Sistema Digestivo - Best y Taylor

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Sección 5
Sistema D¡gestivo
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lntroducción
Las enfermedades digestivas originan un l0%o
del costo total de salud en Estados Unidos y alrede-
dor de 200.000 muertes anuales.
Durante mucho tiempo se pensó que durante una
enfermedad critica el tubo digestivo petmanece
inactivo o en reposo. Sin embargo, pruebas recien-
tes apoyan el concepto de la contribución del intes-
tino al desarrollo de la falla multiorgiánica como
manifestación de afección digestiva oculta o altera-
ción de la homeostasis intestinal. De hecho, la dis-
minución de la irrigación sanguínea esplácnica es
habitual en pacientes graves y puede ser el inicio de
una falla multiorgánica.
La función primordial del sistema gastrointestinal
es la digestión de sustancias alimenticias y su absor-
ción, para llevar los nutrientes a los diferentes teji-
tlos. Esta función larcaliza por medio de cuatro pa-
sos: motilidad, secreción, digestión y absorcién.
índice Sección 5 - Sistema Digestivo
Capítulo 3 |
Tubo digestivo. Motilidad
Claudio Berardi y
Marcelo Comorero
Capítulo 32
Secreción
Aoudio Berordi,
Morcelo Camorero y
Virginio Spehrs
Capítulo 33
Digestión y absorción
Aoudio Berordi y
Marcelo Comorero
Capítulo 3l
Tubo digestivo. Motilidad
Claudio Berordi y Morcelo Camarero
Los organismos unicelulares pueden tomar los
nutrientes que necesitan pÍra su existencia directa.
mente del medio externo. A lo largo de la evolución
los animales multicelulares han desarrollado estruc-
turas especializadas para obtener esos nutrientes
(f ig.31-1).
El sistema digestivo del ser humano es un tubo
muscular de 6 a 9 metros de longitud (completa-
mente extendido) desde la boca hasta el ano. Está
constituido por 7 órganos: boca, esófago, estómago,
intestino delgado (duodeno, yeyuno, fleon) colon,
recto y ano, junto con las glándulas asociadas'como
las glandulas salivales, la vesícula biliar, el hígado y
el piáncreas (fig31-2).
La pared del tubo digestivo se divide en muco-
sa (constituida por epitelio, lámina propia y mus-
cular de la mucosa); submucosa, que contiene va-
sos y Íoncos nerviosos, muscular externa, for-
mada por dos capas musculares, una interna circu-
lar y otra externa longitudinal, y la adventicia o
serosa (fig.31-3).
Existen dos plexos nerviosos, el plexo submu-
coso de Meissner y el plexo mientérico de Auer-
bach, localizado enfte las capas longitudinal y cir-
cular del músculo liso, que conforman el sistema
nervioso entérico (SNE), llamado ..cerebro pe-
queño" ("little brain") por la literatura médica an-
glosajona. Un hecho destacable es que sus células
tienen un origen semejante al de las células nervio-
sas del sistema nervioso central. En el SNE cobra-
rían gran importancia un grupo de células intersti-
ciales, las células de Cajal, en relación estrecha
con redes de axones en la pared del tubo digestivo,
las cuales constituirían un nexo estructural y fun-
cional entre axones y células musculares o glandu-
lares. Se ha postulado su probable papel de marca-
paso, por generar ondas eléctricas lentas gue deter-
minan el ritmo peristáltico.
En el aparato digestivo los controles pueden divi-
dirse en tres categorías: endocrina, nerviosay para-
crina (véase cap.. 5) Un ejemplo de control endocri-
no es el meeanismo por el cual los ácidos grasos en
la luz del duodeno estimulan la liberación de cole-
cistocinina (CCK), desde las células endocrinas de
la mucosa duodenal que la contienen hacia el to-
rrente circulatorio. Esta hormona actia sobre recep-
tores específicos del piíncreas exocrino y provoca la
secreción de enzimas digestivas.
Las respuestas nerviosas provienen del sistema
nervioso central (SNC), por medio del parasimpáti-
co y el simpático que hacen sinapsis con el SNE y
tienen a su cargo las respuestas efectoras de los di-
ferentes tejidos. El ejemplo más cabal es el movi-
miento peristáltico esofágico.
Las respuestas mediadas por controles paracrinos
son aquellas gq las cuales la señal química liberada
por una célu1a actúa como un mediador local sólo
sobre células en su medio ambiente inmediato. Un
buen.ejemplo es la secreción de acido clorhídrico
desde las células parietales, mediada por la histami-
na liberada desde la mucosa sástrica.
PRINCIPALES HORMONAS
Y SUSTANCIAS DELTUBO DIGESTIVO
Gastrina
La gastrina es importante como reguladora de la
secreción ácida gástrica y estimulante del creci-
I
5 I O Fisiología de Sistemas
Intestino
rior, y se une a receptores ubicados sobre todo en
Ias céIulas parietales y las células símil entero-
cromafines. Hay varias formas de gastrina, entre
las que se destaca un péptido de 17 aminoácidos
y otro de 34 aminoácidos (el de 34 aminoácidos
es la forma circulante que más abunda). Las se-
cuencias de aminoácidos carboxi terminales de
las diferentes formas de la gastrina son idénticas.
La gastrina de 17 aminoácidos o G-17, la forma
fisiológica más activa de la hormona, se produce
por clivaje de la G-34 (fig. 31-a) y casi toda la ac-
tividad hormonal descansa sobre los 5 aminoáci-
dos carboxi terminales de la gastrina, conocidos
como "pentagastrina" (estos 5 aminoácidos son
idénticos en la gastrina y en la CCK, 1o que expli-.
ca la superposición de funciones biológicas de es-
tas 2 hormonas). El receptor de la gastrina es
compartido con la CCK, se 1o conoce como re-
ceptor CCK B y se encuentra sobre las células pa-
rietales y las enterocromafines, las que a su vez li-
beran histamina que después activará los receptores
H, de las células parietales para 7a secreción de
ácido clorhídrico.
La gastrina es liberada antelapresencia de pép-
tidos pequeños, aminoácidos como la fenilalanina
y el triptófano, y calcio en la luz gástrica, por es-
timulación neurológica, por catecolaminas y por
el aumento del pH intragástrico; la distensión del
estómago activa en el SNE circuitos reflejos que
median la liberación de gastrina. El neurotransmi-
sor responsable es un péptido llamado péptido li-
berador de gastrina o GRP. La secreción de gastri-
na es inhibida por un pH luminal gástrico menor
de 3 y cesa cuando el pH intragástrico es menor o
igual que 1. También es inhibida por la somatos-
tatina.
Las acciones fundamentales de la gastrina son el
estímulo de la secreción de ácido clorhídrico desde
las células parietales, la inducción de la liberación
de polipéptido pancreático, el estímulo de la con-
tracción del esfínter esofágico inferior y una acción
ftófica sobre el epitelio gástrico.
La secreción excesiva de gastrina o hipergastri-
nemia es una causa reconocida de una enfermedad
denominada síndrome de Zollinger-Ellison, que lle-
va ala producción de úlceras gástricas y duodena-
les debido a una secreción descontrolada de ácido
gástrico. La causa más frecuente de esta secreción
inapropiada de gastrina son los gastrinomas, tumo-
res que se desarrollan en el páncreas o preferente-
mente en el duodeno.
Mandíbulas
Dientes
Esófago
Hígado
lntestino
Estómago grueso
Fig. 31-1.. El tubo digestivo en distintas especies.
miento (factor trófico) de las células epiteliales de la
mucosa gástrica.
Es liberada por las células G, ubicadas princi-
palmente en las glándulas del antro gástrico pero
también en la mucosa del intestino delgado supe-
Tubo digestivo. Motilidad 5l I
rransverso
Colon
ascendente
Hígado
Duodeno
Vesícula
bi l iar
Colon
Intestino
grueso
Giego
Apéndice
Estómago
Páncreas
Yeyuno
Colon
descendente
Intestino
delgado
Recto
Ano
Fig. 31-2. El tubo digestivo en el ser humano.
Colecistocinina (CCK)
La CCK desempeña un papel principal en la re-
gulación de la digestión dentro del intestino del-
gado. Es secretada por las células epiteliales mu-
cosas, sobre todo en el duodeno y en menor medi-
da en el yeyuno, y por neuronas del sistema ner-
vioso entérico.
Si bien su estructura molecular es similar a la
de la gastrina, todas lasisoformas de CCK tienen
sulfatado el residuo de tirosina ubicado en la po-
sición séptima del residuo carboxi terminal. Los
principales estímulos para la liberación de CCK
son los ácidos grasos intraluminales, los produc-
tos de la digestión de diferentes proteínas intralu-
minales, aminoácidos como la fenilalanina y el
5,2 Fisiología de Sistemas
Capilares
Mucosa
Submucosa
Músculo
circular
longitudinal
Serosa
Páncreas
Wirsung
Glándulas
submucosas
Per¡toneo
Fig. 31-3. Estructura general del tubo digestivo.
triptófano y, en menor medida, la glucosa intralu-
minal.
Los dos receptores primordiales de la CCK son
el CCK A, presente en abundancia en las células
acinares pancreáticas, y, el CCK B, que también
funciona como receptor de gastrina y es la forma
predominante en estómago y cerebro.
Las. principales acciones biológicas de la CCK
son estimular la secreciÓn enzimática pancreática
(por 1o que se la ha denominado pancreozimina)
y potenciar la acción de la secretina sobre la se-
creción hidroelectrolítica pancreática, También
estimula la contracción de la vesícula biliar (el
término colecistocinina deriva de "mover la vesí-
Péptido
intervinfente 
. I
Sit ios de,clivaje
proteolítico
Preprogastrina
Progastrina
Gastrina-34
Fig. 31-4. Formas de la gastrina.
cula") y la relajación dél esfínter de Oddi (fig.
3 1-s).
Las enfermedades producidas por el exceso o la
deficiencia de CCK son raras. En seres humanos es-
ta última se describió como parte del síndrome po-
liglandular autoinmune, que se manifiesta como un
síndrome de malabsorción clínicamente similar al
de insuficiencia pancreática exocrina. Además hay
importantes evidencias de que las aberraciones en la
expresión de los genes de la CCK o de sus recepto-
res podría tener un papel muy importante en la pa-
togenia de la esquizofrenia y la ansiedad. De hecho,
en numerosos trabajos experimentales en cerebros
de ratas, tras la inyección intraventricular de CCK
se demostró estímulo de la saciedad.
Fig. 31-5. Principales acciones de la colecistocinina (CCK).
Tubo digestivo. Motilidad J | 3
Secretina
La síntesis de secretina en 1901, por Bayliss y
Starling, dio nacimiento al estudio de la identifica-
ción de las diferentes hormonas. Las células que la
contienen se ubican en el duodeno y el yeyuno. Hay
una forma circulante, de 27 aminoácidos, emparen-
tada estructuralmente con el glucagón, con el pépti-
do intestinal vasoactivo (VIP) y con el factor libera-
dor de hormona de crecimiento. Los estímulos más
importantes paru la secreción de secretina son la
disminución del pH intraluminal por debajo de 4,5
y los ácidos grasos intraluminales. Los principales
efectos fisiológicos de la secretina son la estimula-
ción ductal del páncreas (el principal blanco de la
514 Fisiología de Sistemas
secretina), cuya secreción es de alto volumen acuo-
so y alcalina por la gran concentración de bicarbo-
nato: también es responsable de la inhibición del
vaciamiento y de la secreción de ácido gástrico. Por
estas acciones, tendientes a neutralizar el "fuego
ácido" del estómago, se ha considerado que la se-
cretina es un tipo de "bombero". También causa la
secreción de pepsina en el estómago.
En la práctica cLítica y de experimentación se
utiliza como estimulante de la secreción pancreáti-
ca a los fines de evidenciar diversos grados de insu-
ficiencia exocrina de ese órgano. Si bien un trabajo
demostró cierto beneficio de la secretina en niños
autistas, otro trabajo no mostró, en diferentes condi-
ciones de control, el mismo resultado favorable en
esa enfermedad, por lo que serán necesarios más es-
tudios para evaluar la utilidad de esta hormona.
Somatostatina
La somatostatina es liberada por las células D
pancreáticas y por células intestinales. Puede hallar-
se como un péptido de 14 aminoácidos o de 28 ami-
noácidos. Sus estímulos fisiológicos son las grasas
y proteínas en la luz intestinal y la acidificación del
medio intraluminal gástrico y duodenal. Esta hor-
mona inhibe la liberación de glucagón e insulina
pancreática, la liberación de la hormona de creci-
miento adenohipofisaria y la secreción de gastrina,
así como la secreción ácida gástrica desde las célu-
las parietales y la secreción pancreática. Como se
ve, podríamos considerarla una hormona "antilibe-
ración". Tiene asimismo un efecto vasoconstrictor
esplácnico selectivo: disminuye el flujo y la presión
de la porta y sus colaterales, por lo que se usa (prin-
cipalmente su derivado sintético denominado oc-
treotida, que posee mayor vida media) como alter-
nativa terapéutica farmacológica en la hemorragia
aguda por várices esofágicas.
Peptido intestinal vasoactivo (VlP)
El VIP es un péptido regulador de 28 aminoáci-
dos que se localiza en todo el tubo digestivo; es el
péptido gastrointestinal más abundante. Sus funcio-
nes más importantes son la relajación del esfínter
esofágico inferior, del fundus gástrico y del esfínter
anal interno; además la secreción salival, inhibe la
secreción ácida gástrica, estimul¿ la secreción pan-
creática (sobre todo de bicarbonato) e intestinal, y
provoca vasodilatación intestinal.
Verner y Morrison describieron un síndrome ca-
racteÁzado por diarrea líquida profusa, de más de
dos litros por día, hipoclorhidria e hipopotasemia en
pacientes con tumores de islotes pancreáticos de cé-
lulas no beta que secretan niveles elevados de VIP.
Otras sustancias liberadas por el tracto gastroin-
testinal son la mot'rina (participa en la iniciación del
complejo mioelécffico interdigestivo), GP o poli-
péptido inhibidor gástrico (aumentaría la liberación
de insulina en presencia de hiperglucemia), péptido
YY (inhibiía la secreción pancreática y la secreción
ácida gástrica). Hay poca evidencia de los efectos fi-
slológicos de otros péptidos en seres humanos, por lo
/eoe no serán considerados en este capítulo.
CONTROL NEUROGÉNICO
DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Múltiples células de los plexos mientéricos des-
cargan en forma espontiánea trenes de potenciales de
acción (células marcapasos), mientras que otras estián
silenciosas o bien descargan durante todo el tiempo.
El potencial de membrana del músculo liso del
intestino tiene las mismas característiqas que en
otros músculos lisos. Los músculos del antro gástri-
co, el intestino delgado, el colon y de parte del co-
lédoco intramural duodenal se caracterizan por des-
polarizaciones parciales regulares, periódicas y re-
lativamente lentas, llamadas "potenciales marcapa-
So", que comandan un ritmo general de despolariza-
ción llamado "ritmo eléctrico básico".
En cada fibra muscular del antro gástrico se pro-
duce una despolarización lenta que dura unos 20 se-
gundos, o sea que en condiciones basales cada mi-
nuto se producen tres espigas en ese sector del tubo
digestivo, los cuales representan un tipo de activi-
dad espontánea, autónoma, generada por el propio
músculo, pero que no produce trabajo muscular
efectivo. La repetición de estas espigas o despolari-
zaciones lentas en el tubo digestivo da origen al lla-
mado "ritmo eléctrico básico" o "REB". Si la llega-
da de un estímulo mecánico, eléctrico o químico se
produce sobre la onda de despolarización lenta,
puede generarse la aparición de una espiga, que al-
canzavalores positivos desde el punto de vista eléc-
trico y representa el tipo de onda que dará origen a
una actividad mecánica muscular. A medida que nos
alejamos de la zona antral y nos acerc¿rmos al pflo-
ro la actividad eléctrica básica es cada vez menor,
por lo que se infiere que las células marcapasos del
estómago están en una región proximal y de su ac-
tividad dependerá en parte la del resto del tránsito
gástrico. Este marcapasos gástrico, que subordina al
resto de las fibras musculares gástricas, se encuen-
tra ubicado sobre la curvatura mayor y en la cara
posterior del estómago, a unos 5 cm del cardias.
En el duodeno tiene lugar un fenómeno similar
pero con una frecuencia mayor de despolarizacio-
nes espontiáneas, cercana alos l2-I4 ciclos por mi-
nuto, y de hasta 4-6 ciclos por minuto enel íleon
terminal. El colon tiene las mismas propiedades que
el duodeno o el resto del intestino delgado, pero su
actividad es más desorganizada y su "ritmo eléctri-
co básico" puede desaparecer durante la fase del
sueño REM o el ayuno prolongado.
El sistema nervioso entérico (SNE)
desempeña un papel crucial en la
regulación de la actividad mucosa y
muscular del tracto gastrointestinat
Consta de dos plexos principales: el plexo mienté-
rico, entre la capa muscular externa e interna, y el
plexo submucoso, situado entre la capa muscular cir-
cular y la mucosa. La extirpación del primero elimi-.
na más del99%o de los axones presentes en las capas
musculares,lo que sugiere que las células del múscu-
lo liso entérico reciben su inervación casi exclusiva-
mente de ese plexo. El SNE mantiene una actividad
inhibidora, que en determinados períodos disminuye
y genera un aumento de la excitabilidad. Cuando se
necesita movimiento del tracto digestivo para el
transporte de los alimentos, por actividad vagal, estí-
mulos químicos alimentarios y no alimentarios, etc,
se generan espigas con acdple motor posterior,
En el plexo mientérico la mayoría de las neuronas
contienen VIP (40 a 5,0Vo) o bien sustancia P (40 a
45Vo). En la tercera parte de las neuronas que contie-
nenVIP también coexiste el neuropéptidoY mientras
que una tercera parte de las neuronas que contienen
sustancia P poseen metencefalina y acetilcolina. Ca-
da ganglio del plexo mientérico contiene unos 45 a
50 neuronas, mientras que cada ganglio del plexo
submucoso contiene unas 10 neuronas. Las neuronas
del plexo submucoso contienen YW (45Vo), también
dinorfina y galanina, pero no acetilcolina. Las neuro-
nas restantes tienen acetilcolina pero no VIP.
La sustancia P se desempeña como un neuro-
transmisor que facilita la contracción del músculo
Tubo digestivo. Motilidad I l5
liso gastrointestinal y el VIP es un neurotransmisor
miorrelajante.
Los reflejos desencadenados por estímulos me-
ciánicos y químicos en la luz intestinal son vehiculi-
zados por neuronas sensitivas e integrados por neu-
ronas del plexo mientérico, las cuales activan neu-
ronas colinérgicas (que liberan acetilcolina) y neu-
ronas liberadoras de VIP. Así. la musculatura lisa
del tubo digestivo es "intínsecamente" activa; pre-
senta contracciones tónicas y rítmicas en fases mo-
duladas por las neuronas del plexo mientérico.
'nEl comienzo de todo"
La actividad del tubo digestivo comienza con la
deglución, actividad en la que participan diferentes
estructuras, como los dientes, las glándulas saliva-
les, la lengua, el paladar, las cuerdas vocales, la epi-
glotis y los músculos faríngeos.
La deglución es un acto complejo que se ejecuta
en coordinación con la respiración y demanda la in-
tervención de diferentes pares craneales (Y VII, IX,
X, XI y XII).
Durante su inicio el paladar blando se eleva y los
pliegues palatofaríngeos, que se acercan entre sí,
evitan el reflujo alimentario hacia la rinofaringe.
Luego las cuerdas vocales se juntan, la laringe se
eleva y apoya contra la epiglotis, lo que evita el pa-
saje de los alimentos hacia la tráquea. El esfínter
esofágico superior se relaja y se contraen los múscu-
los constrictores faringeos, que obügan al bolo ali-
menticio a descender por la faringe. Esta fase inicial
,de la deglución requiere una coordinación precisa de' los músculos estriados del esófago, la faringe y la la-
ringe (gobernada por el SNC), por lo que las altera-
ciones del músculo estriado (miastenia y polimiosi-
tis, enffe otras) y los síndromes neurológicos, de al-
ta prevalencia en ancianos, como el accidente cere-
brovascular y la enfermedad de Parkinson, se ubican
entre.las primeras'causas a considerar ante la apan-
ción de una disfagia "alta" tr orofaríngea.
EL ESÓFAGO
El esófago puede dividirse en trés regiones:
esfínter esofiigico superior, cuerpo esofágico
y esfinter esofágico inferior
Por carecer de serosa, es común que diferentes
enfermedades o procesos patológicos que ocupan
n
5 I6 Fis io logía de Sistemas
de 1a luz esofágica no generen síntomas hasta en-
contrarse en estadios más avanzados, lo que en mu-
chas ocasiones empeora el pronóstico.
El control extrínseco de la función motora del
esófago se encuentra en el tronco encefálico, en el
denominado centro de la deglución, compuesto por
dos centros en mitades relacionadas, localizado en
el bulbo y en la protuberancia.
El esfinter esofágico superior (EES) tiene la
forma de un anillo de unos 2,5 cm formado por
músculo estriado; éste mantiene una actividad basal
de contracción tónica con una presión de 40 a
80 mm Hg, generada por actividad del nervio gloso-
faringeo y del vago.
El cuerpo esofágico se encuentra revestido en su
tercio superior por músculo estriado, en el tercio
medio por músculo estriado y liso, y en el tercio in-
f'erior sobre todo por músculo liso. El tipo de moti-
lidad del cuerpo esofágico es la propulsión o peris-
taltismo.
Una vez iniciada la deglución, cuando las con-
tracciones faríngeas se ponen en evidencia como
consecuencia de la actividad de1 centro de la deglu-
ción, éstas llegan hasta el esófago donde se desen-
cadenan las llamadas "ondas peristálticas prima-
Fig. 31-6. Registros manométricos de las presiones intraesofágicas.
rias", originadas por estímulo de corpúsculos de la
pared posterior de la faringe. Las ondas peristálticas
primarias pueden determinar el traslado de todo el
bolo alimenticio hacia el estómago, o bien éste pue-
de quedar detenido en su trayecto dentro del cuerpo
esofágico. La estimulación de los mecanorrecepto-
res de 1a pared esofágica da origen a las "ondas pe-
ristálticas secundarias", las cuales no son precedi-
das por la deglución y su propósito es "baner" el
bolo detenido hasta el estómago.
En pacientes menores de 1 a 2 años y en ancia-
nos pueden presentarse las denominadas "ondas pe-
ristálticas terciarias", de actividad no propulsora y
por lo tanto ineficientes para el funcionamiento nor-
mal del esófago, ya que se trata de una motilidad
mezcla originada por contracciones simultáneas en
varios puntos del esófago. En ciertas circunstancias
patológicas estas ondas terciarias pueden aparecer y
comandar el tránsito esofágico.
El esfínter esofágico inferior (EEI) divide dos ca-
vidades con diferentes presiones, el fundus del estó-
mago y el cuerpo esofágico. Su función primordial
es evitar el reflujo gastroesofágico. Para ese fin es-
te sector se caracteriza por ser una "zona de alta
presión", en cuya formación participan varias es-
Deglución
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Deglución
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Tiempo (segundos)
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ul
Esfínter
inferior
tructuras (rángulo de His, anillo gastroesofágico,
crista carialis, hiato diafragmático, ligamento fre-
noesplénico y pilar posterior diafragmático izquier-
do). De todas ellas, el anillo gastroesofágico es la
más importante. Éste comienza a unos 3 a 5 cm por
encima del diafragma, atraviesa. el hiato diafragmá-
tico y termina2 cm por debajo de é1. El EEI en re-
poso se encuentra tónicamente contraído, de ahí la
denominaci ón de zona de alta presión. El 7 \Vo de la
fuerza de contracción tiene origen miogénico (del
propio músculo) y el3l%o restante está dado por las
restantes estructuras nombradas. La contracc iótí tó-
nica del EEI mantiene una presión de cierre que va-
ría, según la fase respiratoria, entre 15 mm Hg y
35 mm Hg (valor medio: 30 mm Hg), mayor que
la presión intragástrica (fig. 31-6). El mecanismo de
relajación del EEI no está del todo claro. El neuro-
transmisor responsable podría ser el VIp, aunque
muchos estudios indican que el óxido nítrico, gene-
rado a partir de l-arginina, desempeña un papel im-
portante por medio de un efecto inhibidor directo
sobre el tono mediado por el incremento del GMp
cíclico.
La presión del EEI puede variar por acción de de-
terminadas hormonas, sustancias, o alimentos, co-
mo también por situaciones fisiológicas y patológi-
cas que deben tenerse en cuenta en los pacientes
con"enfermedad por reflujo gastroesofágico,',
para evitar la aparición y exacerbación de los sínto-
mas. Como ejemplo podemos citar: chocolate, men-
ta, tabaco, aspirina. y algunos derivados, el embara-
zo (por acción de la progesterona que provoca la re- i
lajación del esfínter), la ingestión de grasas (la co-
lecistocinina seía la responsable de la relajación
del EEI ante una comida con alto contenido lipídi-
co), el ejercicio, la distensión gástica por comidas
copiosas, la obesidad, la ropa ajustada, etc.
I os trastornos motores del esófago pueden ori-
ginarse por patología superior, del cuerpo o del es-
fínter inferior. La disfagia (del griego phagia, co-
mer y dys, dificultad, trastorno) es el síntoma más
frecuente (dificultad penosa o dolorosa para el
tránsito alimentario), el paciente tiene la sensación
de que el bolo alimenticio queda en el nivel re-
troesternal o cerca del epigastrio. La disfagia pue-
de ser lógica o progresiva (comienza con sólidos y
luego con líquidos) o paradójica (cuando comien-
za como un impedimento para los líquidos). Lo
contrario a la enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico, en la cual hay una incompetencia del EEI, es
la acalasia, que se catacteriza por la presencia de
Tubo digestivo. Motilidad S,T
un esfínter esofágico inferior (EEI) con una pre-
sión elevada (mayor de 45 mm Hg). Se asocia con
falta de peristalsis del cuerpo y una presión intrae-
sofágica (PI) basal elevada, en comparación con la
presión gástrica basal.
ESTóMAGO
El estómago consta de yarias porciones:
cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro
En la región proximal del estómago la capa mus-
cular oblicua, que reviste el fundus y parte del cuer-
po gástrico, se ubica entrela capa circular y la sub-
mucosa (fig. 31-7).
El estómago desempeña las funciones de recibir
los alimentos, mezclarlos con las secreciones ácidas
para formar un quimo ácido y, en forma periódica,
permite la evacuación de los alimentos.
Como se explicó antes, el potencial de membra-
na de las células excitables gástricas oscila en for-
ma de ondas, que en el hombre se dan con una fre-
cuencia de 3 por minuto que constituye el ritmo
eléctrico básico. Después de la ingestión de alimen-
tos se produce una distensión del estómago que pro-
voca una mayor descarga de estímulos aferentes a
partir de receptores de estiramiento de la pared gás-
trica. Las primeras ondas que se producen en el es-
tómago unavez entrado el alimento permiten, fun-
damentalmente, la formación del quimo ácido ya ci-
tado, pero a medida que aumenta la tensión parietal
gástrica se producen otras ondas contráctiles, de
mayor intensidad cuya finalidad es mezclar y pro-
pulsar el contenido gástrico.
La velocidad con la que el estómago lleno se va-
cía depende de aquella con la que el músculo rela-
jado del estómago proximal recupera su tono y de la
capacidad de respuesta del músculo gástrico distal a
las ondas del marcapasos. La presencia en el duode-
no de ácidos grasos o monoglicéridos, soluciones
hipertónicas, pH menor a3,5 y diferentes péptidos
disminuye la velocidad del vaciamiento gástrico. La
presencia de ácidos en el duodeno genera la libera-
ción de secretina, que inhibe las contracciones del
antro gástrico y estimula la contracción del píloro.
Las grasas contenidas en el duodeno estimulan la li-
beración de colecistocinina duodenal y yeyunal,
hormona que también disminuye el vaciamiento
gástrico. Asimismo, diferentes aminoácidos provo-
canla liberación de gastrina, hormona que aumenta
;
5 l8 Fis io logía de Sistemas
Fig. 31-7. Estómago. Estructura anatómica.
el tono del esfínter pilórico colabora con el control
del vaciamiento gástrico.
MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO
El intest ino delgado t iene una l**gi tud
aprcximada de 5 ifietros, !a camida tarda
en atravesarlg unas 3 haras
El duodeno representa el 57o, el yeyuno el 40Vo
y el íleon el 55Va restante. El duodeno y el íleon
son los sitios de mayor absorción y digestión de
nutrientes. El tipo de movimiento más frecuente
del intestino delgado es el de segmentación, carac-
terizada por contracciones de la capa muscular cir-
cular en zonas muy cercanas, que mezclan con mu-
cha eficiencia el quimo con las secreciones digesti-
vas. A diferencia del músculo gástrico, las salvas
de potenciales de acción en forma de espigas se
producen cerca de los picos de ondas lentas; apare-
cen contracciones del músculo liso circular, muy
localizadas, que dan orígen a la segmentación. La
segmentación del intestino delgado se da con una
frecuencia similar a las ondas lentas de ese seg-
mento del tubo digestivo; I0 a 12 contracciones por
minuto en el nivel duodenal y 8 a 10 en el nivel
ileal. Este tipo de movimiento intestinal permite el
retraso de otro tipo de movimientos, como el de
própulsión intestinal, lo que facilita la digestión y
absorción del quimo.
Reposo digestivo
S¡.¡¡"ante el reposo del tubo digestiv* se
produce un patrón de rnctilidad, desde el
estémagc hasta el í leon terminal, l Íamadq¡
"cornplejc motcr n'¡¡grante o el4M"
El CMM del ser humano consta de 4 fases y du-
ra entte 75 y 90 minutos. La fase I o de quiescen-
Tubo digestivo. Motil idad 519
Fig. 31-8. Recto y canal
anal.
cia tiene ondas lentas con pocos focos de potencia-
les de acción y, por 1o tanto, poca propulsión. En
la fase 2 aparecen potenciales de acción y contrac*
ciones que van creciendo en intensidad y frecuen-
cia en forma gradual. La fase 3 es la de mayor ac-
tividad eléctrica y propulsora, y dura unos 5 minu-
tos. La fase 4, que se funde con la fase 1, es la de
retorno a la motilidad leve o de quiescencia. Al
contrario de lo que se creía cien años atrás, los mo-
vimientos propulsivos durante la fase 3 del CMM
facilitan elBarrido del quimo hasta el ciego e inhi-
ben con eficiencia la misración bacteriana del co-
lon hacia el íleon.
Por último, el pasaje del quirno hacia el colon se
realiza en forma lenta y sostenida, lo que favorece
la absorción de la mayor parte de su contenido hi-
drosalino.
MOTILIDAD COLéNICA
El colon se divide en ciego, colon
ascendenter colon transverso, colon
descendente, sigmoid€, r€cto y canal anal
La capa muscular longitudinal externa del colon
está concentrada en tres bandas llamadas tenias co-
lónicas. Entre las tenias, la capa longitudinal es del-
gada.La inervación del colon es predominantemen-
te autonómica; la inervación parasimpáticay simpá-
tica llega a las neuronas de los plexos intramurales
a través de la transmisión colinérgica y de otros
neurotransmisores (se ha postulado el VIP y la neu-
rotensina entre otros).
Durante 24 horas el colon recibe entre 500 y
1.000 mL de quimo desde el íleon y como vimos,
absorbe la mayor parte de las sales y el agua, por lo
que las heces habitualmente tienen entre 50 y 100 mL
de agua por día. El quimo en su paso por el colon va
tomando características semisólidas y con lentitud, a
una velocidad calculada entre 5 y 10 cm/hora, progre-
sahacia el recto. El colon tiene la capacidad de pro-
ducir ondas de contracción vigorosas, que empujan el
contenido colónico una considerable distancia en for-
ma anterógrada. Estas ondas se denominan "moü-
miento masivo colónico".
Las contracciones segmentarias localizadas, que
dividen al colon en segmentos ovoides vecinos, se
llaman haustras y el movimiento se denomina haus-
tración, que se diferencia de la segmentación del in-
testino delgado en que la haustración colónica es re-
gular en cuanto a sus segmentos o haustros, y en la
mayor longitud afectada por este movimiento.
Defecación
La continencia depende de la presencia de una se-
rie de barreras anatómicas al movimiento de heces a
través del ano. Esas barreras son el músculo rectopu-
biano del piso de la pelvis, y los esfínteres interno y
externo del ano. Estos músculos son tónicamente ac-
tivos y forman el sostén de una angulación entre el
eje del recto y el del conducto anal (fig. 31-8).
ffi
52O Fisiología de Sistemas
Los movimientos relacionados con la defecación
comienzan con la estimulación de mecanorrecepto_
res de la pared rectal, por distensión,con lo cual el
esfínter interno se relaja. Si la evacuación se poster_
-ea 
en forma voluntaria, el esfínter externo estriado
se conftae, pero si se decide la defecación ambos es_
fínteres se relajan, se relaja el músculo rectopubia_
no y el elevador del ano se contrae, lo que impide
que descienda el canal anal por el aumento de la
presión abdominal provocado por la contracción de
la prensa abdominal.
Regulación
La evacuación y continencia intestinales estiín
bajo el control del sistema intúnseco entérico. de la
inervación parasimpática sacra y de mecanismos
somatomotores. El papel del sistema simpático es
sólo secundario y de escasa importancia.
El extremo distal del recto está cerrado por 2 es_
fínteres:
o el esfínter anal interno, compuesto por/músculo
liso y sin control voluntario; /
o el esfínter anal externo, compuesto por músculo
estriado, inervado por motoneuronas de los seg_
mentos S2-S4 y axones que viajan por el nervio
pudendo.
Normalmente ambos esfínteres anales están ce_
rrados. La contracción tónica del esfínter anal exter_
no se debe a un reflejo con aferencias a partir de los
músculos perianales y tejido circundanie, en espe_
cial la piel anal (véase fig. 31-S).
Cuando el recto se llena de contenido intestinal.
las contracciones peristálticas del colon descenden_
te relajan el esfínter interno y aumentan en forma
refleja la contracción del esfínter externo. Larelqa_
ción del esfínter interno es un reflejo originado en el
sistema autónomo entérico, mientás qoJU contrac_
ción del esfíntel externo es un reflejo en el que in_
tervienen aferentes somáticos que colren por el ner_
vio pélvico hasta la médula sacra.
Esta secuencia de fenómenos se acompaña con la
urgencia para defecar, una sensación consciente de_
sencadenada por el estiramiento de la pared rectal y
colónica. Luego de unos 0,5-1 min la relaiación del
esfínter interno desaparece y en forma simultánea,
como consecuencia de la plasticidad rectal, la mus_
culatura del recto se adapta al nuevo contenido. El
resultado final es que la necesidad de defecar desa_
pafece.
A través de estos mecanismos nerviosos un indi_
viduo sano puede mantener la continencia fecal has_
ta un volumen de contenido rectal de unos 2litros.
En esa continencia participan mecanismos cortica_
les que achÍan:
o A través de la excitación de motoneuron as alfa
que inervan el esfínter externo.' o I través de la inhibición del reflejo parasimpá_
tico.
La defecación es i4iciada por 1) un esfuerzo
voluntario (aumento de la presión intraabdomi_
nal), 2) la facilitación supraespinal simultánea de
las vías parasimpáticas, 3) la relajación de ambos
esfínteres.
' La lesión de la médula sacra elimina por complq_
to el reflejo de defecación. La sección medular en el
nivel toracolumbar elimina el control supraespinal
con mantenimiento del reflejo, que puede ser exci_
tado'por el paciente parapléjico a través de otros
mecanismos (p. ej., dilataciór¡ manual del esfínter
anal), con lo que se asegura la evacuación intestinal
periódica.
Ftstolocía oelvóHffO
At least after death you,re not nauseous.
Woody Allen en Sleeper
El vómito es la expulsión forzada del
contenido esofágico, gástrico y del intestino
delgado
Es una manifestación de un gran número de tras_
tornos muchos de los cuales no obedecen a causa
intradigestiva, como el embarazo. Los vómitos re_
currentes pueden causar disturbios graves en el me_
dio intemo, expresar enfermedades graves, y origi_
nar desnutrición y neumonías por aspiración.
Hay una considerable variación entre las espe_
cies en cuanto a las propiedades del vómito. Las ra_
tas, por ejemplo, no vomitan; en los caballos el vó_
mito es usualmente un signo ominoso de distensión
gástrica aguda, y los carnívoros, como los perros,
vomitan con frecuencia a menudo como respuesta a
un estímulo trivial como el llenado gástrico rápido.
El ser humano cae entre los extremos.
El vómito por lo general sobreviene al final de
una serie de tres acontecimientos:
a. Náuseas, una experiencia displacentera asociada
tÍpicamente con disminución de la motilidad gás-
trica e incremento del tono del intestino delgado,
con peristalsis reversa de éste.
b. Movimientos espasmódicos respiratorios con
glotis cerrada. Mientras esto sucede,.el antro
gástrico se contrae, y el fundus y el cardias se
relajan. Diferentes estudios realizados en pe-
Iros y gatos demostraron las repetidas hernia-
ciones del esófago y del cardias dentro delaca-
vidad torácica, debido a la presión negativa ge-
nerada por el esfuerzo inspiratorio con glotis
cerrada.
c. Emesis o vómito es propiamente cuando el con-
tenido intestinal o gástrico es llevado hacia la ca-
vidad oral y fuera de ella, por medio de los pasos
anteriores.
En diversas ocasiones el vómito se presenta en
forma abrupta, sin signos premonitorios, como su-,
cede durante la obstrucción gástrica o intestinal, o \
durante la hipertensión endocraneana.
El vómito no es lo mismo que la regurgit4ción;
ésta es la expulsión pasiva del material ingerido ha-
cia la cavidad oral o fuera de ella, que por lo gene-
ral se produce poco después de una comida y la ma-
yoría de las veces es consecuencia de la incoordina'
ción esofágica peristáltica. La regurgitación tam-
bién es un componente normal de la digestión en los
rumiantes.
Control del vómito 
'
Dentro del tronco cerebral existen dos áreas ana-
tómica y fisiológicamente diferentes que controlan
el vómito (fig. 3l- 9):
1. El centro del vómito. ubicado en forma bilateral
en la formación reticular del bulbo, que integra
un gran número de señales y su descarga es el
disparador del vómito. Su estimulación induce
la emesis, mientras que su destrucción torna re-
sistentes al vómito a varias especies de animales.
El centro del vómito recibe 4 aferencias primor-
diales:
Tubo digestivo. Motilidad 52a
Fig. 31-9. Á¡eas troncales relacionadas con el vómito.
o La zona quimiorreceptora gatillo, localizada
bajo el piso del cuarto ventrículo es una zona
cuya estimulación eléctnca directa no produce
' vómito, pefo sí lo producen ciertos filrmacos
emetizantes (siempre y cuando el centro del
vómito se encuentre intacto).
o Aferentes viscerales del tracto gastrointestinal
(nervios vagales y simpáticos). Estas señales
informan al cerebro de las diferentes condicio-
nes de distensión gástrica y de la irritación de
la mucosa digestiva.
o Aferentes viscerales fuera del tracto gastroin-
testinal, incluidas señales desde los conductos
biliarres, el peritoneo y otros órganos. Esto ex-
plica cómo una persona con cálculos o piedras
en la vesícula biliar puede tener vómitos.
o Aferentes de centros extrabulbares en el cere-
bro, responsables del vómito provocado por
olores y gustos desagradables, alteraciones en
el aparato vestibular, ffaumatismos cerebrales
g hipertensióh endocraneana en general.
2. La zona quimiorreceptora gatillo funciona como
una zona de receptores eméticos para el centro
del vómito para diferentes estímulos, como fár-
macos, urea, cetoacidosis diabética, hipoxia, etc.
Lamayoría de los fiármacos antieméticos actúan
en el nivel dela zona quimiorreceptora gatillo.
Para resumir, existen dos vías que conducen al
vómito: humoral y nervioso. El centro del vómito es
el jefe de la sección que inicia y controla el vómito
I
522 Fisiología de Sistemas
en el cerebro, el que toma la última decisión. Esta
decisión se lleva a cabo sobre la base de numerosos
operarios, la mayoría de los cuales se encuenran en
Ia zona quimiorreceptora gatillo.
[In simple episodio de vómito raramente causa
probiemas, pero en ocasiones puede conducir a se_
nas consecuencias, como la neumonía aspirativa;
los vómitos recurrentes pueden llevar a serias alte_
raciones electrolíticas, disturbios del estado ácido_
base y deshidratación. En estos casos es importante
establecer un diagnóstico fisiopatológico.rápido,
para instaurar el tratamiento adecuado, áesde elimi_
nar los estímulos específicos emetizantes hasta el
uso de fiírmacos de acción central para suprimir y
reducir las secuelas.
LECTURAS RECOMENDADASBosch, Kravetz, Mastai, Navasa, Silva, Chesta, Rodés. Ef_
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I tJ.
Capítulo 32
Secreción
Aoudio Berordi, Morcelo Comarero
yVirginia Spehrs
Cerca de 20 millones de norteamericanos desa-
rrollan úlcera al menos una vez en sus vidas. Las úl-
ceras afectan cerca de 4 millones de personas cada
año, más de 40.000 se someten a cirugía por presen-
tar síntomas persistentes y discapacitantes y cerca
de 6.000 personas mueren por año por complicacio-
nes relacionadas con esta enfermedad.
Las úlceras se desarrollan a cualquier edad, pero
son más raras en los jóvenes y afectan sobre todo a
la población laboralmente activa, entre los 30 y 50
años.
En este capítulo se describe la fisiología de la se-
creción ácida gástrica, con algunos detalles sobre
las bases cronobiológicas de la amplia terapéutica
disponible para su inhibición, así como las bases de
la secreción salival y biliopancreática.
SECRECIÓN SALIVAL
Las glándulas producto'ras de saliva en el hombre
son en mayor medida 3:
1. Parótida
2. Submaxilares
3. Sublinguales
Esas glándulas producen entre 1 y 1,5 litros de
saliva por día; durante el reposo digestivo la mayor
parte de la saliva la forma las glándulas submaxila-
res, y durante las comidas las parotídeas.
Las glándulas salivales están constituidas por
acinos, cuyos productos se vuelcan alaluz de estas
estructuras y drenan a través de conductos interca-
iares. Estos confluyen para formar conductos de
mayor calibre hasta desembocar en uno solo de ma-
yor tamaño que drena todo el material de la glándu-
la (fig. 32-I).
La secreción primaria es un líquido isotónico
con el plasma, y es probable que la hipotonicidad
del producto final sea consecuencia de la imper-
meabilidad al agua de las células de los conductos,
a través de los cuales se producen movimientos de
solutos.
Las glándulas submaxilares y sublinguales pro-
ducen gran cantidad de mucinas que sirven sobre
todo para la lubricación del aiimento para facilitar
su deglución. La saliva contiene varias enzimas,
Fig. 32-1. Estructura del salivón.
524 Fisiología de Sistemas
Saliva
Na+
ct-
i'úd.!q{ 
Kf
Fig. 32-2. Composición
de la saliva parotídea.
los vasos sanguíneos y reduce el aporte de sangre a
la glándula.
ESTÓMAGO
El estómago no es necesario para mantener
la vida, sin embargo, tiene un número
importante de funciones
En primer lugar, sirve como reservorio transito-
rio después de la ingestión de alimentos. Su función
de almacenamiento en el hombre es muy pequeña
comparada con el estómago de los rumiantes, que
poseen un sistema multicameral, donde los alimen-
tos luego de ingeridos se almacenan en forma tran-
sitoria enlapanza,luego se regurgitan a la cavidad
oral (mientras se encuentran pastando) y luego se
rhastican, pasando de manera sucesiva por la rede-
cilla, el libro y el cuajar. La musculatura del estó-
mago proximal en el hombre tiene la capacidad de
relajarse con la llegada del primer alimento, lo que
denominamos relajación receptiva refleja que está
mediada por los nervios vagos. Esto hace que los
alimentos penetren enla cámara gástrica con un au-
mento mínimo de la presión intraluminal. Esta ca-
pacidad para relajarse permite la ingestión de gran
cantidad de comida en lapsos más o menos breves,
seguidos por el aporte de nutrientes hacia el intesti-
no delgado en las horas siguientes. En los seres hu-
manos los sólidos son triturados por la parte distal
160
140
160
140
120 ^
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Flujo de saliva (mL min-1¡
entre ellas la amilasa salival (similar alapancreáti-
ca) que se encarga de reducir el almidón a molécu-
las de oligosacáridos. Si bien la amilasa actúa pre-
ferentemente a un pH de T,lamayor parte del tiem-
po interactúa con un microambiente caracterizado
por pH variables entre 4,5 y 1 1. Sólo cuando llega
al estómago y el pH es menor que 4,la amilasa de-
ja de actuar.
Las glándulas salivales poseen un elevado flujo
sanguíneo que se encuentra en relación directa con
la capacidad de secreción de saliva, que en el hom-
bre es de 1 mllg de tejido por minuto. La composi-
ción final de la saliva es hipotónica con respecto al
plasma, ya que las concentraciones de cloro y sodio
son inferiores. La tonicidad de la saliva varía conla
velocidad de secreción; es mayor cuanto más veloz
se realice la secreción de saliva. Los conductos de
drenaje de los diferentes acinos son responsables de
la mayor parte de la secreción de K. y bicarbonato,
y responden a los agonistas colinérgicos y adrenér_
gicos (fig. 32-2).
Las células acinares poseen gránulos de
zimógeno que contiene amilasa salival
La estimulación parasimpática aumenta la secre-
ción de amilasa salival y de mucinas; esto activa los
mecanismos de transporte del epitelio ductal y au-
menta el flujo sanguíneo hacia las glándulas saliva-
les. La estimulación simpática estimula la secreción
de saliva rica en amilasa, K* y bicarbonato, contrae
Secreción 525
Fig.32-3. Anatomía del estómago.
del estómago en fragmentos menores de 2 mm para
atravesar el pfloro e ingresar en el duodeno.
El estómago se divide en cardias, fundus (que es
una zona situada a la izquiprda del cardias como un
ábultamiento en forma de cúpula), cuerpo y píloro.
Los gastroenterólogos denominan región fúndica la
zona comprendida'por el fundus y el cuerpo. Tiene
dos bordes, el izquierdo convexo llamado curvatura
mayor, y el borde derecho, cóncavo, llamado curva-
tura menor (figura 32-3).
El epitelio plano estratificado protector del esófa-
go se transforrna con rapidez en un epitelio cilíndri-
co alto en el nivel del cardias. La porción apical del
epitelio está ocupada por mucígeno, que es el pre-
cursor intracelular del moco, que desempeña un pa-
pel importante en la lubricación del epitelio y en la
formación de una barrera que lo protege de la agre-
sión de sustancias ingeridas y del ácido y las enzi-
mas de las secreciones sástricas.
En el nivel del cardias hay glándulas denomi-
nadas cardíacas, formadas por células mucosas y
algunas células endocrinas que liberan gastrina.
En el fundus y el cuerpo gástricos se encuentran
las denominadas glándulas gástricas u oxínticas
(del griego oxys, ácido) formadas por 4 tipos ce-
lulares:
i. células mucosas
2. células principales o zimogénicas
3. células parietales u oxínticas
4. células endocrinas
Las células mucosas ubicadas entre las parietales
segregan moco. Presentan microvellosidades cortas
que tienen un glucocálix peludo.
Las células parietales (fi,g. 32-q son el tipo ce-
lular más distintivo de la mucosa gástrica. Son cé-
lulas piramidales de alrededor de 25 pm de diáme-
ffi
526 Fisiología de Sistemas
Pliegue
basal
Membrana
basal
Canalículos
intracelularesComplejo
de Golgi Canalículos
Membrana
tubulovesicular
Membrana
tubulovesicular
Mitocondrias
Pliegue
basal
A
Mitocondrias
B
Fig.32-4, Célula parietal. A. Inactiva B. Activa.
tro, tienen base ancha y un citoplasma que se tiñe
con firmeza con, eosina. Su característica más so-
bresaliente es la invaginación canalicular tortuosa
de la superficie apical que puede llegar a rodear el
núcleo y extenderse hasta cerca de la lámina ba-
sal. Pero no se trata de un canal intracelular sino
de un canal secretor. La presencia de ácido clor-
hídrico se detecta por primera vez en el estómago
fetal a medida que las células parietales aparecen
y se diferencian. La célula parietal también segre-
ga el factor intrínseco, una sustancia necesaria
parala absorción de la vitamina B12 en el nivel del
íleon.
Las células principales se encuenffan en mayor
medida en el cuerpo gástrico, y son responsables de
la secreción de pepsinégeno, luego activado pam
formar pepsina, una enzima digestiva.
Las células endocrinas (antes llamadas por sus
tinciones células argentafines o enterocromafines,
por ser similares a las de la médula suprarrenal), se-
gregan serotonina (células EC), histamina (células
ECL) y gastrina (células G). Tienen citoplasma
granular y, aunque la presencia de esas células la
comunicó por primera vez Heidenhain en 1870, el
honor de su descubrimiento se le suele asignar a
Kulchitski, de ahí que con frecuencia se denominen
células de Kulchitski €r9.32-5).
Secreción de ácido clorhídrico
La secreeió4 de ácido clorhídrico es uno de los
procesos secretores más importantes en la fisiología
humana. Diversos ligandos interactúan con recepto-
res específicos de la superficie de la célula parietal
e inician un influjo de información que llega hasta
procesos relacionados con vías de transducción
dentro del núcleo de estas células.
Como en la mayoría de los procesos biológicos
hay patrones rítmicos biológicos asociados con la
secreción ácida gástrica, que hacen que la secreción
ácida máxima, el dolor por enfermedad ulcerosa y
laperforación de las úlceras gástricas y duodenales
sean más comunes durante la noche (entre las 18 h
y la t h), razónpor la cual lamayoria de los fárma-
cos que inhiben la secreción ácida deben emplearse
antes del reposo nocturno.
La concentración de H* en el jugo gástrico es de
algo más de 1.000 millones de veces superior con
respecto a la registrada en las células y en la san-
gre. Se indicó que la secreción de I mM/hora dq
HCl, requiere la actividad conjunta de 50 millones
de células parietales y el consumo de 1.580 calorías
por litro de secreción. Esta energía se genera por
medio del metabolismo aerobio dd la misma célula
parietal, e involucra la formación de uniones de al-
Secreción 527
Fig. 32-5. Célula enteroendocrina.
Microvellosidades
Retículo
endoolasmáüco
granular
Desmosoma
ta energía, con la función de la ATPasa, Na-K y de
unaAIPasa K* que no se encuentra en otras células.
La regulación de la secreción ácida refleja un
equilibrio de quimiotransmisores liberados desde la
mucosa gástrica por varias vías que median meca-
nismos inhibidores y estimuladores. A la vez hay
determinados mecanismos que contribuyen con la
defensa de la mucosa gástrica contra la lesión de la
actividad deljugo ácido y de reparación cuando se
produce esa lesión.
La estimulación fisiológica de la secreción ácida
se divide en tres fases:
1. Fase cefálica, activada por olfato, gusto, pensa-
miento de la comida. Es mediada por mecanis-
mos colinérgicos-vagales. ge pudo determinar
en individuos sanos que esta fase cefiflica produ-
ce un pico ácido que conesponde aun50Vo dela
capacidad secretora gástrica máxima. El pico
plasmático de gastrina es pequeño con una res-
puesta menor que el 50Vo de la obtenida median-
te la ingestión de una comida proteica. La acidi-
ficación del contenido gástrico a un pH 1,5 (con
bloqueo de la secreción de gastrina) reduce en
alrededor de w 50Vo la respuesta a la "comida
ficticia".
2. Fase gástrica, debido a efectos químicos del ali-
mento y a la üstensión del estómago. La gastri-
Mitocondria
Desmosoma
na parece ser el mediador principal. Las únicas
sustancias químicas presentes en la alimentación,
capacitadas para estimular la secreción ácida son
los aminoácidos y los péptidos. Los aminoiácidos
mejor considerados son triptófano, fenilalanina,
cisteína, leucina y aspartato. El mecanismo prin-
cipal por el que actúan estos aminoácidos sería
por estimulación química de la liberación de gas-
trina, que actúa sobre receptores de las microve-
llosidades de las células G del antro y sobre las
fuentes de gastrina bulboduodenales. Ciertos
aminoácidos estimulan la secreción ácida sin ele-
var la gastrinemia; esto indica que otros mecanis-
mos serían corresponsables.
3. Fase intestinal, responsable de una pequeña pro-
porción de la. carga ácida en respuesta al alimen-
to. La infusión de peptona en el duodeno del ser
humano origina un aumento de la secreciín áci-
da correspondiente aun30Vo de la secreción má-
xima esperada, que se acompaña de un pequeño
incremento de la gastrina plasmática. La gastrina
(G-34) y el péptido liberador de gastrina serían
los responsables de esta participación intestinal
en la secreción ácida gástrica estirnulada por los
alimentos.
En estado de reposo, las células parietales se en-
cuentran llenas de vesículas secretoras que coales-
il
528 Fisiología de Sistemas
cen con la estimulación para formar canales que
drenan por último la luz apical.
Tanto el H* como el Cl- se transportan en forma
activa al interior del estómago por bombas separa-
das de Cl- e H* acopladas. El H* es producto de la
disociación del agua. El ácido carbónico se forma
por la hidratación del CO, una reacción facilitada
por la gran cantidad de anhidrasa carbónica ptesen-
te en estas células. El ácido carbónico se disocia y
el bicarbonato resultante se excreta hacia la sangre.
Así, por cada H* segregado, una molécula de CO,
derivada del metabolismo o de 1a sangre se convier-
te en bicarbonato. La alcalosis metabólica produci-
da por esta reacción se conoce como "marea alca-
lina". El proceso de salida del Cl- desde el ápice de
la célula, por mecanismo electrogénico, se acompa-
ña de un movimiento paracelular de Na* (fi,g.32-6).
La membrana secretora contiene la bomba de H-
K ATPasa, siempre activa. pero que necesita el
transporte de K* de la superficie luminal para inter-
cambiar con el H*.
Con el estímulo necesario esta bomba de cotrans-
porte de K.iCl se torna activa y se produce el inter-
cambio H-K. La finalización de la secreción ácida
por parte de las células parietales se relaciona con la
reinternalización de la bomba H-K AIPasa. Este
proceso se encuentra mediado por la porción cito-
Fig. 32-6. Mecanismo
intracelular de la se-
creción de ácido clor-
hídrico.
plasmática de la subunidad beta de la bomba. La
mutación de este sitio produce la expresión y la se-
creción activa indefinida de ácido, ya que mantiene
la expresión de la bomba en la superficie celular
€rs.32-7).
Se observó que la estimulación de la secreción
ácida, provoca una relajación de filamentos de ac-
tina, 1o que determina el desarrollo de las microve-
llosidades en los canalículos expandidos descritos
antes. Allí hay un proceso de intercambio de H*
por K*, dependiente de ATPasa, y la activación de
esta enzima requiere ATP y K* en la superficie lu-
minal.
La gastrina es el regulador endocrino principal de
la mayoría de las respuestas secretoras. Se libera
desde las células G Tocalizadas en el antro. La gas-
trina incrementa la secreción ácida desde las células
parietales en las personas normales por dos meca-
nismos:
o la acción trófica sobre las células parietales
r las células similares a enterocromafina oue libe-
ran histamina
Estimula a las células parietales por medio de la
vía de liberación de la histamina. Este proceso es
controlado por una segunda hormona, la somatosta-
Secreción 529
Fig. 32-7 . Estímulos pa-
ra la secreción de ácido
clorhídrico.
Nervio vago
Acetilcolina
^^++Acetilcolina Intermediarios 
.==::::::::':
intracelulares
{ R"""pto,
degashina^ <
Uaslrlna -{r_¡?
{ R"""pto,
Hisramina _!3#
J{. rrun.m¡es.ro
OH- H-+H
I
l*'o
H* t L',r sá.tül
l anhidrasa L____ r
I carLÉnica...,:.,','.,'...,,::::,::::':':..
Anhidrasa
carbónica
ATPasas (Na* y K.)
GMPc
AMPc
Prostanglandinas
Proteincinasas
HQo"-
t
\,+
A
Prostaglandinas --._ =' <-t
tina, que es un inhibidor potente de la síntesis y la li-
beración de gastrina, así como de la secreción ácida
gástrica. La gastrina es el mejor regulador trófico
identificado sobre la masa de células parietales del
estómago. Esta relación se pone en evidencia por la
presencia de hiperlrofia gástrica en pacientes con
gastrinomas (tumores que liberan gastrina), debido a
la exposición crónica a niveles elevados de gastrina
y atrofia de las células parietales con la antrectomía,
que disminuye los niveles de gastrina (fig. 32-8).
La acetilcolina, un neurotransmisor vagal, tiene
acción múltiple reconocida sobre la secreción ácida,
y provoca estimulación directa sobre la célula parie-
tal para activar la secreción de HCl; asimismo sen-
sibiliza esta célula para la acción de la gastrina, no
obstante pequeñas dosis de atropina elevan los valo-
res de gastrina inducida por la comida, por la hipo-
glucemia insulínica y que la gastrinemia basal se
eleva luego de cualquier tipo de vagotomía, esto
apoya el concepto de que el vago además de poseer
fibras estimuladoras de la secreción de gastrina, es
portador de fibras inhibidoras de la secreción ácida.
lnhibición de lo secreción ácida
Los mecanismos que inician la inhibición de la
secreción ácida son la presencia del propio HCI en
Según Iateoría de Pavlov y Hollander, las cé-
lulas parietales se encargarían de la secreción
de HCI puro mientras que las células no parie-
tales serían las responsables de la secreción de
los otros electrólitos, con excepción del K*,
también liberado por la célula parietal. La se-
creción parietal es responsable de Ia carga má-
xima de ácido gástrico, y las variaciones del
grado de acidez gástrica dependen de la propor-
ción de secreción parietal y no parietal en un
momento dado. La teoría de Teorell sostiene
que la secerción parietal es una mezcla de H*y
ClK, pero difiere de la anterior teoría en que el
Na* se originaría por un intercambio de difu-
sión de H* y Cl- hacialaltz.
Es importante recalcar que en el jugo gástri-
co hay bajas concentraciones de calcio. magne-
sio y fosfatos, quizá de origen no parietal.
53O Fisiología de Sistemas
Nervios
muscarínicos
col¡nérgicos
posganglionares
Gastrina
ccK
Nervios
muscarínicos
colinérgicos
posganglionares
Cama de
capilares
1..l:,......"'
Nervio vago
Fig. 32-8. Regulación de la secreción de ácido clorhídrico. Ach: acetilcolina; ECL: célula tipo enterocromafina; GRP:
péptido relacionado con la gastrina; CCK: colecistocinina.
Ach
/
+
Histamina
estómago y duodeno, la presencia de grasas y so-
luciones hipertónicas de glucosa en el duodeno y
la hiperglucemia. El baño ácido presente en la
mucosa del antro inhibe la liberación de gastrina.
La disminución del pH gástrico de 5,5 a 2,5 supri-
me la liberación de gastrina en respuesta a una co-
mida proteicay la producción ácida disminuye en
,\
\ \
XÁÉ" \
\ Nervios
I muscannrcos
I col inérgicos
I 
nosoanglionares
l l
f l
t t
¿1 4
.1.n' )j.nI
Ach
Y
tl* l
Ach
gran medida. La somatostatina, una hormona cu-
ya liberación se ve facilitada por la secreción áci-
da, bloquea en el nivel local la secreción de gas-
trina por las células G y la secreción ácida por las
células oxínticas del fundus. La presencia de gra-
sas en el duodeno y su acidificación provocan li-
beración de secretina v GIP que estimula la secre-
,:m,*
Célula
"ECL'
@
La bomba de H*-K*ATPasa de las células pa-
rietales está constituida por 2 subunidades, una
grande cafalítica llamada alfa, que contiene los
dominios de fosforilación y de unión del ATP, y
una pequeña, llamada beta, muy glucosilada.
Las mutaciones puntuales sobre diferentes sitios
ción de somatostatina, que termina por completar
el ciclo inhibitorio tipo enterogastrona.
Pepsina
Las células principales se encargan de la síntesis
y la liberación de pepsinógenos, una serie de enzi-
mas proteolíticas que circulan en estado inactivo.
Hay dos tipos de pepsinógenos, Ilamados I y IL EI
pepsinógeno tipo I tiene un PM de 42.500 y se acri-
va con un pH menor que 3,5, lo que origina la pep-
sina, de 35.000 D de PM, una endopeptidasa que
posee un pH óptimo para sus acciones de 2. Provo-
ca la ruptura de las uniones peptídicas y origina
peptonas y algunos polipéptidos y aminoácidos, co-
Secreción 53 |
de estas subunidades ocasionan no sóio desregu-
lación de la secreción ácida en más o en menos.
sino también refractariedad de determinados
fármacos, como omeprazol (un inhibiCor de la
bomba), que precisa el residuo de cisreína en 1a
posición 822.
mo la tirosina, que pueden utilizarse para cuantifi-
car la actividad de la pepsina gásjrica. Las pepsinas
tienen la capacidad de digerir hasta el 207o del con-
tenido proteico de una comida normal.
Factor intrínseco
Se trata de una glucoproteína secretada por las cé-
lulas parietales necesaria para la absorción normal de
la vitamina 8,, en el nivel del íleon terminal. Todos
los estímulos y las inhibiciones que actúan sobre la
secreción de ácido clorhídrico, también lo hacen so-
bre ia secreción de factor intúnseco (FI). con la sola
diferencia, que es que la respuesta a los diferentes es-
tímulos del factor intrínseco es de más corla duración.
ffi
Cuando se administra B.. marcada con un
radiotrazador en forrha oral y una gran carga de
ella se suministra por vía intravenosa a los pa-
cientes con déficit de factor intrínseco, muy
bajas concentraciones de cobalamina radiacti-
va se encuentran en la recolección de orina de
24 horas. Si el FI se administra en forma oral a
los pacientes con déficit de FI junto con vita-
mina B,, radiactiva, la excreción urinaria de
B,, se inórementa. Ésta es la denominada prue-
ba de Schilling.
El déficit de 8,, puede ser consecuencia tam-
bién de hipoclorhidria o aclorhidria, donde hay
un déficit de pepsina para el clivaje y la separa-
ción de la 8,, del resto del contenido proteico
del alimento, por sobrecrecimiento bacteriano,
por insuficiencia pancreática (por el déficit de
tripsina que en condiciones normales cliva la
unión R/B,r) o por enfermedad o resección ileal.
En la mayoría de los pacientes con hipoclor-
hidria, la secreción continua de FI a bajas cargas
es suficiente para prevenir el déficit de B,, y la
anemia perniciosa. Los agentes que bloquean la
H*-K* AIP asa (como el omeprazol), no reducen
la secreción de FI por las células parietales, aun-
que pueden disminuir con la liberación péptica
de la cobalamina del alimento. Hay anticuerpos
circulantes contra las células parietales y el FI
en los pacientes con anemia perniciosa y gastri-
tis crónica atrlfica.
512 Fisiología de Sistemas
La vitamina B,, se ingiere junto con un complejo
proteico de la comida. La vitamina 8,, se libera des-
de la dieta en el estómago ácido por la acción de la
pepsina. Hay dos proteínas capaces de ligar la vitami-
na B,r, el FI y la proteína R. La segunda tiene la ca-
pacidad de unir la vit. B,, con más eficiencia que el FI
en el pH ácido del estómago; asi la mayoría de la B,,
al inicio se encuentra unida a la proteína R.
En el intestino delgado superior el complejo
R/B,, es clivado por la tripsina pancreática, y así la
B,r libre se une al FL Este complejo FyBl, es resis-
tente a la proteólisis pancreática. y se unó a un ,e-
ceptor de superficie de la mucosa ileal. La vitamina
B,, es transportada a la sangre venosa portal del hí-
gado y otros tejidos por una proteína transportadora
de B,r, llamada transcobalamina II.
úlcem cÁsrRtcAy DUoDENAL
Durante la digestión normal, la comida se movi-
liza desde la boca hacia el estómago, donde se pone
en contacto con la secreción áciday con una enzi-
ma llamada pepsina, para la degradación del ali-
mento. Luego el bolopasa al intestino delgado don-
de continúa el proceso de digestión y absorción.
Una úlcera es la ruptura de la mucosa que sobre-
pasa la muscular de la mucosa. I a úlcera gastroduo-
denal es una enfermedad crónica y recidivante con
episodios agudos que pueden poner en peligro la vi-
da de un paciente. Las úlceras pueden hallarse en el
duodeno o en el estómago, y en conjunto se deno-
minan enfermedad ulceropéptica. Las úlceras esofá-
gicas son más raras. Se presentan con más frecuen-
cia entre los 30 y los 50 años en el caso de las pro-
ducidas en el estómago, mientras que las úlceras
duodenales son más frecuentes en mujeres y perso-
nas mayores de 60 años. Las complicaciones más
temidas de las úlceras son hemorragia, perforación
y obstrucción, así como factores cancerígenos aso-
ciados a uno de sus agentes etiológicos, Helicobac-
ter pylori.
La frase :'no hay úlcera sin ácido" permanece vi-
gente, si bien la patogenia de esta enfermedad de-
pende de la relación entre factores agresivos y de-
fensivos de la mucosa. Intervienen numerosos fac-
tores, genéticos, ambientales, infecciosos y distin-
tos procesos que condicionan una hipersecreción
ácida.
Durante más de un siglo la mayoría de los médi-
cos creía que el estrés y la dieta eran los causales
más importantes para el desarrollo de la úlcera. En
el presente y sin dejar de lado estos dos factores co-
nocemos más de la patogenia de esta enfermedad.
El desequilibrio entre los diferentes líquidos co-
mo el ácido clorhídrico y la pepsina, así como la
capacidad del estómago para defenderse de la
agresión ácida terminan por provocar la formación
de la úlcera. En la actualidad sabemos que una
bacteria, Helicobacter pylori, desempeña un papel
en el desarrollo de la úlcera y se considera una
causa primaria.
Cigarrillo, alcohol, antiinfl amatorios no esteroi-
des usados con frecuencia (aspirina, ibuprofeno,
etc.), estrés, cafeína, ciertas comidas, estimulan la
secreción áciday agravan los síntomas, pero se sa-
be que la carga de ácido secretada luego de la in-
gestión de café descafeinado es igual que para el
café regular, así que la estimulación ácida no pue-
de atribuirse sólo a algunas comidas como factores
aislados.
En cuanto al estrés, nos referimos no sólo a con-
diciones agobiantes de trabajo, sino a alteraciones
psicopersonales, pacientes con enfermedad grave,
quemados, personas sometidas a grandes cirugías,
etc., que necesitan protección gástrica farmacoló-
gica para evitar la complicación de la úlcera pre-
formada.
En la génesis de la úlcera duodenal predominan
los factores agresivos sobre la mucosa duodenal
(carga áciday pepsina) frente a los defensivos (mo-
co, bicarbonato, prostaglandinas y flujo sanguíneo
mucoso). Los pacientes que tienen una úlcera duo-
denal presentan una masa de células parietales del
doble reqpecto de los individuos sanos, tienen una
tasa de sdpreción de ácido basal mavor y alteración
de los mJcanismos que en condicionÁ normales
llevan a la inhibición de la secreción ácida.La:úlce-
ra gástrica se relaciona con disminución de los me-
,caÍismos de defensa de la mucosa ante el consumo
de sal y alcohol, los antiinflamatorios y las altera-
ciones de la motilidad, asimismo se asocia con pre-
disposición anatómica, menor flujo sanguíneo de la
curvatura ante episodios traumáticos mínimos.
Helicobocter pylori
En 1982 dos australianos llamados Marshall y
Warren descubrieron una bacteria espiralada en el
estómago, con ulterioridad llamada Helicobacter
pylori.
H. pylori es una bacteria gramnegativa que se en-
cuentra en el estómago y acfia como iniciadora y
perpetuante del daño inflamatorio de la mucosas.
Produce la enzima ureasa, que genera sustancias
que neutralizan el ácido gástrico, lo que permite la
supervivencia de la bacteria. Puede penetrar la mu-
cosa y hacerla más susceptible al daño por diferen-
tes sustancias, como ácido y pepsina. Por razones
no del todo comprendidas H pylori puede estimular
la producción de más ácido en el estómago. En al-
gunas personas la inflamación es consecuencia de
una producción de células similares a las gástúcas,
lo que origina la llamada metaplasia gastroduode-
nal. El uso de antibióticos para la eliminación de
H. pylori disminuyó la recurrencia {e la úlcera en
cerca del 90Vo de los casos. \
En el tratamiento de la úlcera gastroduodenal se
utilizan diferentes fiármacos que bloquean los recep-
tores fisiológicos de las células parietales, como re-
ceptores H2 bloqueados por ranitidina, inhibición
de la bomba de protones (AIPasa H.-K.) por fárma-
cos como omeprazol, pantoprazol. etc.; otros fátrrna-
cos como sucralfato, se depositan sobre el nicho ul-
ceroso y favorecen la secreción de moco y bicarbo-
nato, así como la epitelización.
HÍGADo Y vEsícULA BILIAR
Vesícula biliar
La vesícula biliar es un reservorio de almacena-
miento que permite que los ácidos biliares se apor-
ten en una concentración elevada de manera contro-
lada al duodeno para la solubilización de los lípidos
de la dieta. Está ubicada en una fosa en la carainfe-
rior del hígado, tiene for?na de pera de 3 cm de an-
cho y 7 cm de longitud en el adulto con una capaci-
dad de 30 a 50 nI-.La superficie de absorción de la
vesícula biliar está incrementada por la presencia de
numerosos pliegues. Se divide en fondo, cuerpo, in-
fundíbulo y cuello. La superficie inferior del infun-
díbulo posee una protuberancia denominada bolsa
de Hartmann. La vesícula se encuentra conectada al
colédoco por medio de su conducto llamado cístico,
que mide unos 4 cm de longitud. La mayoría de las
veces la irrigación corresponde a la arteria cística
que proviene en general de la arteria hepática dere-
cha. La vesícula concentra la bilis vertida en ella,
por absorción de bicarbonato, cloro y agua, de for-
ma que los ácidos biliares se concentran unas 5 a 20
Secreción 5 3 3
veces en ese órgano. El vaciamiento de la vesícula
en el duodeno comienza alrededor de 5 a 10 minu-
tos después del comienzo de una comida. Durante
las fases cefálica y gástrica de la digestión, la ve-
sícula se contrae de manera intermitente, lo que
permite que la bilis atraviese en parte el esfínter de
Oddi. Durante la fase intestinal se produce el mayor
vaciamiento de la vesícula, generado por la colecis-
tocinina, que alcanza la vesícula biliar por medio
de la circulación y produce fuertes contracciones
en ella y la relajación del esfínter de Oddi. Las sus-
tancias que simulan la acción de la CCK, como la
gastrina, se denominan colecistagogos, y en este
caso en particular, se debe a la similitud de los 5
aminoácidos del extremo C terminal de la sastrina
y la CCK.
Hígado y secreción biliar
El hígado del hombre es un órgano formado por
dos lóbulos y pesa alrededor de 1,5 kg, y constituye
la víscera maciza más importante del organismo.
Tiene dos vasos aferentes, la vena porta y la arteria
hepática, que aportan el75Vo y eI25Vo, respectiva-
mente, del flujo sanguíneo, pero transportan el oxí-
geno en nna proporción del 5AVo cadawa.
El hígado del ser humano se forma a partir de dos
primordios: el divertículo hepático y el septum
transversum. El primero proviene de la prolifera-
ción de células endodérmicas en la unión cefaloven-
tral del saco vitelino con el intestino anterior y cre-
ce hacia el septum transversum en una dirección ce-
faloventral. Estos cambios se producen el día 18 de
la gestación (cuando el embrión mide sólo 2,5 cm).
El septum transversum es una proliferación de célu-
las mesenquimáticas con vasos capilares de las dos
venas vitelinas. Con ulterioridad esta estructura uni-
ficada se diferencia en dos porciones, una cefálica,
que.dará origen al hígado, y una caudal, que gene-
ral;ála vesícula biliar, el colédoco y el cístico en un
proceso de elongación y recanalizaciín. La secre-
ción de bilis comienzahaciael cuarto mes de gesta-
ción; a partir de allí, el sistema biliar contendrá
siempre bilis que se secretará hacia el intestino e
impartirá un color verde oscuro al contenido intes-
tinal (meconio).
La organización fundamental del hígado es el lo-
bulillo,que es un sistema de hileras de hepatocitos
dispuestas alrededor de la arteriola y la vena porta
terminales. Desde la arteriola y la vena porta termi-
ffi
534 Fisiología de Sistemas
Matsumoto y Kawakami
Región nodal
Zona periporta
Zona intermedia
Zona pericentral
nales, entre las placas de hepatocitos fluye sangre si-
nusoidal hacia la vena hepática terminal (fig.32-9).
El aparato biliar comienza en los canalículos, que
conforman una red de espacios entre los hepatoci-
tos. El extremo ciego del canalículo comienza en la
región central del lobulillo hepático, en la región de
la vena hepática, y su luz se extiende hacia la tríada
portal. No tiene epitelio, ya que su luz se encuentra
revestida por una región especializada de la mem-
brana del hepatocito, llamada membrana canalicu-
lar que, debido a su composición enzimática y fun-
ción, también se denomina membrana apical. Los
canalículos se separan del espacio de Disse por
uniones paracelulares entre los hepatocitos; la bilis
fluye desde su extremo ciego central hacia la tríada
portal, en dirección opuesta al flujo sanguíneo en
los sinusoides, es decir, a contracorriente. por últi-
mo los canalículos se conectan con los conductos o
canales de Hering que los comunican con los dúc-
tulos, que se unen para formar conductos biliares.
La disposición final arborescente da origen al nom-
bre de "árbol biliar". Los dúctulos biliares están ro-
deados por un plexo capilar periductular que se ori-
gina en r¿lmas de la arteria hepática y drena en el si-
nusoide en su extremo portal. Así, las sustancias
producidas o absorbidas por las células ductulares
biliares entran de inmediato en la sangre sinusoidal
y no en la circulación sistémica. Los conductos he-
páticos derecho e izquierdo se unen para formar el
hepático común y éste se une con un conducto que
drena el material de la vesícula biliar, denominado
Fig. 32-9. Estrucfura de la tríada
portal.
Zona 1 (periporta)
Zona2
Zona 3 (perivenular)
Conducto
portal
preterminal
Vénula terminal
pona
cístico para formar el colédoco, que desemboca en
la segunda porción del duodeno en forma solitaria o
unido al conducto principal pancreático en la ampo-
lla de Vater.
Ahora, luego de efectuar este repaso de la estruc-
tura, veamos cuáles son las funciones del hígado:
1. almacenamiento
2. metabólicas
3. destoxificación (p. ej., la transformación
de amoníaco en urea)
4. inmunidad
5. secreción biliar
Alrhacenamiento
El hígado es el sitio principal de almacenamiento
de numerosas sustancias, como hierro, cobre, lípidos,
grasas, hidratos de carbono y diferentes vitaminas.
El hígado almacena cerca del 35Vo del hierro
corporal total dentro de las células macrofágicas de
Kupffer, bajo la forma de ferritina (marcador de los
depósitos corporales de hierro) y en forma secun-
daria como hemosiderina, que son agregados de fe-
rritina. En condiciones fisiológicas predomina la
ferritina.
EI 60-90Va del cobre ingerido se deposita en el
hígado al cabo de unas 4-6 horas. Se encuentra uni-
do a diferentes proteínas citosólicas, como hepato-
cupreína. Su transporte plasmático depende de la
Rappaport
En 1997 un grupo francés comunicó un nue-
vo síndrome clinicopatológico de sobrecarga
primaria de hierro hepática (hio), en el que la
saturación de transferrina era normal, a dife-
rencia de lo que ocurre con la hemocromatosis
hereditaria (una enfermedad por depósito de
hierro). El727o de los pacientes estudiados te-
nía un índice de masa corporal (BMI) mayor
que 25 kg/m, el 657o era dislipidémico, el437o
tenía intolerancia a la glucosa y entre,ellos úa-
bía una frecuencia de características comunes
al llamado síndrome de resistencia a la insuli-
na (SRI) cercana al95Vo.
En el SRI, la acumulación de grasa central
deteriora el metabolismo de la glucosa. y de los
lípidos e incrementa la presión a¡terial y la hi-
perinsulinemia sería la responsable directa de
la acumulación de hierro hepático. Los pacien-
tes con este nuevo síndrome poseen un riesgo
mayor que la población general de padecer epi-
sodios cardiovasculares, fibrosis hepática, y
hay estudios experimentales epidemiológicos
y clínicos que sugieren un papel del aumento
de los depósitos de hierro en la carcinogénesis
humana.
ceruloplasmina, cuyo déficit o alteración provoca
una enfermedad con depósito de cobre en diferentes
tejidos, incluidos el hígado y el sistema nervioso
central, llamada enfermedad de Wilson (que es una
de las causas que el médico clínico debe considerar
ante el hallazgo de cirrosis hepática en adolescentes
y adultos jóvenes).
Metabolismo de los hidrotos de carbono
La glucosa es un componente central de las vías
metabólicas debido a su capacidad para convertirse
en aminoácidos, ácidos grasos o glucógeno.
La glucosa entra en el hígado por un transporta-
dor independiente de las condiciones metabólicas,
que es diferente de otros transportadores de la glu-
cosa (que son regulados por insulina). El transpor-
tador hepático facilita la difusión de la glucosa hi-
drofílica a través de la membrana sinusoidal.
La homeostasia de la glucosa se mantiene dentro
del hepatocito por diferentes vías metabólicas inter-
dependientes.
La conversión rápida de glucosa a glucosa 6 fos-
fato reduce con rapidez la concentración de glucosa
dentro del hepatocito, lo que promueve su mayor
captación en esa célula.
La glucosa 6 fosfato deriva de tres vías metabó-
licas:
i. Síntesis de glucógeno, que puede movilizarse
con rapidez en el ayuno.
Secreción 53 5
2. Glucólisis anaerobia, por medio de la vía de
Embden-Meyerhof, en la que el piruvato genera-
do o el lactato son sustratos del ciclo tricarboxí-
lico de Krebs en la mitocondria.
3. El shunt pentosa-fosfato, que se genera al reducir
equivalentes necesarios par-a la glucólisis anaero-
bia y para la síntesis de ácidos gmsos.
El glucógeno hepático es la forma principal de
almacenamiento de la glucosa, y se utiliza para los
diferentes órganos dependientes de ella, como eri-
trocitos, retina, médula renal y cerebro. por medio
de la gluconeogénesis el hígado es capaz de produ-
cir hasta 240 mg de glucosa por día, que es alrede-
dor de dos veces la necesidad metabólica de la reti-
na, los eritrocitos y el cerebro. El hígado puede en-
tonces abastecer de glucosa por dos días al resto del
organismo a partir del glucógeno almacenado, antes
de que la gluconeogénesis se produzca usando la
glucosa en sí o su precursor, el lactato.
Este último es el producto final de 3 carbonos del
metabolismo anaerobio de la glucosa. La alanina es
otro de los precursores de la glucosa y se genera por
el catabolismo de las proteínas musculares.
Metobolismo de los lípidos
Los ácidos grasos cumplen un papel energético
importante para el hígado y otros órganos. La oxi-
dación de los ácidos grasos a CO, y agua genera la
más alta producción de AIP y es el almacén de
ffi
536 Fisiología de Sistemas
energía más eficiente en el largo plazo. La produc-
ción y el metabolismo de ácidos grasos se encuen-
tran regulados por varios factores, entre ellos el
aYuno; durante su transcurso aumenta la concentra-
ción plasmática de ácidos grasos libres y se intensi-
fica su transporte al hígado; la oxidación de los áci-
dos grasos a acetil CoA estimula la gluconeogéne-
sis y disminuye la síntesis hepática de ácidos gra-
sos. Después de una ingestión se reduce la cantidad
de ácidos grasos transportados al hígado (por reduc-
ción de la oferta, ya que la lipólisis en tejido u,íipo-
so en este momento es mínima), 1o cual reactiva la
Iipogénesis hepática.
Los triglicéridos se forman en el hígado por es-
terificación de ácidos grasos libres provenientes de
tejidos periféricos o a partir de ácidos grasos que
sintetiza el hepatocito. Estos triglicéridos pasan al
plasma junto con colesterol y fosfolípidos bajo la
forma de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL).
La síntesis hepática de otra sustancia lipídica, el
colesterol, está regulada por el aporte calórico de la
dieta, la absorción intestinal de colesterol, las cate-
colaminas y los estrógenos, entre otros