fiebre y exantema

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Fiebre y exantemaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 78 | 747
• Un exantema o rash es una erupción cutánea de aparición más o menos súbita que se dis-
tribuye por una amplia zona de la superficie corporal, producida por los efectos sistémicos 
de un agente (infeccioso o no) sobre la piel. Cuando afecta a mucosas (boca, conjuntiva,
recto, glande) se denomina enantema.
• La asociación de fiebre y exantema es un motivo frecuente de consulta en los servicios de
Urgencias. Sus causas son múltiples y el objetivo fundamental es reconocer y tratar, de
forma precoz y correcta, aquellas entidades que puedan suponer un compromiso vital.
• El abordaje diagnóstico del rash y fiebre es un reto. Se necesita un enfoque sistemático
y ordenado en los servicios de emergencia con el objetivo de estrechar el diagnóstico
diferencial en base a una buena historia clínica y examen físico, con los estudios comple-
mentarios pertinentes, destacando el tipo y distribución de la lesión inicial, su evolución
cronológica y su relación con el patrón de la fiebre, con el objetivo de reconocer y tratar
precozmente las condiciones que comprometan la vida del paciente y/o su integridad
funcional. Si bien de los exantemas maculopapulares febriles las más frecuentes son las
víricas, es importante identificar las dos entidades sujetas a tratamiento específicos, la
escarlatina y la enfermedad de Kawasaki; asimismo, debe tenerse en mente la sepsis me-
ningocócica, que en su etapa más temprana se acompaña de exantema macular antes de
convertirse en petequial-purpúrico, así como también las de causas no infecciosas, como
las inmunológicas, hematológicas, farmacológicas, ambientales y ocupacionales.
EVALUACIÓN INICIAL
En primer lugar se debe valorar:
• La estabilidad clínica y hemodinámica y la necesidad de medidas de soporte inmediato.
• La necesidad de iniciar tratamiento antibiótico urgente (shock séptico, sospecha de me-
ningococemia) (capítulo 76).
• La necesidad de aislamiento (capítulo 17).
1. ANAMNESIS
1.1. Antecedentes personales:
• Edad: en la infancia son más frecuentes los exantemas víricos (ver capítulo 179), aunque
hay que descartar dos entidades tratables (enfermedad de Kawasaki y escarlatina), ya que 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
FIEBRE Y EXANTEMA
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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su retraso puede originar complicaciones y/o muerte; en la adolescencia, la mononucleo-
sis infecciosa; y en ancianos polimedicados, los exantemas relacionados con fármacos.
• Alergias conocidas (incluyendo medicamentosas), exposición (sol, laboral).
• Estado inmunitario: calendario vacunal y enfermedades propias de la infancia (una his-
toria de vacunación inadecuada en la infancia es susceptible de exantemas infantiles en 
la edad adulta), inmunodeficiencias, inmunosupresión farmacológica (corticoides), esple-
nectomía anatómica o funcional. 
• Fármacos (betalactámicos, alopurinol, cotrimoxazol, fenitoína y otros), consumo de tóxicos.
• Viajes recientes, medio rural, ambiente epidemiológico en domicilio.
• Contacto con animales domésticos o salvajes, mordeduras o picaduras de artrópodos 
(fiebre botonosa, enfermedad de Lyme).
• Defectos valvulares o prótesis cardiacas (endocarditis bacteriana).
• Infecciones de transmisión sexual.
• Estación del año (en invierno y principios de primavera son más frecuentes el síndrome de 
Kawasaki y las infecciones por parvovirus y meningocócicas; en primavera, la rubéola, el sa-
rampión y las producidas por garrapatas; en verano y otoño, las infecciones por enterovirus).
1.2. Enfermedad actual:
• Lesión inicial y su localización, para lo cual es imprescindible conocer los tipos de lesiones 
cutáneas primarias (Tabla 78.1).
• Describir la velocidad de instauración y la relación temporal fiebre-exantema.
• Describir la distribución cronológica del rash (localizado o diseminado, uni o bilateral, 
simétrico o no), así como su evolución (centrípeta o centrífuga), detallando si existe afec-
tación de mucosas (enantema).
• En caso de existir, patrón de agrupación de las lesiones (anular, lineal, serpiginoso, me-
tamérico).
Tipos de lesiones cutáneas primariasTabla 78.1.
Mácula Lesión circunscrita de coloración distinta a la piel normal, de cualquier tamaño, sin 
elevación ni depresión.
Pápula Lesión sobreelevada de menos de 0,5 cm de diámetro. 
Placa Lesión sobreelevada, de mayor extensión que altura y de diámetro superior al de la 
pápula (a menudo formada por coalescencia de las mismas). 
Nódulo Lesión redondeada, palpable, de localización profunda en dermis y tejido celular 
subcutáneo.
Pústula Lesión elevada, circunscrita, de contenido purulento.
Vesícula Lesión circunscrita, elevada, de contenido líquido no purulento, menor de 0,5 cm de 
diámetro.
Ampolla Lesión similar a la vesícula de más de 0,5 cm de diámetro.
Petequia Lesión palpable, de menos de 3 mm de diámetro, por extravasación de hematíes a la 
piel.
Equimosis Lesión similar a la petequia de más de 3 mm de diámetro.
Púrpura Lesión sobreelevada, palpable, secundaria a inflamación de la pared vascular.
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• Hay que reflejar si el exantema es pruriginoso, produce dolor o es asintomático, y si estuvo 
precedido de algún síntoma (pródromos).
• Cronología de las manifestaciones extracutáneas y tratamientos realizados.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos vitales y estado general, datos de gravedad (capítulos 75 y 76).
• Examen detallado de toda la piel, incluyendo cavidad oral, palmas y plantas, pliegues, 
cuero cabelludo y genitales.
• Signos de irritación meníngea, artritis, presencia y localización de adenopatías, organo-
megalias (hepatoesplenomegalia en la mononucleosis infecciosa), soplos cardiacos (endo-
carditis infecciosa).
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitarán en función de la orientación diagnóstica inicial y de la gravedad del paciente:
• Analítica de sangre: según la gravedad clínica sospechada y de forma individualizada nos 
ayudarán a orientar cada caso: hemograma con VSG (velocidad de sedimentación glo-
bular) y frotis de sangre periférica, bioquímica con proteína C reactiva y/o procalcitonina 
y/o lactato, función renal y hepática, electrolitos. Estudio de coagulación (sobre todo en 
presencia de lesiones purpúricas).
• Sistemático de orina.
• Hemocultivos (2 tandas) (bacterias, micobacterias y hongos en función de la sospecha), 
antes de iniciar tratamiento antimicrobiano (según indicaciones en capítulo 76).
• Otros cultivos (según clínica): urocultivo, cultivo orofaríngeo, cultivo de exudado uretral/
rectal en caso de sospecha de enfermedad de transmisión sexual, cultivo de LCR (líquido 
cefalorraquídeo) en caso de clínica neurológica, cultivo de líquido articular en caso de 
artritis.
• Obtención de material de lesiones vesiculosas para realizar tinción (Wright, Giemsa) e 
identificar, por ejemplo, células gigantes multinucleadas en caso de infección por VVZ 
(virus varicela zóster) (test de Tzanck). Cultivo.
• La utilidad de las serologías es limitada, ya que no permite un diagnóstico precoz, aunque 
sí nos permite confirmar el diagnóstico posteriormente (virus hepatitis B y C, virus de la 
inmunodeficiencia humana, virus de Epstein Barr, citomegalovirus, rickettsiosis, borrelio-
sis, sífilis).
• Se podrá realizar también biopsia de las lesiones cutáneas en caso de dudas diagnósticas, 
con posibilidad de cultivo, histopatología e inmunofluorescencia.
• Estudio de autoinmunidad (ANA, anti-DNA, ENA, FR).
• Pruebas de imagen: radiografía de tórax, ecografía de abdomen, tomografía computari-
zada craneal, ecocardiografía (endocarditis infecciosa).
CLASIFICACIÓN
Podremos clasificar las enfermedades que cursan con fiebre y exantema en 6 grupos, en 
función de la distribución de este último: maculopapulosos de distribución central o peri-
férica, vesículo-ampollosos, confluentes condescamación, purpúricos y nodulares. Tablas 
78.2 a 78.7.
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750 | Capítulo 78
Exantemas maculopapulosos de distribución CENTRALTabla 78.2.
Enfermedad/virus
Exantema súbito:
Virus herpes humano 
6 y 7
Exantema vírico:
Virus Epstein 
Barr, parvovirus 
B19, enterovirus, 
adenovirus, 
echovirus.
Infección primaria 
por VIH
Mononucleosis 
infecciosa:
Virus Epstein Barr
Rubéola:
Togavirus
Sarampión:
Paramixovirus
Dengue:
Flavivirus
COVID-19:
SARS-CoV-2
Clínica
Niños < 3 años.
Fiebre 3-4 días seguida de rash que respeta la cara autolimitado (dura 2-3 
días).
Poco pruriginoso, a veces enantema.
Afectación palmoplantar, enantema. Astenia, anorexia, adenopatías y 
faringitis.
Adolescentes.
Adenopatías, faringoamigdalitis exudativa, hepatoesplenomegalia.
Rash tras administración de amoxicilina/ampicilina.
Pacientes no inmunizados, adultos jóvenes, inmunodeprimidos.
Rash que comienza a nivel retroauricular y progresa hacia el tronco 
(decoloración en orden inverso el día 3), fiebre de bajo grado con apariencia 
no tóxica, adenopatías dolorosas retroauriculares características suboccipital 
y en región cervical posterior, conjuntivitis, artralgias/artritis postexantema, 
trombopenia.
Niños de 5-9 años, pacientes no inmunizados/fallo vacunal.
Pródromos: infección respiratoria con la triada clásica (tos, conjuntivitis, 
rinitis). Aparición de fiebre al 4º día con apariencia tóxica y el pico máximo 
de fiebre. Enantema patognomónico: manchas de Koplik (aparecen 12-18 
horas antes del exantema cefalocaudal).
Transmitido por mosquito (Aedes aegypti).
Endémico en sudeste asiático, Caribe, América Latina y algunas regiones 
de EEUU y África.
Fiebre de alto grado que dura entre 2 hasta 7 días, con exantema macular 
en los primeros 2 días y luego puede reaparecer 1 a 2 días posterior a la 
defervescencia de la fiebre junto a una segunda fase febril, cefalea frontal 
y dolor en la cuenca de los ojos, mialgias y artralgias. Dolor abdominal 
intenso y/o vómitos persistentes suele preceder al síndrome de shock por 
Dengue.
Manifestaciones hemorrágicas.
• Lo más frecuente: rash morbiliforme de predominio en tronco, sobre todo 
durante la recuperación (aunque puede aparecer al inicio de la enfermedad).
• Lesiones acras “pernio-like”, eritematovioláceas o purpúricas, en dedos 
(principalmente de pies) y codos, que se resuelven en 2-8 semanas. 
Aparecen tras los síntomas respiratorios, habitualmente en formas leves.
• Otras: livedo reticularis, púrpura retiforme y lesiones vasculares necróticas 
(estas dos últimas en formas graves), urticaria y exantema vesiculo-
pustuloso.
• En niños: síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico (MIS-C) 
caracterizado por exantema polimorfo eritematoso con afectación de 
mucosas, conjuntiva y sintomatología sistémica.
Víricos
(Continúa)
 Fiebre y exantemaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 78 | 751
TRATAMIENTO
• En casos leves se iniciará tratamiento sintomático, con analgésicos y antipiréticos, antihis-
tamínicos y tratamiento tópico.
• En casos graves, el inicio del tratamiento no debe esperar a la confirmación diagnóstica. 
Si existe alta sospecha de una enfermedad concreta con tratamiento específico, se iniciará 
el mismo. 
• Si no se puede descartar origen medicamentoso, retiraremos los fármacos probables.
• Ante exantema purpúrico y fiebre, y debido a la posibilidad de infección meningocócica, 
se iniciará antibiótico empírico con ceftriaxona i.v. 2 g/12-24 h.
Exantemas maculopapulosos de distribución CENTRAL (continuación)Tabla 78.2.
Enfermedad/
Bacteria
Enfermedad 
de Lyme:
Borrelia burgdorferi
Fiebre botonosa 
mediterránea:
Rickettsia conorii
Fiebre reumática:
Streptococcus 
grupo A
Tifus murino 
endémico:
Rickettsia typhi
Tifus epidémico:
Rickettsia prowazekii
Fiebre tifoidea:
Salmonella typhi
Clínica
• Transmitida por garrapata (Europa: Ixodes ricinus).
• Estadios:
1) Infección localizada: eritema migrans (anular con palidez central).
2) Infección diseminada temprana.
3) Infección diseminada tardía: clínica neurológica, cardiovascular, articular.
• Transmitida por garrapatas.
• Fiebre, cefalea y rash (2º-6º día) que comienza alrededor de muñecas y 
tobillos y progresa hacia el tronco, con afectación palmoplantar. Tropismo 
vascular: fallo renal, hemorragias.
• Escara necrótica en el lugar de inoculación.
Niños.
Eritema marginatum (macular con un centro claro y márgenes serpiginoso 
que respeta la cara).
Transmisión: piojos.
Fiebre, artralgias, mialgias, delirium, shock séptico.
Transmisión: pulgas de ratas y gatos.
Rash que respeta cara, palmas y plantas con fiebre > 40 °C, náuseas, 
vómitos, diarrea y cefalea.
Transmisión: alimentos y agua contaminados o el contacto cercano con una 
persona infectada.
Fiebre alta, dolor de cabeza, dolor abdominal y estreñimiento o diarrea.
Bacterianos
Lupus eritematoso 
sistémico
Enfermedad de Still
Más frecuente en mujeres jóvenes.
Fotoexposición.
Afectación multisistémica.
Fiebre diaria, rash y artritis evanescente.
Autoinmunes
Erupción exantemática fármaco-inducida
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
752 | Capítulo 78
Exantemas maculopapulosos de distribución PERIFÉRICATabla 78.3.
Enfermedad/
Patógeno
Enfermedad mano-
pie-boca:
Coxsackievirus A16
Eritema infeccioso:
Parvovirus B19
Eritema multiforme:
Virus herpes simple
Mycoplasma 
pneumoniae
Fármacos
Vacunas
Sífilis secundaria:
Treponema pallidum
Clínica 
Niños < 10 años.
Muy contagiosa.
Vesículas y ampollas en palmas y plantas, aftas.
Niños, 20 % adultos (poliartropatía).
“Mejillas abofeteadas”.
Exantema anular en zonas de extensión que evoluciona a patrón reticular.
Aparece y desaparece con calor, ejercicio o llanto en las siguientes 6-8 
semanas.
Adultos 20-30 años.
Mácula/pápula con vesícula o ampolla central, enantema.
A las 4-8 semanas de la infección primaria (aunque pueden coincidir en el 
10 % de los casos).
Fiebre, odinofagia y artralgias.
Clavos sifilíticos.
Exantemas vesículoampollososTabla 78.4.
Enfermedad/
Patógeno
Varicela (VVZ)
Herpes zóster (VVZ)
Infección primaria 
por virus herpes 
simple
Ectima gangrenoso
Clínica 
Frecuente en niños. Pruriginoso, constituido por pápulas que evolucio-
nan a vesículas claras de base eritematosa, posteriormente se convier-
ten en pústulas y finalmente en costras. Es habitual encontrar lesiones 
en diferentes estadios evolutivos. En adultos, descartar neumonía/he-
patitis.
Reactivación de VVZ tras varicela.
Lesiones vesiculosas de distribución metamérica, disestesias y dolor 
lancinante intenso.
Niños y adultos jóvenes.
Gingivoestomatitis y faringitis.
En pacientes con dermatosis crónicas puede evolucionar a la denominada 
erupción variceliforme de Kaposi o eccema herpético.
Generalmente secundario a sepsis por P. aeruginosa o bacilos 
gramnegativos.
Inmunodeprimidos, respeta palmas y plantas y aparece característicamente 
en el periné.
Petequias que evolucionan a vesículas hemorrágicas, ulceraciones y 
necrosis.
 Fiebre y exantemaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 78 | 753
• Cuando no pueda descartarse proceso infeccioso y el paciente presente datos de grave-
dad, tras la toma de muestras, se iniciará tratamiento antibiótico de amplio espectro con 
ceftriaxona i.v. 2 g/12-24 h y doxiciclina 100 mg/12 h. 
• Si se sospecha infección nosocomial: vancomicina y piperacilina-tazobactam o un car-
bapenem ajustado a función renal (según lo recomendado en capítulo 76).
CRITERIOS DE INGRESO
Se valorará individualmente, pero siempre se considerará si:
• Datos de sepsis.
• Sospecha de enfermedad infecciosa grave. La presencia de un exantema petequial difuso 
asociado a fi ebre requerirá siempre un estudio urgente (sospecha de enfermedad menin-
gocócica diseminada). 
• Exantema que persista más de 5-7 días sin diagnóstico claro. 
• Existencia de comorbilidades asociadas: neoplasia, inmunodepresión, pacientes en eda-
des extremas, deshidratación,desnutrición. 
• Datos de evolución desfavorable en las primeras horas.
• Alteraciones analíticas relevantes. 
• Necesidad de tratamiento por vía intravenosa, indicado en determinadas situaciones de 
intolerancia oral, absorción gastrointestinal reducida, falta de alternativas adecuadas por 
vía oral o pacientes en los que no se pueda garantizar el seguimiento.
Exantemas purpúricosTabla 78.5.
Enfermedad/
Microorganismo
Meningococemia:
Neisseria meningitidis 
(diplococo GN)
Gonococemia:
Neisseria 
gonorrhoeae
Endocarditis 
infecciosa:
S. aureus
S. viridans
Otros
Fiebre hemorrágica
Púrpura trombótica 
trombocitopénica
Vasculitis 
leucocitoclástica
Clínica
Niños y adultos jóvenes, défi cit de complemento (C5-C8), asplenia.
Invierno y principios de primavera.
Fiebre elevada, meningitis en el 50 %. Rash en el 80-90 % de las 
meningococemias fulminantes, en las primeras 6-12 horas (inicialmente 
viral, posteriormente petequial) de inicio en pliegues, respeta palmas y 
plantas, afecta a mucosas.
Transmisión sexual.
Exantema nodular, papular o petequial que evoluciona a vesículo-pústulas 
hemorrágicas.
Conjuntivitis, artritis.
Fiebre + soplo cardiaco.
Petequias, hemorragias subungueales en astilla, manchas de Janeway 
(palmas y plantas), nódulos de Osler (nódulos violáceos dolorosos en 
pulpejos de los dedos), manchas de Roth (hemorragias retinianas).
Arbovirus Características de zonas endémicas.
Arenavirus Manifestaciones hemorrágicas.
E. coli O157:H7 Mujeres jóvenes.
Fármacos Gastroenteritis (toxina Shiga), anemia hemolítica y 
trombopenia con coagulopatía de consumo.
Streptococcus grupo A, virus hepatitis C, fármacos, conectivopatías, 
neoplasias.
 Manifestaciones hemorrágicas.
 Mujeres jóvenes.
Fármacos Gastroenteritis (toxina Shiga), anemia hemolítica y 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
754 | Capítulo 78
Exantemas confluentes con descamaciónTabla 78.6.
Enfermedad/
Microorganismo
Escarlatina:
S. pyogenes
Enfermedad de 
Kawasaki:
Idiopática
Síndrome de la 
piel escaldada 
estafilocócico:
S. aureus
Síndrome del shock 
tóxico estafilocócico:
Exotoxina de S. 
pyogenes y 
S. aureus
Síndrome de Stevens-
Johnson:
Fármacos
Infecciones (VIH, 
M. pneumoniae)
Neoplasias, reacción 
injerto contra 
huésped.
NET (necrolisis 
epidérmica tóxica) o 
Sd. de Lyell
Clínica 
Niños.
Faringitis, con posterior rash eritematoso en “papel de lija”, lengua de 
frambuesa, líneas de Pastia (erupción roja lineal en líneas gruesas). 
Niños.
Fiebre > 5 días, exantema polimorfo, hiperemia conjuntival, edema de 
manos y pies, lengua de frambuesa, adenopatía cervical unilateral > 1,5 
cm.
Afectación cardiaca (20-25 %), articular.
Niños < 5 años, inmunodeprimidos.
Lesiones ampollosas en cuello, tronco y axilas con descamación posterior 
de manos y pies. No afecta a mucosas.
Nikolsky positivo.
Área de infección localizada, a menudo asintomática.
Se ha asociado a menstruación en mujeres jóvenes debido al uso de 
tampones, heridas quirúrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y 
catéteres.
Fiebre, diarrea, mialgias, vómitos y disfunción multiorgánica. Eritrodermia 
difusa con descamación 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad, 
sobre todo en manos y pies, respetando la cara.
Forma mayor del eritema exudativo multiforme. Lesiones en “diana” que 
evolucionan a bullas, con esfacelo y necrosis de la epidermis.
Afecta a mucosas.
Nikolsky positivo.
Afectación < 10 % de la superficie corporal.
Forma grave del síndrome de Stevens-Johnson (afecta a > 30 % de la 
superficie corporal).
Exantemas nodularesTabla 78.7.
Enfermedad
Sd. de Sweet 
o dermatosis 
neutrofílica aguda 
febril
Eritema nodoso
Clínica
Pápulas y placas sobreelevadas, dolorosas, reactivas a infecciones 
respiratorias, enfermedades hematológicas, neoplasias.
Nódulos rojo-violáceos > 3 cm en miembros inferiores, dolorosos, 
bilaterales.
Reacción de hipersensibilidad celular retardada desencadenada por 
estímulos antigénicos: faringitis por S. pyogenes, tuberculosis, fármacos 
(anticonceptivos), sarcoidosis.
 Fiebre y exantemaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 78 | 755
BIBLIOGRAFÍA
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FIEBRE Y EXANTEMA
- Maculopapular (central o periférico)
- Vesiculoampolloso
- Confluente con descamación
- Nodular
- Purpúrico: solicitar coagulación
- Sepsis
- Endocarditis infecciosa
- Meningococemia
- Síndrome del shock tóxico
- Viriasis hemorrágicas
- Rickettsiosis
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Necrólisis epidérmica tóxica
Mal estado general Buen estado general
Tratamiento
Tratamiento
Ingreso 
hospitalario
SÍ
SÍ
NO
NO
¿Posibilidad de estudio ambulatorio?
¿Diagnóstico clínico-epidemiológico?
- Hemocultivos seriados
- Serologías
- Otros cultivos, anato-
mía patológica
- Soporte vital
- Tratamiento empírico 
precoz
- Anamnesis
- Exploración física
- Características del rash: 
- Serologías
- Cultivo de muestras
- Anatomía patológica 
de biopsia


 

 


Figura 78.1. Algoritmo de actuación ante el paciente con fiebre y exantema