Resumen del scacchi

Vista previa del material en texto

GUÍA BÁSICA 
FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Funciones del Aparato digestivo: 
 
El aparato digestivo se compone básicamente de el tubo digestivo (revestido por células epiteliales que secretan y 
absorben) y sus glándulas anexas (glándulas salivales, hígado, páncreas). 
Las funciones del aparato digestivo, en líneas generales, son: 
 
1) Incorporación de materia y energía: incorporación de agua, electrolitos y nutrientes 
2) Excreción de sustancias: como la bilirrubina (producto de degradación del grupo hemo) y otros metabolitos, 
además de diversos fármacos 
3) Inmunidad: mediante el pH ácido estomacal, enzimas (como proteasas antibacterianas de la saliva o 
lisozimas), macrófagos e inmunoglobulinas. 
 
Estas funciones son cumplidas mediante cuatro mecanismos, principalmente: motilidad, secreción, digestión y 
absorción. Por otra parte, para llevar adelante las funciones del aparato digestivo existe un eficiente sistema de 
regulación, mediante mecanismos nerviosos y humorales. 
 
PARTE 1: MOTILIDAD 
 
El tubo digestivo es un conducto que trabaja de manera integrada con sus glándulas anexas. La luz representa el 
medio externo y siempre está llena de líquido. Las paredes del tubo digestivo pueden tener músculo liso 
(involuntario) y músculo estriado (voluntario). 
 
 Músculo estriado: en primera porción del esófago (1/3 superior), faringe y esfínter anal externo 
 Músculo liso: en el resto del tubo digestivo. Se dispone en capas que son: 
 
 Circular interna: sincicio eléctrico (gran cantidad de uniones nexus), pocos 
receptores para Ach (acetilcolina), muchos receptores inhibitorios 
 Longitudinal externa: de características opuestas 
 Oblicua interna: sólo presente en el estómago, debajo de la submucosa 
 
En la capa submucosa se encuentra el plexo submucoso de Meissner, que regula las funciones de secreción y 
absorción. Mientras que el plexo mientérico de Auerbach, que está entre las dos capas musculares, es el centro 
integrador de todas las actividades. A este último le llegan aferencias vagales (colinérgicas) y del SNA, mediante 
proyecciones noradrenérgicas. Ambos forman parte del SNE (sistema nervioso entérico) 
 
Actividad eléctrica de la célula muscular lisa 
 
Una onda lenta es una variación eléctrica de la célula que no constituye un potencial de acción, tiene un 
componente rápido (fase 3) y uno lento (fase 4). La sucesión coordinada en tiempo y espacio de ondas lentas 
determinada por las células de Cajal (fibras especializadas auto excitables) constituyen el REB (ritmo eléctrico 
básico). 
Las células intersticiales de Cajal son similares a las fibras musculares pero se tiñen histológicamente como células 
nerviosas. Se encuentran sobre la capa circular interna o en el plexo mientérico de Auerbach. 
Las células de Cajal se agrupan formando estructuras denominadas marcapasos (osciladores), como es el caso del 
marcapasos gástrico, con un ritmo de 3 ciclos por minuto (cpm). 
El REB nunca desaparece en los sectores del tubo digestivo donde exista (es decir en estómago distal, todo el 
intestino delgado y todo el colon). Sin embargo, el REB puede desaparecer transitoriamente en colon bajo dos 
circunstancias determinadas: en sueño profundo (fase 4 o delta del sueño) y en ayuno. 
 
 
Motilidad 
 
Se define como un conjunto de fenómenos eléctricos y mecánicos que se producen en el tubo digestivo. Las células 
musculares pueden contraerse o relajarse de manera particular: 
 
 CONTRACCIÓN TÓNICA: es una contracción constante, como sucede en el fundus gástrico y en los esfínteres 
 CONTRACCIÓN FÁSICA: es una contracción periódica, si es coordinada hablamos de contracción propulsiva, si 
no es coordinada hablamos de mezcla. 
 RELAJACIÓN ACTIVA: es la relajación directa 
 RELAJACIÓN INACTIVA: es la relajación indirecta 
 
Unidad Motora 
 
Formada por el SNE, la célula intersticial de Cajal y la célula muscular lisa. Las fibras musculares (100 micrones) son la 
unidad eléctrica, mientras que los fascículos musculares (1200 micrones) son la unidad contráctil. 
 
Modelo general de motilidad (reflejo peristáltico) 
 
 Estímulo: el bolo alimenticio (a nivel de la luz) sobre mecanorreceptores parietales. 
 Vía Aferente 
 Centro integrador: SNE, principalmente plexo mientérico de Auerbach 
 Vía Eferente 
 Efecto: peristalsis (motilidad de mezcla o motilidad propulsiva) 
 
*MOTILIDAD PROPULSIVA: contracción y relajación coordinada en tiempo y espacio 
*MOTILIDAD DE MEZCLA: contracción y relajación incoordinada y fásica 
 
Motilidad Propulsiva 
 
Por detrás del Bolo Alimenticio: 
 
 Contracción de la capa circular interna (por Ach), estrechando la luz 
 Relajación de la capa longitudinal externa (por SST, VIP, CCK que tienen como vía final común la producción 
de NO que actúa como relajante muscular) 
 
Por delante del Bolo Alimenticio: 
 
 Relajación de la capa circular interna, aumentando la luz 
 Contracción de la capa longitudinal externa, mediando la propulsión anterógrada 
 
Modelo de ayuno 
 
Se activa recién cuando se ha absorbido el 90% del contenido intestinal. Interviene el CMM (complejo motor 
migrante). Este es un conjunto de fases motoras que se va expandiendo por un gran sector del tubo digestivo: desde 
el marcapasos gástrico hasta la válvula ileocecal. 
El marcapasos gástrico está a 3 cm del cardias, sobre la cara posterior y tendiendo hacia la curvatura mayor, en la 
porción media del cuerpo gástrico. 
El marcapasos gástrico tiene influencia hasta la región antro-pilórica, dominando por su mayor frecuencia a otros 
marcapasos del sector, los cuales ciclan con una frecuencia de hasta 1 cpm. 
El marcapasos duodenal, por su parte, tiene una frecuencia de 12-14 cpm, la cual es decreciente en sentido distal: 9 
cpm. En yeyuno e ileon 4 cpm. En el colon existe una innumerable cantidad de marcapasos, separados por distancias 
muy pequeñas, pero con una muy baja capacidad de acople entre las diferentes mesetas de frecuencia. 
Una meseta o platau es un sector determinado del tubo digestivo dominado por un marcapasos (oscilador) en 
particular. La propagación de las señales eléctricas (ya sean ondas lentas o espigas) se produce gracias al acople 
eléctrico entre las mesetas. 
El CMM parte del marcapasos gástrico, pero se extiende hasta la válvula ileo cecal, pasando por todas las mesetas 
dominadas por el marcapasos correspondiente a cada sector del tubo digestivo por donde pasó (entre el estómago y 
la válvula íleo cecal) 
La duración del CMM es de entre 70 y 110 minutos (media de 90 minutos). El CMM puede dividirse en fases: 
 
 FASE I: fase de quiescencia. Se observa sólo el REB (sólo actividad eléctrica), ocupa entre el 40-60% del CMM. 
El REB del estómago, que funciona como marcapasos hasta la región antro-pilórica, cicla a 3-4 ciclos por 
minuto (ondas lentas). Los demás marcapasos: duodeno (12-14 cpm), yeyuno alto (10 cpm), yeyuno medio 
(9 cpm), yeyuno bajo (8 cpm), íleon proximal (7 cpm), íleon distal (6 cpm). 
 
 FASE II: fase polifásica. Se caracteriza por presencia de REB y espigas que aumentan en frecuencia e 
intensidad a lo largo del tiempo, pero que nunca llegan a una relación onda lenta - espiga de 1:1. Ocupa 
entre un 20 y 30 % del total de la duración del CMM. 
 
 FASE III: frente de actividad. Sólo espigas (actividad motora), relación onda lenta – espiga de 1:1. Las 
contracciones son intensas y con la máxima frecuencia, según el marcapasos de cada sector del tubo 
digestivo con CMM, por ejemplo: 3 cpm en el estómago, 12-14 cpm en el duodeno y así sucesivamente. 
 
 FASE IV: fase polifásica inversa. Va disminuyendo paulatinamente la frecuencia y la intensidad. 
 
FUNCIONES DEL CMM: Sobre todo en la fase III. La principal función es la de evitar el sobre crecimiento bacteriano a 
nivel del estómago y del intestino delgado (el colon tiene flora bacteriana). Algunas ondas del marcapasos del 
estómago no llegan a porciones más distales porque se agotan en el camino, por lo que va aumentando eltamaño 
de las colonias bacterianas a nivel distal (intestino grueso o colon). 
Movilizan grandes volúmenes de fluidos, por grandes distancias. Producen el barrido de alimentos y sustancias no 
digeribles. 
 
Modelo de ingesta: 
 
Interrumpe al modelo del ayuno (CMM) y es característico de la deglución. Se divide en 2 etapas: 
 
 MASTICACIÓN DE ALIMENTOS: procesado mecánico y químico mediante la saliva (con enzimas como la 
amilasa y la lipasa) 
 DEGLUCIÓN DEL BOLO ALIMENTICIO: desde la boca hasta el estómago. Tragar sólo implica pasar el alimento 
desde la boca hasta la faringe. En la porción inicial de la faringe, el bolo distiende las paredes faríngeas y 
producen un reflejo que permite expandir la cavidad para facilitar el paso del alimento y a su vez propulsarlo. 
 
La deglución, que es posible gracias al modelo de ingesta, es el proceso que lleva el alimento desde la boca hasta el 
estómago. Comprende varias etapas: oral, faríngea (mediante el reflejo peristáltico) y esofágica (mediante las ondas 
esofágicas primarias o secundarias). 
 
1) FASE ORAL: Es automática, voluntaria y consciente. Produce el procesamiento del alimento a través de la 
masticación, el contacto con las enzimas, y la imbibición en saliva (que facilita los anteriores fenómenos), 
formando el denominado bolo alimenticio. La masticación es un ejemplo de motilidad de mezcla, mientras 
que la motilidad de propulsión permite el pasaje del bolo a la orofaringe, donde al contactar con los mecano-
receptores (corpúsculos de Pommerenke) disparan el reflejo peristáltico (característico de la siguiente fase). 
 
2) FASE FARINGEA: (reflejo peristáltico) Los mecano-receptores de las paredes son los corpúsculos de 
Pommerenke, sensibles a la distensión. Se estimulan y descargan por la vía aferente (mediante los pares 
craneales V, VII, IX y X) hasta el centro integrador en el SNC (núcleos sensitivos del NTS), el que opera 
deglución, vómito y defecación, solamente. EL control se ejerce desde la formación reticular bulbar, sobre el 
piso de 4to ventrículo, cercano al centro de la defecación y del vómito. La vía eferente parte de los núcleos 
motores de los pares IX y X (en este caso del núcleo dorsal del Vago), que tienen como inervación: boca, 
lengua, glándulas salivales, estómago. El efector siempre es el músculo (estriado o liso) y los efectos se dan 
en forma simultánea. Este reflejo peristáltico es simultáneo a la activación de mecanismos de seguridad y 
precede a la onda esofágica (que es característica de la próxima fase) 
 
3) FASE ESOFÁGICA: (ondas esofágicas) La onda esofágica se acopla en tiempo y espacio al reflejo peristáltico 
(perteneciente a la fase faríngea de la deglución) para hacer progresar el bolo alimenticio en sentido distal. 
Las ondas esofágicas pueden ser primarias (precedidas de la deglución) efectivas o inefectivas, y secundarias 
(ondas de vaciamiento para superar ondas primarias inefectivas). Las ondas terciarias son de mezcla (no de 
propulsión como las anteriores) y se consideran patológicas, excepto en neonatos y ancianos. 
 
Zonas de alta presión (ZAP): 
 
 ESFINTER ESOFÁFICO SUPERIOR (EES): constituido por el músculo cricofaringeo. Es un esfínter anatómico, 
una ZAP, que se mantiene entre 40 y 80 mmHg por contracción tónica mediada por los pares craneales IX y X 
(en un 70%) y por su propia fuerza elástica (en un 30%). 
 ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI): es un esfínter fisiológico, no anatómico. Conformado por 3-4 cm de 
músculo liso esofágico. Se mantiene entre 10-50 mmHg mediante: el propio músculo por un fenómeno 
miogénico (70%) ya que el umbral eléctrico es muy cercano al mecánico. Luego hay fuerzas externas como 
los pilares del diafragma (en un 20%) y las fuerzas elásticas (en un 10%). El EEI nunca se relaja en un 100%, 
solo podría llegar hasta un 95%. 
 FUNDUS GÁSTRICO: mantiene una presión constante de 12 mmHg, por contracción tónica. Tiene función de 
reservorio de alimentos. 
 
Estadíos del modelo de ingesta: 
 
1) Los mecanismos de seguridad se ponen en juego para evitar que los alimentos entren por una vía que no sea 
la digestiva. Entre estos mecanismos se cuentan: el cierre de las coanas para evitar la invasión a la nariz, hay 
una elevación del paladar blando para evitar la retrodifusión (el sistema de seguridad eleva la bóveda 
palatina y se cierra la glotis para evitar el reflujo del bolo alimenticio). Existe además, una apnea transitoria 
de aproximadamente 2 segundos por circuitos laterales en bulbo (donde se encuentran cercanos el centro 
respiratorio y el de la deglución). Todos estos fenómenos se producen de manera simultánea, por estímulo 
sobre los corpúsculos de Pommerenke, señal que se procesa a nivel del SNC. 
 
2) Propulsión faríngea (reflejo peristáltico) 
 
3) Relajación del EES, es pasiva. La inhibición se realiza a nivel de los núcleos de los pares IX y X. La relajación es 
de un 100% y permite que el bolo atraviese el esfínter. 
 
4) Propulsión del esófago donde una onda esofágica primaria efectiva permite que el bolo llegue hasta el sector 
superior del EEI. De resultar inefectiva no llegaría a ese nivel. 
 
5) Relajación del EEI que es activa. Se produce sobre el músculo liso mediado por NO (vía final común de todos 
los relajantes musculares). Así el bolo está apto para llegar al fundus gástrico 
 
6) Relajación receptiva refleja (RRR) del fundus gástrico. La presiónd e 12 mmHg se mantiene, ya que se relaja 
la fibra, pero manteniendo el volumen. Se da por control bulbar, y es el último evento del programa de la 
deglución. Se produce en respuesta de la distensión del esófago distal ante el pasaje del bolo alimenticio, 
preparando las condiciones apropiadas para que el fundus pueda recibirlo. 
 
Todos estos eventos se dan simultáneamente desde el momento en que se “dispara” el programa de la deglución. 
 
Llenado gástrico: 
 
El llenado gástrico es consecuencia de la deglución y se produce en los 2/3 proximales donde se despliega la capa 
muscular oblicua externa (fundus motor con función de reservorio). La relajación adaptativa refleja (RAR) no forma 
parte del reflejo de la deglución y consiste en la relajación del fundus con la finalidad de poder recibir aún mas carga. 
El centro integrador se encuentra en los plexos intramurales. Permite adaptar la longitud de la fibra muscular 
manteniendo constante la presión de 12 mmHg del fundus a pesar del incremento del volumen. Ocurre que al 
finalizar el proceso de la deglución, la RRR se agota en pocos minutos, con lo cual el fundus busca su tamaño anterior 
(recordar que estaba tónicamente contraído) y el contenido aumentado (por la entrada de bolo dentro de la luz) 
hace que se estimulen mecano-receptores de la pared del fundus, promoviendo la adaptación a los nuevos 
contenidos, mediante la RAR. Además, la RAR, es una respuesta al pasaje del bolo alimenticio al antro gástrico, 
estímulo para mecano-receptores parietales, integrando la señal en el SNE. La consecuencia de este estímulo es la 
relajación de las paredes musculares a este nivel. 
El cuerpo y el antro gástrico tienen motilidad propulsiva con función de mezcla por la existencia de una tercera capa 
muscular: la oblicua externa. Permite que el bolo llegue al píloro (porción distal de estómago). Este tipo de motilidad 
produce un flujo turbulento que transforma la fase sólida del bolo en una fase semilíquida, hasta lograr llegar a la 
misma, realiza pulsión y retropulsión, tendiendo a formar bolos de menos de 2 mm de diámetro, tamaño adecuado 
para poder atravesar el píloro. En el píloro solo pasan los bolos de menos de 2 mm. Si tiene un mayor tamaño hay 
retropulsión hasta que alcance el tamaño adecuado (menos de 2 mm). El antro se encarga, entonces, de que las 
partículas estén en condiciones físicas de atravesar el píloro, pero no es por sí solo el responsable de la evacuación 
gástrica. 
 
Evacuación Gástrica: 
 
El vaciamiento depende de dos variables: 1) del tamaño de la partícula y 2) del acoplamiento eléctricoo 
coordinación antro-píloro-duodenal dado por el SNE a través de circuitos locales. El vaciamiento se encuentra 
condicionado por el duodeno: el pasaje a través del mismo dispara el denominado efecto enterogastrona (de 
naturaleza neurohormonal, mediante SST y CCK –somatostatina y colecistokinina, respectivamente-), que frena, en 
mayor o menor medida el vaciamiento gástrico al provocar la incoordinación o desacople eléctrico a nivel del SNE. 
Tanto el exceso de osmolaridad, de volumen, o de carga lipídica, retrasan el vaciamiento gástrico (entonces estos 
son estímulos del efecto enterogastrona, o sea, se sensa en el duodeno que características tiene el contenido que ha 
abandonado el estómago y ha atravesado el píloro, de acuerdo a esas características se libera CCK y SST, quienes 
pasan a circulación y cuando llegan al estómago, inducen la incoordinación antro-píloro-duodenal para que se frene 
el vaciamiento gástrico y el duodeno tenga tiempo de cumplir sus funciones con la carga previamente recibida –
motilidad, secreción pancreática y biliar, absorción, etc-) 
El vaciamiento es diferente para sólidos y para líquidos: 
 
 EVACUACIÓN GÁSTRICA DE LÍQUIDOS: En caso de que el líquido sea isoosmótico es inmediatamente 
evacuado por diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin interrumpir el CMM. Si fuera 
hiperosmótico, se evacúa en forma directa pero interrumpiendo el CMM, con una mayor latencia. La 
velocidad de vaciamiento es proporcional al volumen, exponencialmente. Los líquidos se vacían 
directamente, gracias a la diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin mediar la peristalsis, la cual 
es fundamental para los sólidos, que son procesados por el antro hasta alcanzar el diámetro adecuado para 
pasar a través del píloro. 
 
 EVACUACIÓN GÁSTRICA DE SÓLIDOS: Nunca es una evacuación directa, el tamaño de las partículas es 
sensado en el píloro, además de analizar sus propiedades en cuanto a que sean partículas digeribles o no. La 
evacuación es lineal o semi-logarítmica, no es directamente proporcional a la velocidad de vaciamiento con 
el volumen. El estómago distingue entre sustancias digeribles y no digeribles, luego verifica el tamaño 
mediante el píloro. Una vez que el alimento llega al duodeno, se dispara el reflejo peristáltico y el efecto 
enterogastrona (de acuerdo a las características del quimo) 
 
Motilidad específica: 
 
1) BOCA: motilidad típica de mezcla, procesado enzimático mediante la saliva, da lugar a la formación del bolo 
alimenticio. Las enzimas más importantes son la lipasa lingual (formada por las glándulas de Von Ebner) que 
actúa sobre lípidos de cadena corta, y la enzima ptialina (o alfa-amilasa) que actúa sobre hidratos de carbono 
(de estas dos, la última es de mayor relevancia, ya que existe una lipasa pancreática, ergo la amilasa salival 
cobra más importancia con respecto a la lipasa salival). 
2) FARINGE: motilidad propulsiva. El bolo tarda 10 segundos en pasar de la faringe al esófago proximal, 
momento en el que actúan las enzimas salivales, salvo la lipasa lingual que se activa dentro del medio ácido 
que provee el estómago. 
3) ESÓFAGO: ondas esofágicas. Tiene un potencial de membrana de -90 mV, no tiene onda lenta (ni REB). 
ondas esofágicas pueden ser: PRIMARIAS (ondas propulsivas precedidas por una deglución -10 seg previos- 
es procesada en el SNC; puede ser efectiva o inefectiva) o SECUNDARIAS (también son propulsivas pero no 
son precedidas por una deglución, son ondas de vaciamiento esofágico, procesadas por el SNC y modulada 
por el SNE). Hay ondas TERCIARIAS (que suelen ser patológicas, el esófago adquiere motilidad de mezcla. 
Solo es fisiológica en recién nacidos y ancianos, por falta de maduración o por deterioro de los plexos 
nerviosos). 
4) FUNDUS: tónicamente contraído (presión de 12 mmHg), su función es de reservorio. No se observa REB; el 
potencial de membrana se mantiene entre -25 y -35 mV. Se producen algunas variaciones en RRR y RAR, 
pero su actividad eléctrica es estable. 
5) CUERPO Y ANTRO GÁSTRICO: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva con función de mezcla durante la 
ingesta. 
6) DUODENO Y YEYUNOILEON: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva y de mezcla. 
7) COLON: hay REB, ya que hay células de cajal. El derecho cicla a 4-11 cpm, con mezcla y absorción electrolítica, 
hay flora fermentativa. El transverso cicla entre 11-30 cpm, con peristalsis y contracciones en masa. El 
izquierdo cicla entre 15-36 cpm, con motilidad de mezcla, hay flora putrefactiva. Durante el sueño el colon 
tiene una actividad cero, durante el periodo de ayuno-postingesta el colon produce un mayor acople 
eléctrico para provocar defecación, aumentando la peristalsis. 
8) COLON SIGMOIDE: función de reservorio de materia fecal. Cuando pasa a nivel del recto, su distensión se 
vuelve conciente. El esfínter anal externo está formado por músculo estriado, y por lo tanto, es controlado 
por el SNC. 
9) VESÍCULA BILIAR Y ESFINTER DE ODDI: en ayuno se observan oscilaciones en el CMM, en ingesta hay un 
control neurohumoral. Para algunos autores serían parte del CMM (en este caso CMS, complejo motor 
secretor), al igual que el EEI. 
 
ESOFAGOMANOMETRÍA: 
 
Mediante cambios en las presiones se puede estudiar la motilidad esofágica y del fundus estomacal. El 
esofagomanómetro utiliza un tubo de nitrógeno líquido conectado a una bomba de perfusión con agua destilada o 
solución fisiológica, con perfusión continua. Hay conectado a la bomba un sistema de tubos de polietileno con muy 
baja compliance al ser poco flexibles (por lo que mantienen la misma presión de perfusión), que finaliza en un 
catéter, es decir un tubo obliterado en su extremo, por donde sale el líquido por diferencia de presiones. 
Si la presión intraesofágica fuera mayor que la del tubo, habría un reflujo del líquido perfundido, lo que es captado 
por una placa A/D conectada a un transductor, que registra una deflexión positiva cuando la presión intraesofágica 
resulta ser mayor y el líquido retorna. 
La esofagomanometría puede ser pasiva (en reposo) o activa (durante la deglución). 
La esofagomanometría pasiva utiliza un catéter que llega hasta el fundus gástrico, donde se observa una ondulación 
positiva en el registro (hay 12 mm de Hg de presión), pero se ven fluctuaciones que corresponden a las fases de 
contracción y relajación (por aumento de la presión en inspiración y disminución de la misma en espiración). Luego 
se retira el catéter algunos centímetros y en determinado sector la presión es de 50 mmHg, al llegar al EEI donde 
también se observan fluctuaciones por la misma razón. 
Se sigue retirando el catéter y se determina que el EEI se encuentra a 40 cm de la arcada dentaria superior que es 
utilizada como referencia, teniendo en cuenta que el tubo digestivo está calibrado. En la porción torácica del esfínter 
se encuentra el punto de inversión respiratoria (PIR): ahora la inspiración provoca una deflexión negativa (hacia 
abajo, presión negativa) y la espiración una deflexión positiva (hacia arriba, presión positiva). El PIR se encuentra a 
38 cm de la arcada dentaria superior. 
Se continua retirando el catéter hasta que la presión cae hasta 0 mm de Hg. Se encuentra en el tercio inferior del 
esófago, donde la espiración produce una deflexión positiva y la inspiración una deflexión negativa. Luego se registra 
un aumento de la presión a nivel del EES, a una distancia de 20 cm. Finalmente se registra una presión de 0 mm de 
Hg a nivel de la faringe, ampliamente comunicada con el exterior. 
Mediante la esofagomanometría activa puede estudiarse la motilidad del esófago en un sentido dinámico. Se 
procede al registro de presiones mientras el paciente deglute, en este caso, agua. Se utilizan normalmente entre 5 y 
7 catéteres intercomunicados y separados por una distancia de 5 cm uno del otro. 
 
 
 
Alteraciones en la motilidad esofágica 
 
Las alteraciones en la motilidad esofágica se traducen en un síntoma muy frecuente en clínica denominadodisfagia. 
Esta alteración puede ser clasificada como orgánica (como en el caso de la esclerodermia y del cáncer de esófago) o 
inorgánica (también denominada funcional). 
En el caso de las alteraciones funcionales se trata de una sensación de atascamiento por algún trastorno sensorial, 
mientras que no existe una correlación entre el lugar percibido y el lugar real posible de atascamiento. 
Generalmente se realizan pruebas para localizar el sitio de la lesión o la mas ocupante mediante RX, sin arrojar 
resultados positivos. Este tipo de alteraciones funcionales suele relacionarse más con el plano psico-somático que 
con el orgánico. 
Dentro de las alteraciones orgánicas pueden destacarse el espasmo esofágico difuso (EED), el nut cracker, la 
seudoacalasia y la acalasia. 
El EED se caracteriza por una motilidad de mezcla por superposición de ondas a nivel del cuerpo del esófago, 
mientras que el EEI no presenta alteraciones. 
El denominado “nut cracker” (rompe nueces), se caracteriza por ondas de alta intensidad y larga duración que 
provocan sensación dolorosa, mientras que el EEI no presenta alteración alguna. 
La seudoacalasia suele darse como consecuencia de un tumor del techo gástrico y por la falta de relajación del EEI y 
por bloqueo de neuronas inhibitorias por la producción de sustancias de origen tumoral. 
La acalasia propiamente dicha se caracteriza por aperistalsis en el cuerpo esofágico y la no-relajación del EEI. 
Radiológicamente se observa la característica imagen de mega esófago. En la acalasia congénita existe una falla en la 
migración de neuronas inhibitorias que a través de la producción de NO (óxido nítrico) controlan el EEI. 
 
Clearence ácido del esófago 
 
El clearence ácido del esófago es el barrido de la carga ácida proveniente del fundus gástrico. Define la capacidad 
que tiene el esófago para deshacerse de los protones (H+) que, generando un muy bajo pH, lesionarían gravemente 
la mucosa esofágica, la que no cuenta con barreras defensivas como la pared estomacal o la duodenal, por lo que 
debe recurrir a este mecanismo. 
Este es uno de los mecanismos de defensa indispensables contra el reflujo gastro-esofágico responsable de los 
síntomas como la pirosis (vulgarmente denominada acidez). Es de tener en cuenta que, si bien la mayoría de los 
reflujos son ácidos (reflujos gastro esofágicos), en un 20% estos reflujos son alcalinos. El último es el caso del reflujo 
entero-gástrico, que se produce generalmente ante una falla del cierre del píloro, con pasaje del contenido intestinal: 
HCO3-, sales biliares, lisofosfolípidos (productos de degradación de los TAG), y enzimas, todos con capacidad de 
lesionar el epitelio esofágico (donde se vierten desde el estómago), con consecuencias aún más graves que en el 
caso del reflujo ácido. 
No menos de 1/3 de la población occidental ha sufrido alguna vez fallas en el clearence esofágico, provocando el 
cuadro característico de pirosis, con ardo retro esternal. Este cuadro, de resultar persistente, podría desencadenar 
en graves lesiones en la mucosa esofágica que, incluso, pueden terminar en cáncer de esófago. La causa más 
frecuente de falla del clearence esofágico es la relajación fuera de tiempo e inadecuada del EEI (en el 80% de los 
casos), además de otros problemas de motilidad. 
El clearence ácido del esófago es un mecanismo que cuenta con dos componentes: 
 
1) HCO3-: bicarbonato proveniente de la saliva 
2) ONDA ESOFÁGICA PRIMARIA: que moviliza el bicarbonato al tercio inferior del esófago, donde es necesario 
neutralizar la carga ácida proveniente del fundus gástrico por algún reflujo. 
 
El esófago posee un pH levemente alcalino (7,2-7,4) y posee un epitelio pavimentoso (plano estratificado) no 
queratinizado, el que podría dañarse por la carga ácida del HCl (ácido clorhídrico) de la luz estomacal. 
En condiciones fisiológicas, durante la deglución, el EEI se relaja, mientras que la presión del fundus gástrico se 
mantiene (12 mm de Hg), por lo cual el contenido ácido puede acceder por diferencia de presiones al tercio distal del 
esófago (con 0 mm de Hg de presión), el cual no tiene desarrollada una capa mucosa adecuada para defenderse de 
la misma, por lo cual necesita del mecanismo de clearence. 
La secreción salival provee de bicarbonato (con concentración de 0.16 M y en 0,7 ml por deglución) al tercio inferior 
del esófago gracias a una onda esofágica primaria efectiva (motilidad). El clearence se activa cuando el pH esofágico 
cae a nivel del pH estomacal (0,8-1,2) y se mantiene hasta que el pH sube hasta 4, nivel que el esófago puede resistir 
sin sufrir daños mayores. Para alcanzar este nivel, se requieren, habitualmente entre 6 y 12 degluciones. Es de 
destacar que durante el sueño profundo (sueño delta) no hay deglución de saliva (ya que la motilidad es nula), con lo 
cual si hubo reflujo previo no podría hacerse efectivo el mecanismo de clearence. Por otra parte hay algunos 
alimentos como el café, el chocolate y la menta que aumentan el riesgo de reflujo gastro esofágico. 
 
Valoración del clearence ácido del esófago 
 
Puede realizarse mediante pruebas de clearence exógeno y pruebas de clearence endógeno. 
 
 Clearence exógeno: se realiza mediante la instilación de 15 ml de HCL en concentración de 0,1 M a través de 
una sonda naso gástrica que llega hasta el tercio inferior del esófago. Se realizan degluciones cada 30 
segundos y si el pH esofágico (registrado por un medidor de pH) alcanza el valor de 4 UI (Unidades 
Internacionales) entre 6 y 12 degluciones, el clearence se considera normal. 
 Clearence endógeno: se realiza mediante una sonda naso gástrica que se mantiene entre 4 y 24 hs, 
registrando número, duración e intensidad de los reflujos. Mediante este método pueden registrarse el 
reflujo más prolongado y el momento en el se produjo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE 2: SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS, SALIVAL, GÁSTRICA Y PANCREÁTICA 
 
Otra de las funciones del tubo digestivo es la secreción de agua y electrolitos, que se cumple sobre la base del 
modelo general de secreción, el que (con características diferenciales) se repite en todos los tipos celulares que 
desarrollan esta función. 
Primero es necesario tener en cuenta las concentraciones de los iones más relevantes, tanto del liquido intracelular 
(LIC) como del extracelular (LEC): 
 
ION Concentración en LIC Concentración en LEC 
Na+ 10-12 meq/l 135-145 meq/l 
K+ 135-145 meq/l 3,5-5 meq/l 
Cl+ 5-7 meq/l 110 meq/l 
 
Modelo general de secreción (MGS) 
 
Todas las células epiteliales que secretan agua y electrolitos utilizan mecanismos básicos comunes y mecanismos 
específicos (de los cuales depende la diferencia en los productos finales: protones o bicarbonato). Según el 
predominio de un mecanismo específico sobre el otro, se define el tipo de secreción de la célula. Teniendo en cuenta 
la polaridad de las células epiteliales, se diferencia un sector luminal (en contacto con la luz del tubo digestivo) y un 
sector basolateral (en contacto con la circulación y con las células vecinas). 
El modelo general de secreción cuenta con cinco componentes básicos que se repiten en todos los tipos celulares 
con función secretora y, por otro lado, herramientas específicas que determinan la funcionalidad de las diferentes 
células (según tengan secreción básica o ácida). 
La dinámica del MGS depende del estímulo neurohormonal (como el de la secretina, por ejemplo), el que interactúa 
con receptores basolaterales que activan el mecanismo de secreción a través de la señalización por segundos 
mensajeros (como el AMPc y el IP3). La transducción de señales tiene como objetivo final la fusión de túbulo-
vesículas (TV) conteniendo las herramientas de secreción (preformadas) a la membrana luminal. 
 
Componentes básicos del MGS 
 
1) Cotransporte 2Cl/Na+/K+: basolateral, la fuerza de arrastre osmótica el Na+ promueve la energía necesaria 
para este mecanismo (este transportador esel mismo que se encuentra en el asa ascendente gruesa de 
henle, que se bloquea por diuréticos del asa como la furosemida) 
2) Canal de Cl: luminal 
3) Canal de k+: luminal o basolateral, es voltaje dependiente. 
4) Bomba Na+/K+ ATP asa: exclusivamente basolateral. Es el único mecanismo activo. 
5) Vía paracelular: también denominada Shunt Path, se evidencia mejor en epitelios abiertos. 
 
Herramientas específicas del MGS 
 
1) Contra transporte (antiporte) Cl/HCO3-: basolateral, absorción de cloro y secreción de bicarbonato. Sirve 
para alcalinizar el medio. 
2) Antiporte Na+/H+: basolateral, absorbe sodio y secreta protones. Sirve para producir una secreción 
hipotónica (aunque isoosmótica) y para neutralizar el bicarbonato (formando ácido carbónico -H2CO3-) 
3) Bomba de H+/K+: luminal, secreta protones y absorbe potasio 
 
Secreción salival 
 
Las glándulas salivales se dividen, a grandes rasgos, en mayores y menores. 
Las mayores tienen una secreción serosa (mayor concentración proteica) como las parótidas; una secreción mucosa 
(mayor concentración de agua) como las sublinguales; y una secreción mixta como las submaxilares. 
Las menores, por otra parte, producen un menor porcentaje de la carga salival pero se encargan de la secreción 
constitutiva (constante), a diferencia de la secreción de las glándulas mayores que necesitan de estímulos para 
desencadenarse. Las glándulas de Von Ebner, ubicadas a nivel de la V lingual, producen la enzima lipasa lingual. 
En ambos casos, la unidad funcional de la glándula es el salivón, que se encuentra formado por un adenómero (con 
una porción acinar y otra ductular), los plexos nerviosos que lo inervan, y la microcirculación que lo irriga. 
Por su parte, la porción acinar del adenómero, se ocupa de la secreción proteica, mientras que su porción ductular 
se ocupa de la secreción hidro-electrolítica. 
El acino es el encargado de la producción de saliva primaria, que es isotónica, y con contenido predominantemente 
proteico. La misma se transforma en su trayecto dentro del sistema ductular, por el antiporte Na+/H+. La relativa 
acidez consecuente, activa luego al antiporte Cl-/HCO3-, para ahora, hacer a la saliva levemente alcalina, mediante 
un mecanismo de contracorriente. 
Finalmente, la saliva definitiva es hipotónica, alcalina e incolora. El volumen de secreción promedio es de entre 
1000 ml y 1500 ml diarios. Es para tener en cuenta que todas las secreciones del tubo digestivo son de entre 1000-
1500 ml, excepto la secreción pancreática y estomacal que son de entre 1500-2000 ml por día. 
La saliva cuenta con una gran concentración de Ca2+ y fosfato, mientras que el principal anion es el HCO3- (en 
mayores concentraciones que en el plasma). Entre los componentes orgánicos más importantes se encuentran la 
proteína R (importante en la absorción de Vit B 12), tiacinatos (antibacterianos), IgA secretora (dimérica) y la enzima 
lipasa lingual (producida por las glándulas de Von Ebner). 
 
Secreción pancreática (exócrina) 
 
Esta vez la unidad funcional se denomina pancreón, el que está conformado por un adenómero, los plexos nerviosos 
y la microcirculación. El producto de secreción pancreática es incolor, isotónico y alcalino. 
El 85% está conformado por agua, el anión principal es el HCO3-, mientras que el catión principal es el Ca2+ (Na+ y 
K+ se encuentran en concentraciones similares al plasma). 
La precipitación de Ca2+ puede determinar la formación de cálculos, que normalmente se evitan por la acción de 
litostatinas (o PSP). 
Dentro de los componentes orgánicos se encuentran enzimas (en un 95%), las que se activan por medio de la 
tripsina, a su vez activada mediante una enteroquinasa producida por la membrana luminal de los enterocitos, y por 
un mecanismo autocatalítico. El factor inhibidor de Katzal evita la conversión de la proenzima tripsinógeno en 
tripsina dentro del conducto pancreático, evitando su acción lítica sobre la misma célula pancreática. 
 
Secreción estomacal 
 
La secreción de HCL (ácido clorhídrico), importante en la digestión de proteínas y en procesos como la absorción de 
Vit B12, corre por cuenta de las células parietales de la región ácido secretora del estómago (más que nada a nivel 
del cuerpo gástrico). Las células parietales, además de secretar HCL, secretan el denominado factor intrínseco de 
Castle. 
Por otra parte, las áreas mucosecretoras se ubican a nivel subcardial y prepilórica. Allí existe una gran densidad de 
células principales (productoras de pepsinógeno) y células mucosas. Ademas hay una alta concentración de células 
del sistema APUD (de producción neurohormonal) y glándulas tubulares ramificadas. 
 
Producción ácido clorhídirco 
 
La célula parietal tiene un estado de reposo y un estado activo. En reposo conserva una forma piramidal y en su 
citoplasma se evidencia gran concentración de túbulo vesículas (TV). Por su parte, luego de recibir el estímulo 
adecuado la célula se activa, produciendo la fusión de las TV. Los estímulos pueden ser: Gastrina, Histamina o Acetil 
colina (Ach). 
 
 GASTRINA: producida por las células G antrales y duodeno-yeyunales. Estimulan al receptor basolateral 
denominado CCK-B, que tiene al PIP 2 y al Ca2+ como segundos mensajeros, hete aquí que se encuentra 
acoplado a proteína Gq, que estimula a una PLC (fosfolipasa C) que degrada el PIP2 (fosfatidil inositol 
difosfato) en IP3 (inositol trifosfato) que aumenta la conductancia al Ca2+ y al DAG (diacilgricerol) que 
estimula a la PKC (protein kinasa C) 
 HISTAMINA: producida por mastocitos, enterocormafin like cells y por el sistema enzimático histidina 
decarboxilasa. Estimulan al receptor basolateral H2, que se encuentra acoplado a proteína Gs, con lo cual si 
activación produce un aumento de la concentración de AMPc (segundo mensajero). 
 Ach: desde los plexos nerviosos del SNE, actuando sobre receptores basolaterales M3, acoplados a proteína 
Gq, con lo cual tienen como segundos mensajeros al PIP2 y Ca2+ 
Los segundos mensajeros (AMPc y PIP2-Ca2+) promueven la fusión de las TV, con la instauración de los mecanismos 
necesarios para la secreción del HCL sobre la membrana luminal de la célula parietal. 
Luego de la fusión de las TV se activan inmediatamente los canales luminales para el K+, que tiende a salir de la 
célula y es vital para activar luminalmente la bomba H+/K+. Esta última hace que el K++ regrese al LIC y que se 
secrete H+ (derivado del H2O). En tercer lugar se produce la apertura de canales para el Cl-, que secretan este ion a 
la luz tubular. 
Por otra parte, dentro de la célula parietal se acumulan K+ y HCO3- (producto de la degradación del ácido carbónico 
por la enzima anhidrasa carbónica, la cual puede catalizar la reacción inversa). La membrana basolateral utiliza un 
antipote Cl-/HCO3- que ingresa cloro y expulsa bicarbonato. Además, el antiporte Na+/K+, que expulsa de la misma 
célula al H+, es un mecanismo para neutralizar la acidosis provocada por el anterior mecanismo. Ahora el mismo Na+ 
que ingresó sale de la célula por la bomba Na+/K+ ATP asa basolateral. 
La bomba H+/K+ luminal puede ser inhibida por antiácidos muy recientes como el omeprazol, que se administra 
cada 24 hs, teniendo en cuenta que ese lapso coincide con el tiempo de renovación de la bomba en la membrana 
luminal de la célula parietal. Otros antiácidos inhiben al receptor H2 (de histamina) como es el caso de la ranitidina. 
De todas maneras es mucho más efectiva la inhibición de la producción de ácido clorhídrico por parte del omeprazol 
(inhibidor de la bomba de protones) ya que la inhibición es de manera irreversible, por lo tanto el efecto es mucho 
más potente. 
 
Regulación de la secreción de ácido clorhídrico 
 
En el período interdigestivo, existe una secreción basal de HCL, que confiere a la luz estomacal un pH de entre 0,8 y 
1,8, que se produce por el estímulo basal neurohormonal que parte del SNE, que mantiene activadas a las células 
parietales. Se produce un aumento progresivo de la secreción,que no es tónica, relacionado con el CMM, que en 
este caso, actúa como CMS (complejo motor secretor). 
Durante el período interdigestivo se suceden tres fases: cefálica, gástrica y finalmente intestinal: 
 
 FASE CEFÁLICA: es controlada por reflejos condicionados en base a los diferentes estímulos (vista, olfato, 
audición), es mediada por el nervio vago (par X) que estimula a las células parietales mediante fibras 
descendentes del SNE. 
 FASE GÁSTRICA: basalmente el pH es de entre 0,8 y 1,8, como antes se mencionó. Las proteínas de los 
alimentos deglutidos, actúan a nivel gástrico y hacen que el pH se eleve a 5 (dependiendo de la cantidad de 
aminoácidos básicos), estimulando luminalmente la secreción de HCL por estímulo sobre la célula G (que 
libera gastrina) e inhibiendo a la célula D antral (que ahora deja de liberar SST, que antes se encontraba 
inhibiendo la secreción de HCL). Otros estímulos son, además de los aminoácidos aromáticos de las 
proteínas de la dieta, la distensión mecánica del antro y el estímulo del Ca2+ de la dieta. 
 FASE INTESTINAL: esta es la fase inhibitoria por excelencia de la secreción de HCL. Los estímulos luminales 
en el intestino proximal son: el bajo PH del quimo que viene del estómago (es decir, el bolo alimenticio 
parcialmente digerido y embebido en HCL) y las proteínas, hidratos de carbono y lípidos que forman parte 
del mismo. Estos estímulos luminales activan a las células I (que liberan CCK) y a las células S (que liberan 
secretina), que descargan a la circulación sus respectivas neurohormonas. Las mismas (CCK y secretina), 
producen el denominado efecto entero-gastrona, sobre las células D fúndicas gástricas, las cuales son 
cerradas (sólo son estimuladas basolateralmente a través de neurohormonas, ya que no contactan con la 
luz), y liberan SST. Esta última frena la secreciónd e HCL al inhibir a las células G, que se ven impedidas en 
liberar gastrina (para estimular a las células parietales), y además provoca un retardo del vaciamiento 
gástrico por incoordinación antro-píloro-duodenal (por un desacople eléctrico), proporcional al volumen de 
carga y al grado de composición lipídica del bolo. 
 
Tipos celulares y sus productos: 
 
 MASTOCITOS: histamina 
 ELC (enterocromafin like cells): histamina 
 PARIETALES: HCl y factor intrínseco 
 D: somatostatina (SST) 
 G: gastrina 
 I: colecistokinina (CCK) 
 S: secretina 
Respuesta potenciada: se presenta en la fase cefálica, y se produce entre las células G, P y ECL y las terminaciones 
nerviosas del SNE (a través de neurohormona bombesina-simil). Cada tipo celular cuenta con receptores para los 
productos que no fabrica, de manera tal que se produce una estimulación múltiple, dando lugar a una respuesta 
potenciada. 
 
Test de histamina 
 
El objetivo del test de histamina es determinar la masa funcional de células parietales, determinando la capacidad 
máxima de secreción de HCL, y también la capacidad de secreción basal. Se supone que el número de células 
parietales (masa funcional) es proporcional al peso corporal magro, mayor en el hombre que en la mujer. 
Para la prueba, en primer lugar se realiza un vaciamiento gástrico que no debe superar los 200ml y no presentar 
restos de alimentos. La sonda se mantiene durante una hora para, entonces, volver a retirar el contenido gástrico. Es 
entonces cuando se mida la BAO (muestra basal de HCL)que normalmente es de 0-4 meq/hora. 
Se espera una hora más para administrar entonces un inhibidor de receptores H1 (para evitar un shock anafiláctico) 
y así entonces se puede administrar histamina que sólo estimulará a los receptores H2 (que no se encuentran 
inhibidos), y que están involucrados en la secreción de HCL. La histamina puede administrarse por perfusión 
constante o en una única administración (en el caso de optar por el test de histamina máxima). 
Se suelen administrar 0,1mg de clorhidrato de histamina por kg de peso magro, como medida standard. A 0,4 mg se 
logra activar el total de las células parietales y entonces se determina la MAO (máximo débito ácido) que suele ser 
de entre 10 y 24 meq/hora. 
En el test de perfusión constante hay un aumento progresivo de la secreción ácida en relación a la variable 
concentración de receptores para histamina (sensibilidad particular para cada una de cada una de las células), hasta 
que en un punto, generalmente al administrar 0,4mg de histamina se logran activar todos los receptores H2 y la 
curva se estabiliza. 
 
Respuesta normal y casos patológicos del Test de Histamina 
 
Grado MAO BAO Secreción Patología probable 
NORMAL 10-24 0-4 NORMAL NINGUNA 
I 2 25 AUMENTADA Síndrome ulceroso 
II 0,50 5 DISMINUIDA Atrofia parcial de las células parietales 
III 0 0,5 DISMINUIDA Atrofia total de las células parietales con anemia perniciosa 
IV 48 68 AUMENTADA Gastrinoma (tumor secretor 
 
Barrera defensiva mucosa 
 
La barrera mucosa es una compleja estructura de defensa contra el pH ácido (cuyo origen es el HCL), antígenos, sales 
biliares, y enzimas líticas que pudieran lesionar el epitelio mucoso del tubo digestivo a nivel estomacal y del intestino 
proximal (duodeno-yeyuno). Esta barrera se divide en tres sectores: pre-epitelial, epitelial y post-epitelial 
 
1. PRE-EPITELIAL: formada, desde el sector más externo al más interno, por la capa de agua no removible, la 
secreción alcalina, la capa de moco y finalmente el factor surfactante: 
 CAPA DE AGUA NO REMOVIBLE: es la primera en contacto con la luz. 
 SECRECIÓN ALCALINA: proviene de la secreción epitelial de bicarbonato, el que queda 
retenido en la capa de agua, con la finalidad de neutralizar los protones que podrían 
retrodifundir desde la luz. Un 70% del bicarbonato se secreta por antiporte con cloro (que 
ingresa al enterocito), un 20% sale por vía paracelular, mientras que el 10% restante se 
secreta por canales luminales electrogénicos. En el último caso, el HCO3- proviene del 
simporte (co-transporte) HCO3/Na+ de la submucosa (mecanismo estimulado por las 
prostaglandinas) 
 CAPA DE MOCO: el moco está formado por una porción central (de naturaleza proteica) 
envuelta por hidratos de carbono, con el fin de hidratarlo y protegerlo contra enzimas 
proteolíticas. Existen dos tipos de moco a este nivel, dependiendo del sector donde se 
produce. El más superficial (producido por células más externas de la glándula), es el moco 
no sulfatado, que es más diluído por carecer de gran cantidad de puentes disulfuro, pero 
muy rico en NANA (ácido N acetil neramínico, PAS +) con la capacidad de neutralizar H+ 
mediante sus cargas negativas libres. Por el contrario, el moco sulfatado, es más profundo 
(producido por células profundas del cuello glandular), y líquido, con mayor cantidad de 
puentes disulfuro, pobre en NANA, es producido en grandes cantidades y a gran velocidad 
generando una corriente hacia la luz (barriendo elementos que podrían llegar al fondo de la 
glándula gástrica, y favoreciendo la salida de los H+ secretados por las células parietales). La 
capa de moco es mayor en dudodeno, donde también es importante la producción de HCO3-, 
mientras que en el estómago no tienen gran relevancia, como sí la tiene la capa de 
surfactante; como diferencia entre la barrera mucosa gástrica y la duodenal hay que tener 
en cuenta que una mayor secreción de bicarbonato a nivel gástrico interferiría en gran 
medida con la secreción de H+. que es característica de este sector. La capa de moco 
actuaría como un soporte para la secreción alcalina, al concentrarse a este nivel, se genera 
un gradiente tal que del lado luminal de la capa, el pH es ácido, mientras que en el lado 
epitelial el pH es neutro. 
 FACTOR SURFACTANTE: forma una capa de glicoesfingolipidos (moléculas anfipáticas 
formadas por un ácido graso, y un esfingol con colas hidrófobas y un hidrato de carbono 
como cabeza hidrofílica), constituyendo una monocapa: las cabezas hidrofílicas interactúan 
con la membrana, mientras que las colas hidrófobicas se orientanhacia la luz impidiendo la 
formación de HCL, ya que evitan la hidratación de los H+. En la membrana de la célula 
parietal, este factor especialmente, resulta indispensable. 
 
2. EPITELIAL: barrera formada por las mismas células epiteliales. El H+ tiende a ingresar al medio interno por 
vía paracelular o por vía trans-celular. En el primer caso, la célula podría entrar en acidosis y destruirse de no 
contar con un mecanismo como el antiporte Na+/H+. Entonces el H+ que había retrodifundido es eliminado 
del interior celular y la célula puede conservar su equilibrio ácido-base. Los mecanismos defensivos a nivel 
epitelial incluyen: uniones GAP intercelulares, renovación celular por mitosis (a partir de las células basales 
de Paneth) cada 72 hs. También puede haber restitución celular rápida en 24 hs con reemplazo por células 
vecinas que migran en dirección de un tapón mucoso en el sitio lesionado, además participan de este 
proceso el cortisol y el EGF-1 (factor de crecimiento epidérmico). Este último mecanismo sólo es posible si la 
membrana basal y la microcirculación están indemnes. 
 
3. POST-EPITELIAL: formada por los capilares y los vasos de la submucosa (microcirculación), que aportan 
glucosa y O2 para poder mantener todo el resto del sistema, HCO3- para neutralizar los H+ retrodifundidos 
hasta este nivel y barrerlos (house keeping). Este es el sector más importante de toda la barrera, teniendo en 
cuenta que su falla haría fracasar todo el sistema por falta de O2, nutrientes y buffer bicarbonato. El HCO3- 
puede provenir de la circulación sistémica, pero también puede tener origen local: en glándulas oxínticas (en 
estómago, productoras de HCL), la secreción de H+ por la célula parietal hace que se acumule bicarbonato 
dentro de la célula, que va a ser liberado a la circulación por el antiporte Cl-/HCO3- (basolateral). Este mismo 
difunde vía circulatoria hasta la parte alta de la misma glándula, donde es recaptado por células del epitelio 
superficial, el cual luego lo libera a la luz, contribuyendo a la carga de HCO3-, a nivel de la capa de moco; 
mediante este mecanismo se define la “marea alcalina”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE 3: REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA 
 
Homeostasis 
 
La homeostasis es el equilibrio del medio interno, mantenido de manera natural mediante respuestas adaptativas 
que promueven la conservación de ciertas variables consideradas normales (por ejemplo, la temperatura normal). 
Diversos mecanismos sensoriales de retroalimentación y control actúan para mantener este estado constante. 
Algunas de las funciones o variables controladas por mecanismos homeostáticos son la secreción glandular, el 
equilibrio hidroelectrolítico, la temperatura corporal, la presión arterial y la hematopoyesis. 
Cada vez que actúe un factor del medio externo alterando el estado de equilibrio del organismo (la homeostasis), 
será necesario un cambio de conducta (un cambio de programa) ante la nueva situación, que tenderá a mantener 
estable el equilibrio del medio interno con respecto al medio externo. 
A su vez, pueden distinguirse dos tipos de conductas (programas) que tienden a mantener la homeostasis: 
 
 CONDUCTAS REACTIVAS: consiste en una reacción del medio interno frente a determinado estímulo del 
medio externo, mediante un mecanismo de retroalimentación (feedback), por lo que se denominan 
respuestas a lazo cerrado. Este cambio de conducta dura tanto como dure el estímulo estresante. 
 CONDUCTAS PREDICTIVAS: son programas determinados (como el sueño o la conducta de preservación de 
la especie en los animales) que se ejecutan con o sin estímulo externo (por ejemplo, el sueño carece de 
estímulo bien definido). Estas conductas (programas) pueden encontrarse reforzados por conductas 
reactivas, las que producen las adaptaciones necesarias para alcanzar el objetivo predeterminado (en este 
caso). Las conductas predictivas se basan en cronorritmos o ritmos biológicos (circadianos, ultradianos, 
circanuales), por lo que se las denomina respuestas a lazo abierto (al carecer de un mecanismo de 
retroalimentación), y se caracteriza por ponerse en marcha y no detenerse hasta haberse completado el 
programa, independientemente de la presencia o no de un estímulo. 
 
Sistemas y programas de trabajo 
 
Un sistema es un conjunto de entidades organizadas (subsistemas) que se encuentran regidos por leyes o reglas 
comunes, que tienden a cumplir con un objetivo que sería imposible de lograr individualmente. Los distintos 
sistemas son los que ejecutan los diferentes programas de trabajo. 
Por otra parte, un programa es un conjunto de funciones organizadas, con el fin de cumplir un objetivo determinado 
(por ejemplo, la secreción de HCl). 
Dentro del concepto de sistema, se desprende el concepto de sistema integrativo, un caso especial que es necesario 
tener presente al tratar la fisiología del aparato digestivo. 
Un sistema integrativo es un sistema que se caracteriza por: 
 
 Recibir la información proveniente de receptores periféricos (como los corpúsculos de Pommerenke, que son 
mecanorreceptores), a través de una rama aferente. 
 Analizar la información en un Centro Integrador (que en general es el SNE, salvo en los casos de las funciones 
controladas por el SNC: deglución, vómito, defecación) y generar una respuesta (ejecutando un programa 
predeterminado). 
 Transmitir la información desde el Centro Integrador hasta los efectores (por ejemplo, el músculo liso del 
tubo digestivo), mediante una rama eferente. 
 Ejecutar la acción propiamente dicha, por parte de los efectores (por ejemplo, la contracción del músculo 
liso para producir la peristalsis). 
 
Niveles de organización del control neural 
 
Primero es necesario diferenciar dos conceptos: 
 
1. NIVEL DE PROCESAMIENTO: funcionalmente constituye un arco reflejo, es decir que es capaz de recibir 
información, procesarla, elaborar una respuesta y transmitirla a los efectores. Los programas se procesan en 
sistemas integrativos. 
2. NIVEL DE MODULACIÓN: la respuesta que elabora sólo puede modular (acelerar, retrasar o inhibir) la 
respuesta del nivel anterior 
Una vez esclarecido estos dos conceptos diferentes, se detalla cada nivel de organización: 
 
NIVEL I: comprende las actividades del plexo mientérico y del plexo submucoso, ambos partes del SNE. El submucoso 
procesa programas relacionados con la secreción y la absorción; el mientérico (de mayor jerarquía), procesa 
programas relacionados con la motilidad y además modula al submucoso. Se encuentran en estrecha relación con 
los efectores. Este nivel procesa la mayoría de los programas del tubo digestivo como: CMM, ritmo secretorio, 
reflejo secretor intestinal. 
 
NIVEL II: comprende básicamente los ganglios PRE y PARAVERTEBRALES de la cadena simpática. Recibe señales 
aferentes de receptores periféricos y elabora una respuesta que es transmitida al NIVEL I que procesa la función o 
programa (conjunto de funciones) y ejecuta una respuesta: Ejemplo de ellos son los reflejos gastro-colónicos, 
duodeno-pancreáticos, recto-colónicos, y ano-colónicos. Este nivel actúa como una estación intermedia para la 
información que llega desde la periferia para luego enviar señales eferentes al NIVEL I. 
 
NIVEL III: comprende desde la médula espinal hasta la corteza cerebral. El área más importante es la región bulbo-
protuberancial donde se encuentran los centros sensitivos y motores de los nervios craneales que inervan al tubo 
digestivo: V, VII, IX, Y X. Es el nivel de modulación por excelencia, por ejemplo, la fase cefálica de la secreción de HCl: 
en este nivel no se inicia ni se genera sino que se modula. Además este nivel procesa tres programas: deglución, 
vómito y defecación. 
 
Péptidos reguladores 
 
 GASTRINA: Es un péptido derivado de la familia de la CCK, pero con efectos (en su mayoría) antagónicos. 
Producida por las células G antrales y duodenales. Las isoformas más importantes son la 68 (big-big gastrina), 
la 34 (big gastrina)yla 17 (Little gastrina). Los segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+ (así que su 
receptor debe ser de 7 TMS acoplado a proteína G q) 
Estímulos: Pueden ser de dos tipos 
A) BASOLATERALES: el péptido bombesina-símil (del SNE) y la histamina, estimulan su secreción, por otro 
lado, la SST (de las células D) ejerce efecto inhibitorio 
B) LUMINALES: el aumento del pH (hasta 5), los aminoácidos aromáticos, y el Ca2+ estimulan su secreción. 
La disminución del pH (hasta 1-2) la inhibe. 
Efectos: 
A) Estimulación de las células parietales sobre receptores CCK-B. 
B) Efecto trófico sobre la mucosa gástrica (acción que comparte con la CCK). 
C) Modulación de la contracción del EEI. 
D) Leve efecto ecbólico (liberación enzimática) a nivel del páncreas; leve efecto incretina y estímulo de la 
liberación de polipéptido pancreático (PP) 
 
 COLECISTOKININA (CCK): Las isoformas más importantes son la 33 (en tubo digestivo) y 8 (a nivel neural), 
con acción similar pero diferente vida media (mayor para la isoforma 8 neural). La CCK es producida, en tubo 
digestivo, por las células I duodeno-yeyunales. Los segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+ 
Estímulos: lípidos, proteínas, principalmente hidrolizados, actuando a nivel luminal. 
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción 
A) SOBRE EL PÁNCREAS: ejerce un efecto ecbólico al estimular al acino para la secreción proteica, mientras 
que la Ach (por un mecanismo neural) lo favorece. Además tiene un efecto trófico y es el estímulo 
principal para la liberación de PP. 
B) SOBRE LA VÍA BILIAR: ejerce un efecto colagogo (estimula la contracción), el que consiste en la 
contracción de la pared vesicular e indirectamente (por un circuito en el que intervienen encefalinas) 
relajación del esfínter de Oddi. 
C) SOBRE EL ESTÓMAGO: ejerce un efecto entero-gastrona, el que media la inhibición de la secreción de 
HCl y el retraso del vaciamiento gástrico. Además tiene un efecto trófico sobre la mucosa gástrica y 
estimula la liberación de bicarbonato. 
D) SOBRE EL INTESTINO DELGADO: inhibe la absorción de agua y electrolitos, además de favorecerla 
liberación de bicarbonato, al igual que en el estómago. 
E) SOBRE EL COLON: estimula indirectamente su motilidad al actuar sobre el SNE, que al liberar Ach 
contrae el músculo liso a este nivel. 
 
 SECRETINA: No se registran isoformas, pertenece a la familia del VIP (péptido intestinal vasoactivo). Se libera 
en forma endócrina. El segundo mensajero que utiliza es el AMPc 
Estímulos: descenso del pH a nivel del yeyuno íleon, además de las sales biliares, siempre a nivel luminal. 
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción 
A) SOBRE EL DÚCTULO PANCREÁTICO: estimula la secreción de agua y electrolitos, favoreciendo por vía 
neural el efecto colerético del VIP. 
B) SOBRE DÚCTULO BILIAR: tiene un efecto colerético similar. 
C) A NIVEL GÁSTRICO: es parte del efecto entero-gastrona junto con la CCK. 
 
 PEPTIDO INSULINO-TROPICO GLUCOSA DEPENDIENTE (GIP): Antiguamente denominado péptido inhibidor 
gástrico. Es producido por la célula K duodeno-yeyunal, que es una célula cerrada (sólo recibe estímulo 
basolateral, sin contacto con la luz). 
Estímulos: a nivel basolateral, al ser superado en un 20% el valor basal de glucosa (que normalmente es de 
70-110 mg%). 
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción 
A) SOBRE EL PÁNCREAS ENDÓCRINO: favorece la liberación de insulina por las células beta del páncreas 
mediante un efecto incretina. 
B) A NIVEL GÁSTRICO: inhibe todas las funciones gástricas. 
 
Clasificación de los péptidos reguladores según familia 
 
 Familia dela Gastrina: Gastrina y CCK 
 Familia de la Secretina: Secretina, VIP, GIP, Entero-glucagon 
 
Reflejo secretor intestinal (RSI) 
 
El reflejo secretor intestinal es parte de lo que se denomina un sistema integrativo. Un sistema es un conjunto de 
entes que interactúan de manera sinérgica y coordinada en pos de una finalidad común, funcionando bajo los 
mismos principios. En especial, los sistemas integrativos se caracterizan por estar formados por un polo aferente en 
relación con el estímulo, un centro integrador y un polo eferente en relación con el efector. 
En el caso del RSI, el receptor es una célula endócrina, el centro integrador es el SNE, el efector es el enterocito y el 
efecto final es la secreción de agua y electrolitos. Por su parte, tanto la vía aferente como la eferente, están 
representadas por vías peptidérgicas o por vías colinérgicas. 
 
1) AFERENCIA: el estímulo es de origen mecánico (por la distensión provocada por el bolo alimenticio). Los 
receptores para el estímulo no forman parte de los denominados “receptores clásicos”, ya que en este caso 
se trata de células endócrinas como las NT (productoras de neurotensina), las enterocromafines 
(productoras de serotonina o 5-HT), las células S, D y G. Los plexos nerviosos y los plexos capilares 
(microcirculación), llegan hasta el sector basolateral de estas células, con lo cual una parte de las 
neurohormonas (según corresponda para cada tipo celular) pasa a la circulación y la otra parte estimula a los 
plexos nerviosos. Estas células endócrinas (en este caso con función de receptores), liberan, luego de ser 
estimuladas, sus productos (5-HT, neurotensina, secretina, etc.), los que actúan sobre los terminales de 
neuronas internunciales del plexo mientérico, las que a su vez liberan neurotransmisores: sustancia P, 5-HT, 
y Ach, los que actúan sobre las neuronas integradas en las estaciones ganglionares del SNE (el centro 
integrador). El resto de los productos de liberación, como ya se comentó, pasa directamente a la circulación. 
 
2) CENTRO INTEGRADOR: la señal se integra a nivel del plexo mientérico (parte del SNE), a nivel de las 
estaciones ganglionares correspondientes. A este nivel se produce la estimulación mediante los 
neurotransmisores sustancia P, 5-HT y Ach. Por otro lado, puede haber inhibición, esta vez mediante SST y 
encefalinas, que provienen de otros tipos celulares. 
 
3) EFERENCIA: desde el plexo mientérico se libera VIP (segundo mensajero: AMPc), y Ach (segundo mensajero: 
PIP2-Ca2+), que estimulan la liberación hidro-electrolítica por parte del enterocito. A su vez, este último 
puede ser inhibido en su función secretora mediante adrenalina (origen en SNA), actuando a través de 
receptores alfa-2 (disminuyen los niveles de AMPc al estar acoplados a proteína G i). Todo esto representa la 
vía neuronal. Simultáneamente por vías endócrinas (a través de la circulación) llegan al enterocito las 
neurohormonas liberadas originalmente a la circulación por las células endócrinas que actuaban como 
receptores, como es el caso de la neurotensina (NT), serotonina (5-HT), y secretina. Se considera que la vía 
neural es más rápida, aunque más fugaz que la endócrina. 
 
Sensorialidad del tubo digestivo 
 
Antiguamente se pensaba que las vísceras eran insensibles a los estímulos dolorosos y que carecían de terminales 
nerviosos. Hoy se sabe que las vísceras huecas poseen terminaciones nerviosas y que estímulos adecuados pueden 
inducir dolor. También se sabe que en el lóbulo de la ínsula se configuran tanto el homúnculo sensorial como el 
homúnculo motor del aparato digestivo. 
El principal estímulo doloroso para una víscera hueca es su distensión, contracción, o estiramiento. Además, pueden 
provocar dolor la distensión de la cápsula de los órganos sólidos como el hígado, la inflamación del peritoneo (su 
hoja parietal que está inervada, a diferencia de la visceral que no está inervada) adyacente a una víscera y la 
isquemia (falta de perfusión sanguínea) de algún sector del tubo digestivo por oclusión vascular. 
El mecanismo de dolor visceral no está totalmente claro, sin embargo se conocen algunos hechos de gran utilidad 
para la clínica, sobretodo. El dolor visceral tiene marcadas diferencias con respecto del dolor somático (como el 
dolor que se origina en el músculo estriado o en la piel, por ejemplo). Por empezar,la sensibilidad somática tiene 
una correlación 1 a 1 entre dermatoma (sector definido inervado) y metámera (sector medular hacia donde va la 
inervación sensorial). Mientras que en la sensibilidad visceral un solo dermatoma puede encontrarse relacionado 
con hasta cinco metámeras, que a su vez se encuentran relacionadas con cinco sendos dermatomas somáticos. 
Además el dolor somático es bien puntual (el paciente puede indicarlo con un dedo), mientras que el dolor visceral 
es difuso (el paciente lo refiere indicando con toda una mano). 
Esto último es la base del dolor referido, es decir que un estímulo doloroso en un sector de una víscera hueca 
(dermatoma visceral) se transmite divergentemente hacia cinco metámeras medulares, conectadas a su vez con 
cinco sectores de la piel o del músculo estriado superficial (dermatomas somáticos) dando la sensación consciente 
de que el dolor se originó en estos últimos. 
Entonces, de acuerdo con su mecanismo, se diferencian dos tipos de dolor abdominal: el dolor visceral verdadero y 
el dolor referido. 
 
 DOLOR VISCERAL VERDADERO: es iniciado por un estímulo que actúa en terminales nerviosos de la víscera 
hueca, generalmente por distensión o contracción de la misma. El estímulo es conducido a la médula 
mediante fibras aferentes viscerales, sin la participación de fibras somáticas (cerebro espinales). Este dolor 
es difuso y no se asocia a defensa muscular (contracción al mínimo tacto de la pared abdominal) ni a 
hiperalgesia cutánea. 
 DOLOR REFERIDO: de acuerdo a las características antedichas, puede ser víscero-sensitivo o víscero-cutáneo. 
EL dolor referido víscero-sensitivo es producido en especial por la inflamación de la víscera. Es conducido por 
fibras aferentes viscerales en relación con fibras somáticas (cerebro espinales) como se describió antes. Por 
esta razón, el dolor es referido a las zonas laterales del abdomen y está asociado con la defensa muscular y 
la hiperalgesia cutánea. Por su parte el dolor referido víscero-cutáneo se produce cuando hay inflamación 
del tejido subperitoneal, peritoneal y mesentérico. Es un dolor bien localizado (puntual) y se acompaña de 
rigidez permanente de la pared abdominal en el sitio exacto de ubicación de la víscera inflamada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE 4: FISIOLOGÍA HEPATO BILIAR 
 
El hígado es un órgano constituido por células con gran capacidad proliferativa, que trabaja normalmente al 20% de 
su capacidad máxima. Como glándula exócrina, su principal producto de secreción es la bilis: líquido isotónico, 
alcalino y pigmentado. La composición biliar es: 
 
 AGUA: en un 90% 
 ELECTROLITOS: los principales cationes son Cu2+ y Fe3+, mientras que el anión principal es el HCO3-. El resto 
de los iones se encuentran en concentraciones similares a las del plasma. 
 PROTEINAS: la principal es la albúmina. Además hay un contenido importante de IgA secretora (dimérica). 
 ELEMENTOS LIPOSOLUBLES: colesterol (en una concentración de 6mM), fosfolípidos (en una concentración 
de 20mM, del que el 98% corresponde a lecitina, también denominada fosfatidilcolina), sales biliares y 
bilirrubina (presente en su forma conjugada). 
 
Sales biliares 
 
Su producción hepática diaria representa entre el 2-6% del total y es de entre 0,2 – 0,6 gramos. El pool de ácidos 
biliares en el organismo es de 2-4 g (en concentración de 5mM). Su síntesis es a partir del colesterol (esta es una de 
las formas de eliminación del mismo). La absorción de sales biliares, que además sufren circuito entero hepático, es 
de un 80-90% a nivel del íleon terminal. 
La enzima clave en la producción de sales biliares es la 7-alfa-hidroxilasa (o 7-alfa-monooxigenasa), enzima regulable 
asociada al citocromo p450 que tiene como producto al ácido biliar primario (ácido cólico y quenodesoxicólico), los 
mismos pasan a sales biliares al conjugarse con taurina o glicina, además de Na (OH) o hidróxido de sodio. 
 
ÁCIDO CÓLICO ÁCIDO QUENODESOXICÓLICO 
(con 3 grupos –OH) (con 2 grupos –OH) 
 
 Glicina 
 O 
 Taurina 
 
 Na (OH) 
 
 SAL BILIAR SAL BILIAR 
 
 Posibles sales biliares a partir del ácido cólico: taurocolato de sodio, glicolato de sodio. 
 Posibles sales biliares a partir del ácido quenodesoxicólico: tauroquenodesoxicolato de sodio, 
glicoquenodesoxicolato de sodio. 
 
Las sales biliares, producidas en el hepatocito, se vierten al canalículo biliar, mediante un carrier ATP-dependiente y 
por el carrier MOAT, a una presión de 30 mm de Hg, generándose una diferencia de presiones (delta P) de 10 mm de 
Hg, favorable para el eflujo. El canalículo biliar se encuentra formado por las paredes celulares de los hepatocitos. 
Ya en el canalículo biliar la bilis se isotoniza. Se absorben ácidos biliares en forma activa y se produce la colangio 
cetosis (absorción de glucosa), que tiende a evitar la proliferación de poblaciones bacterianas que realizan glucólisis. 
De no mediarse este mecanismo de colangio cetosis (o en caso de falla del CMM), habría sobrecrecimiento 
bacteriano de colonias que hacen glucólisis anaeróbica (dejando como residuo al ácido láctico), provocando la 
acidificación del medio, que puede tener como consecuencia la desconjugación de las sales biliares. Es decir, la baja 
concentración de glucosa mantiene la esterilidad de la vía biliar. Además hay absorción de H+ y secreción de HCO3- 
(por estímulo de la secretina) que alcaliniza la bilis. 
Finalmente, las sales biliares se desconjugan en intestino delgado cuando el pH del medio desciende por la llegada 
del quimo ácido proveniente del estómago. 
 
Vesícula biliar 
 
Su función es concentrar y almacenar la bilis (una función NO indispensable para la vida). Además se encarga de 
acidificar la bilis al absorber HCO3-, mediante el antiporte (contratransporte) Na+/H+, es decir que se produce 
absorción de HCO3- por protonización previa (estímulo para este mecanismo). 
En caso de colecistectomía (resección quirúrgica de la vesícula biliar), la bilis se almacena en intestino proximal y se 
libera frente a estímulos determinados. 
 
Metabolismo de las sales biliares 
 
En el íleon terminal, un 80% de las sales biliares (producidas por el hepatocito y almacenadas por la vesícula biliar), 
se reabsorben como tal, mientras que otro 10% se reabsorbe como ácidos biliares. A este nivel, la absorción se 
realiza mediante un cotransporte con Na+ (simporte) denominado IBAT. La absorción de los ácidos biliares es 
favorecida por la protonización (disminuyendo las cargas libres, pasando a ser más liposolubles) que sufren antes de 
contactar con la membrana del enterocito. Este microclima ácido que circunda la membrana del enterocito se logra 
mediante una bomba H+/K+, que secreta H+, que a su vez se conjuga con los ácidos biliares. El restante 10% (el que 
quedaba, recordar que del 100% el 80% se reabsorbía como sal biliar y el 10% como ácido biliar, así que quedaba un 
10% remanente sin describir), pasa al colon, donde las bacterias producen deshidroxilación de los ácidos biliares 
primarios, que pasan a ser secundarios. 
El pool de ácidos biliares es de 2-4 gramos (en una concentración de 5mM) y se moviliza entre 6-12 veces por día, 
mediante el circuito enterohepático. 
 
Funciones de las sales biliares 
 
1) Solubilizan el colesterol y otros lípidos, permitiendo la excreción del primero (colesterol) 
2) Facilitan la absorción intestinal de los lípidos 
3) Regulan negativamente su propia síntesis 
4) Facilitan la absorción de vitaminas liposolubles (K, E, D, A) 
 
La circulación del líquido biliar (que contiene, entre otros, a las sales biliares), se produce gracias a “bombas 
químicas”, constituidas por las membranas del hepatocito y de los enterocitos a nivel del íleon terminal, y “bombas 
mecánicas”, constituidas por la motilidad de la vesícula biliar y la motilidad intestinal. Estas bombas median tanto la 
absorción como la secreción de la bilis. 
 
Dentro de la bilis se destacan tres fracciones: 
 
1)Fracción ácido biliar dependiente: origen en el hepatocito, proviene de la recaptación biliar por el 
mecanismo IBAT, y posterior liberación pasiva. 
2) Fracción ácido biliar no dependiente: origen en el hepatocito, junto con la fracción ácido biliar dependiente 
conforman el 80% de la bilis. Consiste en la secreción de HCO3-. 
3) Fracción ductular: origen en conductos biliares menores, representa el 20% de la bilis. Consiste en la 
liberación de HCO3-. 
 
Metabolismo de la bilirrubina 
 
El 75% de la bilirrubina es producto de la metabolización del grupo hemo de la Hemoglobina (Hb), mientras que el 
resto proviene de la degradación del grupo hemo de la míoglobina y de los citocromos. 
La vida media de un eritrocito es de 120 días: cuando los lípidos de su membrana se oxidan cada vez más y la van 
haciendo cada vez menos flexible, ya no pueden atravesar las redes esplénicas, donde van a quedan atrapados para 
luego ser degradados por los macrófagos (esplénicos), liberando Hb, la que se degrada a su vez en globina y grupo 
hemo. El hemo mediante una enzima hemooxigenasa, pasa a ser biliverdina, la que por una enzima reductasa pasa 
a ser bilirrubina (indirecta, aún no conjugada en el hígado, liposoluble). 
Esta bilirrubina no conjugada (BNC) es poco soluble y resulta tóxica, debida a su falta de solubilidad en el plasma, 
debe ser transportada por una proteína, la albúmina. 
La BNC, cuando se une a la albúmina, no puede filtrar a través de la barrera de filtración glomerular (no se filtra a 
nivel renal), esto se debe a que el glomérulo renal es impermeable a las moléculas de gran tamaño y peso, como lo 
es la albúmina. Además, hay restricción del filtrado glomerular dependiente de cargas: la membrana basal 
glomerular (con alta densidad de proteoglicanos con cargas negativas libres) tiene afinidad por moléculas catiónicas, 
y por el contrario, repele moléculas aniónicas, como es la albúmina. Por otro lado, la escasa cantidad de albúmina 
(en este caso tiene unida BNC) que podría llegar a filtrarse, se reabsorbe inmediatamente. 
La bilirrubina no conjugada (unida a la albúmina, o bilirrubina indirecta), es captada por receptores específicos en el 
polo capilar del hepatocito. Los receptores se encuentran acoplados a un transportador denominado OATP (organic 
anions transport protein), transportador de aniones orgánicos que gasta un mol de ATP por mol de BNC ingresada al 
hepatocito por el polo capilar o captador. 
Ya dentro del hepatocito, la BNC se une a las ligandinas Z e Y, con la finalidad de evitar que la BNC retrodifunda: 
estas ligandinas separan la BNC de la albúmina al presentar mayor afinidad que esta última por la BNC. Así una vez 
que se unen las ligandinas a la BNC suceden dos cosas: por un lado la albúmina vuelve a la circulación y por el otro la 
BNC es transportada hasta el REL del denominado polo conjugador, donde la enzima UDP-GLUCURONIL 
TRANSFERASA (UDP-G) conjuga dos veces a la bilirrubina: en el 80% de los casos con ácido glucurónico y el restante 
con sulfatos y fosfatos. Ahora la bilirrubina no conjugada (BNC) pasa a denominarse bilirrubina conjugada (BC) o 
directa. 
La BC es soluble, predomina en bilis, sí puede filtrar a nivel renal y en exceso produce coluria (color oscuro y de 
aspecto espumoso de la orina). Sin embargo es conveniente no confundir este color patológico del color normal 
(ámbar) de la orina, que es consecuencia de la presencia de urocromos (producto del catabolismo de aminoácidos 
cíclicos como la tirosina y la fenil-alanina). 
La BC es liberada activamente mediante una bomba que gasta un mol de ATP por cada mol de BC liberada, y se 
encuentra en el polo canalicular o secretor del hepatocito (que da hacia la vía biliar). Existe una diferencia de 
presiones (∆p) de 10 mm de Hg entre el hepatocito y el canalículo biliar, favorable para la salida de la BC hacia la vía 
biliar. Mediante la misma, la BC pasa a la segunda porción del duodeno mediante el conducto colédoco, cruza todo 
el intestino delgado y finalmente llega al colon derecho. 
En colon derecho, las bacterias fermentativas, mediante enzimas beta-glucuronidasas, forman un núcleo de 
bilirrubina libre (al desconjugarla). Esta bilirrubina libre, también por acción bacteriana, pasa a estercobilinógeno 
(ECB). Un 20 % del ECB (del 20% que se reabsorbe en el íleon distal, pasando a la circulación), se filtra a nivel renal, 
para luego liberarse en la orina, donde se denomina urobilinógeno. Durante la micción, en contacto con el O2 del 
aire, el urobilinógeno se oxida a urobilina, que NO da el color característico de la orina (ese lo daban los 
UROCROMOS! VER MÁS ARRIBA). El restante 80% del ECB (siempre del 20% que se reabsorbe en íleon distal), 
realiza circulación enterohepática, para reconjugarse a nivel hepático. 
El restante 80% del núcleo de bilirrubina libre (que no se reabsorbió en íleon distal, y que era producto de la acción 
bacteriana sobre el colon derecho) continúa como ECB (estercobilinógeno) para excretarse en materia fecal, donde 
pasa a ser estercobilina por el contacto con el O2 del aire ambiental (por oxidación), dando el color amarronado 
característico de la materia fecal (MF). 
 
En resumen, la BC continua las siguientes vías: 
 
 
BC (100%) 
 
 
80% 20% 
 
 
Se excreta en MF como estercobilina se reabsorbe en íleon distal, pasando a la circulación 
 
80% realiza circulación enterohepática 
(reconjugación) 
 20% se filtra en el riñón y se transforma en 
urobilina en la orina 
 
 
Ictericia 
 
La ictericia es un signo clínico (objetivo) que se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y 
escleróticas. La hipervitaminosis A (dando un cuadro denominado pseudoictericia) provoca una coloración similar, 
pero no en escleróticas, lo cual sirve para el diagnóstico diferenciación una ictericia. La ictericia suele producirse 
cuando los niveles de bilirrubina superan los 2 mg%. Los parámetros clínicos que pueden variar de manera 
importante según el paciente, son: 
 
 BILIRRUBINEMIA NORMAL: concentración de bilirrubina de 0,8-1,2 mg%. Normalmente el 80% corresponde 
a BNC y el restante 20%a la BC. 
 HIPERBILIRRUBINEMIA SUBCLÍNICA: que no provoca ictericia; concentración de bilirrubina de 1,2-2 mg%. 
 HIPERBILIRRUBINEMIA CLÍNICA: se observa ictericia; concentración de bilirrubina mayor a 2 mg%. 
 
Las ictericias pueden clasificarse, según su origen, en prehépatica, hepática y posthepática. La mayoría de las noxas 
habituales (hepatitis viral, por ej.) afectan, en mayor o menor medida, a cada uno de los tres polos hepáticos 
(captador, conjugador, excretor), pero el excretor suele resultar frecuentemente afectado en primer lugar, por 
razones aún no esclarecidas. 
 
 ICTERICIA PRE-HEPÁTICA: se encuentra afectada la zona comprendida entre la vía sanguínea y el polo capilar 
(o captador) del hepatocito. 
 
 CAUSAS POSIBLES: hemólisis acelerada (como en la eritroblastosis fetal), anemia hemolítica o estasis 
sanguínea. En todos los casos, el hígado está sano. 
 SIGNOS: gran aumento de la BNC (unida a la albúmina) en la sangre, con aumento de la BC en la bilis 
(pero menor, teniendo en cuenta al polo conjugador del hepatocito como factor limitante). En 
sangre también hay un leve aumento de la BC, en este caso por conjugación extrahepática (a nivel 
del bazo, por ejemplo). La orina es normal (aumenta la urobilina, que NO produce coluria), pero las 
heces son hipercólicas (más oscuras) por aumento de la estercobilina. 
 
 ICTERICIA HEPÁTICA: se encuentran afectados los tres polos (captador, conjugador y excretor), es decir, todo 
el hepatocito, por lo que también puede denominarse ictericia mixta. Este tipo de ictericias es la más 
frecuente y se caracteriza por el aumento tanto en los niveles de BNC como de BC, ya que resulta afectado 
todo el hepatocito (en sus tres polos), aunque hay que tener en cuenta que no todos los hepatocitos del 
hígado están comprometidos, sino un porcentaje determinado. Al estar lesionado