lesiones de la rodilla y la pierna

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Lesiones de la rodilla y la piernaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 136 | 1299
INTRODUCCIÓN
El dolor o las lesiones traumáticas de rodilla son uno de los principales motivos de 
consulta en los Servicios de Urgencias. El objetivo principal de la atención en Urgencias es 
diferenciar la enfermedad emergente de la urgente, la que requiere tratamiento 
quirúrgico de la que se puede realizar un tratamiento conservador y la que precisa 
seguimiento en consulta de traumatología de la que puede ser tratada por el médico de 
familia. 
RECUERDO ANATÓMICO
La rodilla es una diartrosis formada por dos articulaciones diferenciadas, la femorotibial y pate-
lofemoral. La escasa congruencia entre las superficies del fémur distal y la tibia proximal resulta 
en una estabilidad articular limitada. Esta congruencia aumenta por los meniscos. Entre los 
ligamentos de la rodilla destacan los ligamentos colaterales lateral (LCL) y medial (LCM) (extra-
capsulares), encargados de la estabilidad en varo y valgo, respectivamente; los ligamentos cru-
zados anterior (LCA) y posterior (LCP) (intracapsulares, pero extrasinoviales) son responsables 
del desplazamiento anterior y posterior de la tibia y del control de la rotación interna y externa 
de la rodilla, respectivamente. Entre los elementos musculares, destacan el bíceps femoral, 
semimembranoso, la pata de ganso (recto interno, sartorio y semitendinoso) y gastrocnemios, 
cuya principal acción es la flexión de la rodilla. Por otro lado, el cuádriceps femoral es el mús-
culo encargado de la extensión de la rodilla, que, junto con el tendón cuadricipital, la rótula, el 
tendón rotuliano y la tuberosidad tibial anterior (TTA), forman el aparato extensor. 
ANAMNESIS
Debe incluir: edad, comorbilidades (enfermedades reumatológicas y toma de anticoagulan-
tes orales, lesiones previas en esa rodilla (cirugías o síntomas), inicio del dolor (traumático o 
no traumático: Tabla 136.1), tipo de dolor (mecánico: aparece con el movimiento y cede en 
reposo, o inflamatorio: no desaparece en reposo), tiempo de evolución, relación con alguna 
actividad, mejoría con analgesia, sensación de bloqueo o inestabilidad, posibilidad de realizar 
la carga desde el inicio de la clínica y cuando proceda, síntomas asociados (fiebre, pérdida 
de peso). Ante traumatismo, debemos intentar conocerlo con precisión (alta o baja energía, 
posición de la rodilla, dirección de las fuerzas y agente traumático).
Siempre debemos valorar al paciente en conjunto y tener en cuenta que la gonalgia puede 
tratarse de un dolor referido, con origen en la cadera o la zona lumbar.
LESIONES DE LA RODILLA 
Y LA PIERNA
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1300 | Capítulo 136
EXPLORACIÓN
La exploración debe ser comparada con el miembro contralateral, para lo cual debemos 
pedir al paciente que muestre ambas extremidades inferiores.
1. Inspección
Valorar la posición de la rodilla en reposo, si presenta flexo o recurvatum y/o alteraciones 
del eje en el plano coronal (genu valgo o varo). Buscar alteraciones cutáneas como eritema, 
equimosis o heridas y comparar la coloración de ambas extremidades. Valorar la presencia de 
tumefacción, ya sea difusa o localizada (bursitis prerrotuliana, bursitis infrarrotuliana, quiste 
Baker, quistes parameniscales) y valorar el volumen del cuádriceps (atrofia).
2. Palpación
Valorar el aumento local de la temperatura y evaluar la presencia de derrame articular. Buscar 
puntos dolorosos siendo sistemático: interlíneas articulares (preferiblemente con la rodilla 
a 90o de flexión), LCM, LCL, rótula, tendón cuadricipital, tendón rotuliano, TTA, cóndilos 
femorales, mesetas tibiales y peroné. Realizar una exploración neurovascular. 
3. Movilidad
Los movimientos principales de la rodilla son de flexoextensión (0-130o) y rotación interna/
externa (10-30o). La flexión de la rodilla se explora primero de forma activa hasta donde 
tolere por el dolor y, si está limitada, debemos intentar realizar flexión pasiva. En cuanto a 
la extensión, si está abolida la activa, se debe sospechar una disrupción en algún punto del 
aparato extensor. Si está limitada de forma pasiva, hay que descartar un bloqueo articular.
4. Maniobras específicas
4.1. Derrame articular (signo del peloteo rotuliano): paciente en decúbito supino y rodilla en 
extensión. Se sitúa una mano sobre el fondo de saco suprarrotuliano y con el pulgar de 
la otra mano se presiona la rótula contra los cóndilos femorales. El signo será positivo si 
se detecta el choque de la rótula contra el fémur.
Diagnóstico diferencial enfermedad rodilla y piernaTabla 136.1.
Edad (años) Origen traumático Origen no traumático
Niño Fractura de Toddler Menisco discoideo 
 Fractura-arrancamiento de espinas tibiales Fractura de Toddler 
 Artritis séptica
Adolescente Luxación de rótula Osteocondritis disecante juvenil 
 Condromalacia rotuliana
18-30 Lesiones traumáticas meniscos, LCA, LCP Condromalacia rotuliana 
 Rotura tendón rotuliano Tumores óseos 
 Luxación de rótula 
30-50 Artritis inflamatorias
40-55 Rotura tendón cuadricipital Lesiones degenerativas menisco
> 55 Fractura de meseta tibial Artrosis 
 Artritis atraumática
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior.
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Capítulo 136 | 1301
4.2. Rótula:
 4.2.1. Signo del cepillo: paciente en decúbito supino con la rodilla extendida. Se realiza 
presión de la rótula contra los cóndilos femorales mientras se moviliza en sentido 
lateromedial y craneocaudal. El dolor es indicativo de condropatía femoropateral.
 4.2.2. Signo de Zöhlen: en decúbito supino con la rodilla extendida, se mantiene la rótula 
fija con dos dedos y se pide al paciente que realice contracción de cuádriceps. El 
dolor indica condropatía femoropateral.
 4.2.3. Test de aprensión: valora inestabilidad femoropateral. Se sitúa al paciente en decú-
bito supino con la rodilla en extensión y se desplaza la rótula hacia lateral. Positiva 
si el paciente contrae cuádriceps o rechaza la maniobra.
4. 3. Ligamentos colaterales:
 4.3.1. Maniobra de estrés en varo/valgo: con el paciente en decúbito supino, se pone la 
mano en la cara medial de la rodilla mientras se sujeta con la otra mano la pierna 
y se realiza un varo forzado a 0o y a 30o para estudiar la integridad del LCL. Para 
valorar el LCM, se repite la misma operación ejerciendo valgo. 
4. 4. Ligamentos cruzados:
 4.4.1. Maniobra del cajón anterior/posterior: paciente en decúbito supino con la rodilla 
flexionada a 90o. El examinador se sienta sobre el pie del paciente en rotación neu-
tra, colocando los pulgares sobre la TTA y las manos rodeando la rodilla por ambas 
caras laterales y ejerce fuerza tirando de la tibia hacia anterior o empujándola hacia 
posterior. El desplazamiento anterior de la tibia indica lesión del LCA, y el posterior 
nos hará sospechar una lesión del LCP.
 4.4.2. Maniobra de Lachmann-Trillat: se sitúa al paciente en decúbito supino con la rodilla 
flexionada 30o y se trata de realizar una traslación anterior de la tibia sobre el fémur 
que, si está presente, indicará una lesión del LCA.
 4.4.3. Recurvatum: con el paciente en decúbito supino y ambos miembros inferiores ex-
tendidos, el explorador levanta ambos miembros sujetando únicamente los hallux. 
Un aumento del recurvatum de un miembro con respecto al contralateral puede 
indicar una lesión del LCP. 
4.5. Meniscos:
 4.5.1. Test de McMurray: con el paciente en decúbito supino, se flexiona la rodilla a 90o y 
se coloca el pulgar en una interlínea articular y el resto de los dedos en la contraria, y 
se realiza rotación interna de la pierna y valgo a la vez que extensión progresiva de la 
rodilla. Si se detecta un chasquido y/o dolor sugiere lesión del menisco externo. Esta 
maniobra, realizando rotación externa y varo, explora lesiones del menisco interno. 
 4.5.2. Test de Apley: se sitúa al paciente en decúbito prono, se dobla la rodillaa 90o y se 
realiza rotación interna del pie mientras se realiza presión del fémur sobre la tibia. 
El dolor sugiere lesión del menisco externo. Esta maniobra rotando el pie hacia 
externo explora lesiones del menisco interno.
PRUEBAS DE IMAGEN
• Radiografía simple: la decisión de solicitar esta prueba, ante un traumatismo, debe 
basarse en las reglas de Otawa: edad ≥ 55 años, dolor localizado a la palpación de la 
cabeza de peroné o rótula, imposibilidad para flexionar la rodilla > 90o y no tolerar la 
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deambulación (4 pasos). Se debe realizar un mínimo de dos proyecciones anteroposterior 
(AP) y lateral (lat). Incluir la articulación proximal y distal ante lesiones en la pierna. Ante 
sospecha de fractura de meseta tibial, solicitar proyecciones oblicuas; si sospecha de frac-
tura de rótula, una proyección tangencial de rótula con 45o de flexión de rodilla; y ante 
sospecha de osteocondritis disecante, solicitar proyección intercondílea. En enfermedad 
crónica, solicitar radiografía si sospecha de enfermedad tumoral o fractura por estrés. 
• Tomografía computarizada (TC): uso limitado en urgencias. Útil en estudio de fracturas 
complejas, sospecha de fractura de estrés o enfermedad tumoral. 
• AngioTC: solicitar ante sospecha de compromiso vascular.
• Resonancia magnética nuclear (RMN): no indicada en urgencias. Indicada en el estu-
dio de enfermedad meniscal y ligamentaria en consultas externas. 
• Artrocentesis: ante derrame articular (a tensión, limitación de flexión < 90o, diagnóstica), 
valorar aspecto macroscópico (color, filancia, sedimento) y microscópico (glucosa, LDH, 
hematíes, leucocitos, tinción Gram, microcristales). Remitir la muestra para cultivo si hay 
sospecha de infección.
• Estudio analítico: ante la sospecha de enfermedad infecciosa (bioquímica, hemograma, 
coagulación, proteina C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y he-
mocultivos).
• Medición de presión intracompartimental: ante la sospecha de síndrome compartimental.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO (Tabla 136.2)
Diagnóstico diferencial y tratamiento en UrgenciasTabla 136.2.
Enfermedad
Fractura 
supracondílea 
de fémur
Fractura de 
rótula
Fracturas de tibia
- Meseta tibial
- Diafisaria de 
tibia-peroné
- Fractura-
arrancamiento 
de espinas
- Fractura 
de Toddler
Luxación 
de rótula
Clínica
Dolor, impotencia 
funcional
Dolor anterior, 
impotencia 
extensión
Dolor, impotencia 
funcional
Cojera
Dolor, bloqueo 
en flexión
Exploración
Deformidad, 
tumefacción, 
crepitación
Hematoma, 
tumefacción, 
crepitación
*Síndrome. 
compartimental
Deformidad, 
tumefacción, 
crepitación
 Dolor en ½ distal de 
tibia
Deformidad (rótula 
en lateral)
Pruebas 
complementarias
Rx AP y lat.
Hemartros con grasa
Rx: AP, lat, axial
Hemartros con grasa
Rx AP y lat.
*TC
Hemartros con grasa
Rx AP y lat (incluir 
tobillo y rodilla)
*RMN
Rx: fx espiroidea
Rx: AP y lat
Tratamiento
Férula inguinopédica
Ingreso COT - Cirugía
- No desplazadas (< 2mm): 
Calza de Böhler
- Desplazadas: cirugía
- Férula inguinopédica
 Ingreso COT - Cirugía 
- No desplazadas: yeso 
inguinopédico
- Desplazadas: cirugía
- Férula inguinopédica en 
extensión
- Tipo I: conservador (yeso)
- Tipo II y III: cirugía
- Yeso inguinopédico, 
descarga
Reducción cerrada
- Calza de Böhler 
(1º episodio)
- Vendaje compresivo 
(recidivante)
 Consulta COT
(Continúa)
 Lesiones de la rodilla y la piernaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 136 | 1303
(Continúa)
Diagnóstico diferencial y tratamiento en Urgencias (continuación)Tabla 136.2.
Enfermedad
Luxación 
de rodilla
Lesión del 
aparato 
extensor
Lesión meniscal
Lesión LCA
Lesión LCP
Lesión LCM
Lesión LCL
Osteocondritis 
disecante
Osteocondrosis:
- Osgood-Schlatter
- Sinding-Larsen-
Johansen 
Artritis séptica
Artrosis
Clínica
Dolor intenso, 
impotencia 
funcional.
Incapacidad 
extensión
Dolor interlínea
articular
Dolor, flexión 
media
Dolor, flexión 
media
Dolor región 
medial
Dolor región 
lateral
Dolor en cóndilo 
o difuso
Dolor con 
deporte
Dolor, fiebre, 
rechazo de 
carga
Dolor mecánico
Exploración
Deformidad. 
*Riesgo NV
Hachazo 
suprarrotuliano 
(cuadricipital) o 
infrarrotuliano 
(rotuliano)
Derrame lento, 
bloqueo extensión, 
M. meniscales +
Derrame rápido, no 
bipedestación, cajón 
anterior, Lachmann +
Derrame rápido, no 
bipedestación, cajón 
posterior, recurvatum
Dolor o bostezo al 
estrés en valgo 
0º-30º
Dolor o bostezo al 
estrés en varo 0º-30º
Bloqueos articulares
Dolor en TTA o polo 
inferior rótula, dolor 
con extensión contra 
resistencia
Derrame articular, 
calor, rubor
Derrame articular
Pruebas 
complementarias
Rx pre y 
postreducción AP 
y lat
*RMN
Rx AP y lat 
Aumento o 
disminución de Insall
*Eco/RMN
Rx AP y lat normal
LS inflamatorio
Rx AP y lat (fx 
Segond)
Hemartros con grasa
Rx AP y lat (cajón 
posterior)
Hemartros con grasa
Rx AP y lat en estrés
*RMN
Rx AP y lat en estrés
*RMN
Rx: imagen en 
sacabocados
Rx: AP y lat
LS infeccioso
Analítica
Rx AP y lat
LS mecánico
Rx: cambios 
degenerativos
Tratamiento
Reducción cerrada 
Férula inguinopédica
Ingreso en COT (NV)
Férula inguinopédica
Ingreso COT - Cirugía 
Si bloqueo real - Cirugía 
urgente
Vendaje compresivo + RICE
Consulta COT (2-3 sem) 
- RMN
Vendaje compresivo + RICE
Consulta COT (2-3 sem) 
- RMN
Vendaje compresivo+ RICE
Consulta COT (2-3sem) 
- RMN
Grado I-II: vendaje 
compresivo + RICE + 
descarga parcial. 
Grado III: conservador vs 
cirugía
Grado I: Vendaje compresivo 
+ RICE + descarga parcial. 
Grado II-III: cirugía
Traumático: férula 
inguinopédica + ingreso
Crónico: vendaje + consulta 
COT
Reposo deportivo
RICE
Lavado quirúrgico urgente
Antibioterapia
Analgesia
Control por médico de 
atención primaria
Rx. AP y lat: radiografía posteroanterior y lateral; RMN: resonancia magnética nuclear; LS: líquido sinovial; RICE: siglas en 
inglés de Rest (reposo), Ice (hielo), Compression (compresión) y Elevation (elevación); LS: líquido sinovial; NV: neurovascular; 
LCL: ligamento colateral lateral; LCM: ligamento colateral medial; LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado 
posterior.