Exantemas: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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Exantemas
DEFINICIÓN EXANTEMA
· Erupción cutánea difusa secundaria a una enfermedad sistémica de etiología variada
· Enfermedades infecciosas (más frecuente 60%)
· Virales 72%: sarampión, rubéola, varicela, parvovirus B19, virus herpes humano 6, enterovirus, VIH (primo infección), herpes simplex
· Bacterias: N. meningitidis, S. pyogenes, S. aureus, T. pallidum (sífilis secundaria), rickettsias
· RAMs (hipersensibilidad retardada)
· Enfermedades reumatológicas
· AIJ, Enfermedad de Kawasaki, LES
TIPOS DE EXANTEMAS
· Maculopapular
· Aspecto reticulado, de encaje, placa eritematosa o lesiones en target
· Eritema o rash
· Escarlatina, shock tóxico estreptocócico o estafilocócico (piel escaldada)
· Vesicular
· Focalizado en herpes simplex, enterovirus (pie-mano-boca)
· Generalizado en varicela zoster
· Petequial-purpúrico
· Meningococcemia
· Urticarial (habones)
· RAMs o alergia alimentaria
SIGNOS DE ALERTA MÉDICA
· Antecedente de VIAJE AL EXTRANJERO
· SARAMPIÓN
· Rubéola
· Rickettsias
· Dengue
· Chikungunya
· Zika
· FIEBRE + exantema PETEQUIAL-PURPÚRICO
· MENINGOCOCCEMIA
· Rickettsias (fiebre montañas rocosas) (antecedente de viaje)
DIAGNÓSTICO
· Según Tipo de exantema y Edad del paciente
* Enterovirus: exantema inespecífico maculopapular de compromiso palmo-plantar
* Sarampión y rubéola en niño < 1 año que viaja, ya que aún NO está inmunizado
* En adultos el más frecuente es exantema purpúrico en guante-calcetín (parvovirus B19)
 
PREVENCIÓN ENFERMEDADES EXANTÉMICAS
· PNI
· Sarampión 
· Rubéola
· Varicela
· Meningococcemia
TRATAMIENTO ENFERMEDADES EXANTÉMICAS
· Varicela → Aciclovir VO o Aciclovir IV
· Meningococcemia → Ceftriaxona IV
· Escarlatina → Amoxicilina VO
· Rickettsias → Doxiciclina
EXANTEMA SÚBITO
· MO: Virus Herpes 6
· Edad: Lactante (6-18 meses)
· Características:
· Exantema maculopapular tenue generalizado
· Compromiso de cara, tronco y extremidades
· NO pruriginoso
· SECUENCIA TÍPICA
· 3-5 días de fiebre alta sin foco, aunque a veces se puede acompañar de adenopatías y síntomas GI/respiratorios
· Al caer la fiebre, aparece el exantema durante horas a 2 días
· Dx es clínico
· Tratamiento: sintomático, manejo de la fiebre. Ganciclovir si complicaciones
· Complicaciones
· Convulsiones (puede ser primera manifestación)
· Encefalitis y hepatitis
PIE-MANO-BOCA
· MO: Enterovirus, la mayoría Coxsackie A 
· Edad 
· Lactantes mayores, pre-escolares
· Enterovirus suelen presentarse en brotes (primavera y otoño)
· Secuencia típica 
· Fiebre (3-5 días)
1. 12-36 hrs: enantema, lesiones mucosa oral → lesiones vesiculares que rápidamente se decapitan y forman aftas orales
2. 2-3 días: exantema vesicular en pies, manos y perioral, que también se decapitan
· Es MONOMORFO y CENTRÍFUGO (a diferencia de varicela)
· En lactantes lesiones pueden aparecer en rodillas y glúteos 
· Dx diferencial: estomatitis herpética en fase inicial
EXANTEMA INESPECÍFICO
· MO: Enterovirus
· Edad: < 6 meses
· Características:
· Fiebre concomitante
· Exantema maculopapular
· Suele tener algunas lesiones petequiales
· Distribución palmo-plantar
· Dx es clínico
ERITEMA INFECCIOSO 
· MO: Parvovirus B19 
· Edad: clásico del escolar, también puede ser en pre-escolar
· Características:
1. Fiebre y eritema de ambas mejillas → SIGNO DE LA CACHETADA 
2. Exantema maculopapular confluente, reticulado en ENCAJE
· Simétrico
· Aparece en la raíz del cuello, tronco superior, superficies extensoras proximales de extremidades
· Dura 3-5 días
· Puede ser PRURIGINOSO, acompañarse de artralgias
· Exantema reaparece con cambios de temperatura (en 2-4 semanas)
SÍNDROME PÁPULO-PURPÚRICO EN GUANTE Y CALCETÍN
· MO: Parvovirus B19
· Edad: adultos jóvenes
· Características
· Exantema PETEQUIAL en manos y pies
VARICELA
· MO: Virus Varicela Zoster
· Edad: transversal, aunque se concentra en pre-escolares y escolares pequeños
· Características:
· Pródromo: 1-2 días, con malestar general y fiebre baja
· Exantema POLIMORFO, vemos lesiones en distintos estadíos al mismo tiempo (pápulas, vesículas y costras)
· Es MUY PRURIGINOSO 
· Distribución CENTRÍPETA → tronco (línea media), aunque igual hay en extremidades 
· Compromiso del cuero cabelludo
· Contagioso hasta que todas las lesiones sean costras
· Dx es CLÍNICO
· Complicaciones (NO es una enfermedad benigna)
· Sobreinfección de lesiones cutáneas (impétigo, piodermitis, etc)
· La varicela es el FR más importante en los niños para infección invasora por S pyogenes (fascitis necrotizante, shock tóxico estreptocócico)
· Neumonía, encefalitis o varicela diseminada
· PREVENCIÓN
· PRE-exposición
· Vacuna virus vivo atenuado
. PNI 18 y 36 meses (pero se puede poner en > 1 año)
1. > 12 años requieren 2 dosis separadas por > 1 mes
. Eficacia 50-85% con 1 dosis para prevenir la enfermedad por varicela, y 95-100% para evitar enfermedad grave
· POST-exposición
· Vacuna virus vivo atenuado
. Hasta 5 días post contacto 
· Ig hiperinmune anti varicela (IGVZ)
. Si se usa, NO es necesario usar aciclovir
. Se usa si vacunación contraindicada
2. Inmunosuprimidos
2. Embarazadas 1° trimestre (riesgo varicela congénita)
2. RNPT en contacto con enfermos (no tienen Ac madre)
2. Hijo de madre con varicela periparto (5 días antes a 2 días después) (no tienen Ac madre, porque la madre no tiene)
· TRATAMIENTO
· SIn FR (inmunocompetentes) → manejo sintomático (paracetamol, baños diarios, reposo relativo)
· Aciclovir IV (HOSPITALIZAR)
· Inmunosuprimidos
· Cuadros graves (neumonía, encefalitis)
· RN hijo de madre con varicela periparto
· Aciclovir VO (en las primeras 48h)
· > 12 años (tienen varicelas intensas, pero NO más complicadas, aunque hay mayor probabilidad de infección vesículas)
· Enfermos crónicos (dermatitis atópica grave, cardiópata, enf. pulmonares crónicas)
· Terapia con aspirina (se asocia a síndrome de Reye) (Enf. Kawasaki, ¿Influenza?)
· Segundo caso familiar
· Aislamiento respiratorio y contacto (hasta que esté en costra)
 
SARAMPIÓN (URGENCIA)
· MO: Virus del Sarampión
· Edad: < 1 año (aún NO tienen la vacuna tresvírica, ya que en el PNI se pone a los 12 meses) ERRADICADO EN CHILE
· SECUENCIA CLÍNICA
· Pródromo CUADRO RESPIRATORIO ALTO: fiebre alta, coriza, tos, conjuntivitis
· A los 2-3 días aparece exantema
· Características
· Maculopapular generalizado, confluente, máculas grandes
· Distribución cefalocaudal y centrífugo
· NO es pruriginoso
· Manchas de Koplic en la cara interna de las mejillas
· Antecedente de VIAJE AL EXTRANJERO
· ALERTA EPIDEMIOLÓGICA, en Chile está erradicado al igual que la rubéola  
· NOTIFICACIÓN INMEDIATA por sospecha clínica
· Hay que confirmar el Dx con IgM sarampión 
· Enviar muestra a ISP para aislamiento viral y PCR hisopado nasofaríngeo
· Prevención
· Vacuna tresvírica antes de viajar (se puede poner desde los 6 meses) o post exposición hasta 72h de contacto
· Ig IM si vacuna contraindicada
· Complicaciones
· Sarampión se replica en epitelio respiratorio y lo destruye, así que los que se mueren es porque hacen neumonías bacterianas secundarias
ESCARLATINA
· MO: S. pyogenes productor de toxina eritrogénica (de localización faríngea)
· Edad: escolares, pre-escolares (> 2a) más raro
· Características:
· Eritema generalizado o rash palpable
· MICROPÁPULAS (piel de gallina o piel de lija)
· Compromiso de mejillas, respetando el triángulo perioral
· LENGUA DE FRESA
· Más marcado en PLIEGUES (región inguinal y axilar)
· Líneas de Pastia: líneas rojo brillante que aparecen en los pliegues mientras aún está el eritema
· Síntomas: pueden ser muy variados
· Niños mayores: suele estar precedida por síntomas de AMIGDALITIS PULTÁCEA (fiebre, odinofagia y CEG)
· Transmisión por vía respiratoria
· Niños pequeños, preescolares: exantema puede ser la única manifestación
· Luego de 2 a 3 semanas de cedido el eritema, se produce una DESCAMACIÓN EXFOLIATIVA INTENSA, especialmente en manos y pies
· Diagnóstico:
· Test rápido faríngeo para S grupo A (S pyogenes)
· Cultivo faríngeo
· Tratamiento
· Ampicilina o amoxicilina por 10 días
 MENINGOCOCCEMIA (URGENCIA)
· MO: Neisseria meningitidis (Meningococo)· Serogrupo W: más grave, mayor frecuencia de meningococcemia, mayor mortalidad
· Serogrupo B: más frecuente meningitis
· Edad: transversal, pero se concentra en lactantes más pequeños
· Meningococo B: TODOS
· Meningococo A, C, Y, W: < 1 año (NO han recibido vacuna)
· Clínica:
· Fiebre es síntoma cardinal
· Gran CEG
· Exantema aparece dentro de primeras horas de fiebre
· Puede haber diarrea
· Características:
· Exantema PETEQUIAL-PURPÚRICO y FEBRIL
· Lesiones purpúricas, estrelladas y petequiales
· NO desaparecen a la compresión
· En fase inicial, pueden ser maculopapulares y en pocas horas se vuelven petequiales/purpúricas
· Sospechar aunque haya solo 1 lesión purpúrica, porque puede ser que las demás aún no se hayan transformado
· Manejo: 
· NO esperar falla HDN, taquicárdico, shock 
· Si hay sospecha clínica: 
· Mandar al SU
· Tomar HC, LCR (este último si el paciente está lo suficientemente estable para hacer la PL) 
· ATB empírico sin esperar confirmación bacteriológica
· Tratamiento: 
· Hospitalización en UCI
· Manejo de sepsis y compromiso HDN 
· Inicio Ceftriaxona IV
· Prevención:
· Vacunas
· Cuadrivalente conjugada: serogrupos A, C, Y, W. PNI a los 12 meses
· Vacuna Meningococo B (Bexsero): optativa, se puede poner desde los 2 meses de edad
· Quimioprofilaxis
· CONTACTOS (intrafamiliares, compañeros, transporte por varias horas con el paciente, etc) DEBEN recibir profilaxis
1. Se les da ATB (rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacino)
1. Los casos secundarios aparecen 2-3 días después del caso índice (NO hay que esperar cultivo, hay que iniciar ATB)
· Al hacer el Dx, se debe:
· NOTIFICACIÓN INMEDIATA
· Ubicar a todos los contactos y administrar ATB
· Causa de muerte se asocia a Dx e inicio de terapia tardíos 
OJO: NO es necesidad absoluta tomar LCR si la condición del paciente no lo permite, con los HC estamos 
RUBÉOLA
· MO: Virus de la Rubéola
· Edad: < 1 año (aún no tiene vacuna tresvírica) ERRADICADA EN CHILE
· Características:
· Maculopapular generalizado
· Comienza facial
· Clínica: > 50% asintomático u oligosintomático
· Síntomas: leve malestar general, fiebre baja, exantema que dura 2-3 días
· EF: linfadenopatías retroauriculares y occipitales
· Dx: sospecha clínica + IgM específica
· Complicaciones:
· Es benigna. Rara vez se complica (encefalitis, trombocitopenia grave)
· La más importante es la RUBÉOLA CONGÉNITA (embarazada se contagia)
· Malformaciones cardíacas, ceguera, microcefalia, daño neurológico
· Prevención:
· Vacuna tresvírica (objetivo es prevenir la rubéola congénita)
· NOTIFICACIÓN INMEDIATA
OTROS EXANTEMAS
· ENFERMEDAD DE KAWASAKI: exantema polimorfo, generalmente maculopapular. Conjuntivitis sin exudado, edema y eritema de pies y manos, labios rojos y secos, lengua fresa. 2da semana aparece descamación periungueal
· ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL: exantema maculopapular. Suele aparecer con la fiebre y ser transitorio mientras dura ésta
· ERITEMA NODOSO: lesiones nodulares, violáceas, solevantadas, generalmente en cara anterior de la pierna. Causas: TBC, S. pyogenes, Yersinia spp, etc.
· Otras causas:
· Reacción adversa a medicamentos (RAM), DRESS
· Eritema multiforme (lesiones en target)
· Urticaria (habones, altamente pruriginoso)
· Steven Johnson
· Púrpura de Schonlein Henoch