Traumatismo facial

Vista previa del material en texto

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Traumatismo facial
Capítulo 148 | 1363
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• Un traumatismo facial está definido como la lesión de partes blandas y/o duras del terri-
torio facial.
• La región facial es una zona anatómicamente compleja, ya que en ella se desempeñan
funciones tan importantes como el habla, la respiración, la masticación, la visión y el oído, 
y está estrechamente relacionada con otras estructuras tan importantes como es el siste-
ma nervioso central. Dada la complejidad, dividiremos la zona en tres partes:
– Tercio superior: incluye la región frontal y naso-orbito-etmoidal.
– Tercio medio: incluye la región orbital inferior o zigomática, maxilar y nasal.
– Tercio inferior: incluye la región mandibular.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los traumatismos faciales se producen por accidentes de tráfico, aunque otras 
causas pueden ser caídas, agresiones y accidentes deportivos, laborales o domésticos. 
EVALUACIÓN INICIAL
Lo más importante ante un traumatismo facial es la valoración inicial de la vía respiratoria 
superior. Una vez realizada, secundariamente se procederán a examinar tanto las estructuras 
faciales como la integridad de sus funciones.
1. HISTORIA CLÍNICA
Es necesario reflejar si existe dificultad respiratoria nasal, problemas en el habla o en la au-
dición, diplopía o cambios en la visión, entumecimiento o parestesias faciales, maloclusión
mandibular, traumatismos faciales previos, antecedentes quirúrgicos faciales u oftalmoló-
gicos, sangrado a través de la nariz, ojos u oídos, y otros síntomas como la presencia de
vértigos o mareos.
2. EXPLORACIÓN
2.1. Tercio superior
• La inspección de la zona es importante para detectar laceraciones y también depresiones
craneales. La palpación de la región frontal en busca de depresiones y crepitaciones pue-
TRAUMATISMO FACIAL
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1364 | Capítulo 148
de poner de manifiesto una posible fractura. También habrá que explorar la movilidad y 
sensibilidad de la frente porque, en el caso de defectos de alguna de las dos capacidades, 
puede subyacer una lesión mayor. 
2.2. Tercio medio
• Es de gran importancia la inspección y palpación de las estructuras óseas, aunque las frac-
turas zigomáticas pueden no palparse debido al edema. El hallazgo de crepitación en la 
región nasal, junto con la visualización de desplazamiento, puede esconder una fractura 
conminuta. 
• No debemos olvidar la inspección y palpación de la región maxilar y arcada dental su-
perior, así como la búsqueda de pérdida de piezas dentales o inestabilidad ósea, ya que 
puede orientar hacia una fractura. 
• Habrá que explorar el reflejo pupilar, nistagmos y movimientos oculares para detectar 
atrapamientos nerviosos por fracturas orbitarias, lesiones del nervio óptico o lesiones in-
ternas. 
2.3. Tercio inferior 
• Hay que comprobar la oclusión dental, ya que si hay maloclusión de nueva aparición 
denota una fractura. También hay que inspeccionar la lengua para descartar laceraciones. 
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Para la valoración de las lesiones faciales, la prueba de elección es la tomografía computari-
zada (TC), pero en el caso de sospecha de lesiones mandibulares, la ortopantomografía es la 
prueba radiológica de elección. 
La utilización de la radiografía (Rx) simple es muy extendida en el Servicio de Urgencias, pero 
implica dificultades en la visualización de las estructuras óseas por la superposición. Se utili-
zan proyecciones laterales y posteroanteriores (PA) para la evaluación de la región supraorbi-
taria y contorno mandibular y la proyección de Waters, para la valoración de la pirámide na-
sal, cuerpos cigomáticos, maxilares superiores, arcos cigomáticos y rebordes infraorbitarios.
TRATAMIENTO E INDICACIONES DE INGRESO
• Laceraciones. Lavado y sutura de forma precoz. Si son leves no requieren ingreso. 
• Fracturas
 – De forma general, las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo no 
requieren ingreso ni tratamiento urgente, con excepción de las fracturas faciales múlti-
ples, que requieren ingreso para vigilancia estrecha del paciente. 
 – En caso de precisar ingreso, el paciente debe permanecer con el cabecero de la cama 
elevado unos 40-60o, se debe administrar tratamiento antibiótico si hay asociadas he-
ridas contaminadas o si necesitan tratamiento quirúrgico (cefazolina 2 g/4 h y metro-
nidazol 500 mg/24 h intravenoso o amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h vía oral). 
También deberá asociarse analgesia e, incluso, corticoterapia. Es necesario pautar una 
dieta blanda si no se prevé tratamiento quirúrgico urgente.
1. Del tercio superior. Las fracturas nasoetmoidales son urgentes y requieren ingreso in-
mediato para la monitorización de complicaciones, como fugas de líquido cefalorraquídeo, y 
para determinar si se necesita cirugía urgente, diferible hasta 48 horas. Requerirán, además, 
 Traumatismo facialMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 148 | 1365
valoración por el servicio de Neurocirugía y Cirugía Maxilofacial. 
Por otro lado, las fracturas orbitarias que producen exoftalmos también requieren tanto 
ingreso como tratamiento quirúrgico urgente y valoración por parte de Oftalmología. 
2. Del tercio medio. Las fracturas del arco zigomático asociadas con trismus requieren in-
greso para monitorizar complicaciones de la vía aérea, así como las fracturas de Lefort a este 
mismo nivel, que requieren tratamiento quirúrgico urgente.
Las fracturas de Lefort se clasifican en tres grupos según su localización: 
• Lefort I: la línea de fractura se localiza sobre los ápices dentales y se extiende hasta las 
apófisis pterigoides.
• Lefort II: la línea de fractura atraviesa la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y 
pared maxilar hasta las apófisis pterigoides. 
• Lefort III: la línea de fractura atraviesa la raíz nasal, hueso lacrimal, hueso malar y maxilar 
hasta las apófisis pterigoides, siendo la más grave de las tres.
Valoración vía aérea
Ingreso y 
valoración 
posterior
Ingreso y 
tratamiento 
quirúrgico 
urgente
Alta con 
tratamiento 
analgésico
Historia clínica y 
exploración: funciones y 
estructuras faciales 
Cabecero 40-60º
Si heridas contaminadas 
o tratamiento 
quirúrgico: cefazolina 
2 g/4 h + metronidazol 
500 mg/24 h i.v. o 
amoxicilna-clavulánico 
500 mg/8 h v.o.
Analgesia
Corticoterapia
Cabecero 40-60º
Si heridas contaminadas 
o tratamiento 
quirúrgico: cefazolina 
2 g/4 h + metronidazol 
500 mg/24 h i.v. o 
amoxicilina-clavulánico 
500 mg/8 h v.o.
Analgesia
Corticoterapia
Fracturas múltiples
Fracturas 
nasoetmoidales
Fracturas del arco 
zigomático con trismus
Fracturas mandibulares
Fracturas orbitarias con 
exoftalmos
Fracturas de Lefort
Laceraciones 
leves
Fracturas únicas 
no desplazadas 
y sin signos de 
complicación
Pruebas complementarias
(TC/ortopantomografía/RX)
TC: tomografía computarizada; Rx: radiografía.
Figura 148.1. Algoritmo de actuación en el traumatismo facial.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1366 | Capítulo 148
También será necesaria la valoración por parte del servicio de Oftalmología, Cirugía Maxilo-
facial y Neurocirugía en los casos descritos anteriormente.
3. Del tercio inferior. Dentro de las fracturas mandibulares, la más común es la fractura del 
cóndilo mandibular, aunque no son infrecuentes las fracturas del ángulo (desde el ápex hasta 
el tercer molar), del cuerpo (desde el tercer molar derecho al izquierdo) y de la articulación 
temporomandibular. Todas ellas precisan ingreso para valoración de tratamiento quirúrgico y 
control del dolor. 
• Todas aquellas fracturas mandibulares que impliquen piezas dentales se consideran abier-
tas, por lo que requerirán tratamiento antibiótico y deberán ser reparadas en menos de 
24 horas. Estas tendrán que ser valoradas por el servicio de Cirugía Maxilofacial. 
BIBLIOGRAFÍA
García-PerlaGarcía A. Actuación en urgencias ante el traumatismo facial. Emergencias. 2003; 15:221-30.
Hernández R. Manejo del trauma facial: una guía práctica. Rev. Med. Clin. Condes. 2010; 21(1);31-39.
Mayersak RJ. Initial evaluation and management of facial trauma in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: UpToDate. Inc (Consultado 15 junio 2020). Disponible en: https://www.uptodate.com