lesiones del tobillo y del pie

Vista previa del material en texto

Lesiones del tobillo y del pieMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 137 | 1305
INTRODUCCIÓN
• El tobillo es una articulación altamente congruente conformada por la mortaja tibio-pero-
neo-astragalina que se mantiene fuertemente unida gracias a sus complejos ligamentosos 
(CL). El CL lateral, compuesto por el ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA), el
posterior (LPAP) y el peroneo-calcáneo. El CL medial (ligamento deltoideo superficial y
profundo) y la sindesmosis tibioperonea (membrana interósea, ligamentos tibio-peroneo
anterior y posterior). En conjunto, forman un anillo osteoligamentoso cuya integridad
asegura la estabilidad de la articulación.
• El pie consta de 26 huesos divididos en retropié, mediopie y antepie, fuertemente ad-
heridos entre ellos mediante ligamentos y tendones que permiten distintos grados de
movilidad para adaptar el pie al terreno (Figuras 137.1 y 137.2).
ESGUINCES DE TOBILLO
• El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente en los Servicios de Urgencias (5-12 % 
generales y 50-60 % traumatológicas). Se produce por un mecanismo forzado de
inversión (lesión de complejo ligamentoso externo, en concreto el LPAA), de eversión
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
LESIONES DEL TOBILLO 
Y DEL PIE
Figura 137.1. Retropie, 
mediopie y antepie.
Metatarsianos 1º a 5º
Cuñas 1ª a 3ª
Distal
Falanges Medial
Proximal
Astrágalo
Art. de Chopart
Art. de Lisfranc
Escafoides o Navicular
Calcáneo
Cuboides
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1306 | Capítulo 137
(lesión de ligamento deltoideo) o de la 
sindesmosis tibioperonea por flexión dor-
sal más rotación externa forzada, siendo 
mucho más habitual el primer escenario 
(Figura 137.2).
• Clínicamente, el paciente puede pre-
sentar impotencia funcional, equímo-
sis, dolor difuso y tumefacción peri-
maleolar en grado variable, en función 
del grado de la lesión. Típicamente, el 
paciente describe un dolor intenso in-
mediatamente tras el traumatismo, una 
recuperación posterior que le permite 
la deambulación y posteriormente un 
aumento evidente del dolor y la infla-
mación, impidiendo la carga de la ex-
tremidad en escasas horas. En los casos 
muy graves es normal que el paciente 
sea incapaz de caminar desde el primer 
momento. 
Se pueden distinguir 3 grados:
• Grado 1 o leve: elongación sin rotura, dolor leve, no inestabilidad.
• Grado 2 o moderado: rotura parcial, pérdida de movilidad, dolor intenso, hematoma y 
edema con cierta inestabilidad.
• Grado 3 o grave: rotura completa, impotencia funcional importante, inestabilidad.
En la exploración es importante tanto palpar puntos óseos y ligamentosos del tobillo, como 
explorar la estabilidad del tobillo. No hay que olvidar palpar la base del quinto metatarsiano 
(MTT), ya que se suele asociar la fractura de la base del quinto MTT por avulsión del tendón 
peroneo corto y fascia plantar (fractura de Jones). En casos de lesión de ligamento deltoideo, 
se debe explorar el tercio proximal del peroné para descartar una fractura de Maisonneuve. 
A veces, el dolor es más alto a nivel de la unión tibioperonea y se debe sospechar lesión de 
la sindesmosis. Las reglas de Ottawa permiten descartar la necesidad de realizar pruebas 
complementarias en el contexto de un traumatismo de tobillo (Figura 137.3 y Tabla 137.1). 
Pruebas complementarias
Si sospechamos que pudiera presentar una fractura asociada se solicitará una radiografía en 
proyección anteroposterior de tobillo y lateral del mismo, y si presenta dolor en la cola del 
quinto MTT se añadirá una radiografía anteroposterior y oblicua del pie. Puede completarse 
el estudio con la proyección de mortaja (anteroposterior en 15° de rotación interna) si sospe-
chamos una lesión de la sindesmosis.
Tratamiento en el Servicio de Urgencias y destino del paciente
1. Si el paciente tiene una articulación estable y puede sostener peso, entonces se utiliza 
protección (con una banda elástica o una tobillera), reposo, hielo, compresión y elevación 
Figura 137.2. Uniones ligamentosas.
Ligamento 
peroneo- 
astragalino
Sindesmosis 
tibioperonea
Peroné
Tibia
Astrágalo
Ligamento 
deltoideo
 Lesiones del tobillo y del pieMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 137 | 1307
(protocolo RICE) hasta durante 72 horas. Se prescriben analgésicos y se añade movimien-
to y ejercicios de fuerza al cabo de 48 a 72 horas. Seguimiento en Atención Primaria.
2. Una persona con una articulación estable que no puede sostener peso seguirá recomen-
daciones anteriores pero el seguimiento se realizará por Traumatología.
3. Si hay una articulación inestable o se sospecha lesión de la sindesmosis, se necesita una 
férula suropédica posterior y referencia a traumatólogo para tratamiento definitivo.
FRACTURAS DE TOBILLO
Las fracturas de tobillo se producen por un mecanismo indirecto de inversión, eversión, 
flexión o rotación brusca, siendo el más frecuente SER (supinación/rotación externa). Pueden 
ser unimaleolares, bimaleolares o trimaleolares (asocian fractura del maleolo tibial posterior). 
Se diferencian clásicamente mediante la clasificación de Danis-Weber, según el trazo de 
fractura en peroné en relación a la sindesmosis (Figura 137.4):
a) Infrasindesmal: estable por definición.
b) Transindesmal: puede asociar lesión de sindesmosis.
c) Suprasindesmal: inestable con lesión de sindesmosis por definición, ya que se asume que la 
fuerza deformante sale por el lado medial rompiendo el maleolo o el ligamento deltoideo.
• La clínica es similar a la del esguince de tobillo grado III con un antecedente traumático 
claro, tras el cual se presenta dolor importante, impotencia funcional y dificultad para la 
movilización activa y el apoyo o la deambulación. 
• Se deben realizar radiografías anteroposterior, lateral y en rotación interna (proyección de 
mortaja) de tobillo para valorar la congruencia articular. En las lesiones mediales es nece-
sario realizar radiografías anteroposterior y lateral de rodilla para descartar una fractura 
Figura 137.3. Reglas de Ottawa.
Reglas de Ottawa. Tabla 137.1.
RADIOGRAFÍA DE TOBILLO 
ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL SI:
- Dolor en A
- Dolor en B
- Inestabilidad para caminar 4 pasos
RADIOGRAFÍA DE PIE 
ANTEROPOSTERIOR Y OBLICUA SI:
- Dolor en C
- Dolor en D 
- Inestabilidad para caminar 4 pasos
A
B
D
C
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1308 | Capítulo 137
de Maisonneuve (fractura espiroidea proximal de peroné asociada a fractura de maléolo 
medial o lesión de ligamento deltoideo).
• En caso de luxación asociada (Figura 137.5), no es infrecuente objetivar sufrimiento cu-
táneo o presencia de heridas (fractura abierta), habitualmente en el lado medial, y altera-
ciones neurovasculares distales, situaciones que requerirán una reducción lo más precoz 
posible asociada a lavado suave abundante, antibioterapia intravenosa, profilaxis antitetá-
nica y estabilización provisional previa a intervención quirúrgica de urgencia. La maniobra 
habitual de reducción consiste en tracción axial, dorsiflexión entre neutro y 10o y rotación 
interna de aproximadamente 5o. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local 
y analgesia (opioides intravenosos de preferencia) o con un bloqueo regional, según dis-
ponibilidad.
• La estabilización inicial de la fractura se realiza mediante férula suropédica posterior, ya 
que son fracturas que suponen gran inflamación y un aumento del diámetro de la pier-
na en un yeso cerrado podría provocar un síndrome compartimental. Si el tratamiento 
definitivo es ortopédico (infrasindesmal, no desplazada, en pacientes con importantes 
comorbilidades, etc), se cambia a yeso cerrado tras una semana de evolución. La gran 
mayoría tienen un tratamiento quirúrgico.
FRACTURAS DE CALCÁNEO Y 
ASTRÁGALO
• Fractura de calcáneo. Es la más fre-
cuente del tarso. Ocurre como conse-
cuencia de una caída de altura sobre el 
talón, siendo habitualla fractura bilate-
ral (ambos calcáneos) y la asociación con 
otras fracturas debido a la precipitación 
(vertebral, de tobillo, de pelvis, etc.) que 
se deben sospechar y descartar. Clíni-
camente, hay hematoma y edema de
Figura 137.4. Fractura A (infrasindesmal), B (transindesmal), C (suprasindesmal).
A CB
Figura 137.5. Fractura-luxación de tobillo.
 Lesiones del tobillo y del pieMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 137 | 1309
aparición tardía, dolor a punta de dedo en calcáneo, hundimiento de la bóveda plantar 
e incapacidad para la marcha. Se deben realizar radiografías anteroposterior, lateral de 
tobillo y axial de calcáneo para completar el estudio. La realización de una TC suele ser 
necesaria posteriormente para la indicación y planificación quirúrgica.
 El tratamiento ortopédico se basa en férula suropédica posterior con un buen almohadi-
llado a nivel del talón para evitar lesiones cutáneas debidas a la inflamación. El tratamien-
to quirúrgico se reserva para las fracturas inestables, con desplazamiento articular, con 
hundimiento a nivel de la articulación subastragalina o aplanamiento de calcáneo.
• Fractura de astrágalo. El astrágalo tiene la peculiaridad de ser un hueso sin insercio-
nes ligamentosas y muy escasamente vascularizado, por lo que toda lesión de astrágalo 
supone un riesgo de necrosis avascular. Su fractura es infrecuente y se produce por una 
dorsiflexión forzada del pie (habitualmente accidentes de tráfico o caídas de altura). Aso-
cia tumefacción y dolor intensos, además de imposibilidad para el apoyo. Las radiografías 
simples lateral y anteroposterior de tobillo en ocasiones son insuficientes para visualizar 
la fractura y se precisa de TC para estudiar el trazo de fractura y decidir el tratamiento 
definitivo. Se dividen en fracturas de cabeza (10 %), de cuello (50 %), de cuerpo (40 %) 
o lesiones osteocondrales. El tratamiento es ortopédico con bota de yeso durante un 
mínimo de seis u ocho semanas, excepto en caso de desplazamiento o luxación asociada, 
donde el tratamiento es eminentemente quirúrgico.
FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC Y DE CHOPART
• Lesión de la articulación tarsometatarsiana de Lisfranc (Figura 137.1): se debe a un 
mecanismo indirecto de torsión de mediopie asociado a una compresión axial de antepie 
o hiperflexión plantar y suele ocurrir en el contexto de accidentes de tráfico, bicicletas o 
de equitación, al quedarse el pie atrapado en el estribo. 
• Fractura-luxación de Chopart: afecta a la interlínea mediotarsiana (Figura 137.1) y es 
muy rara. El mecanismo de producción es una torsión asociada a una carga axial en el 
contexto de un accidente de motocicleta o una caída de altura.
La sospecha inicial es importante, ya que si pasan desapercibidas pueden provocar clínica de 
dolor e inestabilidad crónica a largo plazo, por lo que no se debe escatimar en pruebas de 
imagen en caso de duda. El pie se presenta con tumefacción difusa en mediopié y un hema-
toma plantar característico en el caso de la fractura-luxación de Lisfranc.
En las radiografías simples (Figura 137.6) se debe valorar la alineación de las corticales me-
diales de segunda cuña y segundo metatarsiano, tercera cuña y tercer metatarsiano y cu-
boides y cuarto metatarsiano. Frecuentemente, asocian arrancamientos óseos a distintos 
niveles en función de los ligamentos lesionados. Suelen ser lesiones inestables que precisan 
de tratamiento quirúrgico en el momento agudo, basado en reducción e inmovilización 
durante al menos seis semanas.
FRACTURAS DE METATARSIANOS Y FALANGES
• Fracturas de metatarsianos: se producen por traumatismos directos, aplastamientos, 
estrés o mecanismo de inversión forzada en el caso de la fractura de la base del quinto 
metatarsiano asociada a esguince de tobillo (Fractura de Jones). Clínicamente, hay tume-
facción localizada, hematoma y dolor con el apoyo, y se visualizan fácilmente en radio-
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1310 | Capítulo 137
grafías anteroposterior y oblicua de pie. El tratamiento es habitualmente conservador con 
zapato plano ortopédico de descarga durante cuatro a seis semanas.
• Fracturas de falanges: son frecuentes en el contexto de traumatismo directo del an-
tepie. Excepto en caso de fracturas abiertas, grandes desplazamientos o inestabilidad, el 
tratamiento se basa en la colocación de una sindactilia durante tres a cuatro semanas y la 
utilización de un calzado amplio y cómodo con suela plana para evitar la extensión de los 
dedos.
LUXACIONES METATARSOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS
Las luxaciones metatarsofalángicas e interfalángicas son lesiones frecuentes y relacionadas 
con el deporte. La clínica lleva fácilmente al diagnóstico: deformidad evidente, dolor e im-
potencia funcional de la articulación afecta. En casos dudosos, la radiografía muestra una 
incongruencia articular sin fractura. La reducción cerrada mediante tracción, empeoramiento 
de la deformidad y traslación en el sentido contrario a la luxación suele ser efectiva. Poste-
riormente, se inmoviliza la articulación con una sindactilia por tres o cuatro semanas.
LESIONES TENDINOSAS
• Rotura del tendón de Aquiles. Es una lesión que se produce al realizar una dorsiflexión 
brusca, habitualmente en el gesto de despegue en una carrera o al subir escalones. Suele 
ocurrir en pacientes con obesidad o tratamiento crónico de corticoides. El paciente des-
cribe un dolor súbito, progresivo, con chasquido audible y dificultad para levantar el pie 
al caminar. A la exploración se objetiva déficit de flexión plantar, aumento de volumen, 
equimosis, signo del hachazo (depresión visible y palpable en el lugar de la lesión) y 
prueba de Simmonds-Thompson positiva (ausencia de flexión plantar con la compresión 
de gemelo). Se deben descartar lesiones óseas asociadas mediante radiografías simples. 
Figura 137.6. (A) En la radiografía AP normal, el borde medial del 2º metatarsiano y la cuña medial están 
alineados. Se altera en la luxación. (B) En la radiografía oblicua, el borde medial del 4º metatarsiano 
coincide con el borde medial del cuboides. Se interrumpe en la luxación.
A B
 Lesiones del tobillo y del pieMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 137 | 1311
El tratamiento es quirúrgico en lesiones agudas y pacientes jóvenes, pudiendo realizar 
tratamiento ortopédico en pacientes añosos o lesiones crónicas mediante inmovilización 
en equino durante seis a ocho semanas.
• Tendinitis del tibial posterior y peroneos. Es una enfermedad frecuente en corredores 
y ciclistas que cursa de forma progresiva y se asocia a alteraciones del arco plantar. Habi-
tualmente aparece dolor en la zona retromaleolar del tobillo, y este va empeorando con 
la actividad física hasta impedir la práctica deportiva e incluso permanecer en reposo. A 
la exploración se evidencia inflamación y dolor retromaleolar con dificultad para ponerse 
de puntillas. El tratamiento es conservador: protocolo RICE, plantillas con soporte de arco 
interno y fisioterapia. En ocasiones es posible visualizar la luxación de los tendones pero-
neos por el borde lateral del maléolo lateral.
BIBLIOGRAFÍA
Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle 
sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2016. 
51(2):113-25.
Jonckheer P, Willems T, De Ridder R, Paulus D, Holdt Henningsen K, San Miguel L, et al. Evaluating fracture 
risk in acute ankle sprains: Any news since the Ottawa Ankle Rules? A systematic review. Eur j Gen Pract. 
2015;22(1):31-41.
Moracia-Ochagavía I, Rodríguez-Merchán EC. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT 
Open Reviews. 2019; 4(7):430–44.