas las demandas? 
¿Cómo lo demuestra clínicamente el paciente? 
¿Hay algún dato de laboratorio que nos pueda seña­
lar qué y cuánto falla? 
Metabolismo lipídico: 
oxidación de ácidos grasos 
formación de lipoproteínas 
fosfoli pidos 
Eliminación: 
�monio 
Acídos grasos de cadena corta 
GABA 
Octopamlna 
B1otransformac1ón: 
oxidación 
reduroon 
coagulac,on 
h1drólis1s 
Síntesis protetca 
albúmina 
transfernna 
factores de la coagulacion 
fibnnógeno 
complemento 
ceruloplasmina 
Metabolismo de la glucosa: 
reserva de glucógeno 
conversión de galactosa y 
levulosa en glucosa 
neoglucogénesis 
Sistemas enzimáticos: 
NADPH 
P-450 
citocromo reductasa 
Clínica y laboratorio (típicos) 
ANTECEDENTES: niño antes sano. 
COMIENZO: náuseas, vómitos, diarrea, mialgias. 
Consulta por ictericia. Se diagnosticó hepatitis, se 
solicitaron exámenes de laboratorio y serologías, y 
se indicó reposo, dieta y tratamiento sintomático. 
EVOLUCIÓN: en los días y semanas siguientes 
el niño no mejoró o incluso empeoró, al presentar 
letargia o sangrado. Ante nuevas consullas en esta 
etapa o ya con encefalopatía se interna al niño. Se 
presenta muy ictérico, desde somnoliento, confuso 
e irritable, hasta solamente responder aJ dolor o sin 
respuesta neurológica. El hígado puede estar agran­
dado, normal o pequeño. Puede haber sangrado en 
sitios de punción, nariz o tracto gastrointestinal. 
LABORATORIO: hay pruebas que demuestran le­
sión celular: aumento de transaminasas (transamina­
sa glutámico oxalacética [TGO], también llamada as­
partato aminotransferasa [AST], y transaminasa glu­
támico pirúvica [TGP], también llamada alamino 
aminotransferasa f ALTl), y láctico deshidrogenasa 
(LDH); otras para detectar colestasis: aumento de 
Glucógeno 
Sangre t• 
Glucosa 1-P 
Fig. 32-16. Metabolismo 
de carbohidratos por el 
hígado. 
Glucosa 6-P ._,. Fructosa 6-P ..,_.. Fructosa 1, 6-P 
Glucosa 
oºº
& o
t• 
Glucosa 
Glucosa 
gamma glutamil transpeptidasa (rCT), fosfatasa al­
calina (FAL) y bilirrubina total y directa (Bi T y D), y 
pruebas para evaluar síntesis: disminución de albúmi­
na (ALB), factores de coagulación (FACT.COAG), 
glucemia (GLU), colesterol (COL), fibrinógeno 
(FIB), aumento de amonio (NH
4
) (fig. 32-18). 
Complicaciones 
Encefalopatía 
Hay falla en la producción de cantidades apropia­
das de sustancias neurorreguladoras y en la elimina­
ción de toxinas, como amonio, falsos neurotransrni-
Glucólisis 
sores, ácidos grasos, serotonina, glutamato, aspartato 
y sustancias que interactúan con el receptor GABA. 
Esto produce disfunción cerebral reversible luego de 
la resolución del trastorno hepático. Hay distintos 
grados que van desde cambios de conducta, irritabi­
lidad, alteraciones del patrón del sueño (grado 1), le­
targia, ataxia, disartria, apraxia, asterixis (grado II), 
somnolencia profunda, desorientación y confusión 
(grado IIl), hasta flacidez y descerebración (grado 
IV). Todos estos estadios van acompañados de cam­
bios en el electroencefalograma. Entre las medidas 
terapéuticas a tomar se encuentran las siguientes: 
1) Dieta con restricción proteica, para disminuir la
producción de amonio.
Triglicéridos + fosfolípidos 
t ♦ 
Colesterol --+ Lipoproteínas (LP) --..( ..-, --+• LP Apoproteinas 
Ácidos grasos (AG) ◄•--------------- AG 
+ � • Cuerpos cetónicos (CC) .J..--+• ce
Acetil co.f=+ Colestero
l 
t 
Piruvato ---+ Fructosa 1 6-P 
Lactato 
t 
Sangre 
Lactato 
Fig. 32-17. Metabolismo de li­
pidos por el hígado. 
Fig. 32-18. Marcadores 
de laboratorio en la in­
suficiencia hepática. 
Lesión celular 
Transaminasa 
GlutámicoOxalacética (TGO) 
Transaminasa 
Glutámico 
Pirúvica (TGP) 
Lactático 
Deshidrogenasa 
(LDH) 
2) Antibióticos entéricos y catárticos como lactulo­
sa, para disminuir la absorción de amonio.
3) Evitar el sangrado gastrointestinal, para no au­
mentar la producción de amonio.
4) Asistencia respiratoria mecánica con encefalopa­
tía fl-lII.
5) Evitar el uso de sedantes.
Edema cerebral 
Es una entidad separada de la anterior que se ve 
en pacientes en coma prÓlongado (por 2-3 días) y 
que se produce por un aumento en la permeabilidad de 
la barrera hematoencefálica por la acumulación de 
toxinas circulantes. Esta alteración en la integridad 
vascular permite un aumento en la entrada de agua y 
solutos al cerebro, que hace que fallen los mecanis­
mos homeostáticos responsables de mantener el vo­
lumen intracelular. Clínicamente se manifiesta con 
alteración en la respuesta pupilar, postura de desce­
rebración, pérdida de reflejos troncales, presión in­
tracraneana elevada. El mejor tratamiento es su pre­
vención. El monitoreo de la presión intracraneana 
(véase cap. 43) para mantener una presión de perfu­
sión cerebral adecuada, el uso de manito!, la hiper­
ventilación moderada y los barbitúricos pueden ser 
Colestasis 
i -yGT, Fosfatasa 
Alcalina 
Bilirrubina total 
y directa 
-
f 
Síntesis alterada 
.J.Albúmina 
.J, Factores de la coagulación 
.J, Glucemia 
.J, Colesterol 
.J, Fibrinógeno 
ÍNH4 
-
de utilidad una vez establecido el cuadro, aunque la 
muerte cerebral asociada con edema cerebral es una 
de las causas más frecuentes de muerte en el fallo 
hepático fulminante. 
Coagulopatía 
Hay alteraciones profundas en la hemostasia 
provocadas por: falla en la síntesis de factores de 
coagulación y sus inhibidores (antitrombina, pro­
teína C), aumento en la fibrinólisis y disfibrinoge­
nemia, alteración en el número y la función de las 
plaquetas (agregación disminuida y adhesión au­
mentada) y coagulación intravascular diseminada 
(CIQ). Entre los factores sintetizados en el hígado 
se incluyen I (fibrinógeno), II (protrombina), V, 
VU, IX y X; esto genera la prolongación del tiem­
po de protrombina y del tiempo parcial de trombo­
plastina (véase cap. 24). La recuperación del pri­
mero es un factor de buen pronóstico. El factor VII 
es el que disminuye más temprano y en mayor gra­
do. La reducción del número de plaquetas contribu-
. ye con la tendencia al sangrado en estos pacientes. 
Los sitios de sangrado más frecuentes son: los si­
tios de venopunturas, el tracto gastointestinal y el 
sangrado intracraneano. 
 
La CID es consecuencia de la activación patoló­
gica de la coagulación con formación excesiva de 
trombina y fibrina que precipitan en la microcircu­
lación y el consumo de plaquetas y factores de la 
coagulación. Asimismo, el sistema fibrinolítico se 
activa y lleva a la degradación de fibrinógeno y fi­
brina (véase cap. 24). Entre las medidas a tomar se 
encuentran: 1) evitar corregir la coagulación si el 
paciente no sangra, 2) administrar vitamina K y 3) 
transfundir con plaquetas si su número es inferior a 
50.000/mm3 (véase cap. 22). 
Inestabilidad hemodinámica 
La caída de la resistencia vascular sistémica, 
provocada, entre otros factores, por la liberación 
de sustancias desde un hígado necrótico sumada a 
la deshidratación provocada por los vómitos llevan 
a la hipovolemia. A esto sigue hipotensión refrac­
taria a la administración de volumen y, a menudo, 
a fármacos vasopresores, lo que provoca deterioro 
en la perfusón tisular. También hay trastornos en la 
microcirculación con obstrucción de capilares 
(quizás iniciada por la activación del endotelio 
vascular por citocioas y radicales libres) y shuot de 
sangre fuera de los tejidos del aparato respiratorio, 
lo que reduce la entrega de oxígeno. La activación 
de plaquetas y leucocitos provoca lesión endoteliaJ 
y formación de microtrombos dentro de los peque­
ños vasos. Como consecuencia de esto la sangre se 
redirige fuera del lecho capilar para pasar a través 
de canales arteriovenosos no nutricios o shunts 
(véase fig. 3-1). Así se desarrolla hipoxia tisular y 
las células pasan a tener metabolismo anaerobio 
con acumulación de ácidó láctico, esto da lugar a 
acidosis metabólica. Maximizar la entrega y la ta­
sa de extracción de oxígeno es la clave en el ma­
nejo de la falla hepática fulminante. Se debe: J) 
restaurar el volumen intravascular; 2) mantener la 
euvolemia, 3) administrar vasopresores para au­
mentar la resistencia vascular sistémica y 4) otras 
alternativas, como N-acetilcisteína, para optimi­
zar la entrega de oxígeno y plasmaféresis para re­
mover sustancias tóxicas. 
Falla respiratoria 
La hiperventilación acompaña los estadios U-ID 
de la encefalopatía hepática y provoca alcalosis res-
piratoria. Los pacientes en estadio IV desarrollan 
liipoveotilación, hipoxia e hipercapnia, con acidosis 
mixta. 
La producción de sbunts intrapulmonares gene­
ran un desequilibrio entre la ventilación y la per­
fusión, y una oxigenación escasa a pesar de una 
ventilación mecánica adecuada. Asimismo, como 
consecuencia de la vasodilatacióo y la pérdida de 
integridad vascular se desarrolla edema pulmonar. 
Otro factor que puede complicar aun más la situa­
ción son las infecciones pulmonares. La intuba­
ción y asistencia ventilatoria mecánica deben es­
tablecerse ante signos de claudicación respiratoria 
inminentes o encefalopatfa grado III, con hiper­
ventilación moderada para el control del edema 
cerebral. 
Alteraciones del medio interno 
Una de la alteraciones características del FHF es 
la hipoglucemia provocada por: falla en la síntesis y 
la liberación de la glucosa, hiperinsulinemia (debi­
do a la falla en la degradación hepática), aumento 
de la utilización de la glucosa (debido al metabolis­
mo anaerobio) y en forma secundaria infección. De­
be vigilarse de cerca la glucemia y mantenerla en 
valores normales. 
Hay alteraciones en la homeostasis del sodio y se 
puede observar hiponatremia o hipematremia. 
La hiponatremia es más frecuente y puede pre­
sentarse, entre otros factores, por la disminución de 
excreción de agua por los riñones relacionada con la 
hormona antidiurética, e hiperaldosteronismo se­
cundario. La hipematremia es menos habitual y a 
menudo iatrogénica, relacionada con la administra­
ción de líquidos intravenosos o lactulosa. A menu­
do hay hipopotasemia en relación con: hiperaldos­
teronismo secundario, disminución de la ingestión, 
vómitos y uso de diuréticos. 
Un amplio espectro de alteraciones del equilibrio 
ácido-base se asocian con FHF. En estadios tempra­
nos de encefalopatía encontrarnos hiperventilación 
con la consiguiente alcalosis respiratoria. Por la 
acumulación de ácidos orgánicos, incluidos lactato 
y ácidos grasos libres, se produce acidosis metabó­
lica, empeorada luego por la alteración en la perfu­
sión tisular y metaboUsmo anaerobio. Por último en 
grados profundos de coma se produce falla respira­
toria con acidosis respiratoria si el paciente no reci­
be ventilación mecánica. 
Fig. 32-19. Estrategias 
de tratamiento del fallo 
hepático fulminante. 
Síndrome hepatorrenal 
Estrategias terapéuticas 
1 Objetivos 
Diagnóstico etiológico 
Minimizar factores 
agravantes y
complicaciones 
La insuficiencia renal complica el curso de mu­
chos niños con FHF. El comienzo se caracteriza 
por oliguria y ascenso rápido de la creatinina plas­
máticá, y sigue con retención de sodio (sodio uri­
nario disminuido) con sedimento urinario normal. 
Se trata de una insuficiencia renal funcional, ya que 
la histología renal es normal, pero puede progresar 
a necrosis tubular aguda. Para disminuir el flujo 
sanguíneo renal se combinan mecanismos comple­
jos, entre los que se encuentran: la baja resistencia 
vascular sistémica y la hipotensión arterial que po­
ne en juego el mecanismo de autorregulación vas­
cular. La elevación de renina, aldosterona, noradre­
nalina y vasopresina